AFECTIUNILE

PLEURALE

Conf. Univ. Dr. Gabriel Cristian

AFECTIUNILE PLEURALE Grupeaza o diversitate de aspecte etiologice, radiologice si clinice:  afectiuni pleurale inflamatorii alichidiene  revarsate lichidiene pleurale inflamatorii (exsudate)  revarsate pleurale neinflamatorii (transsudate)  revarsat aeric pleural (pneumotorax)  revarsat mixt (lichidian si aeric)  sechelele tuturor sindroamelor pleurale :pahipleuritele si simfiza pleurala

Pleurita uscata (pleuritis sicca) Etiologie - tuberculoasa - meta- sau parapneumonica - bronsiectazia

- infarctul pulmonar - abcesul pulmonar

Clinic la debut: - durere toracica (jena toracica sau junghi) - tuse pozitionala - febra/subfebrilitate semnele functionale difera dupa localizare: diafragmatica, la varf sau in marea scizura Examenul obiectiv  inspectie: atitudine antalgica, respiratie superficiala, q unilaterala a amplitudinii excursiilor costale  palpare: diminuarea si intarzierea expansiunii inspiratorii a hemitoracelui afectat  percutie: fara modificari  ascultatie: frecatura pleurala, ral-frecatura Radioscopia toracica: ingrosarea pleurala si amputarea unghiului costo-diafragmatic Evolutia: acuta/subacuta/cronica

Revarsatul lichidian al marii cavitati pleurale Debut: insidios (exceptie:pleurezia para- sau metapneumonica) Simptome generale (de impregnare tuberculoasa la tanar si neoplazica la varstnic) - febra - sudoratie - astenie - inapetenta - scadere ponderala Elemente semiologice comune - durerea/junghiul pleural impune atitudini fortate - dispneea - tusea pozitional uscata, iritativa

Examenul fizic  inspectia (lichid >= 1500ml, la o persoana tanara) - atitudine fortata (decubit homolateral revarsatului) - bombarea/retractia unui hemitorace - amplitudinea excursiilor costale si expansiunea hemitoracelui afectat q - coarda spinalilor de partea afectata (semnul lui Felix Ramond)  palparea - transmiterea vibratiilor vocale diminuata/abolita la baza hemitoracelui  percutia - la o cantitate de cca. 500 ml lichid: submatitate, cu limita superioara orizontala - la o cantitate de cca. 1500-2000 ml lichid: matitate lemnoasa, cu limita superioara descrisa de o curba parabolica (linia lui Damoiseau) - hipersonoritatea zonei de deasupra liniei (skodism): laterosternal, subclavicular - zona de submatitate (intre linia Damoiseau si coloana vertebrala): triunghiul Garland - zona de matitate paravertebrala controlaterala: triunghiul Grocco-Rauchfuss - pleurezii masive: matitate pana in regiunea superioara a hemitoracelui, deplasarea mediastinului si disparitia spatiului Traube (in pleurezia stanga), coborarea matitatii hepatice (daca este pe partea dreapta) diagnosticul diferential clinic intre pleureziile libere si cele inchistate in cavitatea pleurala: deplasarea lichidului in diferite pozitii ale bolnavului (ortostatism, clinostatism, procubit- Trendelenburg doar in pleureziile neinchistate matitate cu contur precis si topografie constanta indiferent de pozitia bolnavului in pleurezia inchistata

Examen radiologic: opacitate omogena, de intensitate ce variaza dupa cantitatea de lichid

- imagine tipic de pleurezie bazal dreapt - opacitate de intensitate medie, cu limita superioar , flou, n menisc, concav superior

revarsat pleural opacitate n menisc cu limita superioar concav n sus i nauntru 2/3 inferioare ale hemitoracelui stng

opacitate omogen hemitorace drept; deplasarea mediastinului controlateral

Caracteristicile lichidului pleural  aspect macroscopic * culoare/aspect - seros - sero-citrin - purulent * miros fetid, putrid de urina

