FIZIOPATOLOGIA TULBURARILOR ECHILIBRULUI ACIDOBAZIC

I. Variaiile pH-ului sanguin: acidoza i alcaloza

II. Sistemele tampon ale organismului
III. Tulburri ale echilibrului acido-bazic de origine metabolic
IV. Tulburri ale echilibrului acido-bazic de origine respiratorie
I.

VARIATIILE pH-ului SANGUIN

Starea echilibrului acido-bazic este reflectat de concentraia ionilor de H+

deoarece:
a. pH-ul unei soluii este egal cu logaritmul cu semn schimbat al activitii
ionilor de hidrogen exprimat n valoare absolut.
b. n organismul uman, activitatea ionilor de hidrogen este egal cu
concentraia ionilor de hidrogen, pH-ul fiind invers proporional cu
concentraia ionilor de H+.
pH = - log (concentraia H+)
Variaiile fiziologice ale pH-ului plasmatic se afl n intervalul =>7,35 7,45
Raportul fiziologic H2CO3/HCO3 este de 1:20
Echilibrul reaciei este situat n zona de pH uor alcalin (7.4).
Variaiile patologice maxime ale pH-ului se situeaz ntre 6.9 i 7.8; peste
aceste valori nu mai este posibil supravieuirea. Deplasarea echilibrului:
-

La stnga = deficit de baze sau exces de acizi.

La dreapta = exces de baze sau deficit de acizi

Surse de ioni de hidrogen (H+)

Majoritatea ionilor de H+ provin din metabolismul celular (Normal: 50-100 mEq/zi)
prin:
-metabolizarea
genereaz:

compuilor

organici

(proteine,

lipide,

carbohidrati)

care

Acizi i corpi cetonici ce pot fi preluai n ciclul Krebs CO 2 n echilibru

n circulaie cu H2CO3 (acid carbonic, sau acid volatil) CO2 se elimin pe
cale respiratorie

Acizi ce nu pot fi degradai pn la CO2 (acid uric, oxalic, glucuronic i

hipuric) fac parte tot din categoria acizilor non-volatili, numii i acizi noncarbonici eliminare urinar
1

-degradarea proteinelor care conin fosfor sau sulf eliberare de acid

fosforic/sulfuric (acizi non-volatili) n spaiul extracelular eliminare urinar

n condiii fiziologice, variaiile relativ reduse ale valorilor pH-ului plasmatic se

datoreaz:
-

Interveniei sistemelor tampon ce controleaz pH-ul plasmatic

Eliminrii CO2 la nivel respirator

Eliminrii acizilor non-carbonici la nivel renal

Acidemia reprezint scderea pH-ului sub limita de 7,35.

Acidoza reprezint procesul fiziopatologic care determin i ntreine scderea
pH-ului sanguin.
Stadiul acidozei

Limitele pH-ului

Usoar

7,35 7,10

II

Moderat

7,11 6,92

III

Avansat

6,93 6,9

IV

Sever

<6,8

Acidoza este un dezechilibru al pH-ului datorat prezenei unui surplus de

sarcini acide fa de cele bazice. Se poate produce prin:
-

Acumularea de CO2
prin: Scderea ventilaiei alveolare eficiente
scderea eliminrii de CO2

Scderea HCO3- plasmatic prin:

2

Scderea eliminrii HCO3- la nivel renal

Creterea consumului de HCO3- n procesul de tamponare a
excesului de acid produs n organism

Alcaliemia reprezinta creterea pH-ului peste valoarea de 7,45.

Alcaloza reprezint procesul fiziopatologic care determin i ntreine creterea
pH-ului sanguine

Stadiul alcalozei

Limitele pH-ului

Usoar

7,45 7,52

II

Moderat

7,53 7,59

III

Avansat

7,60 7,68

I
V

Sever

7,69 7,80

Alcaloza este un dezechilibru al pH-ului datorat prezenei unui surplus de baze

fa de sarcinile acide.
Alcaloza se poate produce prin:
-

Acumularea unui exces de HCO3- ce provine din:

Pierderi de H+ pe cale renal sau extrarenal

Aport excesiv sau cretere relativa de HCO3+

Pierderea
componentei
<=Hiperventilaie

acide

<=creterea

eliminrii

de

CO 2

CRITERII DE CLASIFICARE A TULBURARILOR ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

Etiologic:
-

simple exista un singur factor etiologic primar al dezechilibrului

complexe sau mixte prezena simultan a ambilor factori etiologici primari

Patogenic:
-

Respiratorii factorul primar al dezechilibrului este de origine respiratorie

(modificarea respiratorie: frecvena i amplitudinea ventilaiei). Dup modul
de instalare se mpart n:
-

Acute

Cronice

Metabolice factorul etiologic primar este de origine metabolic.

Al gradului de compensare:
3

Compensate: tulburarea primar determin activarea

mecanismelor compensatorii (pulmonare sau renale);

Necompensate:
compensatorii

Parial
compensate mecanismele compensatorii nu pot echilibra o
tulburare primar sever.

tulburarea

iniial

nu

declaneaz

eficient

mecanismele

CARACTERISTICILE DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE DIN PERSPECTIVA

COMPENSARII
In funcie de gradul compensrii, dezechilibrele acido-bazice se caracterizeaz
prin:
-tulburrile acido-bazice compensate:
-

mecanismele
fiziologice

compensatorii

menin

pH-ul

limitele

pH-ul e normal (la limita superioar sau inferioar, dup

cum este vorba de o alcaloz si, respectiv de o acidoz),
valorile paCO2 i ale bicarbonatului seric sunt anormale
-tulburrile acido-bazice necompensate
-

tulburarea
initial
compensatorii :

nu

declaneaz

mecanismele

pH-ul este modificat,

este modificat doar valoarea unuia din parametrii
echilibrului acido-bazic (paCO2 sau HCO3-)
-tulburrile acido-bazice parial compensate
-

mecanismele compensatorii sunt active, dar nu pot echilibra

tulburarea primar
pH-ul este situat nafara valorilor normale,
valorile paCO2 i HCO3- sunt anormale.

Compensarea tulburrilor echilibrului acido-bazic se realizeaz prin intervenia

rinichiului i a plmnilor.
4

Se numete mecanism compensator, rspunsul rinichiului sau al

plmnului cnd acestea nu sunt organul care genereaz dezechilbrul acidobazic:
-

n tulburrile primare respiratorii, compensarea se realizeaz la nivel

renal.

n tulburrile primare metabolice, compensarea se realizeaz la nivel

respirator. Compensarea renal e mult mai eficient dect cea
respiratorie.

Se numete mecanism corector, rspunsul rinichiului sau al plmnului

cnd acestea sunt organul care genereaz dezechilibrul acido-bazic,
deoarece i la nivelul lor apar modificri dependente de variaia pH-ul
plasmatic:

n tulburrile primar respiratorii, modificarea respiraiei i a eliminrii de

CO2.

n tulburrile primar metabolice, modificarea eliminrii de bicarbonat i

H+.

