TUBERCULOZA PULMONARA

Este o boala endemica, infecto-contagioasa produsa de bacterii din familia Mycobacterium, cea mai
comuna fiind Mycobaterium tuberculosis (MTB) sau bacilul Koch.
Evolutia bolii este cronica. Principala localizare este pulmonaram dar se poate manifesta si la alte
organe.

MTB este un bacil acido-alcoolo rezistent, obligatoriu aerob, cele mai vulnerabile zone cu potential de
invadare fiind in tesuturile bogate in oxygen. Radiatiile ultraviolet (lumina soarelui) distrug rapid acesti
bacilli

Epidemiologie
Infectia tuberculoasa cunoaste mai multe forme
 Infectia tuberculoasa latenta: nu are manifestari clinice bacteriologice sau radiologice, dar are
un raspuns tuberculinic pozitiv
 Tuberculoza activa: are impact clinic/bacteriologic si radiologic, fapte cauzate de inmultirea
bacilului tuberculos in organism
Transformarea infectiei cu MTBin boala active depinde de raspunsul imun la gazdei si de raportul dintre
multiplicare si diseminarea bacililor.
Factorii care pot favoriza activarea bolii sunt: varstele extreme, insuficienta renala, diabetul zaharat,
toxicomania si alte comorbiditati. Un rol important il are coinfectia cu HIVm care creste pana ala 50%
riscul de aparitie a bolii.

Investigatii paraclinice si diagnostic

Metodele pentru diagnosticul tuberculozei sunt multiple, impartindu-se in metode clasice (testarea
cutanata la tuberculina, examenul radiologic, examenul bacteriologic si histopatologic) si metode
modern, care ajuta la depistarea mai precoce a bacilului Koch (metode automate de cultivare in mediul;
lichid, dozarea interferonului gama, teste de biologie moleculara si fenotipare).

Testul cutanat la tuberculina

Este unul cantitativ si se efectueaza prin injectarea intradermica de antigene (tuberculina) extrase din
MTB formandu-se o reactive inflamatorie la locul injectarii in cazul prezentei bacteriei in organism. Locul
preferat de inoculare este pe un tegument sanatos, pe fata anterioara a antebratului stang, la limita
dintre treimea medie si cea superioara.
Citirea testului se va face dupa 72 de ore si nu mai repede de 48 de ore pentru a avea o induratie
maxima.
O reactie tuberculinica esre considerate pozitiva atunci cand induratia depaseste 10mm la persoanele
imunocompetente, dar ea poate sa fie prezenta si in cazul infectiei cu Mycobacterium Bovis sau
postvaccinal.
Un rezultat negaitiv nu exclude diagnosticul, precum nicio reactie pozitiva nu reprezinta obligatoriu o
tuberculoza active.

Radiografia toracica
Este prima investigatie ce se efectueaza elementele radiologice suggestive pentru TBC final:
 Localizarea leziunilor preponderant apicala
 Aspectul polimorf (infiltrate, cavitati, leziuni nodulare, calcificari)
 Imagini miliare
  Asimetrice
 Cu dinamica lenta

CT toracica
Este o examinare superioara radiografie si poate preciza cu acuratete sediul leziunilor si intinderea
acestora, precum si existenta leziunilor in hil si mediastin ce nu se pot evidentia pe radiografia standard.
Nu trebuie uitat faptul ca diagnosticul imagistic de tuberculoza pulmonara active nu este unul de
certitudine, el trebuind confirmat prin examenul bacteriologic.

Examenul bacteriologic conventional

Se efectueaza din sputa spontana sau indusa, care se colecteaza in recipiente standard, in camere de
recoltare, apoi pastrate in frigider si transportate cat mai repede la laborator. Pentru tuberculoza
extrapulmonara se recolteaza probe din diverse lichide din serioase (pericard, pleura, peritoneu) urina,
LCR, fragmente bioptice. Din probele astfel obtinute, se efectueaza un frotiu si se coloreaza standard
Zeihl-Nielsen, cu o sensibilitate mica.
Standardul de aur pentru a pune diagnosticul de TBC este cultura pe mediul solid Lowenstein-Jensen cu
o specificitate de pana la 98% si o sensibilitate de 80-85%. Un dezavantaj al acestei metode este timpul
de asteptare pana la sosirea rezultatelor, care este de la 6-8 saptamani dar sensibilitatea este net
superioara microscopiei. Se poate efectua si antibiograma pe mediu solid, care ofera informatii
referitoare la sensibilitate si rezistenta la antibiotice.