- hemoragic - turbid/laptos

 transsudat sau exsudat

PARAMETRU Context clinic TRANSSUDAT EXSUDAT neoplazii,

Boli cardiace, hepatice, Inflamatii, renale, neoplazii, colagenoze casexie, hipotiroidie, infarct pulm. Nu lipeste degetele 1015 Negativa < 0,6 < 200UI/L < 3g% serica/albumina 1,29 TRANSSUDAT < 0,5 1,1-1,3 < 60mg% pleurala/bilirubina < 0,6 < 1000celule/mm3 > 1016 Pozitiva 0,6 200UI/L 3g% < 1,29 EXSUDAT 0,5 > 1,6 > 60mg% > 0,6

Fibrina Densitate Reactia Rivalta LDHpleural/LDHseric LDH pleural Albuminele Albumina pleurala PARAMETRU Proteine pleurale/proteine serice Vascozitate Colesterol Bilirubina serica Celularitate

Lipeste degetele

> 1000 celule/mm3

Pleureziile inchistate Lichidul se poate acumula intre foitele pleurale, rezultand un sindrom limitat topografic: scizura orizontala - zona de matitate suspendata anterotoracic - imagine radiologica tipica in incidenta de profil (opacitate fusiforma sau rotunda proiectata in jumatatea anterioara a hemitoracelui) marea scizura - durere in regiunea axilara in esarfa - imaginea radiologica de fata: voal delimitat la partea superioara - imaginea radiologica de profil: imagine in clepsidra de la T4 la unghiul sternodiafragmatic mediastinal - durere parasternala (localizare anterioara) sau paravertebrala (localizare posterioara) - radiologic: largirea umbrei mediastinale, opacitati rotunde suprahilare sau tringhiulare infrahilare diafragmatic (bazal) - radiologic: imagine care bombeaza portiunea medie a diafragmului laterotoracic - inchistare situata pe peretele toracic apical - inchistare situata la varf (opacitate in groapa supra/subclaviculara) ! punctiile pleureziilor inchistate se efectueaza sub control ecografic sau radiologic

opacitate fuziform lipit de peretele toracic, contur net convex spre parenchimul pulmonar

pleurezie etajat , nchistat

1 - pleurezie axilar 2 - pleurezie nchistat costal, jumatatea inf. a hemitoracelui drept

pleurezie paramediastinal jumatatea inferioar a hemitoracelui drept

Pleureziile lichidiene
Prezenta de lichid in cavitatea pleurala - transudate extravazarea de lichid in pleura prin factori hemodinamici - hipertensiunea venoasa sistemica - hipertensiunea venoasa pulmonara - afectarea drenajului limfatic pleural - presiunii osmotice a plasmei - exudate det. de un proces patologic pleural cauzat de o afectiune locala/generala => cresterea permeabilitatii capilare pentru proteine sau obstructie limfatica. Confirmare de laborator (proteinemia din lichid > 3 gr/l; LDH pleural 0,6; raport proteine pleurale/serice 0,5) LDH seric Examenul lichidului pleural (pentru exudat) - macroscopic: seros, sero-citrin, serosangvinolent, hemoragic - teste comune: - proteine totale ( >6gr/l TBC) - LDH ( Neo) - Glucoza ( PN, PR, Neo) - Amilaze ( pancreatita, Neo) - Citologie (esential) - Culturi (bacterii, fungi) - teste specifice: - Complement seric ( C3, C4, CH3) - Ac. Antinucleari - Celule LE - FR - Imunoelectroforeza - lipide Biopsia pleurala ( suspiciune TBC, Neo) Definitie:

Etiologie Pleureziile, ca entitati diagnostice primare recunosc prezenta unui exudat: - TBC -netuberculos (cresterea permeabilitatii pleurei prin inflamatie, infarctizare, neoplazie, obstructie limfatica)