Dei i aceste procese ncearc s limiteze tulburarea acido-bazic, efectul lor

e mult mai redus dect atunci cnd acioneaz ca mecanisme compensatorii.

II.

SISTEMELE TAMPON

Sistemele tampon sunt sisteme chimice care pot ceda sau pot accepta ioni de
H , neutraliznd o ncrctura acid/bazic excesiv.
+

Structura sistemelor tampon: mixtur de acid slab cu baza conjugat.

Componentele sistemului tampon pot fi organice sau anorganice.
Tipuri: (n funcie de
compartimentul EC i IC)

permeabilitatea

la

trecerea

prin

bariera

dintre

Sisteme tampon deschise: componentele perechii (acid-baza) tampon

circul ntre cele 2
compartimente (compartimentele comunic)
Compartimentul extern este un rezervor teoretic nelimitat al componentelor
perechii acid-baza tampon. Ex. Sistemul tampon al bicarbonailor
Sisteme tampon nchise: trecerea din EC n IC este limitat de sisteme
transportatoare
Clasificare:
6

Sistemul tampon al bicarbonailor

Sistemul tampon al fosfailor

Sistemul tampon al proteinelor

Hemoglobina

Amoniacul

Carbonatul de Ca

Funcia sistemelor tampon: limitarea variatiilor pH-ului, prin interventie

imediat nlocuirea acizilor sau bazelor tari (agresoare) cu acizi sau baze slabe
(care au capacitate mai redus de a modifica pH-ul).
Fiecrui sistem tampon i corespunde o constant de disociere (K a)
specific ce reflect raportul ntre constituenii sistemului tampon la pH-ul la care
se echilibreaz componenta bazic cu componenta acid.

Pentru sistemul bicarbonailor Ka = 6.1, fiind definite ca:

Ceea ce echivaleaz cu:
[H+] = 24 PCO2 / [HCO3-]
Un sistem tampon funcioneaz cu maximum de eficien la un pH = +1 Ka .

SISTEMUL BICARBONAILOR
Sistemul bicarbonailor funcioneaz astfel:
* n prezena unor baze tari (hidroxidul de sodiu)
NaOH + H2CO3 = H2O + NaHCO3
NaHCO 3 se adaug la cantitatea preexistent n organism Creterea
concentraiei de NaHCO3 scdere moderat a concentraiei de H+
n lipsa sistemelor tampon, NaOH (baz tare, care accept uor H +) ar
putea determina o scdere sever a concentraiei H + (o alcaloz sever).

+ HCO3AC
+ H2O
Bicarbonat
Dioxid de carbon
eliminat renal
respirator
H+

H2CO3

AC

CO2

Acid Carbonic
eliminat

(BAZA slab)

(ACID slab)

*n prezena unor acizi tari (acid clorhidric)

HCl + NaHCO3 = NaCl + H2CO3
H2CO3 rezultat din aceast reacie este un acid slab (mult mai slab decat
acidul clorhidric din reacia iniial) disociaz mai greu elibereaz cantiti
mici de H+ care se adaug la cantitatea preexistent n organism determin
creteri moderate ale concentraiei H+.
NaCl este o sare neutr.
CO2 este preluat de hemoglobin i eliminat pulmonar; este produs din
metabolismul celular.

H+ +

HCO3-

AC

H2CO3

AC

CO2 +

H2O
Bicarbonat
Dioxid de carbon
eliminat renal
respirator

Acid Carbonic
eliminat

(BAZA slab)

(ACID slab)

Sistemul tampon bicarbonat / acid carbonic funcioneaz doar dac

organismul i menine caracterul de sistem deschis (sistemul respirator i cel
renal sunt funcionale).
Deplasarea echilibrului:
-

La stnga <= deficitului de baze sau excesului de acizi.

9

La dreapta <= excesului de baze sau deficitului de acizi

Sistemul tampon al bicarbonailor este cel mai important sistem tampon

extracelular:
-

Dei are Ka < 1 fa de valoarea pH-ului normal, eficiena lui e dat

de:
-

posibilitatea de ajustare mai rapid (n comparatie cu a altor

sisteme tampon) a concentraiei de CO 2 prin reglarea
ventilaiei.

concentraiile plasmatice ale componentelor sistemului

tampon al bicarbonailor care sunt situate, n condiii
fiziologice, la un nivel ridicat :

* NaHCO3 = 24 mEq/l;
* H2CO3 = 1,2 mEq/l;
* raportul normal NaHCO3 / H2CO3 = 20/1
Activitatea sistemului tampon al bicarbonailor este asociat cu activitatea
sistemului tampon al hemoglobinelor prin mecanismul de membran Hamburger,
fenomen ce reprezint migrarea/transferul Cl- la schimb cu bicarbonatul prin
membrana hematiei.
FENOMENUL HAMBURGER
In sngele capilar periferic
-

CO2 generat prin metabolismul celular normal difuzeaz rapid n sange:

-

8% rmne n plasm (3% dizolvat, 5% legat de proteinele

plasmatice),

72% trece n hematie CO2 se dizolva n H2O i, n prezena

anhidrazei carbonice acid carbonic HCO3- i H+.

-H+ este preluat de hemoglobina, care elibereaza O 2 (efectul Bohr) O2

trece n esuturi. Hb deoxi este o baz mai puternic dect Hb oxigenat, astfel
nct, pe masur ce elibereaz O2, Hb devine tot mai capabil s lege ioni de H +.
-

HCO3- transportat n plasm cu ajutorul transportorului Cl - /HCO3-.

Cl- are un efect alosteric asupra hemoglobinei, sczndu-i afinitatea

pentru O2.

In capilarul pulmonar

10

O2 ptrunde n capilarul pulmonar i, din capilar, n hematie concentraia

crescut de O2 din hematie transform Hb deoxi n oxiHb dizloc H+ legat
de hemoglobin.
-

H+ se leag de HCO3- H2CO3 disociaz n H2O i CO2.

CO2 difuzeaz n spatiul alveolar, fiind eliminat din organism.

In urma proceselor de mai sus, concentraia HCO 3- n hematie scade.

Activitatea schimbtorului Cl-/HCO3- i inverseaz sensul fa de
transportul pe care l realizeaz la nivel tisular:
introduce HCO3- n hematie i
elimin Cl- n plasm.
Aportul de HCO3- n interiorul hematiei este foarte important, acesta
participnd la o etap necesar (formarea de H 2CO3) n eliminarea respiratorie a
CO2.

