Sunteți pe pagina 1din 78

PNEUMONIILE

1
Pneumoniile reprezint o grup de afeciuni
inflamatorii acute ale parenchimului
pulmonar de origine infecioas variat (de
obicei, bacterian), caracterizate prin
alveolit exsudativ i/sau infiltrat inflamator
interstiial, care realizeaz
condensare pulmonar (exprimat clinic i
radiologic) i
manifestri de impregnare infecioas

2
EPIDEMIOLOGIE (1)

n lume
incidena pneumoniei comunitare la aduli

5-16 cazuri la 1000 populaie

n Moldova
anual sufer de pneumonie ~ 23 000-30 000

persoane (indicele morbiditii ~ 5-9 la 1000


populaie)

3
EPIDEMIOLOGIE (2)
Incidena pneumoniilor sporete odat cu avansarea n
vrst, la persoanele cu multiple comorbiditi:

constituie 20-40 cazuri la vrstnicii aflai n familie


60-115 cazuri la cei aflai n instituiile geriatrice

n rile Uniunii Europene pneumonia se situeaz pe


locul IV n structura general a mortalitii, fiind
precedat doar de boala ischemic a cordului, bolile
cerebrovasculare i cancerul pulmonar
n SUA pneumonia (mpreun cu gripa) se situeaz pe
locul VI-VII printre cauzele de deces

4
EPIDEMIOLOGIE (3)
Indicele letalitii n pneumonii

- n medie - 10%
- n pneumoniile intraspitaliceti - 30%
- n pneumoniile nosocomiale la vrstnici - 60-70%

- cel mai mic indice al letalitii (1-3%) la persoanele


tinere sau de vrst medie fr boli asociate

- la pacienii spitalizai 2% -30% (fiind n medie 14%)

- la vrstnici, la persoanele cu multiple comorbiditi i la


bolnavii cu pneumonii severe (care necesit tratament n
SATI) letalitatea poate atinge 50-70%

5
CLASIFICAREA ETIOLOGIC A
Pneumonii bacterienePNEUMONIILOR (1)
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Streptococi din grupul A:
Streptococcus pyogenes
Streptococcus viridans
Germeni Gram negativi:
Haemophylus influenzae
Moraxella catarrhalis
Klebsiella pneumoniae (bacilul Friedlander)
Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic)
Escherichia coli
Proteus spp.
Serratia spp.
Enterobacter spp.
Acinetobacter spp.
Germeni anaerobi
Bacteroides spp.
Fusobacterium nucleatum i alii 6
CLASIFICAREA ETIOLOGIC A PNEUMONIILOR
(2)
Pneumonii virale

Virusuri gripale i paragripale


Virusul sinciial respirator
Virusul citomegalic
Adenovirusuri
Enterovirusuri
Virusuri herpetice
Virusul Ebstein-Barr
Coronavirusuri

7
CLASIFICAREA ETIOLOGIC A
PNEUMONIILOR (3)
Pneumonii determinate de ageni atipici
Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae (agentul Eaton)
Legionella pneumophilla

Chlamydophila (Chlamydia) psittaci


Coxiella burnetti

Pneumonii fungice
Actinomyces israeli (actinomicoza)
Coccidiomycosis (coccidiomicoza)
Aspergillus fumigatus (aspergiloza)
Histoplasma capsulatum (histoplasmoza)
Candida albicans (candidoza)
Pneumocystis jiroveci (carinii)

8
Clasificarea pneumoniilor (1)
n funcie de
extinderea procesului

- unilaterale;
- bilaterale; Evolutiv:
acut
- totale; trenant
- lobare;
- segmentare; Gravitatea evoluiei:
- lobulare - uoar
- de gravitate medie
- grav
- extrem de grav

9
Clasificarea pneumoniilor (2)

n funcie de terenul pe care survine


- primar
- secundar

Clinico-morfologic
- pneumonia lobar (sau segmentar)
- bronhopneumonia
- pneumonia interstiial (sau atipic)

10
Clasificarea pneumoniilor

Pneumonia lobar (franc lobar, crupoas,


pleuropneumonie) alveolit exsudativ
fibrinoas, care realizeaz un condensat cu
evoluie stadial
Bronhopneumonia mai multe focare de
alveolit n diverse stadii de evoluie, situate
n jurul unei bronhii mici (care poate avea un
coninut purulent)
Pneumonie pseudolobar
Pneumonia interstiial infiltrare celular a
interstiiului pulmonar cu interesare slab a
alveolelor (exsudat alveolar)
11
Pneumonie franc
lobar

Se poate observa
diferena dintre lobul
superior i lobul
inferior indurat

12
PNEUMONIE LOBAR

Radiografie de fa i profil drept.