Pleurezia TBC
acumulare de lichid in pleura datorita localizarii leziunilor specifice TBC la acest nivel cea mai frecventa determinare pe seroase a TBC Incidenta: - in crestere in ultimii 10 ani - 10 -12% din bv. cu TBC au si determinarea pleurala - frecventa mare la tineri, cu raport 2/1pentru sexul masculin Etiopatogenie: - forma de manifestare a tuberculozei adultului tanar, ca primoinfectie (20%) - coexistenta determinarilor pulmonare pleurezie TBC de insotire (stadiul secundar) - diseminarea hematogena, limfatica, contiguitate 1. leziuni miliare pleurale diseminare hematogena 2. formatiunile cazeoase subpleurale contiguitate. 3. - prezenta bacililor in pleura impune instalarea hipersensibilitatii pentru aparitia epansamentului Morfopatologic: - foliculul tuberculos, gri-albicios, uniform prezent pe toata pleura, ascociind bride/aderente, depozite fibrinoase/hemoragice (stadiile avansate). Evolutia leziunilor: - restrictio ad integrum - tesut de granulatie + fibrina pahipleurita - aderente fibroza pleurogena bronsiectazii. Tablou clinic: - debut acut (70%) cu astenie, subfebrilitate, fatigabilitate, tuse seaca, scadere ponderala, diminuare apetit, dispnee. - debutul insidios este caracteristic varstelor inaintate. - durerea toracica diminua o data cu cresterea volumului de lichid si are caracteristicile durerii pleurale: accentuata de respiratie, tuse si pozitie. Examenul fizic: - matitate neta - diminuarea vibratiilor vocale disparitie - murmur vezicular diminuat/abolit.

- suflu pleuretic (volum mediu) - frecatura pleurala (debut, resorbtie lichid putin) - reducerea amplitudinii miscarilor hemitoracelui afectat/bombare toracica Explorari paraclinice: - examenul radiologic opacitate in campul pulmonar decliv (vol. > 200 400ml) - evocatoare reactia marii cantitati pleurale (opacitate omogena, la baza hemitoracelui, limita sup. estompata, cu concavitatea in sus/catre hil si prelungita liniar catre axila) - cel mai frecvent unilaterala, rar inchistata - confirmata scopic, prin modificarea pozitiei bolnavului - volumul mic de lichid se vizualizeaza posterior ( imagine de menisc post. cu concavitate superioara, mobila cu diafragmul pahipleurita este fixa) - mediastinul impins contralateral in cazul volumelor mari. - coexistenta modificarilor pulmonare specifice. Intradermoreactia la tuberculoza reactii medii/slabe in primele 2 saptamani de evolutie, negativa la 20 30 % cazuri. Repetarea dupa 1 luna permite confirmarea sau infirmarea diagnosticului etiologic. Examenul lichidului pleural - serocitrin (rar hemoragic < 10%) - foarte rar purulent Determinari biochimice - evaluarile lichidului pleural nu confera elemente de certitudine diagnostica - glicopleuria recoltata a Jeun > 1gr/l face improbabil diagnosticul Examenul citologic - limfocitoza (>80%) dar intalnita si in neoplasme, viroze, colagenoze) - PMN prezente in fazele de debut - limfocitele T" helpen din lichidul pleural >limfocitele B si decat nivelul lor din sange. - absenta/nr. mic de mezotelii TBC

Examenul bacteriologic confera diagnosticul de certitudine - dificil datorita paucibacilaritatii lichidului (15% 50% metode complexe) Studiul morfopatologic al pleurei prin biopsie este investigatia ce confera cea mai mare siguranta in confirmarea diagnosticului ( > 80%)
Diagnosticul pozitiv

- coroborarea datelor clinice, paraclinice, contextul epidemiologic si evolutia sub tratament - confirmarea bacteriologica si histologica esentiala
Elemente definitorii:

- varsta sub 35-40 ani - lichid serocitrin, bogat in limfocite - proteine pleurale > 30gr/l - glicopleurie < 0,80gr/l - IDR pozitiva - raport lizozim pleural / sg >2 - vindecare cu sechele - raspuns favorabil la trat. tuberculostatic. Diagnostic diferential - pleurezia neoplazica (varsta > 40 ani, volum mare de lichid, afebrilitate, lichid hemoragic frecvent, mezotelii alterate, celule neoplazice, tratament ineficient) - pleureziile infectioase ( Mycoplasma, chlamidii, Rickettsii) debut acut, in context epidemiologic, serologie pozitiva, evolutie pozitiva sub eritromicina / tetraciclina / etc. - pleureziile cardiace - pleurezia pancreatica (amilazurie/amilazemie ) - colagenoze Evolutie - spontan favorabila/ cu remanenta sechelelor simfize, pahipleurite fibroase sau fibrocalcare. - sub tratament tuberculostatic resorbtia lichidului se obtine in 2-4 saptamani, dar frecvent cu sechele - transformarea purulenta este rara - fara tratament specific evolutia poate fi favorabila, dar cu risc ftiziogen 25 30 %

