BRONHOPNEUMOPATIA

OBSTRUCTIVA CRONICA
CURS 2015

CONF. DR. LAURA ILIESCU

 DEFINITIE
ETIOLOGIE
MORFOPATOLOGIE
PATOGENIE
CLINIC
PARACLINIC
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
EVALUAREA PACIENTULUI CU BPOC
MANAGEMENT
EXACERBAREA BPOC
Definitie
BPOC= afectiune frecventa, tratabila, care poate fi prevenita
= caracterizata prin limitarea PERSISTENTA a fluxului aerian
Progresiva
Asociata cu o crestere a raspunsului inflamator cronic fata de particule/gaze la nivelul cailor aeriene
si parenchimului pulmonar
bronsita cronica (tuse productiva minim 3 luni/an 2 ani consecutivi)
emfizem (anomalii structurale: distrugerea septurilor alveloare => marirea
permanenta a teritoriilor aeriene distale )
= COMBINATIE IN DIFERITE GRADE BRONSITA CRONICA + EMFIZEM
!!! ASTM BRONSIC (limitare reversibila a fluxului aerian)
Simptome: dispnee, tuse cronica cu expectoratie
Agravarea acuta a simptomatologiei= EXACERBARE
Spirometrie: IRB (VEMS/CV) <0.7 = diagnostic BPOC
Evolueaza spre insuficienta respiratorie cronica obstructiva.
Etiologie

Fiziologic: VEMS scade cu aprox. 15-30ml/an= imbatranire

Factorii de risc cresc rata degradarii VEMS
Valoarea VEMS la un moment dat depinde de:
Valoarea de start
Nastere prematura
Greutate mica la nastere
Fumatul matern
Infectii pulmonare severe in primii ani de viata
Factorii de risc individuali
Factorii de risc externi
Etiologie- factori de risc externi
Fumatul = cel mai important factor de risc
Scaderea VEMS- initial cu 50-60ml/an, ulterior cu 100ml/an (dupa instalarea bolii)
Instalarea bolii se petrece insidios, la aproximativ 20 pachete-an.
Peste 90% din cazurile de BPOC sunt determinate de fumat
Poluanti atmosferici
Industria siderurgica, extractiva (mine), chimica, sudura, vopsitorie, cauciuc sintetic.
In asociere cu fumatul!
Agricultura:
Gaze din degradarea organica, , pulberi vegetale sau minerale, crescatorii avicole
Mediul de fum de lemn incalzirea locuintei
Etiologie- factori de risc individuali
Deficit genetic de alfa-1 antitripsina
De-a lungul vietii: microagresiuni la nivelul mucoasei bronsice=> activarea
sistemelor locale de aparare- citokine, proteaza
Deficit de antiproteaze=> distrugerea microinterstitiului alveolar=> leziuni
emfizematoase
Scadere VEMS cu 100ml/an (+ fumat= > scadere cu 150ml/an)=> BPOC sever
la varste tinere
Polimorfisme genice pentru regiunea de control a genei TNF-alfa,
epoxid hidrolaza microsomiala
Hiperreactivitatea bronsica la metacolina
Mecanism nedemonstrat inca la oameni
Morfopatologie (1)
1. Caile aeriene mari
Hiperplazie si hipertrofie glande submucoase + hiperplazia celulelor caliciforme
=> hipersecretie bronisca cu hipervascozitate
Infiltrat inflamator (PMN, macrofage, monocite)=> ingrosarea peretelui si scaderea
compliantei
2. Caile aeriene mici- cele mai caracteristice modificari
Bronsiolita lent evolutiva dpdv histopatologic
Inlocuirea epiteliului monostratificat ciliat cu epiteliu pluristratificat
Hiperplazie celule caliciforme
Infiltrat inflamator in perete: PMN + limfocite CD8+ macrofage+ fibrolaste
Grad variabil de fibroza => rigidizarea si distorsiunea peretilor
+ secretiile vascoase=> obstructii parcelare de arbore bronsic
REZULTAT: sindrom obstructiv de cai mici, evolutiv si ireversibil
Morfopatologie (2)
3. Parenchim pulmonar: emfizem
Emfizem centrolobular (cel mai intalnit)
Se intalneste in zona centrala acinara: bronhiolele respiratorii si canalele alveolare
Emfizem panlobular: afecteaza intreaga arie acinara
Dilatatii buloase mari, mai ales in lobii inferiori
Poate fi intalnit la varstnici, ca semn al imbatranirii
4. Vascularizatia pulmonara:
Mai ales in sectorul arterial: remodelarea vasculara caracteristica arteriopatiei
hipoxice pulmonare, in cadrul HTAP secundara.
EMFIZEM BRONSITA CRONICA
- Distrugere septuri - Infiltrat inflamator
Patogenie (1)
Fumatul : microagresiuni repetate=> activare mecanisme reparatorii

Matricea extracelulara= proteoglicani (60-70%) + elastina (25-30%) +

fibronectina
Integritatea- mentinuta prin echilibrul productie- degradare proteolitica
Agresiune=> activarea proteolitica: elastaza + metaloproteinaze (colagenaza)
Anti-proteolitice: alfa-1 antitripsina, beta-1 anticolagenaza, alfa-2 macroglobulina
Datorita agresiunilor scade cantitatea de elastina si creste cantitatea de fibre de colagen
dezordonate