SISTEMUL TAMPON AL FOSFAILOR

Fosfaii deriv n special din metabolismul proteic.
Sistemul tampon al fosfailor este format dintr-un acidul slab H2PO4
(dihidrogenfosfat) i o baza slab HPO4 (monohidrogenfosfat).
HCl + Na2HPO4 NaH2PO4 + NaCl
NaOH + NaH2PO4 Na2HPO4 + H2O
Activitatea de tamponare a dezechilibrelor acido-bazice plasmatice a
acestui sistem este neglijabil componentele acestuia se afl n concentraii
plasmatice foarte mici (2mEq/l).
Este ns un sistem tampon foarte eficient n mediul intracelular i n urin pentru
c:
-

Are un Ka = 6.8 apropiat de pH-ul intracelular i de cel urinar

Se gsete n concentraie mare att intracelular, ct i n urin

SISTEMUL TAMPON AL PROTEINELOR

Proteinele plasmatice i proteinele intracelulare sunt cele mai puternice i
mai diverse sisteme tampon din organism (Ka= 7.4).
Aproximativ 70% din capacitatea de tamponare a sistemelor tampon din
organism este cea intracelular.
11

Capacitatea de tamponare individual a proteinelor este redus dar

proteinele sunt mai bine reprezentate cantitativ dect celelalte sisteme tampon
n celule. De aceea, prin nsumarea aciunii lor, proteinele au o contribuie
important la tamponarea excesului de acizi sau de baze.
Modul n care se exercit aciunea lor de sistem tampon este urmtorul:
-

Dac n molecula proteinei exist mai muli aminoacizi dicarboxilici

molecula se va comporta ca un acid slab.
-

Dac n molecula proteinei predomin aminoacizii diaminai proteina

se comport ca baza slab.

Sistemul tampon al proteinelor (exceptnd cel al hemoglobinelor) devine

eficient dup mai multe ore, timp necesar difuziunii din spatiul EC n celule a H +
i, respectiv, a HCO3- n exces.
Hemoglobina intervine rapid n tamponarea pH-ului sanguin, deoarece
membrana hematiei este permeabil pentru ionii de H + sau pentru HCO3-.
Legarea H+ la hemoglobina (Hb) are loc la nivelul resturilor de histidina (la
nivelul ciclurilor imidazol).

Capacitatea de tamponare a Hb este dubl faa de capacitatea de

tamponare a altor proteine.

Sistemul tampon al Hb este format din:

-

hemoglobinatul de potasiu (HbKO2) i

hemoglobina acid sau Hb redus (HbH)

La nivelul esuturilor, HbKO2 cedeaz O2 i tamponeaz H+ rezultai din

disocierea H2CO3 astfel: Fixarea H+ pe Hb (la nivelul gruprilor imidazolice) duce
la formarea HbH+ care nlocuiete H2CO3 HbH este un acid de 20 de ori mai
slab dect H2CO3 HbH rmne doar intraeritrocitar i, din acest motiv, nu
influeneaz pH-ul plasmatic.
La nivelul plmnului, aceste reacii se produc n sens invers:
HbH

HbO2 + H2CO3

Hb, ca sistem tampon, este implicat n special n compensarea tulburrilor

acido-bazice de origine respiratorie, unde leag H + prin gruparea imidazol.
Capacitatea de tamponarea a H+ este crescut dac Hb a eliberat O2
(efectul Bohr)
Sistemele tampon limiteaz dar nu se opun variaiilor pH-ului plasmatic.
-

Variaiile pH-ului plasmatic sunt determinate de variaiile concentraiilor

plasmatice ale componentelor sistemelor tampon:
12

n agresiuni reprezentate de acizi tari crete concentraia

de H2CO3 (componenta acid a sistemului tampon) acidoza

n agresiunile reprezentate de baze tari crete concentraia

NaHCO3 (componenta bazic a sistemului tampon)
alcaloza

Restabilirea pH-ului plasmatic normal implic modificarea

concentraiei plasmatice a componentelor sistemului tampon al
bicarbonailor prin intervenia:
-

Rinichiului (mpreun cu sistemul tampon

controleaz concentraia plasmatic a NaHCO3

al

Hb)

Plmnului controleaz concentraia plasmatic a H2CO3.

CONCLUZIE: Sistemele tampon reprezint calea comun prin care se manifest

att DEREGLAREA ct i RESTABILIREA echilibrului acido-bazic.

III.

TULBURRILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC DE ORIGINE

METABOLICA

A. ACIDOZE METABOLICE
1. Clasificare fiziopatologic:
-

Tip 1 de acidoz metabolic (prin consum crescut de bicarbonat,

n condiiile acumulrii excesive de H+)

Tip 2 de acidoz metabolic (prin pierderi de bicarbonat)

-

pe cale digestiv

pe care renal

2. Clasificarea paraclinic
-

Acidoze metabolice cu deficit anionic crescut

13

Acidoze cu deficit anionic normal

B. ALCALOZE METABOLICE
1. Alcaloze metabolice prin pierderi primare de H + (ex: vrsturi
incoercibile)
2. Alcaloze metabolice
hiperaldosteronism)

prin

acumulare

primar

de

HCO 3-

(ex:

A. ACIDOZELE METABOLICE
Acidozele metabolice sunt tulburri ale echilibrului acido-bazic de origine
metabolic caracterizate prin scderea pH-ului seric, scderea bicarbonatului i
hiperventilaie compensatorie cu scderea paCO 2
1. Clasificare fiziopatologic:
-

Tip 1 de acidoz metabolic (prin consum crescut de bicarbonat, n

condiiile acumulrii excesive de H+)
-

Producie tisular crescut / aport exogen de acizi tari nevolatili

Scderea eliminrii renale a H+

Tip 2 de acidoz metabolic (prin pierderi de bicarbonat)

-

Pierderi de HCO3 pe cale digestiv

Pierderi de HCO3 pe care renal

14

15

MECANISME DE COMPENSARE RESPIRATORIE

-

Compensarea tulburarilor acido-bazice de tip metabolic se realizeaza prin

modificarea adaptativ a amplitudinii i a frecvenei micrilor respiratorii.

Centrul respirator se activeaz n 1-3 minute de la apariia unui dezechilibru

acido-bazic.

Prin eliminarea unei cantiti crescute de CO 2, plmnul controleaz direct

concentraia bicarbonailor n snge:
-

prin hiperventilaie crete eliminarea CO2:

16

 scade presiunea pariala a CO2 n sngele arterial (hipocapnie) i

scade concentraia plasmatic a H2CO3
Relaia ntre variatia pH-ului, variatia paCO2 i ventilaia alveolar
Ventilaia alveolar (VA) = cantitatea de aer ce ajunge n alveole/minut
VA = Frecv respiratorie x (volumul curent - spatiul mort)
-

Variaia paCO2 are un rol mai important n reglarea ventilaiei alveolare dect
variaia pH-ului:
-

creterea paCO2 cretere direct proportional a V A rapid, cvasi liniar

i important (VA crete de 10 -11 ori faa de valoarea normal la un
paCO2 de 90 mmHg).

scderea pH-ului < 7.35 cretere mult mai mic a

maximum 4 ori, la un pH=7)

V A (pn la de

Stimularea centrului respirator prin zona chemosenzitiv bulbar.

