BronhoPneumopatia Obstructivă Cronică (BPOC)
Emfizemul Pulmonar
= mărirea permanentă a spaţiilor aeriene
distal de bronşiola terminală, cu distrucţie
a pereţilor
• centroacinar (bronhiole respiratorii) • panacinar (întregul acin)
= termen PATOLOGIC puţin util în clinică
Factori de Risc
Gazdă:
• deficitul de 1- antitripsină
• hiperreactivitatea ?
bronşică
• dezvoltarea ?
plămânului
Mediu (expuneri):
• fumul de tutun •
pulberi şi gaze
ocupaţionale
• poluare casnică şi de exterior
? ?
• infecţii
• status socio-
economic
Factori de Risc - Fumatul
• Fumatul de ţigarete:
– factor de risc major (80-90%) – relaţie doză – efect (PA) – alţi factori implicaţi (15-20% fac BPOC)
• Fumatul de ţigări de foi, de pipă: risc mai mic
• Fumatul pasiv ?
Celule inflamatorii în BPOC
Morfopatologia BPOC
• Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor mucoase
• Bronsiolita cu macrofagelor subepitelial si a neutrofilelor si celulelor T CD8 + intraepitelial +/-eozinofile in exacerbari
• Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor aeriene
• Emfizem: distructia peretilor alveolari si marirea spatiilor aeriene
Fiziopatologie
• Hipersecreţie de mucus şi disfuncţie ciliară
• Obstrucţia fluxului de aer şi hiperinflaţie • Anomalii ale schimbului gazos • Hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar
cronic (+ policitemie secundară)
• Efecte sistemice (inflamaţie sistemică şi disfuncţie musculară scheletică)
Obstrucţia fluxului de aer
• Cauze ireversibile:
– Fibroza şi îngustarea căilor aeriene – Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară)
– Pierderea suportului alveolar al peretelui bronşiilor mici (distrucţie alveolară)
• Cauze reversibile
– Acumulare de celule inflamatorii, mucus şi exsudat în bronşii
– Bronhoconstricţie
– Hiperinflaţie dinamică la efort
Obstrucţia fluxului de aer – rolul pierderii reculului elastic
Hiperinflaţie pulmonară
• Cauze:
– Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară) – Colabarea precoce a bronşiilor în expir – Componentă dinamică (efort inspirator precoce)
• Iniţial la efort apoi în repaus
Anomalii ale gazelor sanguine
• Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor V/Q:
– spatii emfizematoase (V/Q ) – bronşii obstruate (V/Q )
– anomalii vasculare – raspuns hipoxic vasoconstrictor alterat
• Hipercapnie:
– hipoventilatia alveolara netă (prin disfuncţia muşchilor inspiratori)
Hipertensiunea pulmonară
• Mecanisme:
– Vasoconstricţie prin:
• Hipoxie alveolară • Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelină)
– Remodelarea peretelui arterial pulmonar
– Distrucţia patului capilar pulmonar (emfizem)
Simptome
• Tuse cu expectoratie (istoric de bronsita cronica) - uneori absenta
• Dispnee
– expiratorie – variabila interindividual – progresiva in ani (efort mare repaus)
• Spute hemoptoice • Simptome de SAS
Semne fizice
• obezitate caşexie • frecventa respiratorie variabila • torace cu diametre crescute • hipersonoritate • diminuarea murmurului vezicular • expir prelungit • raluri sibilante si ronflante
Semne fizice de severitate
• utilizarea muschilor accesori, tiraj
FR > 25/min
• • AV > 110/min
• oboseala muschilor respiratori • flapping tremor • alterarea constientei
Radiografia toracică
• Hiperinflaţie:
– diafragme jos situate şi plate – spaţiu retrosternal crescut – vascularizaţie periferică diminuată – hipertransparenţă difuză
• Uneori: desen pulmonar “murdar” • +/- bule de emfizem
• CT: preoperator în chirurgia bulelor gigante
Explorarea funcţională
• obstrucţie:
– VEMS/CVF < 70% – apoi VEMS – CVF normală apoi
• ireversibilă (VEMS < 12% post b 2 ) • hiperinflaţie: VR, CRF, CPT • scăderea TLco si Kco (~emfizem)
Gazometria arterială
• Normală
• Hipoxemie cu normocapnie
• Ulterior hipercapnie
• pH normal (scazut < 7,3 semnifica hipercapnie acuta)
ECG - semne de CPC
rSr’ în V 1 R 6 < S 6 S 1 S 2 S 3 / S 1 Q 3 • Â-QRS > 110º • P pulmonar
•
•
•
• R dominant în V 1 cu ST-T negativ
Strategia diagnostică
•
rutină:
– VEMS, CV – test bronhodilatator – radiografie toracică – HRCT? – TLco ??
