AFECIUNILE LARINGELUI

INTRODUCERE
Laringele n cursul copilriei poate fi sediul unei patologii variate determinat de procese: malformative, inflamatorii, spastice, mecanice i chiar tumorale. Sindrom obstructiv uneori un caracter dramatic ce impune un tratament de urgen.

A. STRIDORUL LARINGIAN CONGENITAL (LARINGOMALACIA) LARINGOMALACIA

Afeciune benign prezent de la vrsta de nou nscut sau sugar mic Clinic: zgomot inspirator muzical care n anumite momente (efort, plns, agitaie) devine mai intens, tiraj intercostal i subcostal, cianoz generalizat. stare general este bun, voce nemodificat, cile aeriene superioare sunt permeabile, copilul se dezvolt normal.
2

A. STRIDORUL LARINGIAN CONGENITAL (LARINGOMALACIA) LARINGOMALACIA

Forme clinice: Uoare: n care zgomotul caracteristic se percepe doar n somn Severe care evolueaz cu: - dispnee inspiratorie marcat i - manifestri de IRA necesitnd un tratament de urgen.

A. STRIDORUL LARINGIAN CONGENITAL (LARINGOMALACIA) LARINGOMALACIA

Cauza: laringomalacia ( moliciunea ) i instabilitatea cartilajelor aritenoide i epiglotice care n momentul inspirului provoac ocluzia parial a laringelui prin aspiraie. Prognosticul: bun (laringele i recapt treptat tonicitatea, Prognosticul stridorul se atenueaz pn la sfritul primului an de via, pentru a dispare pn la vrsta de 2 ani. Prezena stridorului laringian poate determina agravarea afeciunilor respiratorii intercurente. Tratament : nu necesit.

B. LARINGOSPASMUL (Spasmul laringian idiopatic)

Form clinic a tetaniei manifeste ntlnit mai frecvent la sugar (4-12 luni) Clinic : Debut brusc n cursul zilei sau al nopii n plin stare de sntate, neprecedat de manifestrile unui catar rinofaringian. De obicei se anun prin 2-3 inspiraii prelungite sau de un inspir uiertor, asemntor unui cloncnit de gin . Se instaleaz apoi apnee, privire fix, copilul devine imobil, se cianozeaz. Durata accesului = 2 - 3 minute fiind urmat de cteva inspiraii sacadate, dup care copilul respir normal.
5

B. LARINGOSPASMUL (Spasmul laringian idiopatic)

Evoluia: Frecvena crizelor este variabil de la 2-3 pn la 20 / zi (se impune supravegherea permanenta a acestor sugari). Se poate produce decesul prin prelungirea apneei i stop cardio-respirator. Diagnostic pozitiv: manifestrile clinice + semne clinice de rahitism.

C. CORPII STRINI LARINGIENI

Sunt relativ frecveni la vrsta copilriei i deosebit de variai (bile, ace, cuie, fragmente de jucrii, miez de nuc, semnie, fragmente de os etc) Clinic: simptomatologie diferit, adeseori dramatic i necesit terapie de urgen. Orice corp strin determin o inflamaie local a mucoasei realiznd un sindrom obstructiv laringian, prin prezena leziunilor inflamatorii asociate dect prin prezena corpului strin. Debut brusc n plin stare de sntate (n momentul aspirrii) cu tuse + dispnee inspiratorie + tiraj.

C. CORPII STRINI LARINGIENI

Diagnostic pozitiv : Anamnez revelatoare prin instalarea brusc n timpul jocului sau a alimentaiei a unui sindrom laringian cu dispnee inspiratorie, tuse, disfonie. Ex radiologic:Laringoscopia direct (sub anestezie general) relev prezena corpului strin i permite extragerea lui. Evoluie n cadrul unui acces de tuse corpul strin poate fi eliminat spontan. n cazul n care este bine tolerat, dup un interval liber de cteva ore sau zile se instaleaz: disfonia (rgueala), care alturi de tulburri respiratorii sau infeciile descendente traheo-bronice constituie un semn evocator important.
8

D. INFLAMAIILE LARINGELUI (LARINGITELE ACUTE)

Definiie - Laringita acut este: inflamaia mucoasei laringiene, de etiologie cel mai adesea viral, cu potenial sever datorit obstruciei laringiene realizat prin: edem, hipersecreie i spasm laringian, manifestat prin: dispnee inspiratorie, cornaj, tiraj, modificri ale tusei i vocii i care poate duce la () insuficien respiratorie.