Chemoreceptorii centrali sunt sensibili la variaia H+ .
-

Ionii de H+ trec greu prin bariera hematoencefalic (BHE)

compensator redus.

CO2 trece cu usurin BHE. La acest nivel este hidratat, rezultnd H + care
stimuleaz centrul respirator.

rol

Stimularea centrului respirator prin chemoreceptorii de la nivelul carotidei i a

arcului aortic este transmis prin nervii IX i, respectiv nervul X.
Chemoreceptorii periferici sunt sensibili la:
-

Variaia presiunii pariale a O2 n snge (paO2), dac aceasta scade < 70

mmHg

Receptorii carotidieni sunt sensibili i la variaia paCO 2 i pH.

Succesiunea de fenomene care are loc odata cu scderea pH-ului seric este
urmtoarea:
-

Scderea pH-ului seric stimuleaz initial centrii respiratori bulbari prin

aferene cu originea n chemoreceptorii carotidieni (chemoreceptorii aortici
sunt sensibili doar la variatia O 2, nu i la variatia H+ plasmatic) Activarea
ventilaiei duce la o scdere a paCO2 ce poate restabili pH-ului.

Dac se menine un nivel crescut de CO 2 :

-

CO2 traverseaz bariera hematoencefalic

nivelul CO2 n lichidul
cefalorahidian (LCR) se echilibreaza cu cel seric. Difuziunea n LCR este
facilitat de efectul vasodilatator local al CO 2. CO2 care a difuzat n LCR, se
combin cu H2O formand acid carbonic, care disociaz n H +si HCO3-
scade pH-ului LCR stimulare chemoreceptori bulbari crete frecvena
i amplitudinea respiraiei.

Nici H+, nici HCO3- nu trec rapid prin bariera hematoencefalic.

Ventilaia alveolar este mai mult influenat de strile de acidoz dect

de cele de alcaloz. Ventilaia alveolar se modific:
-

Exponenial la variaii de pH < pH-ul normal (panta foarte abrupt).

Aproximativ liniar la pH > pH-ul (panta mai puin abrupt)

17

Cu ct ventilaia alveolar scade (prin scderea paCO2 care nu mai reprezint

un stimul pentru cc respiratori):
se normalizeaz pH (scade concentraia H2CO3 i a H+) dar
scade i paO2 stimuleaz cc. respiratori crete frecvena respiratorie
De aceea, compensarea respiratorie pentru creterea pH-ului e mai puin
eficient dect cea pentru scderea pH-ului.

Mecanismul de compensare respirator n acidoze are efecte limitative asupra :

-

compensrii respiratorii:
-

n 24-48 h, bicarbonatul seric crete (prin intervenia mecanimsului

corector renal) i difuzeaz lent n LCR dac nivelul H+ n LCR nu e
foarte ridicat HCO3- poate realiza tamponarea H+ revenirea pH-ului
LCR la nivel normal dispariia hiperventilaiei.

Acest mecanism explic de ce n insuficiena respiratorie, dei exist o

cretere a paCO2, rspunsul centrilor bulbari prin hiperventilaie poate s
lipseasc.
-

mecanismului corector renal:

-

n hipocapnia ce apare secundar compensrii respiratorii a acidozei

metabolice, reabsorbia HCO3- este diminuat, deoarece:
-

numrul de H+ disponibili n filtratul glomerular este mai mic

o parte din HCO3- filtrat nu mai poate fi reabsorbit

scade activitatea anhidrazei carbonice renale

MECANISMUL COMPENSATOR RENAL

In general, mecanismele de compensare sau de corectare renal au o
perioad de laten mai mare (ore sau zile) faa de latena mecanismului
respirator.
Activitatea renal reprezint
tulburrilor acido-bazice.

mecanismul

18

care

definitiveaz

compensarea

Intervenia rinichiului
concretizeaz n:
1.
2.

compensarea

dezechilibrelor

acido-bazice

se

Reabsorbia tubular a ionilor de bicarbonat (HCO 3-) i secretia de ionilor

de H+
Excreia acizilor nevolatili prin:
-

Sistemul tampon al amoniului

Sistemul tampon al fosfailor

3. Rspunsul renal la aldosteron (rspuns relaionat cu rolul rinichiului n

reglarea volemiei)
4. Rolul rinichiului n excreia potasiului

n funcie de localizarea la nivelul nefronului, mecanismele renale pot fi clasificate

n:
1. Mecanisme ce acioneaz n tubul contort proximal:
-

Reabsorbtia HCO3- filtrat glomerular (90% din cantitatea filtrat)

Producia de amoniu

2. Mecanisme ce acioneaz n ansa Henle

-

Reabsorbia bicarbonatului (redus cantitativ)

Recircularea srurilor de amoniu cu creterea concentraiei n

medular

3. Mecanismul ce acioneaz n tubul contort distal:

-

Sistemul tampon al fosfailor: secreia tubular de H + excreia H+

sub forma de aciditate titrabil

Secreia i excreia de amoniu n urin

Reabsorbia restului de HCO3- (5-10% din cantitatea filtrat)

19

Excreia acid net (renal) = NH4+ + Aciditatea titrabil HCO3Reabsorbtia HCO3 este cuplat cu secreia de H + n TCP (PCT), tubii
colectori corticali (CCT), i n tubii colectori medulari (MCT) Un ion H+ excretat
echivaleaza cu un ion HCO3 reabsorbit.
In TCP se realizeaz reabsorbia a 90% din HCO 3 filtrat, astfel:
-

la polul luminal acioneaz schimbtorul Na +/H+ i H+ ATP-aza. Aceste pompe

membranare transport H+ n lumen.

n lumen, H+ se combin cu HCO 3- filtrat, n prezena anhidrazei carbonice tip

IV H2CO3 H2O + CO2
-

CO2 este de liposolubil i trece cu uurin n citoplasma celulei TCP

unde, sub aciunea anhidrazei carbonice II, se reconstituie H2CO3
care va disocia n:
-

H+ preluat de schimbatorul Na+/H+ (NHE3) i H+ ATP-aza

napoi n lumen

HCO3 traverseaz membrana basolateral prin

intermediul co-transportorul Na/3HCO3- (NnCe1) i al
schimbtorul HCO3-/Cl- (o cantitate mai mic)

Activitatea schimbtorului luminal Na+/H+:

-

este cu att mai mare cu ct pompa Na +/K+ din membrana bazal

este mai activ, deoarece prin activitatea acestei pompe se asigur o
concentraie mic de Na+ intracelular
asigur gradientul de
concentraie favorabil prelurii Na+ din lumen

Este stimulat de angiotensina II activeaz proteinkinaza C

fosforileaz NHE3, crescndu-i activitatea

Reabsorbtia HCO3- n ramura ascendent a ansei Henle este similar celei din
TCP.
In TCD (tubii contori distali)
a) n celulele principale functioneaz 2 tipuri de pompe de H +:
-

H+-ATPaza electrogenic care restabilete electroneutralitatea

dependent de reabsorbia Na+

H+/K+-ATPaza care faciliteaz schimbul H+/K+

Aceti doi transportori funcioneaz i n TC.

b) n celulele intercalate de tip A, funcioneaz H +-ATP-aza care reabsoarbe
10-15% din HCO3- filtrat. Inseria pompei de H+ n membrana celulelor intercalate
i n TC este:
-

stimulat de excesul de sarcini acide poate crete concentraia

H+ secretat pn la valori de 900 de ori mai mari fa de normal

Favorizat de nivelul reabsorbtiei de Na + din celulele principale

(stimulate de aldosteron).