Pneumonie pneumococic lobul mediu drept.
13
Radiografie de fa i profil drept.
Pneumonie pneumococic lobul mediu drept.
14
15
Un exemplu de
bronhopneumonie

Sectoarele de culoare mai


deschis de pe seciune sunt
poriuni de induraie
pulmonar.

16
BRONHOPNEUMONIE

Radiografia de fa arat o opacitate de intensitate medie,


neomogen i cu contur neregulat supradiafragmal pe
dreapta - bronhopneumonie.
17
18
19
20
Pe stnga alveolele sunt umplute cu exsudat cu neutrofile, ce
corespunde induraiei. Pe dreapta - pulmonul aerat.
21
La amplificarea mai mare se poate vedea sectorul neomogen de
alveole, umplute cu celule inflamatorii. Structura pulmonar mai este
nc pstrat, astfel c aceast pneumonie se rezolv cu sechele
reziduale minimale. 22
Este imaginea microscopic a pneumoniei virale cu
infiltraie interstiial limfocitar. Denot lipsa exsudatului
alveolar. 24
Clasificarea pneumoniilor
n funcie de mediul unde s-a dezvoltat boala i de
reactivitatea imunologic a pacientului

Pneumonii comunitare, extraspitaliceti


Pneumonii nosocomiale, intraspitaliceti
Pneumonii prin aspiraie
Pneumonii la persoanele cu imunitate
compromis

25
Patogenie

microaspiraia secretului oronasofaringian

inhalarea microorganismelor cu aerul respirator

rspndirea hematogen a germenilor din focarele


extrapulmonare

rspndirea nemijlocit a infeciei din esuturile


adiacente afectate sau n rezultatul infectrii directe

aspiraia corpurilor strine (mai des alimente)

26
MECANISMELE DE PROTECIE PULMONAR (1)

Mecanice
Pasajul nazal tortuos
Perii nazali
Strnutul
Tusea
Activitatea mucociliar

Celulare
Macrofage alveolare
Neutrofile
Celule dendritice
Monocite
Rspunsuri mediate celular (celule T)
Citotoxicitate direct i limfokine
27
MECANISMELE DE PROTECIE
PULMONAR (2)

Secretorii
Mucus
Imunoglobuline secretorii (IgA)
Imunoglobuline serice
Lizozim
Surfactant
Interferon
Complement

28
Patogenie

microaspiraia secretului oronasofaringian

inhalarea microorganismelor cu aerul respirator

rspndirea hematogen a germenilor din focarele


extrapulmonare

rspndirea nemijlocit a infeciei din esuturile


adiacente afectate sau n rezultatul infectrii directe

aspiraia corpurilor strine (mai des alimente)

29
Pneumoniile - manifestri clinice (1)

Tuse
Expectoraie de sput
Dispnee
Junghi toracic
Sindrom de impregnare infecioas:
febr, frisoane, astenie, hiperhidroz, cefalee, stare
confuz, anorexie, mialgii, manifestri gastrointestinale, etc

30
Pneumoniile - manifestri clinice (2)
Date obiective

Modificri tipice (sindrom fizic de condensare


pulmonar) 15-30% cazuri
Semne unice, modeste, (submatitate, diminuarea
murmurului vezicular, expir prelungit, raluri umede,
crepitaie) sau lips (n 20% cazuri)
Frecvena respiratorie i cardiac nalt
Hipotensiune arterial

31
Sindromul de condensare

Freamt vocal
accentuat
Matitate/submatitate
fix
Suflu tubar
Bronhofonie
Pectorilocvie afon
32
Pneumoniile - manifestri clinice (2)
Date obiective

Modificri tipice (sindrom fizic de condensare


pulmonar) 15-30% cazuri
Semne unice, modeste, (submatitate, diminuarea
murmurului vezicular, expir prelungit, raluri umede,
crepitaie) sau lips (n 20% cazuri)
Frecvena respiratorie i cardiac nalt
Hipotensiune arterial

