db 2003

BronhoPneumopatia Obstructiv Cronic

(BPOC)

db 2003

Ce este BPOC?
Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) este o boala caracterizat prin limitarea fluxului aerian care este incomplet reversibil. Limitarea fluxului aerian este de obicei progresiv i asociat cu un rspuns inflamator anormal al plmnilor la particule i gaze nocive.

db 2003

Bronita Cronic
= tuse + expectoraie:
n majoritatea zilelor > 3 luni/an, > 2 ani consecutiv fr alt cauz

= termen CLINIC util

db 2003

Emfizemul Pulmonar
= mrirea permanent a spaiilor aeriene distal de broniola terminal, cu distrucie a pereilor centroacinar (bronhiole respiratorii) panacinar (ntregul acin) = termen PATOLOGIC puin util n clinic

db 2003

Tipuri patologice de EP

Centroacinar

Panacinar

db 2003

Factori de Risc
Gazd: deficitul de 1antitripsin hiperreactivitatea bronic dezvoltarea plmnului Mediu (expuneri): fumul de tutun pulberi i gaze ocupaionale poluare casnic i de exterior infecii status socioeconomic

? ?

? ?

db 2003

Factori de Risc - Fumatul

Fumatul de igarete:
factor de risc major (80-90%) relaie doz efect (PA) ali factori implicai (15-20% fac BPOC)

Fumatul de igri de foi, de pip: risc mai mic Fumatul pasiv ?

db 2003

Patogenia BPOC
Microparticule i gaze
Factori ai gazdei Inflamaia pulmonar Antioxidani Antiproteaze Proteaze Mecanism reparator

Stres oxidativ

Leziuni morfopatologice BPOC

db 2003

Celule inflamatorii n BPOC

H&E

Celule T CD8+

Elastaza neutrofilic

CD68+

db 2003

Patogenia BPOC
Cigarette smoke Pollutants Oxidative stress
Macrophage
Neutrophil elastase

Neutrophil

Bacteria

Viruses? Epithelium

TNF, IL-1b, IL-8, GRO- TNF

Fibrogenic cytokines eg.TGFb , EGF Neutrophil IL-6, IL-8, MCP-1 LTB4 Proteases Oxidants Defensins IL-8, LTB4 Tissue damage Remodelling Mucus hypersecretion Fibroblast MMP, TIMP proliferation, mucin genes

CD8+ T cell

?
Eosinophil (Acute)

db 2003

Morfopatologia BPOC
Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor mucoase Bronsiolita cu macrofagelor subepitelial si a neutrofilelor si celulelor T CD8+ intraepitelial +/-eozinofile in exacerbari Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor aeriene Emfizem: distructia peretilor alveolari si marirea spatiilor aeriene

db 2003

Fiziopatologie
Hipersecreie de mucus i disfuncie ciliar Obstrucia fluxului de aer i hiperinflaie Anomalii ale schimbului gazos

Hipertensiune pulmonar i cord pulmonar cronic (+ policitemie secundar)

Efecte sistemice (inflamaie sistemic i disfuncie muscular scheletic)

db 2003

Obstrucia fluxului de aer

Cauze ireversibile:
Fibroza i ngustarea cilor aeriene Scderea reculului elastic (distrucie alveolar) Pierderea suportului alveolar al peretelui broniilor mici (distrucie alveolar)

Cauze reversibile
Acumulare de celule inflamatorii, mucus i exsudat n bronii Bronhoconstricie Hiperinflaie dinamic la efort

db 2003

Obstrucia fluxului de aer rolul pierderii reculului elastic

db 2003

Hiperinflaie pulmonar
Cauze:
Scderea reculului elastic (distrucie alveolar) Colabarea precoce a broniilor n expir Component dinamic (efort inspirator precoce)

Iniial la efort apoi n repaus

db 2003

Anomalii ale gazelor sanguine

Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor V/Q:
spatii emfizematoase (V/Q ) bronii obstruate (V/Q ) anomalii vasculare raspuns hipoxic vasoconstrictor alterat

