Bronhopneumopatia obstructive cronica

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o boala caracterizată

prin simptomatologie respiratorie si limitarea fluxului aerian care este incomplet
reversibilă.

Limitarea fluxului aerian -de obicei progresivă şi asociată cu un răspuns

inflamator anormal al plămânilor la particule şi gaze nocive.

In aceasta patologie, se asociaza bronsita cronica si emfizemul.

Bronsita cronica=tuse + expectoraţie: în majoritatea zilelor> 3 luni/an, > 2

ani consecutiv fără altă cauză.

Emfzemul pulmonar=mărirea permanentă a spaţiilor aeriene distal de

bronşiola terminală, cu distrucţie a pereţilor

<-Plaman normal

<-Plaman emfizematos

1
  Clasificarea emfizemului:

THURLBECK (1976) propune clasificarea in:

1. Emfizem panacinar (panlobular)- interesarea tuturor alveolelor
2. Emfizem centroacinar (centrolobular)- interesarea alveolelor adiacente
bronhiolelor terminale
La care FISHMAN (1980) mai descrie:
3. Emfizem periacinar sau paraseptal- leziuni in axul septurilor conjunctive si
subpleural
4. Emfizem neregulat- dilatatii raspandite neuniform, frecvent pericicatricial

 Factori de risc:

Gazdă: -deficitul de α1-antitripsină

-hiperreactivitatea bronşică
- dezvoltarea plămânului
Mediu (expuneri):- fumul de tutun-factor de risc major
- pulberi şi gaze ocupaţionale
- poluare casnică şi de exterior
- infecţii
- status socio-economic

 Morfopatologia BPOC

• Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor mucoase=>hipersecretie de mucus

1) hipertrofia si hiperplazia glandelor mucosecretoare bronsice
– grosimea normala a stratului glandular = 1/3 din grosimea totala aperetelui
bronsic
– raportul dintre grosimea stratului glandular si grosimea totala a peretelui bronsic
= indicele REID.
– în bronsita cronica: indice Reid ↑ progresiv, > 1
2) hiperplazia celulelor secretorii
- predominanta cel. mucoase (raport celule mucoase/ celule ciliare > 1/4)
3) cresterea numarului de celule caliciforme
- mai ales in bronhiile mici → aparitia mucusului in caile aeriene mici cu obstructie
• Bronsiolita cu ↑ macrofagelor subepitelial si a neutrofilelor si celulelor T CD8+
intraepitelial +/-eozinofile in exacerbari

2
• Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor aeriene
• Emfizem: distructia peretilor alveolari si marirea spatiilor aeriene.

 Fiziopatologie

• Hipersecreţie de mucus şi disfuncţie ciliară

• Obstrucţia fluxului de aer
Cauze ireversibile:– Fibroza şi îngustarea căilor aeriene
– Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară)
– Pierderea suportului alveolar al peretelui bronşiilor mici
(distrucţie alveolară)
Cauze reversibile:– Acumulare de celule inflamatorii, mucus şi exsudat în
bronşii
– Bronhoconstricţie
– Hiperinflaţie dinamică în expir
• Hiperinflatie pulmonara
Cauze:– Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară)
– Colabarea precoce a bronşiilor în expir
– Componentă dinamică (efort inspirator precoce)
Iniţial la efort apoi în repaus.

• Anomalii ale schimbului gazos –Hipoxemie

-Hipercapnie
• Hipertensiune pulmonară şi CPC (+ policitemie secundară)
• Efecte sistemice (inflamaţie sistemică şi disfuncţie musculara scheletică).

