Sunteți pe pagina 1din 63

db

2003

BronhoPneumopatia Obstructivă Cronică (BPOC)

db

2003

Ce este BPOC?
Ce este BPOC?
Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o boala caracterizată prin limitarea fluxului aerian care este incomplet reversibilă.
Bronhopneumopatia obstructivă cronică
(BPOC) este o boala caracterizată prin
limitarea fluxului aerian care este incomplet
reversibilă.
Limitarea fluxului aerian este de obicei
progresivă şi asociată cu un răspuns
inflamator anormal al plămânilor la particule
şi gaze nocive.

db

2003

Bronşita Cronică

= tuse + expectoraţie:

  • în majoritatea zilelor

  • > 3 luni/an, > 2 ani consecutiv

  • fără altă cauză

= termen CLINIC util

db

2003

Emfizemul Pulmonar

= mărirea permanentă a spaţiilor aeriene

distal de bronşiola terminală, cu distrucţie

a pereţilor

centroacinar (bronhiole respiratorii) panacinar (întregul acin)

= termen PATOLOGIC puţin util în clinică

db

2003

Tipuri patologice de EP

Centroacinar

db 2003 Tipuri patologice de EP Centroacinar Panacinar

Panacinar

db 2003 Tipuri patologice de EP Centroacinar Panacinar

db

2003

Factori de Risc

Gazdă:

deficitul de 1- antitripsină

hiperreactivitatea ?

bronşică

dezvoltarea ?

plămânului

Mediu (expuneri):

fumul de tutun

pulberi şi gaze

ocupaţionale

poluare casnică şi de exterior

? ?

• infecţii

status socio-

economic

db

2003

Factori de Risc - Fumatul

Fumatul de ţigarete:

factor de risc major (80-90%) relaţie doză – efect (PA) alţi factori implicaţi (15-20% fac BPOC)

Fumatul de ţigări de foi, de pipă: risc mai mic

Fumatul pasiv ?

db

2003

Patogenia BPOC

Microparticule şi gaze

Factori ai gazdei Inflamaţia pulmonară Antioxidanţi Antiproteaze Proteaze Stres oxidativ Mecanism reparator
Factori ai gazdei
Inflamaţia pulmonară
Antioxidanţi
Antiproteaze
Proteaze
Stres oxidativ
Mecanism reparator

Leziuni morfopatologice

BPOC

db

2003

Celule inflamatorii în BPOC

H&E
H&E
Celule T CD8 +
Celule T CD8 +
Elastaza neutrofilică
Elastaza neutrofilică
CD68 +
CD68 +

db

2003

Patogenia BPOC

db 2003 Patogenia BPOC Cigarette smoke Macrophage Pollutants Oxidative stress Neutrophil elastase Neutrophil Bacteria ? TNF,
Cigarette smoke Macrophage Pollutants Oxidative stress Neutrophil elastase Neutrophil Bacteria ? TNF, IL-1b, IL-8, GRO- TNF
Cigarette smoke
Macrophage
Pollutants
Oxidative stress
Neutrophil elastase
Neutrophil
Bacteria
?
TNF, IL-1b, IL-8, GRO-
TNF
Viruses?
Epithelium
Fibrogenic cytokines
eg.TGFb , EGF
Neutrophil
Fibroblast
MMP, TIMP
proliferation,
CD8+ T cell
IL-6, IL-8, MCP-1
LTB 4
mucin genes
Proteases
?
Oxidants
Defensins
IL-8, LTB4
Eosinophil
(Acute)
Tissue damage
Remodelling
Mucus hypersecretion

db

2003

Morfopatologia BPOC

Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor mucoase

Bronsiolita cu macrofagelor subepitelial si a neutrofilelor si celulelor T CD8 + intraepitelial +/-eozinofile in exacerbari

Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor aeriene

Emfizem: distructia peretilor alveolari si marirea spatiilor aeriene

db

2003

Fiziopatologie

Hipersecreţie de mucus şi disfuncţie ciliară

• Obstrucţia fluxului de aer şi hiperinflaţie • Anomalii ale schimbului gazos • Hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar

cronic (+ policitemie secundară)

• Efecte sistemice (inflamaţie sistemică şi disfuncţie musculară scheletică)

db

2003

Obstrucţia fluxului de aer

Cauze ireversibile:

Fibroza şi îngustarea căilor aeriene – Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară)