Transportul Na+ din lumen n celula principal secundar aciunii

aldosteronului creeaz o stare de relativ electronegativitate n lumenul tubular
care faciliteaz secreia H+ i reabsorbia pasiv a HCO3- din lumen.
Reabsorbtia bicarbonatului rolul fiziologic al anhidrazei carbonice

20

Funcionalitatea schimbului H+/HCO3funcional n:

are nevoie de o anhidraza carbonic

interiorul celulei tubulare (n special n TCP, ansa Henle i n poriunea

medie a tubilor colectori),

marginea n perie a celulei epiteliale; la acest nivel anhidraza carbonic

accelereaz reacia de deshidratare a H2CO3.

Prin legarea intraluminal a H+ de HCO3- filtrat, anhidraza carbonic reduce

concentraia de H+ n lumen scade gradientul mpotriva cruia acioneaz
antiporterul Na+/H+ n procesul de secreie a ionilor de H+
este ntreinut secreia de H+ n lumen
este ntreinut reabsorbia de HCO3- n polul bazal.
Excreia H+ sub forma aciditatii titrabile
Aciditatea titrabil (fosfat monosodic) este forma prin care se elimin zilnic
10-30 mEq H+/l
Sistemul fosfailor este principalul sistem tampon care actioneaza n lumenul
tubilor urinari n conditii fiziologice K a al acestui sistem tampon = 6.8 (foarte
apropiat de pH-ul urinar normal).
Denumirea de aciditate titrabil provine din modul n care e determinat nivelul
acestei forme de excreie de H+ i anume prin titrarea (msurarea) cantitii de
NaOH ce trebuie adugat urinii de 24h pentru a reveni la pH-ul de 7.4 (al
plasmei).
-

Cu ct pH-ul urinar este mai mic, cu atat aciditatea titrabil va fi mai

mare.

La un pH urinar de 5.5, tot fosfatul eliminat n mod normal urinar a fost

utilizat n tamponarea H+ scderea n continuare a pH-ului pe seama
sistemului tampon al fosfailor este posibil doar prin excreia n exces
de fosfai sau prin sistemul tampon al amoniului

Sistemul tampon al fosfailor acioneaz astfel: In celula tubular

distal, cea mai mare cantitate de H+ se combina cu HCO3-.
Daca cantitatea de H+ depete cantitatea de bicarbonat, excesul de H +
este eliminat n polul luminal prin schimb cu Na +=> n lumenul tubular, H+ se
combina cu monohidrogen fosfatul dihidrogenfosfat de sodiu excreie de H+
Bicarbonatul format n celulele tubulare trece n interstiiu i apoi n
capilare, reprezentnd o surs de bicarbonat suplimentar bicarbonatului filtrat
iniial.
In condiii normale cea mai mare cantitate de fosfat filtrat glomerular este
reabsorbit i doar 30-40 mEq/l/zi sunt disponibili pentru a tampona excesul de
ioni de H+ Este un mecanism adaptativ cu efect limitat asupra eliminrii
surplusului de sarcini acide.
In acidoze scade activitatea tranportorului Na+/fosfat n TCP crete
uor aportul de fosfai la nivel distal crete capacitatea de tamponare a
sistemului fosfailor
Excreia H+ sub forma sarurilor amoniacale

21

Spre deosebire de eliminarea fosfailor, excreia de H + sub forma srurilor

amoniacale (n special NH4Cl) poate crete n acidoze de la 30-50 mEqH +/l,
(secreia fiziologic) pn la 300 mEq/l.
In acidozele metabolice, scderea HCO3- plasmatic cu 4-5 mEq/l determina
o cretere de 4 ori a NH4+ eliminat urinar.
In TCP:
NH4+ este produs prin catabolizarea glutaminei care se produce n 2 etape:
1. Formarea de NH4+ i glutamat
-

Reacia necesit prezena unei glutaminaze

(glutaminaza este activat la pH scazut)

2. Metabolizarea glutamatului un nou ion NH4+ i a-ketoglutarat.

-

NH4+ trece n lumenul

schimbtorului Na+/ NH4+.

Metabolizarea a-ketoglutarat-ul
formarea a 2 molecule HCO3-

tubular

cu

ajutorul

determin

HCO3- este secretat prin polul bazal cu ajutorul schimbtorul Na/3 HCO 3-.
In ansa Henle (aH):
-

n poriunea subire descendent a aH, H 2O iese din tubi concentrare

intratubular a HCO3 alcalinizare urin favorizarea infuxului de NH 4+
crete NH4+ intraluminal

n poriunea ascendent a ansei Henle exist un transport activ de NH 4+

din lumenul tubular in celul, prin cotransportorului Na/K/2Cl (n care NH 4+
se poate substitui K+).
-

n hipoK substituia este mai facil crete NH4+ interstiial

mecanism contracurent mai eficient crete eliminarea NH4+
contribuie la alcaloza din hipoK

n hiperK scade reabsorbia i eliminarea NH4+ contribuie la

acidoza din hiperK

Din celula tubular, amoniacul difuzeaza liber prin membrana bazal i poate
reintra n celula din TCP sau din poriunea descendent a aH se genereaz
astfel un mecanism de multiplicare de tip contracurent efectul net al acestui
circuit este crearea unui gradient al NH4+ ntre cortical i medular, n care, n
medular, nivelul NH4+ este de cteva ori mai ridicat dect n cortical
In TCD i TC:
In polul apical al celulei tubulare distale actioneaz H+ ATP-aza. Aceasta
transport activ H+ format n interiorul celulei.
Sunt doua mecanisme prin care se formeaz H + n poriunea distal a nefronului:
-

din NH4+: NH4+ din medular intr n celula tubular prin substituirea K + n
ATP-aza Na+/K+
-

n interiorul celulei tubulare, NH4+ disociaza n H+ i NH3 :

-

H+ este secretat luminal de H+ ATP-aza

NH3 difuzeaz direct, iar NH4+ printr-un transportor apical n

lumen
22

n lumen se formeaz din nou NH4+ care ns nu mai poate

retrodifuza n celula tubular NH4+ se elimin n urin ca
sare de Cl-.