Tratament
resorbtia rapida a lichidului prevenirea sechelelor si a determinarilor pulmonare / altor organe asigurarea unei functii pulmonare normale 1)Tratamentul tuberculostatic elementul terapeutic principal Schema terapeutica este similara cu cea aplicata TBC pulmonare active, in tripla asociere tuberculostatica, minim 6 luni, prin retelele teritoriale de pneumoftiziologie 2)Tratamentul antiinflamator - corticoterapia este indicata la pacientii cu diagnostic cert TBC, in faza inflamatorie, dupa evacuarea cat mai completa a lichidului Se administreaza Prednison (similare) 30 40 mg /zi timp de 3 -4 saptamani, cu reducerea dozei la 3-4 zile (5mg) Poate apare reactia de rebound 3) Simptomatice analgetice, antitusive 4) Kineziterapia - mai eficace decat corticoizii in prevenirea sechelelor anatomice si functionale - se incepe dupa faza acuta (lichid resobit) prin reeducarea miscarilor respiratorii (respiratie profunda, abdominala, flectare a trunchiului catre partea sanatoasa,etc) Punctia evacuatorie - recomandata precoce - cat mai completa Tratamentul chirurgical al sechelelor - toracotomii reconstructive (plastii) - decorticare pleurala - obiectivele:

Pleureziile netuberculoase
Cauze frecvente: -neoplaziile(PN,PL) -parapneumonice(bacteriene,virale, fungice, parazitare) -TEP Cauze mai rare : -boli colagen(LES,PR, scleroza sistemica) -boli cu mecanism autoimun(sarcoidoza,Dressler, postcardiotomie) -de cauza subdiafragmatica(pancreatita, abcese,postchirurgical,B.Whipple) -uremie -postiradiere -mixedem -reactie la droguri(nitrofurantoin, metotrexat,bromcriptina) PLEUREZIA PARAPNEUMONICA Caracteristic: -Exudat cu aspect citrin, abacterian (NU empiem) -Insoteste diversele pneumonii acute, abcesele pulmonare, bronsiectaziile, si uneori atelectaziile neo. Etiologie: -PN bacteriene (Pneumococ, Streptococ, Klebsiella, Haemophillus, Pseudomonas) -Infectii virale, fungice, parazitare, micoplasme, rikettsiile( mai rar) Patogenie: -Reactie pleurala fibrinoasa adiacenta zonei de condensare, urmata de extensie locala si acumulare de lichid, proteine si celule de inflamatie -Tratment antibiotic ineficient/germene agresiv/ reactie slaba de aparare transformare fibropurulenta (empiem)

Pleurezia parapneumonica
CLINIC: -debut la 3-5 zile de la aparitia PN -febra, durere toracica,tuse predominant seaca -la examenul fizic se asociaza sindromul de condensare si sindromul lichidian(matitate, diminuarea transmiterii vibratiilor vocale, suflu pleuretic) DIAGNOSTIC POZITIV: -ex. fizic+Rx ( opacitate pleurala cu volum variabil) -ex. exudatului pleural( fibrinos , citrin) frecvent PMN, rare limfocite, la final eozinofilie culturi sterile Le >20.000/mmc,pH<7,00, glicopleurie <60 mg/ dl,confirma exudatul complicat EVOLUTIE -frecvent favorabila, vindecare concomitent cu PN -rar inchistare , empiem TRATAMENT -Ab-terapie corespunzatoare etiologiei bacteriene (concomitent cu trat. PN) -simptomatic-antitusive, analgezice,antiinflamatorii -imunostimulare -toracocenteza evacuatorie/drenaj pleural (empiem)

Pleureziile din PN virale, cu mycoplasma/rickettsii

Cantitate redusa de lichid Simptomele clinice ale PN aparent absente Lichid exudat predominant cu limfocite sau mononucleare Evolutie 7-10 zile, cu vindecare fara sechele AINS foarte eficiente Este un diagnostic de excludere, confirmat virusologic (culturi, titrare Ac sg/pleural)

Pleurezia TEP (postembolica)