 Simptome

• Tuse cu expectoratie (istoric de bronsita cronica) – uneori absenta

• Dispnee– expiratorie
– variabila interindividual
– progresiva in ani (efort mare → repaus)
• Spute hemoptoice
• Simptome de SAS

3
  Semne fizice

• obezitate ⇒ caşexie
• frecventa respiratorie variabila
• torace cu diametre crescute
• hipersonoritate
• diminuarea murmurului vezicular
• expir prelungit
• raluri sibilante si ronflante

Semne fizice de severitate:

• utilizarea muschilor accesori, tiraj

• FR > 25/min
• AV > 110/min
• oboseala muschilor respiratori
• flapping tremor
• alterarea constientei

 Radiografia toracică evidentiaza:

• Hiperinflaţie:
– diafragme jos situate şi plate
– spaţiu retrosternal crescut
– vascularizaţie periferică diminuată
– hipertransparenţă difuză
• Uneori: desen pulmonar “murdar”
• +/- bule de emfizem
• CT: preoperator în chirurgia bulelor gigante

 Explorarea funcţională

• obstrucţie:
– VEMS/CVF < 70%
– apoi ↓ VEMS
– CVF normală apoi ↓
• ireversibilă (∆VEMS < 12% post β2)
• hiperinflaţie: ↑ VR, CRF, CPT

4
• scăderea TLco si Kco (~emfizem)

 Gazometria arterială

• Normală
• Hipoxemie cu normocapnie
• Ulterior hipercapnie
• pH normal (scazut < 7,3 semnifica hipercapnie acuta).

 ECG - semne de CPC

HVD-rSr’ în V1
- R6 < S6
-S1S2S3 / S1Q3
-Â-QRS > 110º
-R dominant în V1 cu ST-T negativ
HAD -P pulmonar

 Strategia diagnostică

• rutină:– VEMS, CV
– test bronhodilatator
– radiografie toracică
– HRCT?
– TLco ??
• moderată / severă:– gazometrie arterială
– ECG
– Hb
– volume pulmonare
Alte investigaţii:
• emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl)
• suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF
• simptome de SAS: studii somnografice

 Diagnostic diferenţial

5
• Astm
• Tuse cu expectoraţie cronică:– bronşiectazii
– tuberculoză
• Dispnee– insuficienţa ventriculară stângă (congestivă)
– bronşiolita obliterantă
• Hemoptizie– cancer pulmonar
– tuberculoză

 Severitatea BPOC

 Tratamentul BPOC

• Controlul expunerii– oprirea fumatului

6
 – controlul expunerii profesionale si ambientale

• Tratament de fond:

– bronhodilatatoare

-Scop: ameliorarea dispneei si cresterea calitatii vietii.

-Strategie:

– la nevoie: β2-agonist DSA la nevoie

– regulat: anticolinergic ± β2-agonist DLA

– alternativa (sau asociere): teofilina retard

-Alegere in functie de:

– efect
– disponibilitate
– cost
– corticosteroizi (daca are >2 crize/an,daca are eozinofilie)

-Beneficii:

– NU influenteaza rata declinului VEMS

– Amelioreaza calitatea vietii

– Reduc frecventa exacerbarilor

-Indicatii:

– VEMS < 50% si exacerbari frecvente

– Raspuns simptomatic si functional la CSI (1.5-3 luni)

-Doza: medie-mare.

– Oxigenoterapie

-Beneficii:

7
 – creşterea supravieţuirii

– prevenirea agravării HTP

– ameliorarea stării de vigilenţă

– creşterea pragului de effort

-Indicatii:

– PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%)

– PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie

-concentrator de oxigen / oxigen lichid

-debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)

- > 15 h/zi (cel puţin nocturnă)

-pe termen lung (ani)

-la domiciliu

– reabilitare pulmonara

-ameliorarea simptomelor

-reantrenarea la efort

-corectarea stării de nutriţie

- suport psihoterapic

-SCOP: cresterea calitatii vietii.

• Tratamentul exacerbărilor

Bronhodilatatoare

-β2-agonist cu durata scurta de actiune (BADSA)

8
 • inhalator
• salbutamol / terbutalina
• eficienta similara cu anticolinergic
• la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore
• folosirea regulata - posibil tahifilaxie
• efecte adverse mici

-β2 -agonist cu durata lunga de actiune (BADLA)

•inhalator
• salmeterol / formoterol
• regulat 2 puff la 12 ore
• eficienta similara cu anticolinergic
• fara pierderea efectului (tahifilaxie)
• efecte adverse minime