• moderată / severă:
– gazometrie arterială – ECG – Hb – volume pulmonare
Alte investigaţii:
•emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl) •suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF •simptome de SAS: studii somnografice
Diagnostic Diferenţial
• Astm • Tuse cu expectoraţie cronică:
– bronşiectazii – tuberculoză
• Dispnee:
– insuficienţa ventriculară stângă (congestivă) – bronşiolita obliterantă
• Hemoptizie:
– cancer pulmonar – tuberculoză
Severitatea BPOC (post-b 2 )
|
Stadiu
|
VEMS/CVF
|
VEMS
|
Simptome
|
I
|
uşoară
|
|
80%
|
|
II
|
moderată
|
50-80%
|
+ / -
|
III
|
severă
|
< 70%
|
30-50%
|
|
foarte
|
< 30%
|
DA
|
IV
|
severă
|
30-50%
|
IRC
|
Tratamentul BPOC
• Controlul expunerii:
– oprirea fumatului – controlul expunerii profesionale si ambientale
• Tratament de fond:
– bronhodilatatoare – corticosteroizi – oxigenoterapie – reabilitare
• Tratamentul exacerbărilor
Oprirea fumatului
• SINGURA măsură terapeutică care influenţează evoluţia bolii (inclusiv prelungeşte supravieţuirea)
• metode farmacologice:
– substituţie nicotinică – bupropion
• metode nefarmacologice
Bronhodilatatoare
SN SIMPATIC
b ADRENERGICE RECEPTOR b 2 ADRENERGIC
cAMP
5’-AMP
METILXANTINE
FOSFODIESTERAZA
CA + DEPOZIT BRONHODILATATIE
CA + DISPONIBIL
BRONHOCONSTRICTIE
GMP c
ANTICOLINERGICE
SN PARASIMPATIC
• inhalator
• salbutamol / terbutalina • eficienta similara cu anticolinergic
la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore • folosirea regulata - posibil tahifilaxie
•
• efecte adverse mici
• inhalator
• salmeterol / formoterol regulat 2 puff la 12 ore
•
• eficienta similara cu anticolinergic • fara pierderea efectului (tahifilaxie)
• efecte adverse minime
• inhalator
• bromura de ipratropium / oxitropium
• eficienta similara cu b 2 -agonist
•
regulat 2-6 puff la 6 ore
• practic fara efecte secundare
• inhalator
• bromura de tiotropium
• eficienta similara cu b 2 -agonist
•
regulat 1 puff la 24 ore
• practic fara efecte secundare
Teofilina retard
• 1-2/zi
• bronhodilatator moderat dar si stimulant al muschilor respiratori si centrilor respiratori
• efecte secundare mai importante dar rareori severe
• alternativa la medicatia inhalatorie sau asociata la aceasta
• ideal monitorizata prin masurarea teofilinemiei (15-20 mg/L)
Bronhodilatatoare
• Scop - ameliorarea dispneei si cresterea calitatii vietii:
• Strategie:
– la nevoie: b 2 -agonist DSA la nevoie – regulat: anticolinergic b 2 -agonist DLA – alternativa (sau asociere): teofilina retard
• Alegere in functie de:
– efect – disponibilitate – cost
Corticosteroizi inhalatori
• Beneficii:
– NU influenteaza rata declinului VEMS – Amelioreaza calitatea vietii – Reduc frecventa exacerbarilor
• Indicatii:
– VEMS < 50% si exacerbari frecvente
• Doza: medie-mare
Oxigenoterapie
• Beneficii:
– creşterea supravieţuirii – prevenirea agravării HTP – ameliorarea stării de vigilenţă – creşterea pragului de efort
• Indicatii:
– PaO2 < 55 mmHg (SaO 2 < 88%) – PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie
Oxigenoterapie
• concentrator de oxigen / oxigen lichid
• debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)
• > 15h/zi (cel puţin nocturnă)
• pe termen lung (ani)
• la domiciliu
Reabilitare
• ameliorarea simptomelor • reantrenarea la efort • corectarea stării de nutriţie • suport psihoterapic
SCOP: cresterea calitatii vietii.