Teorii patogenice:
Dezechilibru proteoliza- antiproteoliza
Dezechilibru oxidanti- antioxidanti
Patogenie (2)
Efect chemotactic pozitiv: sunt atrase PMN si macrofage activate in
epiteliul bronsic-> atrag limfocite CD8 activate => proces inflamator cronic:
1. activarea macrofagelor
2. eliberarea de factori de crestere si citokine fibrozante
3. activarea fibroblastelor si a miofibroblastelor
4. liza si sinteza de fibre elastic
5. cresterea sintezei de fibre de colagen
6. depunerea de fibre de colagen
7. remanierea matricei extracelulare
8. activarea metaloproteinazelor si a inhibitorilor lor.
Remodelare bronsica=>ingrosarea peretelui bronsic =>creste rezistenta la
flux.
Clinic (1)- Semne si simptome
1. Tuse cu expectoratie
- Tuse cronica peste 3 luni/an 2 ani consecutivi
- Atentie la fumatori (e normal sa mai tusesc)
- Anamneza insistenta- de cat timp tuseste, ce intensitate are tusea
- Frecvent: tuse matinala, initial intermitenta, ulterior zilnica, rareori nocturna
( astmul bronsic)
- Fiziopatologie:
- Iritatie cronica a cailor aeriene (din cauza fumatului)
- Mecanism reflex de eliminare a hipersecretiei bronsice
- Sputa:
- Obisnuita: albicioasa si aderenta (mucoasa); greu de analizat pentru ca este frecvent
inghitita
- In exacerbare: creste volumul, caracter purulent
Clinic (2) Semne si simptome
2. Dispneea
- cel mai caracteristic simptom.
- def: senzatia de efort respirator crescut sau disproportionat
- initial de efort- progreseaza=> de repaus
- obiectivarea dispneei:
- scara CEE, scara Borg, scara vizuala analogical (nu mai sunt de actualitate)
- dispneea se poate agrava brusc:
- exacerbare BPOC
- asociere pneumonie, ICC, TEP, pneumotorax
- la VEMS < 30% = dispnee la eforturi minime
- boala avansata- dispneea poate sa apara la purtarea in mana a unui greutati: este
mai dificila utilizarea muschilor respiratori accesorii.
Clinic (3)- Semne si simptome
3. Complicatii ale tusei cornice
- sincopa (creste presiunea intratoracica-> scade intoarcerea venoasa -> scade debitul
cardiac)
- fracturi costale (pacienti imobilizati, sub corticoterapie)
4. Asocierea cu alte boli:
Cancer bronhopulmonar: modificari in caracterele tusei/ sputa hemoptoica la un fumator
Bronsiectazii: expectoratie cronica, zilnica, purulenta
5. Respiratie zgomotoasa- diagnostic diferential cu wheezing
- haraiala nu suieratura
6. Sindromul apneei in somn
- mai ales pacienti obezi
- sforait nocturn intens + perioade de apnee
- somnolenta diurna, senzatie de somn neodihnitor, tulburari de concentrare/ memorie
Clinic (4)- Examen obiectiv:
Inspectia:
In stadii avansate: pacient obez/ subponderal (scadere importanta in greutate
in ultimele 6-12 luni)
Cianotic
Dispnee de repaus- pozitia de lupta: sezand, cu mainile sprijinite pe
marginea patului
Polipnee, cu dificultati in vorbire
Respiratia cu buzele pensate: impiedica colabarea expiratorie a bronhiilor mici
Torace in butoi: diametru anteroposterior crescut + orizontalizarea coastelor
Secundar hiperinflatiei pulmonare
Clinic (5)- Examen obiectiv
Inspectie: Modificari inspiratorii
Utilizarea musculatorii respiratorii accesorii: m. scalen, m. SCM
Miscarile toracelui in inspir
Partea superioara se misca inainte si in sus
Partea inferioara isi scade diametrul transversal (semnul Hoover)
Tiraj costal: contractia activa a muschilor intercostali=> presiune inspiratorie
negative importanta= > aspiratia peretelui
Depresia spatiilor supraclaviculare si suprasternale
Inspectie: modificari expiratorii
Utilizarea musculaturii abdominale in expir (expir prelungit)
Inspectie: hipocratism digital, pete de nicotina
Clinic (6)- Examen obiectiv
Percutie:
Hipersonoritate pulmonara difuza
Diminuarea excursiilor hemidiafragmelor (manevra Hirtz)
Pe fata posterioara a toracelui
Normal diferenta la baza inspir- expir= 6 cm
Auscultatie:
MV diminuat difuz
Expir prelungit
Raluri romflante si uneori sibilante
Clinic (7)- Examen obiectiv
Blue bloaters versus pink puffers
Ghid 2015: cand trebuie luat in considerare
BPOC
Pacient peste 40 ani +:
Dispnee: progresiva, agravata la efort, persistenta
Tuse cronica
Expectoratie cronica
Expunere la factorii de risc
AHC de BPOC
Paraclinic (1)- Explorari functionale
respiratorii
Spirometria: OBLIGATORIE: diagnostic, severitate, tratament
Depinde de: cooperarea pacientului, starea muschilor respiratori, elasticitatea
parenchimului pulmonar si peretelui toracic
Normal IRB cuprins intre 0,7 si 0,8
VEMS depinde de sex, varsta, inaltime, rasa
* In BPOC:
VEMS- scade, CV- scade, IRB (indicele Tiffneau)- scade= disfunctie obstructiva
Evaluarea reversibilitatii cu beta-2 simpatomimetic cu actiune rapida
Daca VEMS creste cu 12% din valoarea teoretica/ cu 15% din valoarea de baza/ cu minim
200ml => NU ESTE BPOC
In stadiile incipiente- nu este afectat VEMS
Sunt afectate debitele instantanee MEF25-75, MEF50 (disfunctie obstructiva de cai mici)
Paraclinic (2)- Explorari functionale
respiratorii
Normal BPOC