-pleurezie fibrinoasa serocitrina sau franc serohemoragica/hemoragica/ ce apare consecutiv unei TEP medii mari (infarct pulmonar- IP) sau atelectazie congestiva subpleurala -recunosc existenta semnelor fizice de tromboza venoasa profunda,semnele fizice de IP-junghi toracic brusc,subfebrilitate,hemoptizie si aspect Rx tipic;pleurezie medie- mica CLINIC: -junghi toracic -accese de dispnee progresiva -hemoptizii mici,repetate -tahiaritmii atriale,BRD -accentuarea simptomatologiei ICD DIAGNOSTIC -context clinic de TVP -confirmarea TEP(Rx, scintigrafie pulmonara,angio) -studiul lichidului pleural(serohemoragic, citrin bogat in fibrina,celularitate atipica, cel mai frecvent hematii,leucocite-PMN,)25% transsudate EVOLUTIE -favorabila(regresie 7-14 zile) -recurenta TEPsau prezenta ICC pahipleurita TRATAMENT -similar cu cel al TEP-anticoagulante(i.v./s.c. apoi per os minim 3 luni) -cresterea de volum sub tratament hipocoagulare terapeutica cu aparitia hemotoraxului/recurenta TEP. -antibioterapia este rezervata cazurilor cand se suspicioneaza un TEP septic

PLEUREZII NEOPLAZICE
-frecvente la adulti/varstnici ETIOLOGIE(frecvent): neoplasm bronsic neo de san limfoame Mai rar diseminari secundare ale neoplasmelor ovariene gastrice pancreatice renale prostatice

Pleurezia din cancerul bronhopulmonar

CARACTERIZATA prin exudat serohemoragic ce apare la >50% cazuri prin extensie tumorala directa sau blocaj limfatic la nivelul pleurei viscerale/ parietale sau ganglionilor mediastinali. Limfoamele maligne/ leucemiile determina exudat pleural prin afectarea ganglionilor hilari si mediastinali sau determinare secundara pe cale hematogena, limfatica. CLINIC -tablou polimorf, dependent de extensia tumorala, de volumul revarsatului si manifestarile specifice ale neoplaziei -sindrom lichidian de volum mediu, cu crestere progresiva si refacere rapida dupa toracocenteza -asociaza frecvent pericardita lichidiana -subfebrilitate DIAGNOSTICUL POZITIV - elementele clinice locale si generale -examen Rx.(lichid pleural si aspectul tumoral pulmonar) -ex. lichidului pleural- exudat (la 80 % din cazuri) cu raport proteine pleurale/ proteine sg0,50 -biopsia pleurala (creste posibilitatea dg. pozitiv la 80 90 % din cazuri) -investigatii specifice diagnosticarii neoplaziei. EVOLUTIA -grava, datorata evolutiei bolii neoplazi -cresterea volumului exudatului pleural si extensia la pericard, mediastin, subdiafragmatic

TRATAMENT - insuficienta respiratorie

toracocenteza ( evacuare 1-1,5l lichid) 90% din cazuri se reface relativ rapid (repetare) - chimioterapie generala, iradiere, chirurgical DRENAJUL PLEURAL urmat de instilarea de agenti sclerozanti ( simfiza iatrogena) se aplica la bolnavi cu insuficienta respiratorie severa si determinata de volumul mare de lichid si nu datorita limfangitei, to. pulmonare. CURA CHIRURGICALA combinata tumorala + pleurala

PLEUREZII IN BOLI DE COLAGEN

Cele mai frecvente boli de colagen care determina reactii pleurale fibrinoase sau exudative: - Lupusul Eritematos sistemic ( LES) - Poliartrita reumatoida (PR) - Scleroza sistemica progresiva (SSP) LES: - exudatul pleural >70% bv. Aparut in cursul evolutiei bolii - frecvent bilateral - frecatura pleurala (volum mic) - asociat cu reactie pericardica si afectare pulmonara (vasculita, leziuni infiltrative sau infectii pulmonare)

Diagnosticul -clasic al bolii lupice (tineri, asociind artropatii, poliadenopatii, splenomefalie, pericardita, GN, anemie, pancitopenie) -lichidul pleural este exudat serocitrin (serohemoragic) citologie nespecifica -se deceleaza prezenta in pleura a Ac. Antinucleari,scaderea Complementului si eventual celule LE Dg. diferential -pacient cu LES care asociaza pleurezie reumotoida, para PN, TBC -bolnavi cu LES si GN si/ sau I.C.C. transsudat Evolutia - favorabila, vindecare saptamani Tratament specific al bolii lupice (antiinflamatorii AINS / corticoterapie)

