db

2003

BronhoPneumopatia Obstructivă Cronică (BPOC)

db

2003

Ce este BPOC?

Bronhopneumopatia obstructivă cronică

(BPOC) este o boala caracterizată prin

limitarea fluxului aerian care este incomplet

reversibilă.

Limitarea fluxului aerian este de obicei

progresivă şi asociată cu un răspuns

inflamator anormal al plămânilor la particule

şi gaze nocive.

db

2003

Bronşita Cronică

= tuse + expectoraţie:

•  în majoritatea zilelor

•  > 3 luni/an, > 2 ani consecutiv

•  fără altă cauză

= termen CLINIC util

db

2003

Emfizemul Pulmonar

= mărirea permanentă a spaţiilor aeriene

distal de bronşiola terminală, cu distrucţie

a pereţilor

• centroacinar (bronhiole respiratorii) • panacinar (întregul acin)

= termen PATOLOGIC puţin util în clinică

db

2003

Tipuri patologice de EP

Centroacinar

Panacinar

db

2003

Factori de Risc

Gazdă:

• deficitul de 1- antitripsină

• hiperreactivitatea ?

bronşică

• dezvoltarea ?

plămânului

Mediu (expuneri):

• fumul de tutun •

pulberi şi gaze

ocupaţionale

• poluare casnică şi de exterior

? ?

• infecţii

• status socio-

economic

db

2003

Factori de Risc - Fumatul

• Fumatul de ţigarete:

– factor de risc major (80-90%) – relaţie doză – efect (PA) – alţi factori implicaţi (15-20% fac BPOC)

• Fumatul de ţigări de foi, de pipă: risc mai mic

• Fumatul pasiv ?

db

2003

Patogenia BPOC

Microparticule şi gaze

Factori ai gazdei

Inflamaţia pulmonară

Antioxidanţi

Antiproteaze

Proteaze

Stres oxidativ

Mecanism reparator

Leziuni morfopatologice

BPOC

db

2003

Celule inflamatorii în BPOC

H&E

Celule T CD8 +

Elastaza neutrofilică

CD68 +

db

2003

Patogenia BPOC

Cigarette smoke

Macrophage

Pollutants

Oxidative stress

Neutrophil elastase

Neutrophil

Bacteria

?

TNF, IL-1b, IL-8, GRO-

TNF

Viruses?

Epithelium

Fibrogenic cytokines

eg.TGFb , EGF

Neutrophil

Fibroblast

MMP, TIMP

proliferation,

CD8+ T cell

IL-6, IL-8, MCP-1

LTB 4

mucin genes

Proteases

?

Oxidants

Defensins

IL-8, LTB4

Eosinophil

(Acute)

Tissue damage

Remodelling

Mucus hypersecretion

db

2003

Morfopatologia BPOC

• Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor mucoase

• Bronsiolita cu  macrofagelor subepitelial si a neutrofilelor si celulelor T CD8 ⁺ intraepitelial +/-eozinofile in exacerbari

• Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor aeriene

• Emfizem: distructia peretilor alveolari si marirea spatiilor aeriene

db

2003

Fiziopatologie

• Hipersecreţie de mucus şi disfuncţie ciliară

• Obstrucţia fluxului de aer şi hiperinflaţie • Anomalii ale schimbului gazos • Hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar

cronic (+ policitemie secundară)

• Efecte sistemice (inflamaţie sistemică şi disfuncţie musculară scheletică)

db

2003

Obstrucţia fluxului de aer

• Cauze ireversibile:

– Fibroza şi îngustarea căilor aeriene – Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară)

– Pierderea suportului alveolar al peretelui bronşiilor mici (distrucţie alveolară)

• Cauze reversibile

– Acumulare de celule inflamatorii, mucus şi exsudat în bronşii

– Bronhoconstricţie

– Hiperinflaţie dinamică la efort

db

2003

Obstrucţia fluxului de aer – rolul pierderii reculului elastic

db

2003

Hiperinflaţie pulmonară

• Cauze:

– Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară) – Colabarea precoce a bronşiilor în expir – Componentă dinamică (efort inspirator precoce)

• Iniţial la efort apoi în repaus

db

2003

Anomalii ale gazelor sanguine

• Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor V/Q:

– spatii emfizematoase (V/Q ) – bronşii obstruate (V/Q )

– anomalii vasculare – raspuns hipoxic vasoconstrictor alterat

• Hipercapnie:

– hipoventilatia alveolara netă (prin disfuncţia muşchilor inspiratori)

db

2003

Hipertensiunea pulmonară

• Mecanisme:

– Vasoconstricţie prin:

• Hipoxie alveolară • Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelină)

– Remodelarea peretelui arterial pulmonar

– Distrucţia patului capilar pulmonar (emfizem)

db

2003

Simptome

• Tuse cu expectoratie (istoric de bronsita cronica) - uneori absenta

• Dispnee

– expiratorie – variabila interindividual – progresiva in ani (efort mare  repaus)

• Spute hemoptoice • Simptome de SAS

db

2003

Semne fizice

• obezitate  caşexie • frecventa respiratorie variabila • torace cu diametre crescute • hipersonoritate • diminuarea murmurului vezicular • expir prelungit • raluri sibilante si ronflante

db

2003

Semne fizice de severitate

• utilizarea muschilor accesori, tiraj

FR > 25/min

• • AV > 110/min

• oboseala muschilor respiratori • flapping tremor • alterarea constientei

db

2003

Radiografia toracică

• Hiperinflaţie:

– diafragme jos situate şi plate – spaţiu retrosternal crescut – vascularizaţie periferică diminuată – hipertransparenţă difuză

• Uneori: desen pulmonar “murdar” • +/- bule de emfizem

• CT: preoperator în chirurgia bulelor gigante

db

2003

Explorarea funcţională

• obstrucţie:

– VEMS/CVF < 70% – apoi  VEMS – CVF normală apoi 

• ireversibilă (VEMS < 12% post b ₂ ) • hiperinflaţie:  VR, CRF, CPT • scăderea TLco si Kco (~emfizem)

db

2003

Gazometria arterială

• Normală

• Hipoxemie cu normocapnie

• Ulterior hipercapnie

• pH normal (scazut < 7,3 semnifica hipercapnie acuta)

db

2003

ECG - semne de CPC

rSr’ în V ₁ R ₆ < S ₆ S ₁ S ₂ S ₃ / S ₁ Q ₃ • Â-QRS > 110º • P pulmonar

•

•

•

• R dominant în V ₁ cu ST-T negativ

db

2003

Strategia diagnostică

•

rutină:

– VEMS, CV – test bronhodilatator – radiografie toracică – HRCT? – TLco ??

• moderată / severă:

– gazometrie arterială – ECG – Hb – volume pulmonare

Alte investigaţii:

•emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl) •suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF •simptome de SAS: studii somnografice

db

2003

Diagnostic Diferenţial

• Astm • Tuse cu expectoraţie cronică:

– bronşiectazii – tuberculoză

• Dispnee:

– insuficienţa ventriculară stângă (congestivă) – bronşiolita obliterantă

• Hemoptizie:

– cancer pulmonar – tuberculoză

db

2003

Severitatea BPOC (post-b ₂ )

	Stadiu	VEMS/CVF	VEMS	Simptome
I	uşoară		 80%
II	moderată		50-80%	+ / -
III	severă	< 70%	30-50%
	foarte		< 30%	DA
IV	severă		30-50%	IRC

db

2003

Tratamentul BPOC

• Controlul expunerii:

– oprirea fumatului – controlul expunerii profesionale si ambientale

• Tratament de fond:

– bronhodilatatoare – corticosteroizi – oxigenoterapie – reabilitare

• Tratamentul exacerbărilor

db

2003

Oprirea fumatului

• SINGURA măsură terapeutică care influenţează evoluţia bolii (inclusiv prelungeşte supravieţuirea)

• metode farmacologice:

– substituţie nicotinică – bupropion

• metode nefarmacologice

db

2003

Bronhodilatatoare

SN SIMPATIC

b ADRENERGICE RECEPTOR b ₂ ADRENERGIC

cAMP

5’-AMP

METILXANTINE

FOSFODIESTERAZA

CA ⁺ DEPOZIT BRONHODILATATIE

CA ⁺ DISPONIBIL

BRONHOCONSTRICTIE

GMP c

RECEPTOR COLINERGIC

ANTICOLINERGICE

SN PARASIMPATIC

db

• 2003 b ₂ -agonist cu durata scurta de actiune (BADSA)

• inhalator

• salbutamol / terbutalina • eficienta similara cu anticolinergic

la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore • folosirea regulata - posibil tahifilaxie

•

• efecte adverse mici

db

• 2003 b ₂ -agonist cu durata lunga de actiune (BADLA)

• inhalator

• salmeterol / formoterol regulat 2 puff la 12 ore

•

• eficienta similara cu anticolinergic • fara pierderea efectului (tahifilaxie)