33
Pneumonia comunitar tipic

Debut acut
Simptome i semne pulmonare exprimate
Sput purulent
Opacitate radiologic

34
Pneumonia comunitar tipic

Ageni cauzali bacterii extracelulare:


Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Klebsiella Pneumoniae
Staphylococcus aureus
Moraxella cataralis

35
Pneumonia comunitar atipic

Prodrom ndelungat
Simptome i semne extrapulmonare
frecvente:
Artralgii, erupii cutanate, myringitis, mialgias, simptome
gastrointestinale, neurologice
Sput non-purulent
Opacitate difuz

36
Gravitatea evoluiei pneumoniei
(1)
Gradul de intoxicaie cu posibile sindroame
neurologice(stare soporoas, psihoz,
reacie meningeana etc.)
Insuficiena vascular sau cardiovascular
(oc toxicoseptic cu edem pulmonar
lezional, colaps, astm cardiac)
Insuficiena respiratorie (dispnee, cianoz,
hipoxemie, tulburri ale metabolismului
acido-bazic)
Prezena proceselor distructive pulmonare,
complicaii
37
Gravitatea evoluiei pneumoniei
(2)
n forma uoar semnele de intoxicaie sunt uoare sau
lips, manifestrile insuficienei respiratorii sunt minime,
semnele de activitate a procesului inflamator sunt slab
pronunate

Pneumonia de gravitate medie se caracterizeaz prin


febr i intoxicaie moderat (cefalee, astenie), manifestri
moderate ale insuficienei respiratorii (ndeosebi la efort
fizic), manifestri cardiovasculare ca tahicardia i
hipotensiunea

38
Gravitatea evoluiei pneumoniei
(3)
n forma grav semnele de intoxicaie sunt pronunate (adinamie),
sunt prezente insuficiena respiratorie, tulburrile hemodinamice i
alte complicaii, care ns nu prezint pericol nemijlocit pentru viaa
bolnavului (pleurezie para- sau metapneumonic, miocardit etc)

Pneumonia extrem de grav se manifest prin intoxicaie foarte


pronunat cu posibile sindroame neurologice (stare soporoas,
psihoz acut, reacie meningean etc.), insuficien cardiovascular
acut recidivant, insuficien respiratorie grav cu hipoxemie i
tulburri ale metabolismului acido-bazic, procese distructive
pulmonare

39
Criteriile de evoluie grav n PC
(internarea n serviciul de reanimare)

-manifestrileneurologice(stareconfuz,delir)
-frecvenarespiraieipeste30/min; SaO2 sub 96%
-hiperpirexia(peste39C),hipotermia(sub36C)
-TAsub90/60mm Hg; prbuirea cu peste 40 mm Hg
-tahicardiaexcesiv(neadecvatfebrei)peste125/minut
-afectareabilateralsaumaimultdectaunuilob
-necesitateanventilaieasistat
-radiologicextindereaopacitiicupeste50%n48ore
-hiperleucocitoza(>25,0x109)
-leucopenia(<4,0x109)
-debiturinarsub20ml/or

40
Explorri paraclinice
Hemoleucograma
Examenul radiologic al cutiei toracice n 2
incidene
Examen microbiologic

41
Descriere Motivele Paii
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar

1. Profilaxia

1.1 Profilaxia primar VaccinulpneumococicreduceincidenaPCprin Recomandare:


C.2.3.7 pneumococ,numruldespitalizriimortalitatela Vaccinulpneumocociccurevaccinarela5ani
persoanelecufactorideriscpentruevoluiasever
aboliivrstniciicuboliasociate[12].
VaccinulantigripalreduceincidenaPC

Vaccinulantigripalanual(caseta4)
postgripale[12].