VEMS = 4L
CVF = 5L VEMS = 1.8L
VEMS / CVF = 0.8 CVF = 3.2L
VEMS / CVF = 0.56
Paraclinic (3)- Gazele sanguine
Indica prezenta/ absenta insuficientei respiratorii cronice
HIPOXEMIE= IRC (PaO2<60mmHG)
In prima faza: normocapnica
Ulterior/ in exacerbari: hipercapnica (PaCO2>45mmHg)
Evaluarea echilibrului acido-bazic
Acidoza respiratorie compensata (pH aproape de normal)
Acidoza respiratorie decompensata
Paraclinic (4)- Radiografie toracica
De obicei saraca, dar obligatoriu de efectuat pentru diagnostic
diferential/ complicatii
Hiperinflatie: diafragme jos situate si aplatizate, spatiu retrosternal
crescut, desen pulmonar accentuat in periferie, hipertransparenta
pulmonara difuza
Bule de emfizem
 Diagnostic diferential ghid 2015(1)
BPOC
- Debut la varsta adulta;
- Simptomele progreseaza incet
- Fumator
1. Astmul bronsic
Debut frecvent la varste tinere
Variatii mari ale simptomelor de la o zi la alta
Simptome accentuate noaptea/ dimineata
devreme
Asociere cu alergii, rinita, eczema
AHC de astm
2. ICC
Rx.CP: cord dilatat, edem pulmonar
Spirometrie: restrictie, nu obstructie.
 Diagnostic diferential (2)
BPOC 3. Bronsiectazii
Sputa purulenta in cantitate mare
Asociere frecventa cu infectii bacteriene
Rx/ CT: dilatarea bronhiei cu ingrosarea
peretelui
4. tuberculoza
Debut la orice varsta
Rx.CP: infiltrate pulmonare
Confirmare microbiologica
Zone endemice
 Diagnostic diferential (3)
BPOC 5. Bronsiolita obliteranta
Debut la varste tinere, nefumatori
APP de artrita reumatoida/ expunere acuta la fum
Apare dupa transplant medular/ pulmonar
CT in expir: arii hipodense
6. Panbronsiolita difuza
Mai ales la asiatici
Barbati nefumatori
Aproape toti au sinuzita cronica
Rx. si CT: mici opacitati nodulare difuze,
centrolobulare + hiperinflatie
Evaluarea pacientului cu BPOC (1)
A. Evaluarea simptomatologiei
- chestionare:
- CAT (COPD assessment test)= Testul de evaluare a BPOC
- Clinical COPD Questionaire= Chestionar clinic BPOC
- Modified British Medical Research Council scale (mMRC)
CAT (COPD assessment test)= Testul de
evaluare a BPOC:
0-10= impact scazut
11-20= impact mediu
21-30= impact sever
31-40= impact foarte puternic
Modified Medical Research Council Scale evaluarea dispneei
Grad 0: dispnee la eforturi fizice intense
Grad 1: dispnee la urcarea unui deal/ urcarea rapid a unor trepte
Grad 2: mers mai incet decat altii de aceeasi varsta din cauza
dispneei/ la mersul in ritmul propriu se opreste sa respire
Grad 3: se opreste sa respire dupa ce merge 100m/ cateva minute pe
teren plat
Grad 4: nu iese din casa/ dispnee la eforturi minime (imbracat)
Evaluarea pacientului cu BPOC (2)
B. Evaluarea limitarii fluxului de aer- spirometrie
Clasificarea GOLD:
- folosind valorile VEMS post bronhodilatator
- La pacienti cu raport VEMS/CV<0,7

Gold 1: usoara VEMS>80% prezis

Gold 2: moderata 50%<VEMS<80% prezis
Gold 3: severa 30% VEMS<50% prezis
Gold 4: foarte severa VEMS<30% prezis
Evaluarea pacientului cu BPOC (3)
C. Evaluarea riscului de exacerbari
- Exacerbare BPOC= eveniment acut caracterizat prin inrautatirea
simptomatologiei respiratorii a pacientului, agravarea depasind nivelul
zilnic normal de variabilitate ce impune modificarea tratamentului
medicamentos
- In functie de stadiul GOLD
GOLD Exacerbari/ an Spitalizari/an Mortalitate la 3 ani

1 (usoara) ? ? ?