D. INFLAMAIILE LARINGELUI (LARINGITELE ACUTE)

Factori determinai: Infecii virale (v. gripale, paragripale, mixovirusuri, adenovirusuri), Infecii bacteriene (streptococ, H.Influenzae, stafilococ), Boli infecto-contagioase (la debut sau n perioada de stare: grip, varicel, rujeol); Factori favorizani: Locali (teren): lumenului laringian relativ ngust la copil i bogia de esut limfatic ceea ce explic tulburrile respiratorii n inflamaiile laringelui. Comuni oricrei IACRS Vrsta copilului afeciunile laringelui sunt mai frecvente dup vrsta de 1 an.
10

D. INFLAMAIILE LARINGELUI (LARINGITELE ACUTE)

Simptomatologia clinic general Debut precedat de un catar rinofaringian + febr (38390 C) Perioada de stare: tuse, disfonie, dispnee inspiratorie, tiraj suprasternal i supraclavicular, cornaj, manifestri generale (cianoz perioronazal, transpiraii, agitaie, anxietate).
11

D. INFLAMAIILE LARINGELUI (LARINGITELE ACUTE)

Forme clinice: LARINGITA ACUT CATARAL LARINGITA STRIDULOAS (CRUPUL SPASMODIC) LARINGITA ACUT SUBGLOTIC (CRUPUL GRIPAL sau PSEUDOCRUPUL) LARINGOTRAHEOBRONITA ACUT MALIGN

12

D.1. LARINGITA ACUT CATARAL

Inciden crescut n anotimpul rece. Frecvent la copii adenoidieni. Poate evolua ca o boal de sine stttoare sau

survine n acelai timp cu un catar acut rinofaringian. Evoluia = favorabil cu vindecare n cteva zile.

13

D.2. LARINGITA STRIDULOAS (CRUPUL SPASMODIC)

Inciden crescut n anotimpul rece. Frecvent la copii adenoidieni. Boal de sine stttoare sau survine n acelai timp cu

un catar acut rinofaringian. Evoluia = favorabil cu vindecare n cteva zile. Se caracterizeaz printr-o inflamaie a submucoasei (frecvent de etiologie viral) creia i se adaug o component spastic, vasomotorie. Factori favorizani: infecia este mai frecvent la copilul: adenoidian, spasmofilic sau alergic. Vrsta afectat = 3 - 7 ani
14

D.2. LARINGITA STRIDULOAS (CRUPUL SPASMODIC)

Simptomatologia clinic Debut = brusc (n primele ore ale nopii), sub forma unui acces de sufocare nsoit de:

anxietate, tuse ltrtoare, cornaj, dispnee inspiratorie cu tiraj, voce clar nemodificat, cianoz, febr (pn la 380 C)

Ex obiectiv: faringe difuz congestionat, Laringoscopia direct: aspectul caracteristic n bul al laringelui, cu edem discret al mucoasei. Evoluia = favorabil cu dispariia manifestrilor clinice n decurs de 15 minute pn la 1-2 ore, spontan sau sub tratament. Accesul se poate repeta n aceeai noapte sau n nopile urmtoare.

15

D.2. LARINGITA STRIDULOAS (CRUPUL SPASMODIC)

Examenul obiectiv al ap respirator relev -hipersonoritate pulmonar marcat (la percuie) -la ascultaie perceperea redus a m. v. i a ralurilor datorit hipoventilaiei pulmonare. Ex obiectiv al faringelui i laringoscopia direct: hiperemia i edemul faringian cu prezena n regiunea subglotic a unei proeminene inelare sau a unor burelete de mucoas intens congestionate i edemaiate. Evoluia: imprevizibil. Caracterul de mare gravitate al acestor forme clinice fiind determinat nu att de sindromul toxicoseptic, ct mai ales de insuficiena respiratorie obstructiv. Permanent exist riscul agravrii strii generale i necesitnd supraveghere atent i tratament corespunztor.
16