-Anticolinergice

• inhalator
• bromura de ipratropium / oxitropium / tiotropium
• eficienta similara cu β2-agonist
• regulat 2-6 puff la 6 ore
• practic fara efecte secundare

Teofilina retard
• 1-2/zi
• bronhodilatator moderat dar si stimulant al muschilor respiratori
si centrilor respiratori
• efecte secundare mai importante dar rareori severe
• alternativa la medicatia inhalatorie sau asociata la aceasta
• ideal monitorizata prin masurarea teofilinemiei (15-20 mg/L)

Metode chirurgicale
• Bulectomie.
• Chirurgie reductionala a volumului pulmonar.
• Transplant pulmonar.

9
  Exacerbare = ↑ simptomelor
• Apariţia sau agravarea dispneei
• ± alte simptome:
– wheezing şi constricţie toracică
– accentuarea tusei
– creşterea cantităţii şi purulenţei expectoraţiei
– subfebrilitate / febră
• ± semne ale complicaţiilor (CPC, IRA/IRC).
Atitudine în Ex-BPCO
-evaluarea gravitatii si alegerea locului de îngrijire
-identificarea unei cauze neobisnuite
-tratament adecvat
-supraveghere.

Criterii de exacerbare severă:

• tulburari de constienta (↓ vigilentei ⇒ somnolenta).

• dispnee importanta de repaus
• cianoza agravata sau nou instalata
• folosirea muschilor accesori
• miscari paradoxale abdominale
• FR > 25 / min
• AV > 110 / min
• semne de insuficienta cardiaca dreapta
• instabilitate hemodinamica
• PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)

Cauze obişnuite Ex-BPOC

• infectie traheobronsica.
• poluare aeriana.
• 1/3 – necunoscuta.
Cauze neobişnuite Ex-BPOC- comorbiditati
• pneumonie
• pneumotorax spontan
• tromboembolism pulmonar
• fracturi costale / traumatism toracic
• medicamente: tranchilizante, sedative, diuretice, β-blocante
• insuficienta ventriculara stânga.
10
 Investigaţii în Ex-BPOC

• Non-severe: obisnuit – niciuna.

• Severe (uneori in non-severe):

– RgT + ECG (dg cauza)

– Spirometrie (eventual pt dg gravitate)
– Gazometrie arteriala (dg gravitate)
– ex microbiologic al sputei – in special in esecul tratamentului
initial.

Mijloace terapeutice:

• 1.bronhodilatatoare
• 2.corticosteroizi sistemici
• 3.antibiotic
•4. oxigenoterapie controlata
•5. ventilatie asistata
•6. alte.

1.Bronhodilatatoare
• β2-agonist cu durata scurta de actiune (BADSA).
• prima intentie, cel mai eficient
• salbutamol sau terbutalina
• pMDI / spacer: 2 puff repetat
• nebulizare: 5 mg la 4-6 ore
• p.i.v.
• Efecte adverse:
– cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar)
– tremor
– scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie pulmonara)
• Anticolinergic inhalator (AC).
• bromura de ipratropium
• pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore
• Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore
• Efecte adverse:
11
 – retentie urinara
– constipatie
– uscarea secretiilor traheobronsice
– acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a mastii in
cursul nebulizarii)
• Aminofilina i.v.
• Beneficiu suplimentar limitat
• Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul respirator
• Asociata in exacerbarile foarte (?) severe
• p.i.v. (teofilina baza):
– 2,5-5 mg/kgc in bolus i.v.
– 0,2-0,7 mg/kgc/ora
• Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l)
• Efecte adverse numeroase.

Strategia tratamentului bronhodilatator in Ex-BPOC

• Inceperea / Intensificarea terapiei bronhodilatatoare

• BADSA ± anticolinergic
• Nebulizare > pMDI/spacer
• ↑ O2 pe parcursul nebulizarii
• Supraveghere:
– Etanseitatea mastii (glaucom)
– Ritmul cardiac
• ± aminofilina i.v.

