Pneumoniile

Curs pentru studeni

Pneumoniile nebacteriene

Atipice Ageni etiologici nebacterieni Pneumonie acut interstiial Proces inflamator acut

Infiltraia interstiiului pulmonar cu celule inflamatorii Asociat sau nu cu alveolit Exudat inflamator n bronhiile mari i mici

Etiologia pneumoniilor atipice

Virusurile

Virusul sinciial respirator (VSR) Virusurile gripale i paragripale Adenovirusurile Rinovirusurile Virusul citomegalic Mycoplasma pneumoniae Germeni din genul Chlamidia

Ageni nevirali

Patogenie

Plmn

Alveole

Dispuse n ciorchine Celule alveolare tip I (95%) Celule alveolare tip II (5%)

Secret surfactantul

Ci respiratorii mici (broniole) Interstiiu

esut conjunctiv Capilare pulmonare Macrofage alveolare (90%) Celule fagocitare derivate din monocite(10%)

Patogenie

Sub aciunea agenilor etiologici:

Acumulare de celule inflamatorii n interstiiu Edem i ngroarea interstiiului (de 2-4 ori)

Tulburare schimburilor gazoase hipoxia Necroza celulelor alveolare tip I Proliferare celulelor alveolare tip II
Prezena de exudat n alveole Formare de membrane hialine

Afectare difuz alveolar

Manifestri clinice semne i simptome

Febr, coriz, obstrucie nazal, indispoziie, anorexie Tuse, dureri toracice copil mare Tuse, tahipnee copil mic Sugar mic, insuficien respiratorie acut:

Tahipnee Bti preinspiratorii de aripi nazale Cianoz perioronazal Tiraj suprasternal i intercostal inferior

Manifestri clinice semne fizice

Srace Raluri bronice Ronchusuri Ocazional raluri alveolare Convulsii pn. gripal Rash pn. cu mycoplasma pneumoniae Tulburri gastrointestinale pn. cu adenovirus

Examene de laborator

Hemograma Probe inflamatorii Imunograma seric (Ig M, IgG crescute) Serologie pentru evidenierea anticorpilor specifici antivirali Culturi din secreii nazofaringiene

Examen radiologic

Singurul ex. paraclinic realmente util. ngroarea vizibil a desenului bronhovascular Accentuarea interstiiului Infiltrate difuze Tulburri de ventilaie:

Zone hiperclare Atelectazii segmentare

Pneumonia cu Chlamydia la sugarul mic

Infecie n timpul travaliului Debut la 3 6 sptmni

Asociaz conjunctivit rebel afebril, tahipnee, tuse frecvent, n crize paroxistice, cianoz perioronazal, crize de apnee. Convulsii Otit medie supurat

Clinic:

Asociaz:

Pneumonia cu Chlamydia la sugarul mic

Hemograma:posibil hipereozinofilie Imunograma: hiper IgM i hiper IgG Radiologic : infiltrat difuz Dg. etiologic: demonstrarea incluziilor cu Chlamydia n alveolele pulmonare prelevate prin biopsie pulmonar

Pneumonia cu CMV

Infecie transmis transplacentar, perinatal Forme clinice variate:

multisistemice, asimptomatice Entitate clinic particular la sugarul mic Evoluie trenant, spre insuficien respiratorie Tendin la cronicizare

Pneumonia cu CMV:

Tuse spastic, frecvent, repetitiv Radiologic:

infiltrat peribronic difuz, moderat hiperaerare

Diagnosticul pneumoniei cu CMV

Se susine cu dificultate Anticorpi IgM i IgG la imunofluorescen Prezena CMV n snge i urin

nsmnare pe fibroblati umani

Puncia biopsie pulmonar

Celule alveolare infectate cu CMV Incluzie intranuclear specific : ochi de bufni

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

Rar sub vrsta de 4 5 ani Incubaie de 3 spt. La debut: febr, cefalee, dureri la deglutiie Tuse:

neproductiv iniial, devine paroxistic, sacadat, apoi cu expectoraie cu striuri sanguinolente

Auscultator: raluri crepitante i expir prelungit

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

Pneumonia manifestarea major a bolii Alte afectri:

Bronita Pericardita Miocardita Artrita Meningoencefalita

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

Particular: asocierea pneumonie rash (11% din cazuri) Rash:

Maculoeritematos Veziculos Bulos Peteial Pruriginos sau de tip uricarian stomatita ulceroas i conjunctivita

Se mai pot asocia:

Diagnostic diferenial

Rujeola atipic, sau forme mitigate la copii vaccinai Virusul Coxsakie:

Pneumonie Exantem veziculos Meningit cu lichid clar Pneumonie Eritem multiform

Adenovirusul tip 7:

Virusul ECHO tip 6 i 11:pneumonie i enantem Alergie la antibiotice Boala Kawasaki: febr, rash, miocardit

Diagnosticul pozitiv n pneumoniile atipice

Febr, tuse, tahipnee (la sugar), dureri toracice (la copil mare) Modificri minore ale examenului fizic Modificri caracteristice radiologice Investigaii cu int etiologic:

Izolarea virusului (exudat nazal sau faringian) Detectarea antigenului viral (test ELISA) Identificarea Ac. specifici (RFC)

Proteina C reactiv are valori medii 2,51,9 mg/dl

Diagnostic diferenial n pneumoniile atipice

Infecii de ci aeriene superioare Sediu:

Laringite tuse, stridor, disfonie Bronite tuse productiv, fr modificri stetacustice Broniolita tuse, wheezing, dispnee

Pneumoniile bacteriene Etiologia pneumoniilor interstiiale

Necesit un laborator specializat

Diagnostic diferenial radiologic

Nu exist nici un caracter radiologic care s permit presupunerea unui agent etiologic Se vor exclude:

Inflamaii neinfeciose ale interstiiului pulmonar

Alveolita fibrozant criptogenic Broniolita obliterant cu afectare alveolar difuz Pneumonia interstiiala descuamativ

Imagini persistente dup pneumonii nebacteriene (1 5 ani) Ex radiologic doar argumenteaz diagnosticul

Pneumoniile bacteriene sunt subestimate la debut, fiind etichetate virale

Evoluia pneumoniilor nebacteriene

n medie 10 14 zile Iniial rezoluie clinic, ulterior radiologic Mortalitate relativ mic Suprainfecie bacterian

Infecia viral precede i favorizeaz suprainfecia Unele se suprainfecteaz mai rar (VSR, M. pneumoniae) Altele sunt predispuse la suprainfecie (virus gripal sau rujeolos)
poate avea o evoluie fulminant, deces n 1 3 zile:

Infecia cu Adenovirus tip III

Necroz pulmonar extensiv Broniolit obliterant Broniectazie Fibroz pulmonar

Afectare pulmonar permanent:

Pneumoniile precoce predispun la creterea morbiditii prin boli pulmonare la adult

Tratament general

Se suprapune peste cel al broniolitelor,

n absena wheezing-ului medicaia bronhodilatatoare i antiedematoas nu are indicaie Antipiretice (acetaminofen, ibuprofen, diclofenac, metamizol) Supresia tusei:

Tratament simptomatic:

Deziderat al familiei Se trateaza doar dac interfer somnul i alimentaia copilului

Terapia cu aerosoli i ventilaia mecanic rar necesare, cu excepia vrstelor mici

Tratament etiologic

Eritromicina

30 50 mg/kg/zi

Tetraciclina

30 50 mg/kg/zi
4mg/kg prima zi, apoi 2 mg/kg/zi

Doxiciclina

Claritromicina

15 mg/kgzi
10 mg/kg/zi 3 zile succesiv,priz unic

Azitromicina

Tratament etiologic

Amantadina

Agent antiviral sintetic Implic replicarea virusului gripal i a altora Symmetrell

cps 100 mg sirop 50 mg/5 ml

4,4 8,8 mg/kg/zi, max 150 mg/zi

Tratament etiologic

Ribavirin

Aciune specific pe:

VSR virusurile gripale A B 12 18 ore /zi, 3 7 zile succesiv

Se administreaz n aerosoli:

Virazid: flacoane de 6 g/100 ml

Antibioterapia empiric

Sugar de vrst mic (primul trimestru) Pneumonie neprecizat etiologic Febril, distrofic, plurispitalizat Semne probabile se suprainfecie bacterian Aspect general grav: febr, stare toxic Reactanii de faz acuta se pozitiveaz Hiperleucocitoz cu neutrofilie Recoltarea probelor bacteriologice n prealabil

Antibioterapia empiric

Penicilina G

50000 100000 ui/kg/zi 100 200 mg/kg/zi 50 100 mg/kg/zi 5 7 mg/kg/zi

Ampicilina

Amoxicilina

Gentamicina Cefuroxim

100 150 mg/kg/zi

Ampicilia + gentamicina Cefuroxim + gentamicina

Scheme:

Pneumonii bacteriene

Grup de boli care sunt rezultatul infectrii bacteriene a parenchimului pulmonar Histopatologic:

infiltrarea cu celule inflamatorii a interstiiului acumularea de exudat intraalveolar

aerogen, hematogen, exogen (plgi toracice penetrante), iatrogen (IOT, bronhoscopie, terapie cu aerosoli)

Calea de ptrundere:

Pneumonia pneumococic

Cel mai frecvent agent etiologic al pneumoniei la copil Coc, gram +, lanceolat, aezat n diplo, capsulat Antigenul capsular (polizaharidic) confer specificitate de tip Capsula se opune fagocitrii Tipurile 1,6,14,19, 23 au fost mai frecvent ntlnite la copii Incidena maxim a infeciei 6 luni 4 ani

Factori favorizani

O infecie viral precedent Expunerea la fum Traumatismele toracice Insuficiena cardiac Splenectomia Siclemia

deficien de opsonine Asplenie funcional

Leziuni histopatologice

Hepatizaie roie

Edem alveolar Extensie centrifug Lichid alveolar infectat

Germeni Polimorfonucleare Hematii

Hepatizaie cenuie:

Invazia macrofagelor

Fagocitoza germenilor

Extensia leziunilor

Localizare pulmonar frecvent:

La copil mare

Segment Lob pulmonar

La sugar:

Focare de bronhoalveolit Diseminate pn la bronhiole de grad III Eticheta clasic: bronhopneumonie

Localizare extrapulmonar:

Pleurezia Pericardita Septicemia Meninge Articulaii peritoneu

Manifestri clinice

Sugar :

Febr mare tuse Semne de insuficien respiratorie

Geamt expirator, polipnee, tiraj,bti de aripi nazale, micri de piston ale capului,balans toracoabdominal, tahicardie. Scderea intensitii murmurului vezicular Raluri alveolare fine Suflu tubar Abolirea MV + matitate = revrsat pleural

Auscultaie:

Manifestri clinice

Sugar :

Abdomenul:

destins, meteorizat, Alternativa unui abdomen acut chirurgical Hepatomegalia :

Insuficien cardiac asociat Coborrea diafragmului drept

Afectarea lobului superior drept rigiditii cefei

instalarea

Manifestri clinice

Copil mare:

Stare generala modificat Frison solemn la debut Vrsturi Junghi toracic

unilateral si fix Poate elimina o sput ruginie

Tusea survine n evoluie

Febra la valori mari Bolnavul zace, este anorexic, suferind, acuz slbiciune, prostraie

Manifestri clinice

Ex. toracelui:

Febr Extremiti reci Herpes labial Cianoz moderat Meteorism abdominal

Scderea excursiilor respiratorii Submatitate, matitate Suflu tubar Raluri crepitante fine Frectura pleural (fibrina pe seroasa pleural)

Investigaii

Hemograma: leucocitoz cu neutrofilie VSH, CRP, fibrinogen valori crescute Hemocultura Detectarea polizaharidului capsular

Contraimunelectroforeza Aglutinare cu latex

Exudat nazal, faringian

Radiografia pulmonar

2 incidene

Postero-anterioar Lateral cuprinde un lob sau un segment Form triunghiular Intensitate costal Identific condensri mute clinic

Opacitatea

Condensare LSD

Diagnostic diferenial

Pneumonii bacteriene cu alt etiologie Pneumonii virale Broniolita acut Aspirarea unui corp strin Atelectazia pulmonar Abcesul pulmonar Broniectazii suprainfectate Tuberculoza pulmonar Insuficiena cardiac congestiv Abdomenul acut chirurgical Meningita pneumococic Abcesul subfrenic

Complicaii

Pleurezia pneumococic

Persistena febrei Matitate dur, lemnoas Leucocitoza Examenul radiologic

Meningita pneumococic Pericardita pneumococic Peritonita Artrita Ileusul paralitic ocul infecios Insuficiena cardiac Icterul

Pleurezie pneumococic

Tratament

Sugarul i copilul mic se interneaz obligatoriu Terapia antibacterian:

Penicilina n doze mari Cefalosporine gen I, II, III Aminoglicozide Vancomicina Fluorochinolone

Unde avem culturi - antibiograma

Tratament suportiv

Repaus la pat Oxigenoterapie Corecia dezechilibrelor hidroelectrolitice i acidobazice Tratamentul insuficienei cardiace monitorizarea funciilor vitale

Profilaxie

Vaccinare cu vaccinuri antipneumococice

Pneumotorax

Piopneumotorax

PNEUMONIE CU PLEUREZIE DREAPTA

IN EVOLUTIE