• efecte adverse minime

db

• 2003 Anticolinergice cu durata scurta de actiune

• inhalator

• bromura de ipratropium / oxitropium

• eficienta similara cu b ₂ -agonist

•

regulat 2-6 puff la 6 ore

• practic fara efecte secundare

db

• 2003 Anticolinergice cu durata lunga de actiune

• inhalator

• bromura de tiotropium

• eficienta similara cu b ₂ -agonist

•

regulat 1 puff la 24 ore

• practic fara efecte secundare

db

2003

Teofilina retard

• 1-2/zi

• bronhodilatator moderat dar si stimulant al muschilor respiratori si centrilor respiratori

• efecte secundare mai importante dar rareori severe

• alternativa la medicatia inhalatorie sau asociata la aceasta

• ideal monitorizata prin masurarea teofilinemiei (15-20 mg/L)

db

2003

Bronhodilatatoare

• Scop - ameliorarea dispneei si cresterea calitatii vietii:

• Strategie:

– la nevoie: b ₂ -agonist DSA la nevoie – regulat: anticolinergic  b ₂ -agonist DLA – alternativa (sau asociere): teofilina retard

• Alegere in functie de:

– efect – disponibilitate – cost

db

2003

Corticosteroizi inhalatori

• Beneficii:

– NU influenteaza rata declinului VEMS – Amelioreaza calitatea vietii – Reduc frecventa exacerbarilor

• Indicatii:

– VEMS < 50% si exacerbari frecvente

• Doza: medie-mare

db

2003

Oxigenoterapie

• Beneficii:

– creşterea supravieţuirii – prevenirea agravării HTP – ameliorarea stării de vigilenţă – creşterea pragului de efort

• Indicatii:

– PaO2 < 55 mmHg (SaO ₂ < 88%) – PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie

db

2003

Oxigenoterapie

• concentrator de oxigen / oxigen lichid

• debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)

• > 15h/zi (cel puţin nocturnă)

• pe termen lung (ani)

• la domiciliu

db

2003

Reabilitare

• ameliorarea simptomelor • reantrenarea la efort • corectarea stării de nutriţie • suport psihoterapic

SCOP: cresterea calitatii vietii.

db

2003

Metode chirurgicale

• Bulectomie

• Chirurgie reductionala a volumului

pulmonar

• Transplant pulmonar

db

2003

Tratamentul in functie de stadiu

0	I	II	III	IV
Evitarea factorilor de risc; vaccinare antigripala
	Bronhodilatator la nevoie
		Bronhodilatator regulat, reabilitare
			+/- CSI (Ex. frecvente)
				+/- O 2 , chirurgie

db

2003

Exacerbare =  simptomelor

• Apariţia sau agravarea dispneei •  alte simptome:

– wheezing şi constricţie toracică – accentuarea tusei – creşterea cantităţii şi purulenţei expectoraţiei – subfebrilitate / febră

•  semne ale complicaţiilor (CPC, IRA/IRC)

db

2003

Atitudine în Ex-BPCO

• evaluarea gravitatii si alegerea locului de îngrijire

• identificarea unei cauze neobisnuite

• tratament adecvat

• supraveghere

db

2003

Criterii de exacerbare severă

• tulburari de constienta ( vigilentei  somnolenta) • dispnee importanta de repaus • cianoza agravata sau nou instalata • folosirea muschilor accesori • miscari paradoxale abdominale

FR > 25 / min AV > 110 / min

•

• • semne de insuficienta cardiaca dreapta • instabilitate hemodinamica • PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)

db

2003

Cauze obişnuite Ex-BPOC

• infectie traheobronsica • poluare aeriana • 1/3 - necunoscuta

db

• 2003 Cauze neobişnuite Ex-BPOC

-comorbiditati-

• pneumonie • pneumotorax spontan • tromboembolism pulmonar • fracturi costale / traumatism toracic • medicamente: tranchilizante, sedative, diuretice, b-blocante • insuficienta ventriculara stânga

db

2003

Investigaţii în Ex-BPOC

• Non-severe: obisnuit - niciuna • Severe (uneori in non-severe):

– RgT + ECG (dg cauza) – Spirometrie (eventual pt dg gravitate) – Gazometrie arteriala (dg gravitate)

– ex microbiologic al sputei – in special in esecul tratamentului initial

db

2003

Mijloace terapeutice

• bronhodilatatoare • corticosteroizi sistemici • antibiotic • oxigenoterapie controlata • ventilatie asistata • alte

db

2003

Bronhodilatatoare

• b ₂ -agonist cu durata scurta de actiune

(BADSA)

• Anticolinergic inhalator (AC)

• Aminofilina i.v.