2 (moderata) 0,7- 0,9 0,11- 0,2 11%

3 (severa) 1,2- 1,3 0,25- 0,3 15%

4 (foarte severa) 1,2 - 2 0,4 0,54 24%

Evaluarea pacientului cu BPOC (4)
D. Evaluarea comorbiditatilor
- Efectele extrapulmonare/ sistemice ale BPOC:
- Scadere ponderala, anomalii nutritionale, disfunctia muschilor scheletici
(sarcopenie + functie deficitara a fibrelor ramase)

- Comorbiditati
- Boli cardiovasculare, disfunctii musculare, sindrom metabolic, osteoporoza,
depresie, cancer bronhopulmonar
- Apar in orice clasa GOLD
- Cresc numarul de exacerbari si spitalizari
 Evaluarea pacientului cu BPOC (5)
Evaluarea combinata
Grup de risc GOLD CAT mMRC Nr. De exacerbari

A: risc scazut 1- 2 <10 1-2 0-1 (fara spitalizare)

simptomatologie minima
B: risc scazut 1-2 10 3 0-1 (fara spitalizare)
simptomatologie moderata
C: risc crescut, 3-4 <10 1-2 2/ 1 cu spitalizare
simptomatologie minima
D: risc crescut 3-4 10 3 2/ 1 cu spitalizare
simptomatologie
semnificativa
Managementul BPOC (1)
Optiuni terapeutice:
Schimbarea stilului de viata
Tratament medicamentos
Reabilitare respiratorie
Alte terapii

Managementul BPOC stabil

Managementul exacerbarilor BPOC
Managementul BPOC (2)
Schimbarea stilului de viata
RENUNTAREA LA FUMAT
Are cel mare impact asupra evolutiei bolii
Terapii farmacologice:
Produse cu nicotina (guma, plasturi, inhalator)
Medicamente: vareniclin, bupropion, nortriptiplina
Strategie in 5 pasi:
1. Intreaba: documentarea fumatului la fiecare pacient
2. Argumenteaza: clar si personalizat pentru fiecare pacient
3. Evalueaza: dorinta pacientului de a se lasa de fumat (de ex. in urmatoarea
luna)
4. Ajuta: consiliere, support social, medicamente
5. Organizeaza: reevaluari periodice
Managementul BPOC (3)
Tratament medicamentos
Clase de medicamente:
Beta-2 agonisti
Cu durata scurta de actiune (BADSA)
Cu durata lunga de actiune (BADLA)
Anticolinergice
Cu durata scurta de actiune (ACDSA)
Cu durata lunga de actiune (ACDLA) Bronhodilatatoare
Combinatii BADSA + anticolinergic inhalator
Combinatii BADLA + anticolinergic inhalator
Metilxantine
Corticosteroizi inhalatori
Combinatii BADLA + corticosteroizi inhalatori
Corticosteroizi sistemici
Inhibitori de 5-fosfodiesteraza
Managementul BPOC (3)
Tratament medicamentos- beta-2 agonisti
BADSA inh(micrg) sol.nebuliz(mg/ml) p.o. timp.act(ore)
fenoterol 100-200 1 0,05%(sirop) 4-6
levalbuterol 45-90 6-8
salbutamol 100,200 5 5mg(cp);0,024% 4-6
terbutalina 400,500 2,5/5mg (cp) 4-6

BADLA:
formoterol 4,5-12 0,01 12
arformoterol 0,0075 12
indacaterol 75-300 24
salmeterol 25-50 12
tolubuterol 2mg(transdermic) 24
Managementul BPOC (4)
Tratament medicamentos- beta-2 agonisti
Actiune: stimulare receptori beta-2 adrenergici=> relaxarea musculaturii
cailor aeriene;
BADSA- cresc VEMS, amelioreaza simptomele
Formoterol si salmeterol- cresc VEMS, volumele pulmonare, scad dispneea,
cresc calitatea vietii, scad rata de exacerbari; nu au efect pe mortalitate/
declinul functiei pulmonare
Indacaterol- effect bronhodilatator mai mare; efect pozitiv pe dispnee,
statusul clinic, rata exacerbarilor; profil foarte bun de siguranta
Efecte adverse:
Tahicardie sinusala,precipita aritmiile
Tremor esential accentuat (mai ales la varstnici tratati doar cu BA)
Hipopotasemie (in combinatie cu diazidicele)
Cresc temporar consumul de oxigen (efectul dispare in timp- tahifilaxie)
Managementul BPOC (5)
Tratament medicamentos- anticolinergice
Cu durata scurta inh(microg/ml) nebulizator(mg/ml) durata actiune(ore)
Bromura de ipratropium 20-40 0,25-0,5 6-8
Bromura de oxitropiu 100 1,5 7-9
Cu durata lunga
Tiotropium 18 24
Bromura de aclidiniu 322 12
Bromura de glicopironiu 44 24
Umeclinidium 62,5 24
Managementul BPOC (6)
Tratament medicamentos- anticolinergice
Blocheaza efectul acetilcolinei pe receptorii muscarinici
Efect bronhodilatator cu durata mai lunga decat BA