D.3. LARINGITA ACUT SUBGLOTIC (CRUPUL GRIPAL sau PSEUDOCRUPUL)

Factori favorizani: copii adenoidieni, paratrofici i rahitici. Vrsta afectat = 6 luni 3 ani. Etiologie: H. Influenzae survenind dup o IACRS, v. sinciial respirator, v. gripal, v. rujeolei. Tabloul clinic = triad simptomic: Stridor inspirator acut; Tuse ltrtoare sau cu timbru metalic; Disfonie (rgueal). Se ntlnete mai frecvent n cadrul laringotraheobronitei acute sau ca pseudo-scrup, ceea ce face ca n practic aceste noiuni s se confunde. O simptomatologie asemntoare poate da i un corp strin inclavat sub corzile vocale.
17

Evoluia = progresiv (n mai multe faze): Faza I - Semne i simptome respiratorii: coriz, disfonie, tuse ltrtoare, stridor inspirator, ascensiunea laringelui n inspiraie. Faza II-a - Stridorul devine i expirator; apar dispnee intens inspiratorie cu iminen de asfixie i tiraj supracostal i intercostal. Faza III-a - Se accentueaz insuficiena respiratorie, apare cianoza (n funci de gradul hipoxiei); se noteaz, n plus, semne generale (febr, anxietate, agitaie) i circulatorii (tahicardie i alte manifestri de insuficien circulatorie), transpiraii profuze mai ales la nivelul feei (semn de hipercapnee) Faza a IV-a - Asfixie; apatie i somnolen, pn la com.
18

D.4.EPIGLOTITA
(CRUPUL SUPRAGLOTIC, CRUPUL BACTERIAN)
Este un edem inflamator acut al epiglotei i hipofaringelui. Practic, este o celulit bacterian rapid progresiv, care cuprinde regiunea de deasupra corzilor vocale, putndu-se ajunge pn la obstrucie total a cilor respiratorii (de aceea este considerat o urgen medical !) Etiologie :
Haemophilus influenzae tip b (cel mai frecevnt), streptococ beta hemolitic, stafilococ auriu, pneumococ.

Vrsta frecvent afectat = 3 - 6 ani.

19

D.4.EPIGLOTITA
(CRUPUL SUPRAGLOTIC, CRUPUL BACTERIAN)

Debutul bolii = brusc, cu

febr i stridor la sugar i copilul mic; dureri de gt (disfagie) la copilul mai mare.

Evoluia simptomelor este rapid, n 4-12 ore se poate ajunge la obstrucie laringian aproape total (n formele fulminante, n 6 ore se ajunge la deces).

20

D.4.EPIGLOTITA
(CRUPUL SUPRAGLOTIC, CRUPUL BACTERIAN)
a. Perioada de stare: febr nalt, stare general alterat (letargie), aspect toxic. Capul n hiperextensie (fr semne de iritaie meningean), Copilul mare st rezemat n mini cu gtul extins i gura deschis. stridor inspirator (dispnee inspiratorie, cu respiraie aspr, zgomotoas, ce se aude de la distan, numit i cornaj), tiraj supra i substernal, supraclavicular i intercostal), tuse, rgueal (voce nbuit ce pare c vine de la distan) disfagie (Prezena disfagiei ntr-o laringit este sugestiv pentru epiglotit - lipsete n crup). n epiglotit, disfagia poate sugera i prezena unui corp strin inclavat n hipofaringe i agitaie. Adenopatie laterocervical moderat. Treptat copilul devine tot mai obosit, mai tahicardic i hipoxic, ajungndu-se la o stare deosebit de grav, cu paloare, cianoz i tulburri ale contienei. Datorit obstruciei, la auscultaie murmurul vezicular este diminuat.