Examenul histopatologic
Este util atunci cand nu s au putut obtine fragmente tisulare prezenta granulomului giganto-epitelioid
necrozant fiind destul de specifica pentru tuberculoza.

Cultura in mediul lichid

Dureaza intre 1-2 saptamani, putandu-se efectua si antibiograma pentru antibioticele din linia I si II (cu
exceptia Cicloserinei)

Testele de dozare a interferonului gama

Ofera diagnostic immunologic rapid in vitro depistand infectia TB latenta. Testele IGRA pot sa
diferentieze infectia cu MTB de o reactive aparuta in urma vaccinului BCG, dar nu fac diferenta intre
tuberculoza activa si cea latenta. Aceste teste utilizeaza proteine specific MTB. La nivel modial sunt
cunoscute doua :Tspot-TB (T-spot) si QuantiFERON-TB (QTB)

Metode de biologie moleculara si genotipare

Metode de screening rapid, sistemul GeneXpert Ultra fiind cel mai folosit. Este efectuat prin tehnica
PCR, testand si rezistenta la Rifampicina. Este un test rapid, cu rezultatul in 2 ore, avand specificitate si
sensibilitate foarte mare.

FORME CLINICE
Infectia tuberculoasa latenta
MTB este present in organiscm, dar fara manifestari active, considerandu-se ca aproximativ 5-10%
dintre acesti pacienti vor dezvolta pe parcursul vietii o forma activa. Pentru diagnosticarea in acest
stadiu se efectueaza teste de dozare a interferonului gama si testul cutanat la tuberculina. Tratamentul
este unul profilactic cu Izoniazida (TPI) pentru a reduce riscul evolutie spre o forma active. TPI este
indicat la copiii peste 12 luni care au contact cu un caz de TB, in doza de 10mg/kg/zi, maximum
300mg/zi, timp de 6 luni la adolescent si adultii imunosupresati in doza de 5mg/kg/zi maximum
300mg/zi timp de 6 luni.

Tuberculoza la copil
Este de cele mai multe ori greu de diagnosticat, atat din cauza faptului ca se obtin probe patologice mai
dificil dar si pentru ca este paucibacilara. In cazul unui copil se ridica problema infectiei TB daca acesta
prezinta simptome respiratoria cronice sau este contact cu un caz confirmat., diagnosticul se bazeaza pe
manifestarile clinice suggestive (scadere ponderala, subfebrilitati sau febra, tuse , adenopatii, eritem
nodos) si pe contextual epidemiologic.
Investigatiile effectuate pentru diagnostic sunt:
 Testul tuberculinic
 ±QFT
 Examenul bacteriologic conventional si molecular
 Examenul radiologic
 Monitorizarea statusului HIV
Formele tuberculozei la copil sunt variate
 Primoinfectia TB de obicei manifestata fara complicatii
 Forme cu complicatii benigne
 Forme care asociaza complicatii grave

Tuberculoza pulmonara la adult este de fapt tuberculoza secundara (ftizia)

Poate aparea prin infectie noua de la un contact pozitivsau in urma evolutiei sau reactivarii
primoinfectiei.
Debutul simptomatologiei este in genul variat, cel mai frecvent mod fiind lent progresiv.
Alte tipuri de debut sunt:
 asymptomatic,
 acut cu hemoptizie,
 fenomene pseudogripale
 fenomene pseudopneumonice
 pneumothorax
 pleurezie
Clinic pacientul manifesta:
 scadere ponderala sindrom de impregnatie bacilara
 transpiratii nocturne
 subfebrilitati
 astenie
 anorexie

Respirator, simptomul dominat este tusea (mai mult de saptamani) in general cu expectoriatie muco-
purulenta fiiind adesea insotita de hemoptizie.
Examenul fizic este nespecific si sarac.
Radiografia toracica este de obicei prima investigatie efectuata, urmata de examenele bacteriologic care
certifica existenta bolii. Prin urmare diagnosticul se bazeaza pe contextual epidemiologic, manifestarile
clinic, imaginile radiologice, si confirmarea bacteriologica.
In functie de stadiul evolutive tuberculoza secundara poate imbraca mai multe forme radiologice:
 tuberculoza infiltrative cu infiltrate isolate sau care conflueaza partial
 tuberculoza fibrio-cazeoasa cu infiltrate, diferite tiburi de opacitati, zone de emfizem, cavitati,
zone de fibroza, fiind si cea mai intalnita forma la adult
 tuberculoza cazeoasa circumscrisa, cunoscuta sub denumirea de tuberculom pulmonar, apare ca
o opacitate bine delimitate, de forma rotund-ovalara, cu distributie in lobii superiori
Diagnostic diferential
Diagnosticul dferential al TB este important acesta putand de multe ori fi confundata cu alte patologii cu
manifestari similare.
Tusea trebuie diferentiata de tusea din AB, BPOC, Bronsiectazii, Neoplasm bronho-pulmonar
Leziunile cavitare solitare trebuie differentiate de cele din abcele pulmonare, din cancerul pulmonar sau
chistul hidatic.