Metode chirurgicale
• Bulectomie
• Chirurgie reductionala a volumului
pulmonar
• Transplant pulmonar
Tratamentul in functie de stadiu
0
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
Evitarea factorilor de risc; vaccinare antigripala
|
|
Bronhodilatator la nevoie
|
|
|
Bronhodilatator regulat, reabilitare
|
|
+/- CSI (Ex. frecvente)
|
|
|
+/- O 2 , chirurgie
|
Exacerbare = simptomelor
• Apariţia sau agravarea dispneei • alte simptome:
– wheezing şi constricţie toracică – accentuarea tusei – creşterea cantităţii şi purulenţei expectoraţiei – subfebrilitate / febră
• semne ale complicaţiilor (CPC, IRA/IRC)
Atitudine în Ex-BPCO
• evaluarea gravitatii si alegerea locului de îngrijire
• identificarea unei cauze neobisnuite
• tratament adecvat
• supraveghere
Criterii de exacerbare severă
• tulburari de constienta ( vigilentei somnolenta) • dispnee importanta de repaus • cianoza agravata sau nou instalata • folosirea muschilor accesori • miscari paradoxale abdominale
FR > 25 / min AV > 110 / min
•
• • semne de insuficienta cardiaca dreapta • instabilitate hemodinamica • PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)
Cauze obişnuite Ex-BPOC
• infectie traheobronsica • poluare aeriana • 1/3 - necunoscuta
-comorbiditati-
• pneumonie • pneumotorax spontan • tromboembolism pulmonar • fracturi costale / traumatism toracic • medicamente: tranchilizante, sedative, diuretice, b-blocante • insuficienta ventriculara stânga
Investigaţii în Ex-BPOC
• Non-severe: obisnuit - niciuna • Severe (uneori in non-severe):
– RgT + ECG (dg cauza) – Spirometrie (eventual pt dg gravitate) – Gazometrie arteriala (dg gravitate)
– ex microbiologic al sputei – in special in esecul tratamentului initial
Mijloace terapeutice
• bronhodilatatoare • corticosteroizi sistemici • antibiotic • oxigenoterapie controlata • ventilatie asistata • alte
Bronhodilatatoare
• b 2 -agonist cu durata scurta de actiune
(BADSA)
• Anticolinergic inhalator (AC)
• Aminofilina i.v.