Hipercapnie:
hipoventilatia alveolara net (prin disfuncia muchilor inspiratori)

db 2003

Hipertensiunea pulmonar
Mecanisme:
Vasoconstricie prin:
Hipoxie alveolar Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelin)

Remodelarea peretelui arterial pulmonar Distrucia patului capilar pulmonar (emfizem)

db 2003

Simptome
Tuse cu expectoratie (istoric de bronsita cronica) - uneori absenta Dispnee
expiratorie variabila interindividual progresiva in ani (efort mare repaus)

Spute hemoptoice Simptome de SAS

db 2003

Semne fizice
obezitate caexie frecventa respiratorie variabila torace cu diametre crescute hipersonoritate diminuarea murmurului vezicular expir prelungit raluri sibilante si ronflante

db 2003

Semne fizice de severitate

utilizarea muschilor accesori, tiraj FR > 25/min AV > 110/min oboseala muschilor respiratori flapping tremor alterarea constientei

db 2003

Radiografia toracic
Hiperinflaie:
diafragme jos situate i plate spaiu retrosternal crescut vascularizaie periferic diminuat hipertransparen difuz

Uneori: desen pulmonar murdar +/- bule de emfizem

CT: preoperator n chirurgia bulelor gigante

db 2003

Explorarea funcional
obstrucie:
VEMS/CVF < 70% apoi VEMS CVF normal apoi

ireversibil (VEMS < 12% post b2) hiperinflaie: VR, CRF, CPT scderea TLco si Kco (~emfizem)

db 2003

Gazometria arterial
Normal Hipoxemie cu normocapnie Ulterior hipercapnie

pH normal (scazut < 7,3 semnifica hipercapnie acuta)

db 2003

ECG - semne de CPC

rSr n V1 R6 < S6 S1S2S3 / S1Q3 -QRS > 110 P pulmonar

R dominant n V1 cu ST-T negativ

db 2003

Strategia diagnostic
rutin:
VEMS, CV test bronhodilatator radiografie toracic HRCT? TLco ??

moderat / sever:
gazometrie arterial ECG Hb volume pulmonare

Alte investigaii: emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl) suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF simptome de SAS: studii somnografice

db 2003

Diagnostic Diferenial
Astm Tuse cu expectoraie cronic:
broniectazii tuberculoz

Dispnee:
insuficiena ventricular stng (congestiv) broniolita obliterant

Hemoptizie:
cancer pulmonar tuberculoz

db 2003

Severitatea BPOC (post-b2)

Stadiu
I II III IV uoar moderat sever foarte sever < 70%

VEMS/CVF

VEMS Simptome
80% 50-80% 30-50% < 30% 30-50% DA IRC +/-

db 2003

Tratamentul BPOC
Controlul expunerii:
oprirea fumatului controlul expunerii profesionale si ambientale

Tratament de fond:
bronhodilatatoare corticosteroizi oxigenoterapie reabilitare

Tratamentul exacerbrilor

db 2003

Oprirea fumatului
SINGURA msur terapeutic care influeneaz evoluia bolii (inclusiv prelungete supravieuirea)

metode farmacologice:
substituie nicotinic bupropion

metode nefarmacologice

db 2003

Bronhodilatatoare
b ADRENERGICE
SN SIMPATIC
METILXANTINE

RECEPTOR b2 ADRENERGIC
cAMP 5-AMP

FOSFODIESTERAZA

CA+ DEPOZIT BRONHODILATATIE

CA+ DISPONIBIL BRONHOCONSTRICTIE

GMP c

RECEPTOR COLINERGIC

ANTICOLINERGICE

SN PARASIMPATIC

db 2003

b2-agonist cu durata scurta de actiune (BADSA)

inhalator salbutamol / terbutalina eficienta similara cu anticolinergic la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore folosirea regulata - posibil tahifilaxie efecte adverse mici

db 2003

b2-agonist cu durata lunga de actiune (BADLA)

inhalator salmeterol / formoterol regulat 2 puff la 12 ore eficienta similara cu anticolinergic fara pierderea efectului (tahifilaxie) efecte adverse minime

db 2003

Anticolinergice cu durata scurta de actiune

inhalator bromura de ipratropium / oxitropium eficienta similara cu b2-agonist regulat 2-6 puff la 6 ore