Tiotropium: scade rata de exacerbari si spitalizari, amelioreaza

simptomatologia si statusul clinic, creste efectele reabilitarii.
Efecte adverse:
Xerostomie, gust metalic
Usoara crestere a evenimentelor cardiovasculare
Administrare pe masca=> precipitarea glaucomului acut (contact direct)
Managementul BPOC (7)
Tratament medicamentos- metilxantine
p.o. Inj. Timp act (ore)
Aminofilina 200-600mg(cp) 240mg pana la 24
Teofilina(SR) 100-600mg(cp) pana la 24

- Posibil efect nonselectiv ca inhibitor de fosfodiesteraza

- Metabolizate de citocromul P450 (clearance-ul scade cu varsta, influentat de alte medicamente)
- Mai putin eficiente si mai prost tolerate
- Asocierea cu salmeterol creste mai mult VEMS fata de salmeterol singur.
- Efecte adverse: toxicitate legata de doza si de inhibitia fosfodiesterazei
- Artimii atriale si ventriculare
- Crize de grand mal
- Cefalee, insomnie, greata, angina
Managementul BPOC (8)
Tratament medicamentos- combinatii bronhodilatatoare
Combinatii BADSA + anticolinergic intr-un dispozitiv inhalator
inh(microg) sol.nebulizator(mg/ml) timp act.(ore)
Fenoterol/ipratropiu 200/80 1,25/0,5 6-8
Salbutamol/ipratropiu 75/15 0,75/0,5 6-8
Combinatii BADLA + anticolinergic intr-un dispozitiv inhalator
Formoterol/ aclinidium 12/340 12
Indacaterol/glicopironium 85/43 24
Vilanterol/ umeclidium 25/62,5 24
- Efect aditiv pe cresterea VEMS, cu mai putine reactii adverse
Managementul BPOC (8)
Tratament medicamentos- corticosteroizi
Inhalatori inhalator nebulizator
Beclometazona 50-400 0,2-0,4mg/ml
Budesonid 100,200,400 0,2;0,25;0,5
Fluticazona 50-500
Sistemici (p.o)
Prednison 5-6mg
Metil-prednisolon 4, 8, 16mg

- Corticoizi p.o- multiple efecte adverse:

- Miopatia la corticoizi (contribuie la insuficienta respiratorie)
Managementul BPOC (9)
Tratament medicamentos- corticosteroizi
CS inhalatori
Amelioreaza simptomele, imbunatatesc functia respiratorie si calitatea vietii,
scad frecventa exacerbarilor la pacientii cu VEMS <60%
Sevrarea brusca poate cauza o exacerbare

Efecte adverse:
Candidoza orala, raguseala, aparitia de echimoze
Creste riscul de pneumonii
Nu par a influenta riscul de osteoporoza
Managementul BPOC (10)
Tratament medicamentos- combinatii CS+
bronhodilatator
Combinatii BADLA + corticosteroizi intr-un dispozitiv inhalator
Formoterol/ beclometazona 6/100
Formoterol/budesonid 4,5/160; 9/320
Salmeterol/fluticazona 50/100,250,500
Vilanterol/ fluticazona 25/100

- Efect benefic aditiv pe functia pulmonara, status clinic, rata

exacerbarilor la pacientii cu boala moderata- severa
- Risc crescut de pneumonie, fara alte efecte adverse
Managementul BPOC (11)
Tratament medicamentos- inhibitori de fosfodiesteraza
Roflumilast (p.o) 500mg timp actiune 24 ore.
Reduce inflamatia prin degradarea AMP ciclic intracelular.
Scade exacerbarile moderate si severe la pacientii tratati cu corticosteroizi
si boala severa.
Efecte aditive pe functia pulmonara in ascociere cu bronhodilatatoarele
Se foloseste intotdeauna in asociere cu un bronhodilatator cu durata lunga
de actiune
Efecte adverse:
Greata, apetit scazut, dureri abdominale, diaree, cefalee, tulburari de somn.
EA apar la inceputul tratamentului si dispar progresiv
Poate da scadere ponderala
NU se asociaza cu teofilina
Managementul BPOC (12)
Tratament farmacologic- alte clase
Vaccinuri: antigripal, antipneumococ
Antibiotice: doar in exacerbari, nu profilactic
Mucolitice si agenti antioxidanti (N-acetil cisteina)
Fara semnificatie statistica
NAC- poate reduce frecventa exacerbarilor la clasa GOLD 2
Imunoregulatoare- insuficient studiate
Antitusive- NU se recomanda
Vasodilatatoare (pentru HTAP secundara)- nu se recomanda
Opioide- morfina- eficient in tratamentul dispnee la pacientii cu boala severa (!!!!!!
Efecte adverse)
Inhibitori de leukotriene- insuficient testati
Anticorpi anti TNF-alfa (infliximab)- fara beneficiu, risc mare de pneumonie si cancer
Managementul BPOC (13)
Reabilitarea respiratorie
Scop: reducerea simptomelor, cresterea calitatii vietii,
Evaluata in studii multiple
Durata programului de reabilitare: minim 6 saptamani
Componente:
Exercitii fizice (10-45 minute; mers pe teren plat pana la limita tolerabilitatii, odihna, continua
mersul)
Oprirea fumatului
Consiliere nutritionala
Educatia
Cui se aplica:
Pacientii imobilizati in scaun cu rotile raspund greu/ deloc
Pacientii cu grad 4 mMRC de dispnee- nu au nici un beneficiu
Pacientii nemotivati au beneficiu mic
Fumatorii au sanse mai mici sa duca programul la bun sfarsit
Managementul BPOC (14)- alte optiuni
Oxigenoterapia- creste supravietuirea la pacientii cu hipoxie
Indicatii: PaO2<55mmHg/ SaO2< 88% de 2 ori in 3 saptamani
PaO2 55-60mmHg/ SaO2=88% + HTAP, ICC, policitemie (hematocrit > 55%)
Suport ventilator non-invaziv- insuficiente studii
Interventii chirurgicale:
Interventii de reducere a volumului pulmonar (creste eficienta mecanica a muschilor
respiratori; eficiente mai ales la pacientii cu emfizem de lob superior)
Reducerea bronhoscopica a volumului pulmonar
Transplant pulmonar- indicatii limitate
Bulectomie
Ingrijiri paliative
Managementul BPOC stabil (1)
Scop:
Reducerea simtomelor:
Reducerea simptomelor ca atare
Cresterea tolerantei la efort
Imbunatatirea statusului pacientului
Scaderea riscurilor:
Prevenirea progresiei bolii
Prevenirea si tratamentul exacerbarilor
Reducerea mortalitatii
Managementul BPOC stabil (2)
Metode non-farmacologice:
Oprirea fumatului
Programe de reabilitare
Activitate fizica
Vaccinari
Managementul BPOC stabil (3)- Farmacologic
 Managementul BPOC stabil (4)- Farmacologic
Grup de risc Prima linie alternativa Alte terapii
A ACDSA sau ACDLA sau Teofilina
BADSA BADLA sau
ACDSA + BADSA
B ACDLA sau ACDLA + BADLA BADSA si/sau ACDSA
BADLA Teoflina