Evolutie si complicatii
Evolutia este foarte variabila.
Daca nu este tratata, evolueaza spre agravare si deces.
Sub tratament evolueaza in general lent, cu imbunatatirea imaginilor radiologice, putand ramane
sechele. (asa numitul sindrom post-tuberculos), in care tuberculoza se vindeca dar bolnacul nu:
 pahipleurite exuberante
 lobite sclero-retractile
 colonizari ale cavitatilor restante cu fungi
Complicatiile ce pot aparea sunt:
 pleurezia din vecinatate
 pneumotoraxul
 hemoptizia masiva
Dupa vindecare pot sa mai apara si alte complicatii ca:
 insuficienta respiratorie cronica
 bronsiectazii secundare
 hemoptizie prin ruperea cicatricilor
 aspergiloame

Tratament
Urmareste obtinerea vindecarii durabile.
Este un tratament standardizat, etapizat, se face subt observare directa., individualizandu-se doar atunci
cand se constata chimiorezistente, comorbiditati severe sau apar efecte adverse semnificative la terapia
standard.
Exista mai multe tiouri de chimiorezistenta:
 primara: la pacientii netratati cu medicatie antituberculoasa pana atunci
 dobandita: la cei care au luat tratament cel putin o luna
 monorezistenta: la un antibiotic
 polirezistenta: la mai multe in afara de Izoniazida, Rifampicina
 multidrogrezitenta : cel putin la Izoniazida si Rifampicina
 rezistenta excesiva XDR: la Izioniazida, si Rifampicina + Fluorochinolone+ un antibiotic injectabil
in linie II
 rezistenta la Rifampicina: la oricare dintre forme
 MEDICAMENT MOD DE ACTIUNE CALE DE REGIM ZILNIC REGIM
ADMINISTRARE MG/KG INTERMITENT
3X / SAPTAMANA
MG/KG
IZONIAZIDA Bactericid Orala sau 5(4-6) 10(8-15)
injectabila La copil 10(7-15) La copil maximum
300mg/doza
RIFAMPICINA Bactericid Orala sau 10 (8-12) 10(8-12)
injectabila La copil 15 (10-20) La copil maximum
600mg/doza
PIRAZINAMIDA Bactericid Orala 25(20-30) 35(30-40)
Ca copil 35(30-40) Similar si la copil
ETAMBUTOL Bacteriostatic Orala sau 15(15-20) 30(25-35)
injectabila La copil 20 (15-25) Similar si la copil
STREPTOMICINA bactericid i.m. 15(12-18) 15(12-18)
La copil 15 Similar si la copil

Medicamentele antitubeculoase de linia II (sau dde rezerva) include:

 aminoglicozidele (amikacina, kanamicina, capreomicina)
 tiamidele (eionamida, protionamida)
 fluorochinolonele (moxifloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina)
 si altele (cicloserina, PAS, claritromicina)
 si molecule noi care au fost introduce de curand in tratamentul tuberculozei rezistente la
antibiotice
Tratamentul fiind unul stadializat este necesara o clasificare a cazurilor de tuberculoza. Aceasta se face
in primul rand dupa statusul chimiorezistentei si localizare (pulmonara sau extrapulmonara) apoi dupa
istoric:
 caz nou (caz care nu a mai primit niciodata tratament tuberculostatic asociat mai mult de o luna
 recidiva (caz declarant vindecat, care ulterior se reconfirma bacteriologic)
 esec (reinceperea tratamentului dupa un esec therapeutic)
 abandon (reluarea tratamentului dupa renuntarea acestuia)
 cronic (dupa un tratament al unui esec anterior)