21

D.4.EPIGLOTITA
(CRUPUL SUPRAGLOTIC, CRUPUL BACTERIAN)
Examenul local al faringelui: la baza limbii epiglota edemaiat, roie zmeurie (aspect de carne vie) = semn patognomonic (Spre deosebire de epiglotit, n laringotraheobronita obstructiv corzile vocale au aspect normal). Examenul cu spatula ca i larigoscopia se recomand a se efectua ntr-un serviciu de specialitate, deoarece, la copilul hipoxic, manipulrile n faringe, inclusiv folosirea apstorului de limb, pot produce un reflex vagal, cu stop cardiorespirator. Atingerea epiglotitei sau a peretelui faringelui poate duce la instalarea unui reflex faringian cu constricie bronic. De aceea, ori de cte ori diagnosticul se poate preciza fr aceste examinri, este bine s renunm la ele.
22

D.4.EPIGLOTITA
(CRUPUL SUPRAGLOTIC, CRUPUL BACTERIAN)
Examinri paraclinice. Ex. de laborator:
Leucocitoz de 15-25.000 / mm3, cu o neutrofilie marcat. Bacteriemia este prezent n peste 90% din cazuri.

Radiografia gtului, n inciden lateral, delimiteaz bine epiglota i zonele aritenoepiglotice (semnul degetului mare). Examinarea se va face n condiii de controlare, respectiv, vor exista personal i echipament necesare att pentru aprecierea ventilaiei, ct i pentru efectuarea intubaiei.

23

D.4.EPIGLOTITA
(CRUPUL SUPRAGLOTIC, CRUPUL BACTERIAN)
Tratament: 1. n cazurile foarte severe - iniial intubaie nazotraheal pentru a preveni un deces brusc. 2. Tratamentul antibiotic vizeaz H. influenzae
ampicilin 200mg/kg/zi + aminoglicozid, Augmentin, suspensie oral 457 mg/5 ml Vrst Suspensie oral 2 luni - 2 ani 0,15 ml/kg corp de dou ori pe zi 2-6 ani (13 - 21 kg) 2,5 ml de dou ori pe zi 7-12 ani (22 - 40 kg) 5 ml de dou ori pe zi cefotaxim 100mg/kg, ceftriaxin 100-150mg/kg. Durata tratamentului 7-10 zile;

n colectiviti, purttorii de H. influenzae vor fi sterilizai prin administrarea de rifampicin (Sinerdol) ntr-o doz unic de 10mg/kg. Vaccinarea specific HI b previne eficient infecia. n ultimii ani vaccinul a devenit disponibil i n ara noastr.
24

E. LARINGOTRAHEOBRONITA ACUT MALIGN

Este rar. Form evolutiv descendent a unei laringite subglotice de etiologie iniial viral (v. gripal, mixovirus) suprainfectat (streptococ, stafilococ) cu prezena la nivelul laringelui, traheei i broniilor a secreiilor mucoase, vscoase aderente, cu formare de cruste i ulceraii. Tabloul clinic : Debut printr-o IACRS care se agraveaz progresiv. In perioada de stare: stare general profund aletrat, febr 400 C, tuse frecvent cu caracter de crup, stridor inspirator i expirator, dispnee inspiratorie apoi mixt nsoit de tiraj intercostal i suprasternal, stare asfixic convulsii. Ex obiectiv: raluri de diferite tonaliti Laringoscopia direct: edem laringian cu secreii purulentsanguinolente, membrane i cruste care pot cuprinde laringele, traheea i broniile. Prognostic = rezervat
25

TRATAMENTUL LARINGITELOR
Difereniat n funcie de forma clinic i de gravitate. Formele comune de boal : -Umidiferea aerului din camer, -Inhalaii cu ceai de mueel sau de tei, -Comprese calde i umede n jurul gtului, -Sedative : FENOBARBITAL 5-7 mg / kg c / zi, -Antibiotice: PENICILIN G 3 x 400.000 ui / zi sau AMPICILIN 200 mg / kg c / zi. -Tratmentul terenului: adenoidectomie, trat rahitismulu
26

TRATAMENTUL LARINGITELOR
Formele severe de boal Corticoterapie intensiv: HEMISUCCINAT DE HIDROCORTIZON 20 mg / kg c / zi CU REALIZARE TRAHEOSTOMIEI ALBE, continund apoi cu PREDNISON 1-2 mg / kg c / zi (2-3 zile). Adrenalin soluie 0,1% ( f = 1mg / 1 ml) prin nebulizare Doza = 0,3 mg / kg / doz la 2-6 ore interval Doze precalculate Sugari cu vrsta 6-12 luni 2 ml sol 0,1% Copii cu vrsta 1-5 ani 4 ml sol 0,1% Monitorizare frecvena cardiac nainte de administrare AV > 200 b / min la sugar i > 180 b / min la copilul peste 1 an se sisteaz administrarea
27