– Pierderea suportului alveolar al peretelui bronşiilor mici (distrucţie alveolară)

Cauze reversibile

– Acumulare de celule inflamatorii, mucus şi exsudat în bronşii

– Bronhoconstricţie

– Hiperinflaţie dinamică la efort

db

2003

Obstrucţia fluxului de aer – rolul pierderii reculului elastic

db 2003 Obstruc ţia fluxului de aer – rolul pierderii reculului elastic
db 2003 Obstruc ţia fluxului de aer – rolul pierderii reculului elastic

db

2003

Hiperinflaţie pulmonară

Cauze:

– Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară) – Colabarea precoce a bronşiilor în expir Componentă dinamică (efort inspirator precoce)

Iniţial la efort apoi în repaus

db

2003

Anomalii ale gazelor sanguine

Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor V/Q:

spatii emfizematoase (V/Q ) bronşii obstruate (V/Q )

anomalii vasculare raspuns hipoxic vasoconstrictor alterat

Hipercapnie:

hipoventilatia alveolara netă (prin disfuncţia muşchilor inspiratori)

db

2003

Hipertensiunea pulmonară

Mecanisme:

Vasoconstricţie prin:

• Hipoxie alveolară • Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelină)

Remodelarea peretelui arterial pulmonar

Distrucţia patului capilar pulmonar (emfizem)

db

2003

Simptome

Tuse cu expectoratie (istoric de bronsita cronica) - uneori absenta

Dispnee

expiratorie variabila interindividual progresiva in ani (efort mare repaus)

Spute hemoptoice Simptome de SAS

db

2003

Semne fizice

obezitate caşexie frecventa respiratorie variabila torace cu diametre crescute hipersonoritate diminuarea murmurului vezicular expir prelungit raluri sibilante si ronflante

db

2003

Semne fizice de severitate

utilizarea muschilor accesori, tiraj

FR > 25/min

AV > 110/min

oboseala muschilor respiratori flapping tremor alterarea constientei

db

2003

Radiografia toracică

Hiperinflaţie:

diafragme jos situate şi plate spaţiu retrosternal crescut vascularizaţie periferică diminuată – hipertransparenţă difuză

• Uneori: desen pulmonar “murdar” +/- bule de emfizem

CT: preoperator în chirurgia bulelor gigante

db

2003

Explorarea funcţională

• obstrucţie:

VEMS/CVF < 70% apoi VEMS CVF normală apoi

ireversibilă (VEMS < 12% post b 2 ) hiperinflaţie: VR, CRF, CPT scăderea TLco si Kco (~emfizem)

db

2003

Gazometria arterială

• Normală

Hipoxemie cu normocapnie

Ulterior hipercapnie

pH normal (scazut < 7,3 semnifica hipercapnie acuta)

db

2003

ECG - semne de CPC

rSr’ în V 1 R 6 < S 6 S 1 S 2 S 3 / S 1 Q 3 Â-QRS > 110º P pulmonar

R dominant în V 1 cu ST-T negativ

db

2003

Strategia diagnostică

rutină:

VEMS, CV test bronhodilatator radiografie toracică HRCT? TLco ??

moderată / severă:

gazometrie arterială ECG Hb volume pulmonare

Alte investigaţii:

emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl) suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF simptome de SAS: studii somnografice

db

2003

Diagnostic Diferenţial

Astm • Tuse cu expectoraţie cronică:

– bronşiectazii – tuberculoză

Dispnee:

insuficienţa ventriculară stângă (congestivă) – bronşiolita obliterantă

Hemoptizie:

cancer pulmonar – tuberculoză

db

2003

Severitatea BPOC (post-b 2 )

 

Stadiu

VEMS/CVF

VEMS

Simptome

I

uşoară

 

80%

 