2. Corticosteroizi sistemici
• Beneficii:
– Accelerează rezoluţia exacerbării (↑ VEMS şi ↓ duratei
spitalizării)
– Intârzierea apariţiei unei noi exacerbări
• Indicaţii:
– Exacerbări severe
– VEMS < 50%
• Doza: prednison 40 mg/zi sau HSHC 200 mg/zi
• Durata: 10-14 zile
• Supravegherea glicemiei.

12
3.Antibiotic-argumente

• Izolarea germenilor este mai frecventa in Ex-BPOC decat in BPOC

stabila.
• Eficienta limitata a Ab, mai buna la cei cu:
– sputa in cantitate crescuta si/sau purulenta
– exacerbare severa
• In functie de spectrul local de sensibilitate al germenilor frecvent
intalniti (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis).
• Tratamentul antibiotic este empiric in functie de:
– spectrul etiologic al germenilor izolati in sputa
– spectrul local de sensibilitate al acestor germeni.
• Examenul bacteriologic se recomanda in cazurile grave sau de
esec terapeutic.
• Durata tratamentului este de 5-7 zile.

Ab în Ex-BPOC usoare- dispnee minima -

• abtinere de la antibiotic (similar bronsitei acute) sau uneori:
• amoxicilina 1g x 3/zi
• doxiciclina 200mg în I-a zi apoi 100mg/zi
• NU eritromicina sau cotrimoxazol.

Ab în Ex-BPOC moderate - dispnee semnificativa

• aminopenicilina / inhibitor de β-lactamaza

• cef 2 orale
• amoxicilina in doza mare
• macrolide noi (claritro, azitro)
• fluorochinolone antipneumococice

Ab în Ex-BPOC severe (parenteral)

• aminopenicilina / inhibitor de β-lactamaza
• cef 2/3 parenterale
• macrolide noi (claritro, azitro)
• fluorochinolone antipneumococice
• betalactamina antipiocianica + fluorochinolona

13
4. Oxigenoterapie controlata
• Masca > Sonda nazala
• Debit mic (2-4 l/min sau FiO2 = 28-35%)
• Obiectiv: PaO2 ~ 60 mmHg, pH > 7.3
• Urmarirea permanenta a PaCO2 si a pH (↑PaCO2 > 10 mmHg si/sau scaderea
pH ⇒ suport ventilator).
!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cu accentuarea hipercapniei si
acidoza respiratorie severa

5. Ventilatie asistata

Noninvaziva
• Indicatii:
– Dispnee moderata-severa
– Acidoza moderata (pH=7.3-7.35)
– FR > 25/min
• Contraindicatii (ventilatie invaziva)
– Stop respirator
– Instabilitate hemodinamica
– Tulburari de constienta si/sau necooperant
– Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii
vascoase si/sau in cantitate mare)
– Factori locali
Invaziva
• Dispnee severa
• Oboseala muschilor respiratori
• Tulburari persistente de constienta
• FR > 35/min
• Acidoza severa (pH < 7,25)
• Hipoxemie severa (PaO2 < 40 mmHg)
• Complicatii hemodinamice / alte
• Esecul / contraindicatie VNI
6. Alte metode terapeutice
• tratamentul conditiilor asociate (insuficienta cardiaca, aritmii,…)
• hidratare corecta (monitorizare hidroelectrolitica)
• încurajarea tusei, ± fizioterapie
• evitarea tranchilizantelor, sedativelor si hipnoticelor
• ± supliment nutritional
14
 • terapie antitrombotica (HGMm)

 Tratament in UPU / spital

• Evaluare
• Oxigenoterapie controlata – reevaluarea gazometriei dupa 30 min
• Bronhodilatatoare (spacer/nebulizare)
• Corticoterapie sistemica
• ± antibiotic
• ± VNI
• Monitorizare: hidroelectrolitica, nutritionala
• Tratamentul conditiilor asociate
• Tratament antitrombotic

 Criterii de externare
• Necesitatea β2-agonist la intervale > 4 ore
• Pacientul poate merge, manca si dormi rezonabil
• Stabilitate clinica si gazometrica > 12 ore
• Pacientul foloseste corect medicatia
• Stabilirea detaliilor de urmarire si ingrijire la domiciliu.

15