TRATAMENTUL LARINGITELOR (II)

Formele severe de boal Antibiotice i.m sau i.v. i dup caz n asociere (PENICILIN G 200.000 u.i / kg c / zi sau AMPICILIN 200 mg/ kg c/zi + GENTAMICIN 5 mg/kg c/zi); Secretolitice: Bromhexin, Copii sub 6 ani = 3 x 12 picturi (12 pic = 4 mg bromhexin-HCI) 36 picturi = 12 mg bromhexin-HCI Mucosolvan (fl = 100 ml cu 30 mg ambroxol / 5 ml). Doza: 6 - 12 ani: 5 ml (1 linguri) de 2 - 3 ori pe zi; 2 - 6 ani: 2,5 ml (1/2 l-) de 3 ori pe zi; 1 - 2 ani: 2,5 ml (1/2 l-) de 2 ori pe zi

Sedative:
FENOBARBITAL 5-7 mg / kg c / zi Aspirarea secreiilor i ndeprtarea membranelor prin laringoscopie sau bronhoscopie; Oxigenoterapie (oxigen umidificat sub izolet) 4 6 L / min; Intubaie sau traheostomie;

28

TRAHEITA ACUT
Definiie: afeciune frecvent secundar unor IACRS de etiologie bacterian sau viral Tabloul clinic: diferit n funcie de vrst -La copilul mare: stare general bun, subfebriliti, tuse uscat chinuitoare obositoare. n evoluie tusea devine productiv asociindu-se vrsturi, dureri abdominale, anorexie. -La sugar simptomatologia este mai accentuat fiind prezente manifestri de insuficien respiratorie (dispnee, tiraj, stetacustic raluri bronice sibilante i ronflante diseminate. Complicaii: La sugar: bronhopneumonie, otite medii catarale sau purulente sau poate evolua spre broniectazie, bronit cronic. Tratament: antibioterapie : PENICILIN G 3 x 400.000 ui / zi sau AMPICILIN 200 mg / kg c / zi. -Fluidificant ale secreiilor BROMHEXIN , MUCOSOLVAN
29

BRONITA ACUT
Definiie: inflamaie acut a mucoasei bronice determinat de agresiuni: infecioase, alergice, chimice i mecanice. Adesea bronita ac este rezultatul unei infecii descendente consecutiv unei infecii acute de ci respiratorii inferioare cu afectarea consecutiv a traheei (dup unii autori termenul mai corect este cel de traheobronit). Incidena mai crescut la copilul precolar i colar. Boala este mai frecvent n anotimpul rece i umed, n cursul episoadelor epidemice virale.
30

BRONITA ACUT
Etiologie a. Infecioas infecii virale (v. gripale i paragripale, v. sinciial respirator, adenovirusuri) bacteriene streptococ, stafilococ, pneumococ, H. Influenzae) micotice (mai ales la copii cu deficite imunologice) n evoluia unor boli infecto-contagioase: rujeol, tuse convulsiv, mononucleoz infecioas, febr tifoid. b. Mecanism alergic pneumoalergenele fiind rspunztoare de instalarea tusei spasmodice, deseori emetizante, frecvent nsoit de manifestri determinate de atingere laringian / broniolar. c.Inhalare accidental: lichid, corpi strini, vapori toxici iritani d.Dup manevre traumatice: endoscopie, intubaie traheal. Factori favorizani: climatul rece i umed, factori poluani ai mediului, particulariti constituionale i handicapurile biologice (distrofia, rahitismul, diateze exudative, infecii adenoidiene).
31

BRONITA ACUT
Simptomatologia clinic a.manifestri clinice generale infecioase b. manifestri proprii traheo-bronice. Debut = catar rinofaringian (febr, rinoree, tuse seac iritativ mai intens n cursul nopii i al dimineii). n evoluie se instaleaz manifestrile determinate de hipersecreia bronic care determin un sindrom obstructiv de intensitate variabil. Tusea devine productiv nsoit de expectoraie Efortul de tuse se poate nsoi de dureri abdominale localizate periombilical. Dispneea lipsete sau este moderat. Stetacustic pulmonar: raluri bronice i ronflante diseminate. Radiologic: imagini necaracteristice. n formele de boal nsoite de obstrucie bronic prin dopuri de mucus vscos, radiologic se evideniaz imagini atelectatice corespunztoare teritoriului respectiv.
32