PLEUREZIA DIN POLIARTRITA REUMATOIDA(PR) - determinarea pleurala este mai rara ( < 5%) - tabloul clinic local este similar - diagnosticul presupune confirmarea PR care asociaza pleurezie trenanta si care la examenul exudatului pleural glicopleurie < 50 mg/dl, LDH crescut, nivele scazute ale complementului - tratament specific PLEUREZII CU ETIOLOGIE RARA Reumatismul articular acut - rar, la copii, pleurezie de volum mic asociata frecvent cu pericardita, pneumonita si elemente de cardita. - exudat serocitrin, bogat in fibrina, citologie nespecifica ( PMN, mezotelii, limfocite) Dg. Diferential transudatul din carditele severe complicate cu I.C.C Sarcoidoza - leziuni granulomatoase (mec. imun) pulmonare ce asociaza mica reactie pleurala, unilaterala - pleurita granulomatos necazeificanta (bogata in limfocite) TBC Afectiuni subdiafragmatice ( datorita conexiunilor limfatice transdiafragmatice) - abcese subfrenice, hepatice, splenice. - supuratii perirenale - ruptura esofagiana - rar postpartum - pancreatitele ac. / cr. - postchirurgical

1.

2.

3.

4.Sindromul postinfarct ( Dressler) si postpericardotomie -febra, durere toracica,pleurezie,pericardita +pneumonita ce survin la 2-4 saptamani dupa I.M./procedura de chirurgie cardiaca prin mecanism autoimun(Ac. antimiocard) 5.Hipersensibilizarea la medicamente (imun) Nitrofurantoin, Bromcriptina, Metotrexat, etc 6.Pneumonia de iradiere 7.Uremia 8.Pleurezia cu eozinofile (eozinofilie pleurala > 10%) - exista 2 grupe de afectiuni in care apare pleurezia cu eozinofile: -boli ce asociaza revarsat pleural cu eozinofile, cu eozinofilie sanguina (sdr. Lffler, periartrita nodoasa, chist hidatic, limfom Hodgkin) -boli cu revarsat pleural cu eozinofile fara eozinofilie sanguina ( TEP, Neo bronsic, PN bacteriana, LES, PR, Micoze, traumatism toracic) Mecanismele de producere presupun reactii imunologice locale ,Ag hidatic, complexe imune in pleura,stimuleaza acumularea sau producerea locala de eozinofile . Diagnosticul dificil si tratament specific.

9. Pleurezia cu colesterol - exudat galbui, pseudochilos, bogat in colesterol > 1000mg% - apare in exudatele inflamatorii cronice (TBC, PR) prin degenerarea leucocitelor si acumularea de colesterol. Diagnosticul se precizeaza prin determinarea nivelelor crescute ale colesterolului (cristalelor de colesterol din plasma) Tratamentul presupune: - toracotomie + decorticare pleurala - tratamentul bolii de baza - toracocentezele repetate reduc nivelul colesterolului dar nu determina reexpansionarea pulmonului colabat cronic. 10. Chilotoraxul - acumularea de limfa in pleura prin afectarea canalului toracic sau a ramurilor sale. Cauze: - congenitale (atrezie, traumatisme la nastere) - traumatisme (toracice, plagi penetrante, chirurgical) - obstructie (datorata limfoamelor, metastazelor ganglionare, granulomatozelor, sindr. de VCS, ciroza, ICC) Simptomatologia- acuta/insidioasa in functie de cauza Localizarea pleurala este de partea stanga la afectarea canalului sub nivelul T5, respectiv pleural drept. Diagnosticul ex. lichidului pleural (aspect macroscopic si biochimic- exudat bogat in chilomicroni, TG >110mg/dl, cantitati mici de colesterol si fosfolipide) Tratamentul specific afectiunilor de baza, cu exceptia cazurilor posttraumatice, cand se temporizeaza cateva saptamani, pentru o eventuala inchidere spontana a fistulei , eventual se practica toracotomia + ligaturarea canalului.