practic fara efecte secundare

db 2003

Anticolinergice cu durata lunga de actiune

inhalator bromura de tiotropium eficienta similara cu b2-agonist regulat 1 puff la 24 ore

practic fara efecte secundare

db 2003

Teofilina retard
1-2/zi bronhodilatator moderat dar si stimulant al muschilor respiratori si centrilor respiratori efecte secundare mai importante dar rareori severe alternativa la medicatia inhalatorie sau asociata la aceasta ideal monitorizata prin masurarea teofilinemiei (15-20 mg/L)

db 2003

Bronhodilatatoare
Scop - ameliorarea dispneei si cresterea calitatii vietii: Strategie:
la nevoie: b2-agonist DSA la nevoie regulat: anticolinergic b2-agonist DLA alternativa (sau asociere): teofilina retard

Alegere in functie de:

efect disponibilitate cost

db 2003

Corticosteroizi inhalatori
Beneficii:
NU influenteaza rata declinului VEMS Amelioreaza calitatea vietii Reduc frecventa exacerbarilor

Indicatii:
VEMS < 50% si exacerbari frecvente

Doza: medie-mare

db 2003

Oxigenoterapie
Beneficii:
creterea supravieuirii prevenirea agravrii HTP ameliorarea strii de vigilen creterea pragului de efort

Indicatii:
PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%) PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie

db 2003

Oxigenoterapie
concentrator de oxigen / oxigen lichid debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)

> 15h/zi (cel puin nocturn)

pe termen lung (ani) la domiciliu

db 2003

Reabilitare
ameliorarea simptomelor reantrenarea la efort corectarea strii de nutriie suport psihoterapic

SCOP: cresterea calitatii vietii.

db 2003

Metode chirurgicale
Bulectomie Chirurgie reductionala a volumului pulmonar

Transplant pulmonar

db 2003

Tratamentul in functie de stadiu

0 I II III IV

Evitarea factorilor de risc; vaccinare antigripala Bronhodilatator la nevoie Bronhodilatator regulat, reabilitare +/- CSI (Ex. frecvente) +/- O2, chirurgie

db 2003

Exacerbare = simptomelor
Apariia sau agravarea dispneei alte simptome:
wheezing i constricie toracic accentuarea tusei creterea cantitii i purulenei expectoraiei subfebrilitate / febr

semne ale complicaiilor (CPC, IRA/IRC)

db 2003

Atitudine n Ex-BPCO
evaluarea gravitatii si alegerea locului de ngrijire identificarea unei cauze neobisnuite tratament adecvat

supraveghere

db 2003

Criterii de exacerbare sever

tulburari de constienta ( vigilentei somnolenta) dispnee importanta de repaus cianoza agravata sau nou instalata folosirea muschilor accesori miscari paradoxale abdominale FR > 25 / min AV > 110 / min semne de insuficienta cardiaca dreapta instabilitate hemodinamica PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)

db 2003

Cauze obinuite Ex-BPOC

infectie traheobronsica poluare aeriana 1/3 - necunoscuta

db 2003

Cauze neobinuite Ex-BPOC -comorbiditati pneumonie pneumotorax spontan tromboembolism pulmonar fracturi costale / traumatism toracic medicamente: tranchilizante, sedative, diuretice, b-blocante insuficienta ventriculara stnga

db 2003

Investigaii n Ex-BPOC
Non-severe: obisnuit - niciuna Severe (uneori in non-severe):
RgT + ECG (dg cauza) Spirometrie (eventual pt dg gravitate) Gazometrie arteriala (dg gravitate) ex microbiologic al sputei in special in esecul tratamentului initial

db 2003

Mijloace terapeutice
bronhodilatatoare corticosteroizi sistemici antibiotic oxigenoterapie controlata ventilatie asistata alte

db 2003

Bronhodilatatoare
b2-agonist cu durata scurta de actiune
(BADSA) Anticolinergic inhalator (AC)