II

moderată

50-80%

+ / -

III

severă

< 70%

30-50%

 

foarte

< 30%

DA

IV

severă

30-50%

IRC

db

2003

Tratamentul BPOC

Controlul expunerii:

oprirea fumatului controlul expunerii profesionale si ambientale

Tratament de fond:

bronhodilatatoare corticosteroizi oxigenoterapie reabilitare

Tratamentul exacerbărilor

db

2003

Oprirea fumatului

SINGURA măsură terapeutică care influenţează evoluţia bolii (inclusiv prelungeşte supravieţuirea)

metode farmacologice:

substituţie nicotinică – bupropion

metode nefarmacologice

db

2003

Bronhodilatatoare

SN SIMPATIC

db 2003 Bronhodilatatoare SN SIMPATIC b ADRENERGICE RECEPTOR b ADRENERGIC cAMP 5’ -AMP METILXANTINE FOSFODIESTERAZA CA

b ADRENERGICE RECEPTOR b 2 ADRENERGIC

db 2003 Bronhodilatatoare SN SIMPATIC b ADRENERGICE RECEPTOR b ADRENERGIC cAMP 5’ -AMP METILXANTINE FOSFODIESTERAZA CA
db 2003 Bronhodilatatoare SN SIMPATIC b ADRENERGICE RECEPTOR b ADRENERGIC cAMP 5’ -AMP METILXANTINE FOSFODIESTERAZA CA

cAMP

db 2003 Bronhodilatatoare SN SIMPATIC b ADRENERGICE RECEPTOR b ADRENERGIC cAMP 5’ -AMP METILXANTINE FOSFODIESTERAZA CA
db 2003 Bronhodilatatoare SN SIMPATIC b ADRENERGICE RECEPTOR b ADRENERGIC cAMP 5’ -AMP METILXANTINE FOSFODIESTERAZA CA

5’-AMP

METILXANTINE

db 2003 Bronhodilatatoare SN SIMPATIC b ADRENERGICE RECEPTOR b ADRENERGIC cAMP 5’ -AMP METILXANTINE FOSFODIESTERAZA CA

FOSFODIESTERAZA

db 2003 Bronhodilatatoare SN SIMPATIC b ADRENERGICE RECEPTOR b ADRENERGIC cAMP 5’ -AMP METILXANTINE FOSFODIESTERAZA CA

CA + DEPOZIT BRONHODILATATIE

CA + DISPONIBIL

BRONHOCONSTRICTIE

db 2003 Bronhodilatatoare SN SIMPATIC b ADRENERGICE RECEPTOR b ADRENERGIC cAMP 5’ -AMP METILXANTINE FOSFODIESTERAZA CA
db 2003 Bronhodilatatoare SN SIMPATIC b ADRENERGICE RECEPTOR b ADRENERGIC cAMP 5’ -AMP METILXANTINE FOSFODIESTERAZA CA

GMP c

RECEPTOR COLINERGIC
RECEPTOR COLINERGIC

ANTICOLINERGICE

SN PARASIMPATIC

db

  • 2003 b 2 -agonist cu durata scurta de actiune (BADSA)

inhalator

salbutamol / terbutalina eficienta similara cu anticolinergic

la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore folosirea regulata - posibil tahifilaxie

efecte adverse mici

db

  • 2003 b 2 -agonist cu durata lunga de actiune (BADLA)

inhalator

salmeterol / formoterol regulat 2 puff la 12 ore

eficienta similara cu anticolinergic fara pierderea efectului (tahifilaxie)

efecte adverse minime

db

  • 2003 Anticolinergice cu durata scurta de actiune

inhalator

bromura de ipratropium / oxitropium

eficienta similara cu b 2 -agonist

regulat 2-6 puff la 6 ore

practic fara efecte secundare

db

  • 2003 Anticolinergice cu durata lunga de actiune

inhalator

bromura de tiotropium

eficienta similara cu b 2 -agonist

regulat 1 puff la 24 ore

practic fara efecte secundare

db

2003

Teofilina retard

1-2/zi

bronhodilatator moderat dar si stimulant al muschilor respiratori si centrilor respiratori

efecte secundare mai importante dar rareori severe

alternativa la medicatia inhalatorie sau asociata la aceasta

ideal monitorizata prin masurarea teofilinemiei (15-20 mg/L)

db

2003

Bronhodilatatoare

Scop - ameliorarea dispneei si cresterea calitatii vietii:

Strategie:

la nevoie: b 2 -agonist DSA la nevoie regulat: anticolinergic  b 2 -agonist DLA alternativa (sau asociere): teofilina retard

Alegere in functie de:

efect disponibilitate cost

db

2003

Corticosteroizi inhalatori

Beneficii:

NU influenteaza rata declinului VEMS Amelioreaza calitatea vietii Reduc frecventa exacerbarilor

Indicatii:

VEMS < 50% si exacerbari frecvente

Doza: medie-mare

db

2003

Oxigenoterapie

Beneficii:

creşterea supravieţuirii – prevenirea agravării HTP – ameliorarea stării de vigilenţă – creşterea pragului de efort

Indicatii:

PaO2 < 55 mmHg (SaO 2 < 88%) PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie

db

2003

Oxigenoterapie

concentrator de oxigen / oxigen lichid

debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)

> 15h/zi (cel puţin nocturnă)

pe termen lung (ani)

la domiciliu

db

2003

Reabilitare

ameliorarea simptomelor reantrenarea la efort corectarea stării de nutriţie suport psihoterapic

SCOP: cresterea calitatii vietii.

db

2003

Metode chirurgicale

Bulectomie

Chirurgie reductionala a volumului

pulmonar

Transplant pulmonar

db

2003

Tratamentul in functie de stadiu

0

I

II

III

IV

Evitarea factorilor de risc; vaccinare antigripala

 

Bronhodilatator la nevoie

 
 

Bronhodilatator regulat, reabilitare

 

+/- CSI (Ex. frecvente)

   

+/- O 2 , chirurgie

db

2003

Exacerbare = simptomelor

Apariţia sau agravarea dispneei alte simptome:

wheezing şi constricţie toracică – accentuarea tusei creşterea cantităţii şi purulenţei expectoraţiei subfebrilitate / febră

semne ale complicaţiilor (CPC, IRA/IRC)

db

2003

Atitudine în Ex-BPCO

evaluarea gravitatii si alegerea locului de îngrijire

identificarea unei cauze neobisnuite

tratament adecvat

supraveghere

db

2003

Criterii de exacerbare severă

tulburari de constienta (vigilentei somnolenta) dispnee importanta de repaus cianoza agravata sau nou instalata folosirea muschilor accesori miscari paradoxale abdominale

FR > 25 / min AV > 110 / min

semne de insuficienta cardiaca dreapta instabilitate hemodinamica PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)

db

2003

Cauze obişnuite Ex-BPOC

infectie traheobronsica poluare aeriana 1/3 - necunoscuta

db

  • 2003 Cauze neobişnuite Ex-BPOC

-comorbiditati-

pneumonie pneumotorax spontan tromboembolism pulmonar fracturi costale / traumatism toracic medicamente: tranchilizante, sedative, diuretice, b-blocante insuficienta ventriculara stânga

db

2003

Investigaţii în Ex-BPOC

Non-severe: obisnuit - niciuna Severe (uneori in non-severe):

RgT + ECG (dg cauza) Spirometrie (eventual pt dg gravitate) Gazometrie arteriala (dg gravitate)

ex microbiologic al sputei in special in esecul tratamentului initial

db

2003

Mijloace terapeutice

bronhodilatatoare corticosteroizi sistemici antibiotic oxigenoterapie controlata ventilatie asistata alte

db

2003

Bronhodilatatoare

b 2 -agonist cu durata scurta de actiune

(BADSA)

Anticolinergic inhalator (AC)

Aminofilina i.v.

Pot fi asociate intre ele

db

2003

BADSA

prima intentie, cel mai eficient salbutamol sau terbutalina

pMDI / spacer: 2 puff repetat

nebulizare: 5 mg la 4-6 ore p.i.v. Efecte adverse:

cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar) tremor

scaderea temporara a PaO 2 (vasodilatatie pulmonara)

db

2003

Anticolinergic

bromura de ipratropium pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore Efecte adverse:

retentie urinara constipatie uscarea secretiilor traheobronsice

acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a mastii in cursul nebulizarii)

db

2003

Aminofilina

Beneficiu suplimentar limitat

Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul respirator

Asociata in exacerbarile foarte (?) severe p.i.v. (teofilina baza):

2,5-5 mg/kgc in bolus i.v. 0,2-0,7 mg/kgc/ora

Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l) Efecte adverse numeroase

db

2003

CS sistemic în Ex-BPOC

Beneficii:

Accelerează rezoluţia exacerbării (VEMS şi duratei spitalizării)

Intârzierea apariţiei unei noi exacerbări

Indicaţii:

Exacerbări severe VEMS < 50%

Doza: prednison 40 mg/zi sau HSHC 200 mg/zi

Durata: 10-14 zile Supravegherea glicemiei

db

2003

Antibiotic in Ex-BPOC -argumente-
Antibiotic in Ex-BPOC
-argumente-

Izolarea germenilor este mai frecventa in Ex- BPOC decat in BPOC stabila Eficienta limitata a Ab, mai buna la cei cu:

sputa in cantitate crescuta si/sau purulenta si subfebra/febra

exacerbare severa

In functie de spectrul local de sensibilitate al germenilor frecvent intalniti (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis)

db

2003

Ab in Ex-BPOC

-principii-

Tratamentul antibiotic este empiric in functie de:

spectrul etiologic al germenilor izolati in sputa

spectrul local de sensibilitate al acestor germeni

Examenul bacteriologic se recomanda in cazurile grave sau de esec terapeutic Durata tratamentului este de 5-7 zile

db

2003

Ab în Ex-BPOC

usoare: abtinere de la antibiotic (similar bronsitei acute)

aminopenicilina / inhibitor de b-lactamaza

cef 2

amoxicilina in doza mare macrolide noi (claritro, azitro) fluorochinolone antipneumococice (moxifloxacina)

db

2003

Oxigenoterapie controlata

Masca > Sonda nazala debit mic (2-4 l/min sau FiO 2 = 28-35%)

Obiectiv: PaO 2 ~ 60 mmHg, pH > 7.3

Urmarirea permanenta a PaCO

si a pH

2

(PaCO 2 > 10 mmHg si/sau scaderea pH suport ventilator)

!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cu

accentuarea hipercapniei si acidoza respiratorie severa

db

2003

Ventilatie noninvaziva

Indicatii:

Dispnee moderata-severa Acidoza moderata (pH=7.3-7.35) FR > 25/min

Contraindicatii (ventilatie invaziva)

Stop respirator Instabilitate hemodinamica Tulburari de constienta si/sau necooperant

Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii vascoase si/sau in cantitate mare)

Factori locali

db

2003

Ventilatie invaziva

Dispnee severa Oboseala muschilor respiratori Tulburari persistente de constienta FR > 35/min

• • Acidoza severa (pH < 7,25) Hipoxemie severa (PaO 2 < 40 mmHg)

Complicatii hemodinamice / alte Esecul / contraindicatie VNI

db

2003

Alte metode terapeutice

tratamentul conditiilor asociate (insuficienta cardiaca, aritmii,…) hidratare corecta (monitorizare hidroelectrolitica) încurajarea tusei, fizioterapie evitarea tranchilizantelor, sedativelor si hipnoticelor ± supliment nutritional terapie antitrombotica (HGMm)

db

2003

Tratament ambulator

Ttt bronhodilatator ± antibiotic

db 2003 Tratament ambulator Ttt bronhodilatator ± antibiotic ameliorare reevaluare Fara ameliorare CS oral reevaluare agravare

ameliorare

  • reevaluare

db 2003 Tratament ambulator Ttt bronhodilatator ± antibiotic ameliorare reevaluare Fara ameliorare CS oral reevaluare agravare

Fara ameliorare

db 2003 Tratament ambulator Ttt bronhodilatator ± antibiotic ameliorare reevaluare Fara ameliorare CS oral reevaluare agravare

CS oral

db 2003 Tratament ambulator Ttt bronhodilatator ± antibiotic ameliorare reevaluare Fara ameliorare CS oral reevaluare agravare

reevaluare

db 2003 Tratament ambulator Ttt bronhodilatator ± antibiotic ameliorare reevaluare Fara ameliorare CS oral reevaluare agravare

agravare

db 2003 Tratament ambulator Ttt bronhodilatator ± antibiotic ameliorare reevaluare Fara ameliorare CS oral reevaluare agravare

continua apoi medicatiei

reevaluarea tt de fond

db 2003 Tratament ambulator Ttt bronhodilatator ± antibiotic ameliorare reevaluare Fara ameliorare CS oral reevaluare agravare

ameliorare

db 2003 Tratament ambulator Ttt bronhodilatator ± antibiotic ameliorare reevaluare Fara ameliorare CS oral reevaluare agravare

internare

db

2003

Criterii de externare

Necesitatea b2-agonist la intervale > 4 ore

Pacientul poate merge, manca si dormi rezonabil

Stabilitate clinica si gazometrica > 12 ore

Pacientul foloseste corect medicatia

Stabilirea detaliilor de urmarire si ingrijire la domiciliu