C CSI + BADLA sau ACDLA + BADLA sau BADSA si/sau ACDSA

CSI + ACDLA ACDLA + iPDE sau Teofilina
BADLA + iPDE

D CSI + BADLA si/sau ACDLA CSI + BADLA + ACDLA sau Carbocisteina

CSI + BADLA + iPDE sau N- acetil cisteina
ACDLA + BADLA sau BADSA si/sau ACDSA
ACDLA + iPDE Teofilina
Managementul BPOC stabil (5)- recomandari
De preferat bronhodilatatoare cu durata lunga (>cu durata scurta)
Combinatii daca nu sunt beneficii la monoterapie
CSI pe termen lung- la pacientii cu boala severa si foarte severa
Nu se recomanda monoterapie CSI pe termen lung
Managementul BPOC stabil (6)- monitorizare
Spirometrie- minim 1/an
Teste CAT, mMRC- la 2-3 luni
Evaluarea simptomelor la fiecare vizita
Determinare status fumator/nefumator+ consiliere
Monitorizarea terapiei: efecte advserse, usurinta administrarii
Istoricul de exacerbari
Monitorizarea comorbiditatilor
Exacerbarile BPOC
Definitie
Exacerbare= eveniment acut caracterizat prin inrautatirea
simptomelor respiratorii care depaseste variabilitatea zilnica normala
si care impune modificarea tratamentului

Afecteaza negativ calitatea vietii

Recuperarea dureaza cateva saptamani
Accelereaza rata de declin a functiei respiratorii
Mortalitate semnificativa
Factori declansatori
Infectii virale/ bacteriene- cel mai frecvent
Expunerea acuta la poluanti in atmosfera
1/3 din cauzele exacerbarilor raman necunoscute

Factori care exacerbeaza dispneea si impun diagnostic diferential:

Pneumonie
TEP
ICC
Aritmii
Pneumotorax/ pleurezie
Diagnostic
Exclusiv pe semne si simptome (dispnee, tuse, sputa)
Pot sa apara semne de insuficienta respiratorie

La un pacient fara diagnostic anterior de BPOC dg. diferential:

Traheobronsita acuta
Pneumonia
Exacerbare astm bronsic
Puseu supurativ suprapus unei bronsiectazii/ sechele TB/ fibroza pulmonara
TEP
IVS
Evaluare
Istoric:
Severitatea BPOC- clasa GOLD
Debutul simptomatologiei/ agravarii
Numar de exacerbari anterioare/ spitalizari
Comorbiditati
Tratamentul actual
Ventilatie mecanica
Evaluare (2)
Semne de severitate
Folosirea muschilor respiratori accesori
Miscari paradoxale toracice
Cianoza nou instalata/ agravata
Aparitia edemelor periferice
Instabilitate hemodinamica
Status mental alterat
Examene paraclinice
Pulsoximetrie
Masurare gaze arteriale (IRA> PaO2<60mmHg PaCO2 >50mmHg)
Evaluarea echilibrului acido-basic
Rx. CP- pentru diagnostic diferential
ECG: diagnosticare comorbiditati cardiace
HLG: policitemie, anemie, leucocitoza
Biochimie sg: diselectrolitemii, hiperglicemie
Sputa purulenta- initiere AB empiric- daca nu exista raspuns, se recomanda
culturi si antibiograma.
NU se recomanda spirometrie in acut!
Tratament (1)- unde tratam
80% din exacerbari pot fi tratate in ambulator/ policlinica.
Indicatii pentru spitalizare:
Cresterea marcata a intensitatii simptomelor, (dispnee de repaus aparuta
brusc)
BPOC in stadiu avansat
Modificari recente la examenul obiectiv: cianoza, edeme periferice
Lipsa ameliorarii exacerbarii la tratamentul initial.
Prezenta comorbiditatilor severe: ICC, artimii nou aparute
Exacerbari frecvente
Pacienti varstnici
Imposibilitatea ingrijirii la domiciliu (statut social precar)
Tratament (2)- unde tratam
Criterii de internare in ATI:
Dispnee severa care nu raspunde la managementul initial
Alterarea statusului mental (letargie, confuzie, coma)
Hipoxemie persistenta/ agravata PaO2<40mmHg si/sau acidoza respiratorie
severa/ agravata pH <7,25 in ciuda oxigenoterapiei
Necesitatea ventilatiei mecanice invazive
Instabilitate hemodinamica- necesar de vasopresoare
Tratament (3): strategia de management
Managementul exacerbarilor severe dar neamenintaroare de viata
Evaluarea simptomelor, gazelor sanguine, Rx. CP
Administrarea O2 suplimentar + determinari seriate gazometrie
Bronhodilatatoare (BD):
Cresterea dozei/ frecventei BD cu durata scurta de actiune
Combinatii BADSA + anticolinergice
Utilizarea nebulizatoarelor
Adaugare corticosteroizi p.o sau i.v
Antibiotice p.o sau i.v daca suspectam infectie bacteriana
Ventilatie mecanica non-invaziva daca este cazul
Permanent:
Monitorizare status hidric si nutritional
De luat in considerare administrarea HGMM/ heparina subcutanat
Identificare + tratament patologie asociata
Monitorizare atenta
Tratament (4): Exacerbare + spitalizare=
prognostic prost
50% mortalitate la 5 ani
Factori de risc independenti pentru prognostic prost: varsta inaintata,
BMI scazut, comorbiditati, APP de spitalizare pentru exacerbari,
severitatea clinica a exacerbarii, necesar de oxigenoterapie pentru
mult timp dupa externare
Prognostic prost pe termen scurt:
Simptome respiratorii severa
Calitate deficitara a vietii
Functie respiratorie alterata
Capacitate scazuta de efort
Ingrosarea peretilor bronsici la examinarea CT
Tratament (5): ce folosim
Tratament farmacologic:
Bronhodilatatoare
Corticosteroizi
Antibiotice
Terapii adjuvante
Echilibru hidroelectrolitic
Profilaxia TVP si TEP

Suport respirator:
Oxigenoterapie
Suport ventilator:
Ventilatie non invaziva (VNI)
Ventilatie invaziva (VI)
Tratament (6)- farmacologic
Bronhodilatatoare
Se prefera BADSA +/- ACDSA
Nu exista date pentru BD cu durata lunga de actiune +/- CSI in exacerbari
Nu exista beneficiu intre administrarea inhalatorie versus nebulizare