Aminofilina i.v.
Pot fi asociate intre ele

db 2003

BADSA
prima intentie, cel mai eficient salbutamol sau terbutalina pMDI / spacer: 2 puff repetat nebulizare: 5 mg la 4-6 ore p.i.v. Efecte adverse:
cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar) tremor scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie pulmonara)

db 2003

Anticolinergic
bromura de ipratropium pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore Efecte adverse:
retentie urinara constipatie uscarea secretiilor traheobronsice acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a mastii in cursul nebulizarii)

db 2003

Aminofilina
Beneficiu suplimentar limitat Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul respirator Asociata in exacerbarile foarte (?) severe p.i.v. (teofilina baza):
2,5-5 mg/kgc in bolus i.v.

0,2-0,7 mg/kgc/ora

Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l) Efecte adverse numeroase

db 2003

CS sistemic n Ex-BPOC
Beneficii:
Accelereaz rezoluia exacerbrii ( VEMS i duratei spitalizrii) Intrzierea apariiei unei noi exacerbri

Indicaii:
Exacerbri severe VEMS < 50%

Doza: prednison 40 mg/zi sau HSHC 200 mg/zi Durata: 10-14 zile Supravegherea glicemiei

db 2003

Antibiotic in Ex-BPOC -argumente Izolarea germenilor este mai frecventa in ExBPOC decat in BPOC stabila Eficienta limitata a Ab, mai buna la cei cu:
sputa in cantitate crescuta si/sau purulenta si subfebra/febra exacerbare severa

In functie de spectrul local de sensibilitate al germenilor frecvent intalniti (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis)

db 2003

Ab in Ex-BPOC -principii Tratamentul antibiotic este empiric in functie de:

spectrul etiologic al germenilor izolati in sputa spectrul local de sensibilitate al acestor germeni

Examenul bacteriologic se recomanda in cazurile grave sau de esec terapeutic Durata tratamentului este de 5-7 zile

db 2003

Ab n Ex-BPOC
usoare: abtinere de la antibiotic (similar bronsitei acute)
aminopenicilina / inhibitor de b-lactamaza cef 2

amoxicilina in doza mare

macrolide noi (claritro, azitro) fluorochinolone antipneumococice (moxifloxacina)

db 2003

Oxigenoterapie controlata
Masca > Sonda nazala debit mic (2-4 l/min sau FiO2 = 28-35%) Obiectiv: PaO2 ~ 60 mmHg, pH > 7.3 Urmarirea permanenta a PaCO2 si a pH (PaCO2 > 10 mmHg si/sau scaderea pH suport ventilator)

!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cu accentuarea hipercapniei si acidoza respiratorie severa

db 2003

Ventilatie noninvaziva
Indicatii:
Dispnee moderata-severa Acidoza moderata (pH=7.3-7.35) FR > 25/min

Contraindicatii (ventilatie invaziva)

Stop respirator Instabilitate hemodinamica Tulburari de constienta si/sau necooperant Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii vascoase si/sau in cantitate mare) Factori locali

db 2003

Ventilatie invaziva
Dispnee severa Oboseala muschilor respiratori Tulburari persistente de constienta FR > 35/min Acidoza severa (pH < 7,25) Hipoxemie severa (PaO2 < 40 mmHg) Complicatii hemodinamice / alte Esecul / contraindicatie VNI

db 2003

Alte metode terapeutice

tratamentul conditiilor asociate (insuficienta cardiaca, aritmii,) hidratare corecta (monitorizare hidroelectrolitica) ncurajarea tusei, fizioterapie evitarea tranchilizantelor, sedativelor si hipnoticelor supliment nutritional terapie antitrombotica (HGMm)

db 2003

Tratament ambulator
Ttt bronhodilatator antibiotic ameliorare reevaluare Fara ameliorare CS oral continua apoi medicatiei reevaluarea tt de fond ameliorare reevaluare

agravare
internare

db 2003

Criterii de externare
Necesitatea b2-agonist la intervale > 4 ore Pacientul poate merge, manca si dormi rezonabil Stabilitate clinica si gazometrica > 12 ore Pacientul foloseste corect medicatia Stabilirea detaliilor de urmarire si ingrijire la domiciliu