2. Diagnostic

2.1. Confirmarea Anamneza permite suspectarea PC la Obligatoriu:


diagnosticului de PC i majoritatea pacienilor [5]. Anamneza (caseta 8)
evaluarea severitii Crepitaia este semnalat n ~ 80% cazuri. Examenul fizic (caseta 9)
boliiC.2.3.1. C.2.3.5. Sindromul clasic de condensare pulmonar este Examenul de laborator: hemoleucograma,
prezent doar la 15-30% pacieni cu PC. n 20% glicemia, sumarul urinei (caseta 10)
cazuri de PC semnele fizice lipsesc [5,7]. Examenul radiologic al cutiei toracice n
La 50-70% bolnavi cu PC se observ dou incidene (caseta 10)
leucocitoza cu deviere spre stnga a formulei Examenul sputei la BAAR (caseta 10)
leucocitare [5].
Diagnosticul diferenial
Hiperglicemia (peste 11 mmol/l) este un factor
(caseta 11)
independent de risc de mortalitate n PC
Estimarea riscului de deces (tab.2)
14,15.
Diagnosticul de PC necesit confirmarea
radiologic a focarului de infiltraie pulmonar
aprut recent [5,7,17,20].

2.2.Deciziaconsultului Recomandareaconsultriispecialistului
specialistuluii/saua pentrupacieniicudificultidediagnostic
spitalizrii diferenialipacieniicuineficienaABT
C.2.3.6. Evaluareacriteriilordespitalizare(casetele
14,15)
Explorri paraclinice (2)

Hemoleucograma
leucocitoza cu devierea spre formele tinere a formulei leucocitare

(50-70% bolnavi)
granulaia toxic a leucocitelor

VSH crescut

Uneori hemoleucograma nu prezint modificri

Analiza chimic a sngelui (enzimele hepatice, LDH, PCR, glicemia,


urea, creatinina etc.) nu ofer informaii specifice

Proteina C reactiv este un marker mai sensibil al pneumoniei dect


majorarea temperaturii corporale sau leucocitoza

43
Explorri paraclinice (3)
Examen microbiologic
Bacterioscopiei sputei, cu examinarea
citologic pentru a confirma proveniena
prelevatului din cile respiratorii inferioare
nsmnarea sputei
Hemoculturile
Culturile de lichid pleural sau a aspiratelor
respiratorii

44
Prelevarea sputei dificulti
lipsa tusei productive n 20-30% cazuri sau imposibilitatea de a
expectora
probe nevalide de sput (la examenul citologic) secret din
cavitatea bucal
sputa expectorat este contaminat de flora cavitii bucale
necesitatea transportrii rapide a materialului n laborator
necesitatea unui serviciu bacteriologic bine dotat
dificultatea interpretrii rezultatelor (nu ntotdeauna germenul
evideniat determin pneumonia)
unele microorganisme necesit medii speciale de nsmnare i
incubare ndelungat, metode serologice i biomoleculare de
diagnosticare, sau chiar prelevarea materialului prin biopsie
pulmonar

45
Explorri paraclinice (3)
Examen microbiologic
Bacterioscopiei sputei, cu examinarea citologic
(peste 25 leucocite i mai puin de 10 celule epiteliale
plate n c/v) pentru a confirma proveniena
prelevatului din cile respiratorii inferioare

nsmnarea sputei

Hemoculturile

Culturile de lichid pleural sau a aspiratelor


respiratorii

46
Explorri paraclinice (4)
Examen microbiologic
Diagnosticul serologic (metode ELISA, EIA, MIF)
clasic cu aprecierea creterii de 4 ori a titrului de

anticorpi (IgM i IgG) n seruri perechi sau


determinarea doar a nivelului nalt al

imunoglobulinelor IgM (titrului acut)


Reacia de polimerizare n lan (PCR)
Metode rapide de diagnostic
determinarea antigenilor urinari ai pneumococului

i L.pneumophila
reacia de imunofluorescen (RIF)

47
Examenul radiologic

Manifestarea radiologic tipic a pneumoniei


este opacitatea cu bronhogram aeric
i/sau alveologram aeric, care este
determinat de condensarea alveolar sau
interstiial.

Mai rar, unica manifestare radiologic a


infiltraiei pulmonare poate fi semnul siluetei
(semnul Felson)

48
49
50
51
52
53
54
55
CT toracic la un pacient cu pneumonie
- situaiile clinice cu simptomatologie cert de pneumonie i fr
modificri la radiografia toracic pneumoniile radiologic-negative
- pneumoniile cu modificri atipice la radiografia toracic (determinate
de atelectazie, pleurezie, infarctul pulmonar, tuberculoz sau abcesul
pulmonar)
- depistarea complicaiilor, evidenierea eventualei necrotizri,
diferenierea naturii infiltraiei pulmonare - indurarea pneumonic cu
bronhogram aeric sau condensarea pulmonar secundar
obstruciei bronhului central
- pneumoniile recidivante, pneumonii trenante (posibilele cauze:
cancerul bronhopulmonar, broniectaziile, BPOC, sechestrul
pulmonar, lichidul pleural incapsulat, traheobronhomegalia,
diverticulul esofagian, sindromul lobului mediu)