Pot fi asociate intre ele
BADSA
• prima intentie, cel mai eficient • salbutamol sau terbutalina
• pMDI / spacer: 2 puff repetat •
nebulizare: 5 mg la 4-6 ore • p.i.v. • Efecte adverse:
– cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar) – tremor
– scaderea temporara a PaO 2 (vasodilatatie pulmonara)
Anticolinergic
• bromura de ipratropium • pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore • Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore • Efecte adverse:
– retentie urinara – constipatie – uscarea secretiilor traheobronsice
– acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a mastii in cursul nebulizarii)
Aminofilina
• Beneficiu suplimentar limitat
• Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul respirator
• Asociata in exacerbarile foarte (?) severe • p.i.v. (teofilina baza):
– 2,5-5 mg/kgc in bolus i.v. – 0,2-0,7 mg/kgc/ora
• Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l) • Efecte adverse numeroase
CS sistemic în Ex-BPOC
• Beneficii:
– Accelerează rezoluţia exacerbării ( VEMS şi duratei spitalizării)
– Intârzierea apariţiei unei noi exacerbări
• Indicaţii:
– Exacerbări severe – VEMS < 50%
• Doza: prednison 40 mg/zi sau HSHC 200 mg/zi
• Durata: 10-14 zile • Supravegherea glicemiei
Antibiotic in Ex-BPOC
-argumente-
• Izolarea germenilor este mai frecventa in Ex- BPOC decat in BPOC stabila • Eficienta limitata a Ab, mai buna la cei cu:
– sputa in cantitate crescuta si/sau purulenta si subfebra/febra
– exacerbare severa
• In functie de spectrul local de sensibilitate al germenilor frecvent intalniti (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis)
Ab in Ex-BPOC
-principii-
• Tratamentul antibiotic este empiric in functie de:
– spectrul etiologic al germenilor izolati in sputa
– spectrul local de sensibilitate al acestor germeni
• Examenul bacteriologic se recomanda in cazurile grave sau de esec terapeutic • Durata tratamentului este de 5-7 zile
Ab în Ex-BPOC
• usoare: abtinere de la antibiotic (similar bronsitei acute)
• aminopenicilina / inhibitor de b-lactamaza
cef 2
• • amoxicilina in doza mare • macrolide noi (claritro, azitro) • fluorochinolone antipneumococice (moxifloxacina)
Oxigenoterapie controlata
• Masca > Sonda nazala • debit mic (2-4 l/min sau FiO 2 = 28-35%)
•
Obiectiv: PaO 2 ~ 60 mmHg, pH > 7.3
• Urmarirea permanenta a PaCO
si a pH
2
(PaCO 2 > 10 mmHg si/sau scaderea pH suport ventilator)
!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cu
accentuarea hipercapniei si acidoza respiratorie severa
Ventilatie noninvaziva
• Indicatii:
– Dispnee moderata-severa – Acidoza moderata (pH=7.3-7.35) – FR > 25/min
• Contraindicatii (ventilatie invaziva)
– Stop respirator – Instabilitate hemodinamica – Tulburari de constienta si/sau necooperant
– Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii vascoase si/sau in cantitate mare)
– Factori locali
Ventilatie invaziva
• Dispnee severa • Oboseala muschilor respiratori • Tulburari persistente de constienta FR > 35/min
• • Acidoza severa (pH < 7,25) • Hipoxemie severa (PaO 2 < 40 mmHg)
• Complicatii hemodinamice / alte • Esecul / contraindicatie VNI
Alte metode terapeutice
• tratamentul conditiilor asociate (insuficienta cardiaca, aritmii,…) • hidratare corecta (monitorizare hidroelectrolitica) • încurajarea tusei, fizioterapie • evitarea tranchilizantelor, sedativelor si hipnoticelor • ± supliment nutritional • terapie antitrombotica (HGMm)
Tratament ambulator
Ttt bronhodilatator ± antibiotic
ameliorare
-
reevaluare
Fara ameliorare
CS oral
agravare
continua apoi medicatiei
ameliorare
Criterii de externare
• Necesitatea b2-agonist la intervale > 4 ore
• Pacientul poate merge, manca si dormi rezonabil
• Stabilitate clinica si gazometrica > 12 ore
• Pacientul foloseste corect medicatia
• Stabilirea detaliilor de urmarire si ingrijire la domiciliu
Mult mai mult decât documente.
Descoperiți tot ce are Scribd de oferit, inclusiv cărți și cărți audio de la editori majori.
Anulați oricând.