In acidoze crete transcripia proteinei Na/K/2Cl crete preluarea

intracelular a NH4+ n a.H crete gradientul cortical-medular crete
traficul NH4+ din interstiiu n celula tubular distal crete eliminarea urinar
de NH4+
-

din dizolvarea CO2 n H2O

-

celula din TCD poate genera H 2CO3 din dizolvarea CO2 n H2O (prin
aciunea anhidrazei carbonice) .

H2CO3 disociaz n H+ i HCO3-. HCO3- este reabsorbit n circulaie

H+ este secretat luminal de H+ ATP-aza

In concluzie:
n acidoz, mecanismul corector renal genereaz ioni de bicarbonat prin 3
mecanisme:
-

secreia i excreia ionilor de hidrogen:

-

din disocierea acidului carbonic, format prin combinarea apei cu

CO2 din care rezult ioni de hidrogen i bicarbonat:

*Pentru fiecare H+ secretat este reabsorbit un ion de HCO 3-

secreia i excreia ionilor de amoniu prin activarea metabolizarii

glutaminei. Dintr-o molecul de glutamin se formeaz:

2 ioni de amoniu (excretai n urin) i

2 ioni de bicarbonat (reabsorbii).

creterea aciditatii titrabile prin creterea eliminrii de fosfai

(contribuie limitat la acidifierea peste valorile fiziologice)

In acidoze, mecanismul corector renal, de cretere a eliminrii de sarcini acide se

realizeaz:
-

La nivel proximal:
-

Crete eliminarea de H+ prin efect direct (gradient favorabil de

concentraie),

Crete nivelul local al endotelinei 1 i cel sistemic al glucorticoizilor

activeaz NHE3 n polul apical i NBCe1 n polul bazal

Crete amoniogeneza prin stimularea glutaminazei

Crete nivelul PTH cu scderea reabsorbiei fosfailor

In ansa Henle crete sinteza proteinei NKCC2, cu creterea

reabsorbiei de NH4+ i transportul in interstiiu (mecanismul
contracurent)

La nivel distal:
-

Crete eliminarea de H+ prin efect direct (gradient favorabil de

concentraie),

Crete endotelina 1 i glucorticoizii activeaz NHE3 n polul apical

i NBCe1 n polul bazal

23

Crete regenerarea de HCO 3- prin creterea eliminrii de NH 4+

(secundar accelerrii transportului activi i a creterii gradientului
cortico-medular) i a aciditii titrabile

Rolul volemiei
Scderea volemiei scderea filtratului glomerular i a Na + la nivelul
aparatului juxtaglomerular activeaz sistemul renina-angiotensina-aldosteron
(SRAA) care determin :
-

Prin intermediul ALDOSTERONULUI, n TCD, activarea:

H+ATP-azei n celulele intercalate eliminarea H+

schimbului Cl-/HCO3- n membrana bazo-lateral reabsorbia

HCO3-

Na+/K+ ATP-azei n membrana bazo-lateral reducerea

concentraiei de Na+ intracelular i favorizarea aciunii de
transport Na+/H+ la nivel luminal.

Prin intermediul ANGIOTENSINEI II, n TCP, activarea:

-

Antiporterului luminal Na+/H+ (NHE3):

-

angiotensina activeaz proteinkinaza C fosforileaz

NHE3 crete activitatea de eliminare a H+

Co-transporterului
lateral
-

Na+/3HCO3- (NBCe1)

membrana

bazo-

angiotensina crete reabsorbiei HCO3-

Obs. Scderea marcat a volemiei (de ex in diareea din holer) determin:

reducerea aportului de Na + distal cu blocarea mecanismelor corectoare
scderea perfuziei tisulare
acidozei lactice

instalarea mecanismului anaerob i a

Efecte asupra eliminrii renale a K+

Acidoz metabolic se asociaz de obicei cu hiperpotasemie deoarece
creterea nivelului plasmatic de H+ genereaz schimburi transmembranare cu K +
ieirea K+ din celule.
n TCP: Scderea pH-ului intracelular inhib activitatea ATP -azei Na+/K+.

n acest fel este influenat (indirect) preluarea Na + n membrana

luminal i eliminarea de sarcini acide

scade schimbul apical Na+ /H+ scade reabsorbia HCO3 crete nivelul Na+ la nivelul maculei scade nivelul
aldosteronului scade eliminarea distal de K+
-

n TCD: celulele intercalate de tip A secret H + prin ATPaza H+/K+ i prin

ATPaza H+.
-

n acidoze, activitatea antiporterului H +/K+ este crescut crete

reabsorbia de K+

24

inhibarea ATPazei Na+/K+ din membrana bazolateral a celulelor

principale din TCD scade exportul de Na + n spaiul interstiial
scade gradientul de concentraie al Na + ntre celula tubulara i
lumen scade eficacitatea schimbului Na +/K+ sau Na+/H+ la nivel
luminal.

HipoK crete:
reabsorbia proximal de HCO3-

Sinteza (stimuleaz glutaminaza) i secreia proximal de NH 4+

Excesul de NH3 din lumenul nefronului distal crete eliminarea
H+

Expresia H+-K+-ATPazei n celulele intercalate din tubii colectori

stimuleaz secreia de H+

=>Re-aducerea nivelului seric al K+ la valorile normale contribuie la

corectarea alcalozei metabolice.
HiperK reduce:
-

reabsorbia proximal de HCO3-

sinteza (inhib glutaminaza) i secreia proximal de NH 4+

reabsorbia de NH4+ prin ansa H. (prin mecanismul competitiv al K + cu

NH3+ in cotransportorul NaK2CL reduce concentraia NH4+ n interstiiul
medular scade secreia acid renal net

=>HiperK genereaz acidoz

TIPURI DE ACIDOZE METABOLICE CLASIFICAREA PARACLINIC

-

Acidoze cu deficit anionic normal (hipercloremice)

-

Defecte de acidificare renal

Pierderi digestive de HCO3-

Administrare/ingestie de soluii acide ce conin clor

Acidoze metabolice cu deficit anionic crescut

-

Productie endogen crescut de acizi

25

Aport exogen de sarcini acide

Scderea eliminrii renale de H+

Suma tuturor cationilor plasmatici este egal cu suma tuturor anionilor

plasmatici.
(Na+ + K+) + CN (Cl- + HCO3-) AN = 0
Deficitul anionic reprezint o metod de msurare a anionilor i cationilor
nemsurabili prin metodele standard.
-

Cei mai importani cationi nemsurai (CN) sunt: calciul, magneziul,

gama/globulinele.

Cei mai muli anioni nemsurai (AN) sunt proteinele plasmatice

(albumina este cea mai important din pdv cantitativ ), sulfaii i lactaii.

Valoarea normal a deficitului anionic rezult din existena mai multor

anioni plasmatici nemsurai dect cationi plasmatici nemsurai.
Deficitul anionic () = (Na+ + K+) (Cl- + HCO3-) = 12 +/- 4 mEq/L sau AN
CN = 12 +/- 4 mEq/L
Creterea deficitului anionic indic:
-

creterea anionilor nemsurai (alii dect Cl - i HCO3-),

scderea cationilor nemsurai

sau existena ambelor modificri.