56
57
58
59
Explorri paraclinice (4)
Puls-oximetria
La pacienii cu semne de insuficien respiratorie -

evaluarea global a schimbului gazos (PaO2, PaCO2) n


sngele arterial sistemic
Ecografia toracelui pentru:

- decelarea epanamentelor pleurale minime


- determinarea epanamentelor pleurale nchistate
- localizarea exact a coleciei pleurale i ghidarea punciei
diagnostice sau curative

60
Explorri paraclinice (5)
Examenul lichidului pleural - biochimic, citologic, bacteriologic i
bacterioscopic

Metode invazive de diagnostic - rezervate cazurilor mai speciale


(suspecie de tuberculoz pulmonar n lipsa tusei productive, "pneumonia
obstructiv" pe fondal de carcinom bronic, aspiraia unui corp strin,
dificulti de diagnostic diferenial cu alte afeciuni bronhopulmonare):
bronhoscopia (prin bronhoscop cu fibre optice) cu periaj sau
aspiraia secreiilor
lavajul bronhoalveolar cu examen microbiologic
aspiraia transtraheal, biopsia transtoracic, etc.

61
Complicaiile pneumoniilor
Frecvente
Pleurezia (aseptic, purulent), abcesul pulmonar,
suprainfecia, strile septice (inclusiv ocul septic cu
insuficiena multipl de organe), pneumonia progresiv
Rare
Insuficiena cardiac acut, resorbie ntrtiat, pericardita
purulent, endocardita, meningita, glomerulonefrita
Rarisime
Artrita septic, dilataia gastric acut, ileusul paralitic

62
Exemple de diagnostice clinice:

1. Pneumonie comunitar pe dreapta lobul inferior,


cauzat de Streptoccocus pneumoniae, evoluie
sever, complicat cu oc septic.
2. Pneumonie comunitar bilateral, lobii inferiori, de
etiologie neidentificat, evoluie sever. Insuficien
respiratorie acut (data). Pleurezie parapneumonic
bilateral.
3. Pneumonie comunitar pe stnga, segmentul 8,
evoluie uoar, cauzat de Mycoplasma pneumoniae.
4. Pneumonie comunitar pe dreapta, lobul inferior,
etiologie neidentificat, evoluie trenant.

63
PNEUMONII
BACTERIENE

64
Pneumonia franc lobar
= pleuropneumonie, pneumonie crupoas, pneumonie lobar

Etiologie
Streptococcus pneumoniae

Patogenie
Evoluia stadial
- congestie
- hepatizaie roie
- hepatizaie cenuie
- rezoluie

65
Tabloul clinic al pneumoniei franc lobare

- Debutul brusc, cu frison solemn, de obicei unic, care dureaz n jur


de 30 minute i poate fi nsoit de cefalee, vom

Urmeaz:
- febra care rapid atinge 38-40,5C, persist
n platou pn la zilele a 7-10-a n cazurile
netratate sau cedez de obicei rapid sub
37C la antibioticoterapie adecvat.
- junghiul toracic
- tusea apare de regul la 24-36 ore dup
frison, iniial rar i fr expectoraie, se
intensific progresiv, devine productiv, cu
expectoraie caracteristic ruginie, aderent
i redus cantitativ
- dispneea
- starea general este de obicei mai grav
dect o sugereaz ntinderea leziunii
pulmonare 66
Obiectiv

Sindrom clasic de condensare pulmonar

67
Pneumonia franc lobar
Explorri paraclinice
Semnele radiologice n evoluia bolii

Hemograma i modificrile de constante biochimice

Examenul microbiologic
- Bacterioscopia (eventual cu reacia de umflare a capsulei). - -
nsmnarea sputei (pozitiv doar n 50% din cazurile cu
hemoculturi pozitive).
- Hemocultura (pozitiv n 20-30% cazuri)
-Testul urinar la antigenii pneumococici..
Diagnosticul pozitiv

Diagnostic diferenial: bronhopneumonia, tbc, infarct pulmonar, cr


bronhopulmonar, pleurezia

68
Pneumonia franc lobar
Tratamentul etiologic
Antibioticorezistena dobndit i natural a pneumococilor.
Rezistena ncruciat.