Pot fi asociate intre ele

db

2003

BADSA

• prima intentie, cel mai eficient • salbutamol sau terbutalina

• pMDI / spacer: 2 puff repetat •

nebulizare: 5 mg la 4-6 ore • p.i.v. • Efecte adverse:

– cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar) – tremor

– scaderea temporara a PaO ₂ (vasodilatatie pulmonara)

db

2003

Anticolinergic

• bromura de ipratropium • pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore • Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore • Efecte adverse:

– retentie urinara – constipatie – uscarea secretiilor traheobronsice

– acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a mastii in cursul nebulizarii)

db

2003

Aminofilina

• Beneficiu suplimentar limitat

• Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul respirator

• Asociata in exacerbarile foarte (?) severe • p.i.v. (teofilina baza):

– 2,5-5 mg/kgc in bolus i.v. – 0,2-0,7 mg/kgc/ora

• Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l) • Efecte adverse numeroase

db

2003

CS sistemic în Ex-BPOC

• Beneficii:

– Accelerează rezoluţia exacerbării ( VEMS şi  duratei spitalizării)

– Intârzierea apariţiei unei noi exacerbări

• Indicaţii:

– Exacerbări severe – VEMS < 50%

• Doza: prednison 40 mg/zi sau HSHC 200 mg/zi

• Durata: 10-14 zile • Supravegherea glicemiei

db

2003

Antibiotic in Ex-BPOC

-argumente-

• Izolarea germenilor este mai frecventa in Ex- BPOC decat in BPOC stabila • Eficienta limitata a Ab, mai buna la cei cu:

– sputa in cantitate crescuta si/sau purulenta si subfebra/febra

– exacerbare severa

• In functie de spectrul local de sensibilitate al germenilor frecvent intalniti (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis)

db

2003

Ab in Ex-BPOC

-principii-

• Tratamentul antibiotic este empiric in functie de:

– spectrul etiologic al germenilor izolati in sputa

– spectrul local de sensibilitate al acestor germeni

• Examenul bacteriologic se recomanda in cazurile grave sau de esec terapeutic • Durata tratamentului este de 5-7 zile

db

2003

Ab în Ex-BPOC

• usoare: abtinere de la antibiotic (similar bronsitei acute)

• aminopenicilina / inhibitor de b-lactamaza

cef 2

• • amoxicilina in doza mare • macrolide noi (claritro, azitro) • fluorochinolone antipneumococice (moxifloxacina)

db

2003

Oxigenoterapie controlata

• Masca > Sonda nazala • debit mic (2-4 l/min sau FiO ₂ = 28-35%)

•

Obiectiv: PaO ₂ ~ 60 mmHg, pH > 7.3

• Urmarirea permanenta a PaCO

si a pH

2

(PaCO ₂ > 10 mmHg si/sau scaderea pH  suport ventilator)

!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cu

accentuarea hipercapniei si acidoza respiratorie severa

db

2003

Ventilatie noninvaziva

• Indicatii:

– Dispnee moderata-severa – Acidoza moderata (pH=7.3-7.35) – FR > 25/min

• Contraindicatii (ventilatie invaziva)

– Stop respirator – Instabilitate hemodinamica – Tulburari de constienta si/sau necooperant

– Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii vascoase si/sau in cantitate mare)

– Factori locali

db

2003

Ventilatie invaziva

• Dispnee severa • Oboseala muschilor respiratori • Tulburari persistente de constienta FR > 35/min

• • Acidoza severa (pH < 7,25) • Hipoxemie severa (PaO ₂ < 40 mmHg)

• Complicatii hemodinamice / alte • Esecul / contraindicatie VNI

db

2003

Alte metode terapeutice

• tratamentul conditiilor asociate (insuficienta cardiaca, aritmii,…) • hidratare corecta (monitorizare hidroelectrolitica) • încurajarea tusei,  fizioterapie • evitarea tranchilizantelor, sedativelor si hipnoticelor • ± supliment nutritional • terapie antitrombotica (HGMm)

db

2003

Tratament ambulator

Ttt bronhodilatator ± antibiotic

ameliorare

• reevaluare

Fara ameliorare

CS oral

reevaluare

agravare

continua apoi  medicatiei

reevaluarea tt de fond

ameliorare

internare

db

2003

Criterii de externare

• Necesitatea b2-agonist la intervale > 4 ore

• Pacientul poate merge, manca si dormi rezonabil

• Stabilitate clinica si gazometrica > 12 ore

• Pacientul foloseste corect medicatia

• Stabilirea detaliilor de urmarire si ingrijire la domiciliu