In condiii patologice, deficitul anionic poate fi crescut dac:

- bicarbonatul este consumat pentru a neutraliza :
-

acizii rezultai din creterea produciei tisulare (acidoz lactic,

cetoacidoza)

sau acizi rezultai din ingestia unor substane (etanol, metanol etc).
i Cl- rmne la valori normale.

Dac Cl- este crescut (ca n acidozele hipercloremice) deficitul anionic este
normal.
Deficitul anionic=> Necesarul de
electroneutralitate presupune
echilibrarea sarcinilor negative cu cele pozitive. De aceea, pentru c n mod
obinuit sunt msurai doar Na+, K+, HCO3- i Cl- exist un deficit anionic.
ACIDOZELE HIPERCLOREMICE
1. Defecte de acidificare renal
-

acidoza tubular renal proximal

acidoza tubular renal distal clasic

acidoza tubular renal hiperkaliemic

IRC stadii incipiente

2. Pierderi digestive de HCO3-

Diareea

Post ureterosigmoidostomia
26

3. Administrare/ingestie de solutii acide ce contin clor:

-

Administrare de HCl, Arginin HCl, Lizin HCl

Ingestia de CaCl2 sau NH4Cl

ACIDOZELE CU DEFICIT ANIONIC

1. Productie endogen crescut de acizi
-

Ketoacidoza

Diabet zaharat

Alcoolism

Inanitie

Acidoza lactic

2. Aport exogen de sarcini acide:

-

cu gap osmolal: intox. cu Metanol, Etilen glicol

fr gap osmolal: intox. cu Salicilati, Paraldehida

3. Scderea eliminrii renale de H+

-

Uremia (filtrare deficitar a anionilor produi prin metabolismul

normal)

ACIDOZE METABOLICE HIPERCLOREMICE

ACIDOZELE TUBULARE RENALE (ATR)
ATR se caracterizeaza prin alterarea secreiei ionilor de H + n nefronul
proximal sau distal sau a reabsorbiei HCO3- acidoz metabolic cu evoluie
cronic.
Clasificarea ATR:

Tip 1 distal

Tip 2 proximal

Tip 3 mixt

Tip 4 lipsa de rspuns a tubilor renali la aldosteron

ACIDOZELE TUBULARE RENALE TIP I

n condiii normale, nefronul menine un gradient de concentraie a ionilor
de H ntre urin primar i sngele peritubular de 1000/1.
ATR tip 1 se caracterizeaz prin alterarea capacitii nefronului distal de a
dezvolta acest gradient, astfel nct, se constat c pH-ul urinar nu scade sub
5,5.
n ATR distal exist un defect la nivelul celulei tubulare:
-scade producia de ATP scade numrul de pompe de H+-ATP-az
dispariia gradientului electric sau chimic lumen/celul tubular
-

exist o permeabilitate anormal a epiteliului tubular (este afectat

retrodifuzia H+)

Scderea funcionalitii anhidrazei carbonice

este alterat schimbul Cl-/HCO3- din celulele intercalate de tip A.

27

Mutatia mpiedic ieirea HCO3- din celule scade eliminarea luminal a

H . De asemenea a fost descris i o mutaie n care acest schimbtor este
inserat (n mod aberant) n polul luminal pierdere de HCO3+

Clasificare
-

ART primar, apare n special la femei: mutaie a schimbtorului Cl-/HCO3din membrana bazal.

ART secundar: apar ori de cte ori este diminuat capacitatea celulei
renale de a produce energia necesar funcionrii pompelor de H + sau dac
numrul de nefroni funcionali este mic procesele de schimb active sunt
ncetinite sau abolite excesul de H+ nu mai este eliminat.
Poate apare n :
-

nefropatii
tubulo-interstiiale:
pielonefrite
cronice,
medicamentoase (tratament cu amfotericina B, compui cu litiu),
toxice.

boli autoimune (lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren)

rinichi polichistic

transplant renal

nefrocalcinoz

ART tip I evolueaz n trei faze:

1.

faza de instalare a acidozei metabolice: tamponare excesului

plasmatic de H+ :
-

sistemul tampon HCO3-/ H2CO3 (crete reabsorbia renala de HCO3-)

sistemele tampon osoase demineralizare osoas

2. faza de asociere a acidozei metabolice cu hiperaldosteronism

secundar:
-

scade capacitatea de reabsorbie a bicarbonatului de sodiu

deshidratare i hipovolemie hiperaldosteronism secundar:
crete reabsorbia tubular de Na+ crete reabsorbia
tubular a Cl- hipercloremie
crete eliminarea K+
musculara, hiporeflexie, paralizie)

hipopotasemie

(slbiciune

3. faza de afectare a funciei renale

acidoz metabolic sever: Scade mult reabsorbia HCO 3- i Ca2+
hipercalciurie

consecine urinare: precipitare de sruri de Ca (litiaz urinar,

nefrocalcinoz papilar) i
consecine sistemice: hipocalcemie stimuleaz secreia de
parathormon
hiperparatiroidism secundar demineralizare osoas
(osteodistrofie renal manifestat la copil prin rahitism i la adult prin
osteomalacie).
-

hiperaldosteronism secundar
28

ACIDOZELE TUBULARE RENALE TIP II

n acest tip de acidoz, exist:
-

deficit de anhidraz carbonic

Scade capacitatea TCP de reabsorbie a HCO 3
pH-ul urinar > 7 (daca nivelul plasmatic de HCO 3- este
normal)

sczut).

pH-ul urinar <

5,5 (cnd nivelul HCO 3- plasmatic este

scade capacitatea TCP de eliminare a H+

-

deficit de reabsorbie a HCO 3- printr-un deficit al cotransportorului bazal

Na+/3HCO3 Scderea capacitatii TCP de reabsorbtie a HCO 3-

Etiologia ART proximale

-

afectiuni ereditare: sindromul Fanconi (defect de transport tubular multiplu

cu eliminare urinar crescut de glucoz, aminoacizi, fosfai i acid uric)

mielom multiplu: alterare celular prin rezistena la degradarea lizozomal

a lanurilor uoare

traumatism renal

intoxicatie cu metale grele

tratament medicamentos
expirat, streptozocin

cu

acetazolamida,

sulfamide,

tetraciclina

Consecinele acestui tip de afectare tubular sunt:

a) scderea reabsorbiei tubulare de HCO 3- : pierderea urinar de HCO 3i Na+ pierdere de ap deshidratare hiperaldosteronism
secundar crete reabsorbia Cl- (acidoz hipercloremic), sub form
de clorur de sodiu
b) scderea excreiei tubulare de H+ (acidoz metabolic)
ACIDOZELE RENALE TUBULARE TIP IV
ART tip 4 apare ca un deficit de aldosteron prin lipsa de rspuns al tubilor distali
la aldosteron
scderea excreiei de K (cu hiperpotasemie) i
acidoz metabolic prin scderea excreiei renale de H+
Etiologia ART tip 4:
-

asociat cu IR (form uoar) la adulii cu

-

DZ

nefropatie HIV

afectare renal interstiial (LES, siclemie)

medicamente ce interfer cu axa reninaldosteron-tub renal (diuretice

care economisesc K, AINS, IEC, trimetoprim etc.)
29

Rolul hiperpotasemiei in acidoza tubulara renala de tip IV- Alterarea

eliminarii de NH4
Secvenele procesului fiziopatologic:
1. scderea reabsorbiei Na+ i retenia de K+ prin lipsa de rspuns la
aldosteron
2. hiperpotasemie cu interferarea transportorului NaK2Cl n a.H
3. scderea eliminrii de amoniu