Tumorile pleurale
-cele mai frecvente-metastatice -tumorile primare-foarte rare -origine in mezoteliomul pleurei parietale/viscerale Forme clinice : 1.Mezoteliom fibros localizat( rar fibrosarcom) -tumora incapsulata, atasata pleurei -structurata pe tesut fibros, acelulara, cu mase de colagen care poate asocia si zone necrotice -frecvent asimptomatic(tuse, durere pleurala, dispnee) -radiologie:opacitate densa, bine delimitata, ovoida,situata lateral sau la nivelul unei fisuri pleurale -rezectia chirurgicala este totdeauna posibila

Mezoteliomul malign difuz - cea mai frecventa tumora pleurala primara - consecinta expunerii prelungite la asbest (20 40 ani) - tumora maligna progresiva, invadeaza spatiul pleural determina formarea de revarsat, frecvent hemoragic. - extensia tumorii se face la peretele toracic, pericard, pulmonul subiacent si chiar controlateral. - frecvent metastazeaza hematogen si limfatic. - histologic, forma uzuala este cea tubulopapilara, asemanatoare adenocancionului pulmonar, gastric,prostatic. Clinic - identic cu neoplaziile pulmonare (dureri toracice, hemoptizii, tuse, febra, scadere pulmonara) - revarsat pleural neoplazic - hemitorace imobilizat ( ingrosare pleurala neoplazica si tractionarea mediastinului catre tumora. Diagnosticul Rx (tumora pleuro-parietala cu eroziuni costale) - exudat serohemoragic cu LDH si citologie mixta - biopsia pleurala Tratamentul evacuare lichid, chimioterapie, simfiza pleurala - rar excizie tumorala

 Pneumotoraxul Definitie : prezenta unui revarsat gazos ce ocupa total sau partial cavitatea pleurala Mecanisme de producere: spontan: cu efractie pleurala/ fara efractie pleurala traumatic artificial

Tablou clinic forme asimptomatice forme severe: debut brusc, cu junghi toracic, dispnee cu polipnee, tuse uscata, cianoza semne cardiovasculare ( intoarcerea venoasa): puls mic si tahicardic, puls paradoxal, hTA, transpiratii, extremitati reci

Examenul obiectiv inspectie cianoza, usoara exoftalmie, diaforeza jugulare turgide, dispnee cu ortopnee pulsul scalenilor si sternocleidomastoidienilor hemitorace imobilizat, spatii i.c. largite care bombeaza in inspir palpare: expansiunii inspiratorii a bazelor, abolirea transmiterii vibratiilor vocale

percutie: hipersonoritate timpanica/sonoritate apropiata de sunetul mat (pneumotorax sub tensiune) ascultatie: suflu amforic, abolirea murmurului vezicular puls paradoxal * pneumotoraxul cu supapa: fistula pleurobronsica ce functioneaza ca o supapa p insuficienta cardio-respiratorie acuta

 Examenul radiologic - hipertransparenta fara desen pulmonar, plaman redus de volum (ca un bont in hil) - spatii i.c. largite, cupola diafragmatica coborata - mediastinul impins catre plamanul controlateral - in inspir, mediastinul este atras de partea bolnava, in expir - de partea sanatoasa - diafragmul ascensioneaza in inspir de partea bolnava (semnul Kienbck)

pneumotootal 1 - hipertransparen cu absen a desenului vascular 2 - pl mn colabat la hil

pneumotorax total stng

Hidropneumotoraxul Etiologia comuna cu a pneumotoraxului Tablou clinic inspectia - bombarea hemitoracelui afectat si a spatiilor i.c. in expir - excursiilor costale palparea: /abolirea transmiterii vibratiilor vocale

percutia: zona de matitate lichidiana bazala, separata printr-o linie orizontala de o zona de hipersonoritate timpanica

ascultatia - / abolirea murmurului vezicular pe intregul hemitorace - suflu si voce amforica

 Simfiza pleurala (Sechelele pleurale) si pahipleurita Simptomatologie: meteorotropa Examenul obiectiv: - retractie localizata - submatitate/matitate cu topografie constanta - localizata a transmiterii vibratiilor vocale - / abolirea murmurului vezicular, cu aceeasi topografie

Radiologic: - opacitate la nivelul peretelui toracic, cu caracter retractil, care nu se modifica cu pozitia

Hidropneumotorax aspect multilocular