Regimurile terapeutice si durata tratamentului sunt importante. Astfel, faza initiala 7/7 (adica
administrarea medicatiei in fiecare zi a saptamanii(, timp de 2 luni cu cel putin 4 antituberculoloase de
prima linie, urmata de faza de continuare 3/7 (administrarea medicatiei doar 3 zile pe saptamanan) cel
putin inca 4 luni cu Rifampicina si Izoniazida. Cazurile de chimiorezistenta au risc de esec si necesitata
administare individualizata.
REGIMURILE DE TUBERCULOSTATICE Asociere de medicamente
Regimuri de Forma de boala Faza intensive 7/7 Faza de continuare
tratament
REGIM I Cazuri noi de TB 2 HRZE sau 4 HR
Pulmonara/ 2 HRZS se va 3 HR
Extrapulmonara administra la forme
M(+), M(-) severe pulmonare si Obs: la cazurile
extrapulmonare severe, faza de
continuare se
Obs: la cazurile cu prelungeste pana la o
frotiu pozitiv la T2: 3 durtata totala a
HRZE (S) tratamentului de 8-
12 luni
REGIM II Esec la primul tratament 2 HRZSE + 1 HRZE 5 HRE
Reluare dupa abandon
Recidiva fara cunoasterea Obs: sunt necesare Obs: la cazurile
antibiogramei antibiogramele fiabile secere, faza de
preterapeutic si la continuare se
cazurile inca positive prelungeste pana la o
la T3 durata a
tratamentului de 12
luni
REGIM III Copiii suspectati sau 2 HRZ 4 HR
confirmati cu TB
limfoganglionara
periferica:
 care traiesc in zone
care au o
prevalenta joasa a
HIV sau rezistenta
scazuta la
Izoniazida
 precum si copiii
care sunt HIV
negativi
INDIVIDUALIZAT Rezistente cunoscute: Asocierile de
 cazuri de TB medicamente si
RR/MDR XDR durata fazelor
 reactii adverse tratamentului se
severe la stabilesc de catre
medicamente de medicul specialis
linia I pneumology in
  mono/poliresitente funcyie de istoricul
Micobaterioze bolii si rezultatele ABG
atipice

Legenda: ABG: antibiograma; M(+) micorscopie pozitiva; M(-) microscopie negative; prelungirea fazei
de continuare peste 4 luni (5 luni pt regimul II) nu se vor interpreta ca regim individualizat

Efectele adverse ale medicatiei antituberculoase sunt destul de numeroasa unele fiind mai frecvente
altele mai rare.
 Pot aparea reactii anafilactice
 Dispepsie
 Greturi
 Varsaturi
 Diaree
 Gastrite
 Hepatita toxica
 Insuficienta renala
 Urina hipercroma
 Hipoacuzie
 Vertij
 Depresie
 Anxietate
 Simptome psihotice
 Neuropatie periferica
 Neuropatie optica
 Convulsii
 Prurit
 Eruptii cutanate
 Dermatita

Preventie
Pentru prevenirea aparitiei tuberculozei se impune adoptarea unor masuri. Trebuie identificatie sursele
de infectie si tratate. Trebuie redusa transmiterea nosocomiala a infectiei, prin purtarea echipamentelor
de protective in unitatile sanitare.
Evaluarea contactilor este de asemnea importanta.
Se considera contact, acea persoana care a stat cu o persoana infectata la o distanta conversationala
mai mult de 4 ore. Se efectueza anchete epidemiologice ascendente si descendente, tot preveniv se
efectueaza tratament profilactic adresat in special copiilor si tinerilor pana la 19 ani care au venit in
contact cu persoane infectate.
Vaccinarea BCG este o masura profilactica, dar nu trebuie uitat ca nu previne infectarea si nu opreste
lantul epidemiologic al tuberculozei.
In Romania este obligatorie doar vaccinare NN, efectuandu-se la varsta de 4-7 zile, daca nu a fost
vaccinat in prima saptamana de viata el trebuie recuoerat pana la 3 luni.
Daca nu a efectuat vaccinarea nici dupa aceasta varsta, o va putea face maxim pana la varsta de 4 ani,
doar cu avizul medicului pneumolog si cu testare prealabila la tuberculina. Este absolut contraindicate
vaccinarea BCG la copiii cu infectie HIV simptomatica, sau alte imunodeficiente (limfoame, leucemii,
neoplazii generalizate) daca urmeaza tratament cu imunosupresoare. Contraindicatiile temporare sunt:
greutatea sub 250g, starile febrile, leziunile eruptive pe tegumente.