Factorii de risc pentru antibiorezisten: vrsta peste 65 ani,


tratamentul cu betalactame n 3 luni precedente, etilismul cronic,
strile imunodeficitare (inclusiv corticoterapia sistemic),
comorbiditile importante.

Tratamentul simptomatic.
Pneumonia franc lobar
Profilaxia

Vaccinarea antipneumococic:
copiii cu vrsta > 2 ani

vrstnicii > 65 ani

adulii cu risc sporit de infecie pneumococic

sever (boli pulmonare i cardiovasculare


cronice, boala Hodgkin, diabet zaharat, ciroza
hepatic, insuficiena renal, splenectomia,
infecia HIV, tratament imunosupresiv).
Bolnavul M (1)
Pacientul M., 52 ani

constructor, nefumtor, fr boli concomitente


cunoscute
spitalizat (transfer din SCBI T.Ciorb) la a 8-a zi de la
debutul bolii (27.X.2005)

71
Bolnavul M (2)

Debutul bolii acut (20.X.05) :


cu febr peste 40 C, frisoane
stare de ru general cu mialgii, artralgii, la a 3-a zi a bolii
apare icterul cutanat
a chemat repetate ori Salvarea n legtur cu febra
(21-25.X.05), i se administrau AINS, ns febra se
meninea 38 39 C; icterul a fost neglijat, pneumonia a
fost suspectat doar la 25.X.05
La a 7-a zi este internat de urgen n SCBI T. Ciorba
cu suspecie de hepatit viral acut

72
Bolnavul M (3)

n SCBI T.Ciorba:
Er 4,9 x 1012/l, Hb 166 g/l, L 19 x 109/l, nes 53%, seg 39%,
eoz 0%, lf 6%, mon 2%, VSH 40 mm/h
ALT 1,07 (0,68), AST 1 (0,45), bilirubina total 130, liber -
77, legat - 53
USG hepatomegalie (145; 83 mm)
a/HBcor sumar negativ, a/HCV sumar negativ
Radiografia cutiei toracice
Diagnosticul: PC bilateral, sever.Hepatit toxico-septic

73
Radiografia cutiei toracice
(8-a zi de la debutul bolii)

Pe stnga opacitate masiv confluent n lobul


inferior i segmentele linguale; pe dreapta
opacitate preponderent la nivelul segmentului 3.
Hilurile indurate, mrite. 74
Bolnavul M (4)
La a 8-a zi a bolii (27.X.05) la internare:
febra peste 38 C, sdr de impregnare
infecioas, tuse seac,
icter cutanat, edeme pe gambe
sindrom de condensare pulmonar
preponderent pe stnga
(interscapular, subscapular-bazal,
axilar), pe dreapta axilar cu raluri
crepitante n aceste zone; raluri
ronflante i sibilante (mai puine la
numr) bilateral
FR 24/min, FCC 75/min, TA 140/90
Tratament:
CS III + M
75
Bolnavul M (5)

Evoluia bolii:
ameliorarea sdr de impregnare infecioas la a 5-a zi, febra (38
C) a disprut la a 6-a zi de la spitalizare (tratament CS + M)
obiectiv (primele 2-3 zile) au disprut semnele stetoacustice
de bronhoobstrucie, iar sindromul de indurare pulmonar s-a
micorat la 7-8-a zi
icterul a diminuat considerabil (5-a zi), bilirubina n scdere (101
- 25 11 14 Mmol/l la a 7-a zi de tratament)
hemoleucograma la a 8-a zi de tratament L 8 x 109/l, nes 12%,
VSH 10 mm/h
IgM a/Mycoplasma pn., a/Chlamydia pn. i a/Legionella pn.
titre negative
Sputocultura - pneumococ

76
Radiografia cutiei toracice
(13-a zi de antibioterapie)

Resorbia nsemnat a infiltraiei, dar incomplet. Lichid


interlobar pe dreapta, indurri pleurale.
77
78

Radiografia cutiei toracice


(10-a zi de la debutul bolii)

78
79

79