BRONITA ACUT
Evoluia = de obicei benign (durata = 5-6 zile). Uneori tusea poate persista nc 1-2 sptmni Complicaii : pneumopatii acute, otite, broniectazie. Diagnosticul diferenial: rinofaringita acut, laringita cataral, aspiraia de corp strin, TBC, astmul bronic, boli infectocontagioase (rujeol, tuse convulsiv etc) Tratamentul formelor comune simptomatic, asemntor cu cel al IACRS: -repaus la pat, camere aerisite i nclzite - alimentaie corespunztoare vrstei cu aport lichidian corespunztor Tratament medicamentos - Dezobstrucia cilor respiratorii superioare prin: inhalaii, instilaii nazale (ser efedrinat, Bixtonim, Olynth etc)
33

Tratamentul oCalmante ale tusei Paxeladine - antitusiv eupneic: 1 doz/10 kg/24 ore (pn la 4 ani: 1-2 doze/zi, ntre 4-15 ani: 2-3 doze/zi). Codein (inhibitor al centrului tusei, cu o durat de 3-6 ore). Doza: - copii ntre 7-15 ani: 1-2 comprimate pe zi; - copii ntre 3-6 ani: 1/2 - 1 comprimat pe zi. Durata tratamentului = dependent de gravitatea afeciunii tratate. oFluidifiante ale secreiei bronice Ambroxol (agent mucolitic cu instalare rapid a aciunii). Doza: - Copii sub 2 ani: 5 -10 pic. de 3 x / zi; - ntre 2 i 5 ani: 10 pn la 20 pic. de 3 x / zi; - peste 5 ani: 20 pn la 30 pic. de 3 x / zi Bisolvon (aciune mucolitic i expectorant), faciliteaz expectoraia, amelioreaz tusea i reduce degradarea funcional pulmonar. oAntibiotice cu spectru larg cnd febra persist mai mult de 3 zile.
34

BRONITELE CRONICE RECIDIVANTE

Definiie: se caracterizeaz prin prezena de repetate pusee de bronit care apar mai ales la copiii care frecventeaz colectivitatea (grdinia, coala) Tabloul clinic: tuse, febr, ascultaie: raluri sibilante i ronflante persist mai mult de 3 luni. ntre puseele acute starea general este bun, fr manifestri clinice, sau poate fi prezent tusea la efort sau tusea matinal. Bronitele recidivante = afeciuni de nsoire secundare bolii de baz. Reprezint o boal de sine stttoare. Cauze: Infecii trenante ale cilor respiratorii superioare (adenoidite, sinusite) TBC, Corpi strini intrabronici Compresiune la nivelul traheei sau broniei realizat prin prezena unor procese tumorale; Broniectazie, Mucoviscidoza, deficit de 1-antitripsin Deficit imunitar, Tulburri ale funciei ciliare Iritaii ale arborelui respirator de natur chimic
35

Tratamentul a. Profilactic - antibioterapie sistematic n special n sezonul rece - asanarea concomitent a focarelor rinoamigdaliene b. Curativ al bolii de baz la care se asociaz antibiotice i mucolitice. Antibioticele trebuie s ntruneasc urmtoarele caliti: Sensibilitatea florei patogene la preparatul respectiv (conform antibiogramei) Penetrare bronic suficient (inclusiv n secreia bronic) Efecte secundare minime n alegerea antibioticului se va ine cont i de : - ultimul tratament prescris - spitalizare recent (flor selectat rezistent la antibiotice) Antibiotice folosite: Ampicilina, Oxa, Genta, Netromicina, Cefalosporine n puseele acute se utilizeaz asocieri de antibiotice. Evoluia Ameliorare clinic = reducerea febrei, scderea frecvenei tusei, reducerea expectoraiei
36

BRONITELE CRONICE RECIDIVANTE