Metilxantine iv= a doua linie de tratament

Doar la pacienti atent selectionati, la care alte BD nu au rezultate
Efecte adverse severe
Tratament (7) farmacologic
Corticosteroizi
Efectele CS administrat sistemic in exacerbari:
Scade timpul de recuperare
Creste VEMS
Creste PaO2
Reduce riscul de recadere precoce si esec al tratamentului
Scade durata spitalizatii
40mg prednison/ zi timp de 5 zile
Se prefera prednisolon p.o
Alternativa: budesonid pe nebulizator
Tratament (8) farmacologic
Antibiotice: folosirea pe scara larga ramane controversata- studii insuficiente
Sputa purulenta=> antibiotic empiric
Germeni frecventi: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis
Frecventa in crestere: P. aeruginosa
Ar fi necesara o dovada a infectiei bacteriene (pacienti gravi cu tuse severa+
expectoratie caracteristica / procalcitonina crescuta )
Criterii de antibioterapie:
3 semne cardinale: dispnee severa + volum crescut sputa+ sputa purulenta
2 semne cardinale: sputa purulenta + unul din celelalte 2
Necesar de ventilatie mecanica invaziva sau non-invaziva
Durata tratamentului 5-10 zile
Tratamentul empiric= aminopenicilina +/- acid clavulanic, macrolide sau
tetraciclina; p.o sau i.v (de preferat p.o)
La pacientii cu stare grava sunt necesare culturi cu antibiograma,
Succes clinic: imbunatatirea dispneei si diminuarea purulentei sputei
Tratament (9) suport respirator
Oxigenoterapie
SaO2 tinta 88-92%
Se verifica gazometria sanguine la 30-60 min dupa inceperea O2T pentru
evaluare
Suport ventilator:
noninvaziv (masca sau narine),
invaziv (IOT, traheostomie)
Tratament (10) suport respirator
VNI:
Indicatii:
Acidoza respiratorie: ph arterial< 7,35 si/sau PaCO2> 45mHg
Dispnee severa + semne clinice de oboseala a muschilor respiratori: folosirea m.
respiratori accesori, respiratie abdominala paradoxala, retractia spatiilor intercostale.
beneficii:
Ameliorarea acidozei respiratorii acute
Scade frecventa respiratorie, travaliul respirator, gradul de dispnee
Scade riscul de complicatii: pneumonia asociata VM si spitalizarea prelungita
Reduce ratele de mortalitate si intubare
Tratament (11) suport respirator
Ventilatia invaziva
Indicatii:
VNI ineficienta/ prost tolerata
Stop cardiac/ respirator/ pauze respiratorii cu pierderea constientei
Status mental alterat, agitatie psihomotorie necontrolata prin sedare
Aspiratie masiva/ inabilitatea de a elimina secretiile
AV < 50/min, cu alterarea constientei / aritmii ventriculare severe
Instabilitate hemodinamica severa fara raspuns la fluide iv/ vasopresoare
Hipoxemie amenintatoare de viata la pacientii care nu tolereaza VNI
Trebuie obtinut consimtamantul pacientului
Riscuri: pneumonie, barotrauma, dificultatea de sevrare de VM
Externarea pacientilor (1)
Criterii de externare:
Pacientul este capabil sa isi administreze BD cu durata lunga +/- CSI
Necesar de BADSA > 1 /4 ore
Daca pacientul se putea deplasa inainte de Ex, acum poate merge prin camera
Poate sa manance si sa doarma fara a fi deranjat de dispnee
Stabil clinic in ultimele 12-24 ore
Gazometrie arteriala stabile in ultimele 12-24 ore
Pacientul/ apartinatorul intelege folosirea medicatiei
Sunt stabilite ingrijirile la domiciliu si reevaluarile periodice
Externarea pacientilor (2)
De evaluat la momentul externarii:
Asigurarea terapiei farmacologice la domiciliu
Reevaluarea tehnicilor de utilizare a inhalatorului
Educarea pacientului in legatura cu terapia de intretinere
Instructiuni legate de administrarea antibioterapiei/ sevrarea corticoterapiei
daca este necesar
Evaluarea necesarului de oxigenoterapie pe termen lung
Pacient hipoxic in exacerbare- ramane hipoxic la externare- hipoxic la 3 luni => necesita
oxigenoterapie
Plan de management pentru comorbiditati
Urmatoarea vizita: 4-6 saptamani de la
externare
Evaluam:
Abilitatea de a face fata cerintelor zilnice
VEMS
Tehnica de folosire a inhalatorului
Intelegerea terapiei farmacologice
Necesarul de oxigenoterapie pe termen lung
Capacitatea de activitate fizica
CAT, mMRC
Statusul comorbiditatilor.
Preventia exacerbarilor
Oprirea fumatului
Vaccin antigripal, antipneumococic
Tehnica corecta de utilizare a inhalatorului
Tratament cu BD cu durata lunga +/- CSI +/- iPDE
Reabilitarea respiratorie imediat dupa spitalizare
BPOC si comorbiditati
 Cardiopatia ischemica
Factor de risc comun: FUMATUL
Tratamentul BCI in BPOC:
Conform ghidurilor pentru BCI
Beta blocante cardioselective: beneficiu mult mai mare decat riscuri
Tratamentul BPOC in BCI: fara modificari fata de ghiduri
De evitat doze mari de beta-agonisti (nedovedit prin studii)

Insuficienta cardiaca congestiva

Tratamentul ICC in BPOC
Conform ghidurilor; beta-1 blocantele- beneficii> riscurile
Studiu: bisoprolol scade VEMS fara efect pe simptome sau calitatea vietii
Studiu: bisoprolol si carvedilol bine tolerate in GOLD 2-3 si NYHA II
Tratamentul BPOC in ICC
Fara modificari
 Fibrilatia atriala
Cea mai frecventa artimie la pacientii cu BPOC
Tratamentul FIA in BPOC
Conform ghidurilor
Se prefera beta-1 selective
Tratament BPOC in FiA- nemodificat

Hipertensiunea arteriala
Cea mai frecventa comorbiditate in BPOC
Fara modificari fata de ghiduri pentru ambele afectiuni
 Osteoporoza
Aparent asociata cu emfizemul si BMI scazut
Tratamentul osteoporozei: cf. ghidurilor
Tratamentul BPOC: cf. ghidurilor
De mentionat: corelatie intre administrarea CSI si riscul de fracture (totusi, CSI au beneficiu
major in BPOC)

Anxietatea si depresia
Comorbiditati majore
Tratament conform ghidurilor

Cancer pulmonar
Cea mai frecventa cause de deces in BPOC usor
Tratament conform ghidurilor
! Limitarea optiunilor chirurgicale datorita BPOC
 Infectii
Infectiile respiratorii mai frecvente la BPOC
! Macrolidele cresc concentratia de teofilina
Abuzul de antibiotic creste riscul de exacerbari si rezistenta
De luat in considerarea oprirea CSI la pacientii cu pneumonii repetate

Sindromul metabolic si diabetul zaharat

Tratament conform ghidurilor
BMI tinta sa fie peste 21kg/m2

Refluxul gastroesofagian
Cauza de exacerbari
Se recomanda IPP desi nu exista studii clare

Bronsiectazii:
Asociate cu exacerbari prelungite si mortalitate mare

Deficit cognitiv: management asemanator cu al dementei primare