ACIDOZE HIPERCLOREMICE PRIN PIERDERI ACUTE DE BICARBONAT

PE CALE DIGESTIVA
Prin tubul digestiv se pierde, n mod normal, o cantitate mic de substane
alcaline.
-

Secreiile digestive, mai puin cea gastric, sunt alcaline.

Coninutul acid al secreiilor intestinale e reglat activ prin:

-

transportul epitelial de Na+/H+ i HCO3-/Cl- sau

prin canalul epitelial de Na + (reglat de aldosteron) de la nivelul

colonului.

Pierderea acut de HCO3- pe cale digestiv: Sindroamele diareice se

pot asocia cu:

pierderi uoare sau moderate de lichide digestive i n prezenta

unei funcii renale normale
nu determin modificri ale
echilibrului acido-bazic.

pierderi importante de HCO3- , lactat, acetat, Na+, K+ i de H2O (de

obicei n diareea de tip secretor sau n cea din holer)
hipovolemie
+
acidoza
metabolic
hipercloremic
+
hiperaldosteronism forma de acidoz metabolic cu hipoK

Acidoza metabolic aprut ca urmare a pierderilor acute, semnificative de

HCO pe cale digestiv are urmtoarele efecte:
3

creterea concentraiei plasmatice a H+ hiperventilaie hipocapnie

(alcaloz respiratorie);

pierderea digestiv de Na+ i ap hiperaldosteronism secundar, cu

creterea reabsorbiei renale de Na+ i, secundar, de ap;

* n condiiile pierderilor digestive de HCO 3-, Na+ se reabsoarbe tubular

cuplat cu Cl-, cu apariia hipercloremiei (acidoz hipercloremic).
Pierderea cronic de HCO3- pe cale digestiv poate avea loc prin:
1. reducerea suprafeei de absorbie intestinal (nsoit de sindroame de
malabsorbie), n rezecii de colon sau intestin subire (intervenii
chirurgicale pentru neoplasme);
2. leziuni intestinale ntinse de tip inflamator cronic
hemoragic, colita pseudomembranoas);

(colit ulcero-

3. prezena n lumenul intestinal a unor substane osmotic active (lactoz,

glucide etc.).
DEFICITUL ANIONIC URINAR
Deficitul anionic urinar = (Na+ + K+) Cl-

30

Normal: uor pozitiv sau zero

Rspunsul normal la creterea aciditii este creterea eliminrii urinare de NH 4+.
Cnd nivelul NH4+ urinar este mare secundar unei acidoze hipercloremice,
deficitul anionic urinar va fi mare (deficit anionic negativ) deoarece o bun parte
din excesul de NH4+ va lega Cl-.
In acidozele metabolice fr deficit anionic seric:
-

De cauz digestiv: deficitul anionic urinar crete, prin intervenia

mecanismului corector renal de eliminare a excesului de sarcini acide sub
form de NH4+.

Eliminarea NH4+ atrage eliminarea de Cl- deficitul anionic devine negativ,

ajungnd la -20 sau chiar 50 mEq/l.
-

De cauz renal (deficit de excreie de sarcini acide la nivel renal):

deficitul anionic va fi mic, reflectnd tulburarea funcional primar
renal

ACIDOZE METAB HIPERCLOREMICE PRIN PIERDERI DE BICARBONAT PE

CALE RENALA
Hipoaldosteronismul primar din insuficiena CSR (boala Addison) are trei
consecine eseniale:
scade reabsorbia tubular de Na (se pierde bicarbonat de sodiu) i,
secundar, de ap, cu deshidratare i hipovolemie; Scderea volemiei
determin activarea sistemului renin-angiotensin. Angiotensina II are
urmtoarele efecte:

prin aciune la nivelul diencefalului (n area postrema exist

receptori pentru angiotensina II) stimuleaz senzaia de sete i
hipersecreia de ADH, cu rol n refacerea volemiei;

prin vasoconstricia arteriolei eferente de la nivelul glomerulului

renal, este intensificat reabsorbia izoosmolar de ap i NaCl,
cu rol n refacerea volemiei.

scade excreia tubular de H, cu acidoz metabolic;Scderea

excreiei H+ duce la scderea reabsorbiei HCO3-, cu acidoz metabolic
i urin alcalin.

Scderea excreiei de K+, cu hiperpotasemie, explic aritmiile

cardiace.

Normalizarea volemiei
hemodiluie).

este

nsoit de

hiponatremie

scade secreia tubular de K, cu hiperpotasemie.

31

(prin

ACIDOZELE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT

Clasificare:
a) Acidoze lactice
b) Cetoacidoze
c) Acidoze secundare ingestiei de acizi salicilai , etilen glicol, clorura de
amoniu
ACIDOZELE LACTICE
Acidozele lactice se caracterizeaz prin:
-

pH-ul sczut;

scderea concentraiei HCO3-

creterea concentraiei acidului lactic (> 2 mmol/l)

deficit anionic crescut.

n condiii de oxigenare normal, cantitatea de AL este sczut, deoarece,

exist cantiti mari de NAD.
n condiii de hipoxie: scade reoxidarea NADH
scade cantitatea de NAD i se acumuleaz NADH
cantiti crescute de AL
Producia de acid lactic (AL) depinde de:
-

producia de AP (direct proporional)

concentraia de NADH (direct proporional)

concentraia de NAD (invers proporional)

AL = NADH / NAD * AP
=>2 clase de acidoze lactice:
32

se formeaz

acidoza lactic de tip A, cu raport crescut NADH/NAD (potenial redox)

acidoza lactic de tip B, prin creterea produciei de AP

n acidoza lactic de tip A:

-

raportul NADH / NAD este crescut;

raportul AL / AP este mult crescut (peste 10:1)

cea mai mare parte din cantitatea de AP este transformat n AL care se

acumuleaz.

Cauza acidozei lactice de tip A este hipoxiatisular sever ce poate aprea

nsituaii patologice diverse:
-

stri de oc;

insuficien respiratorie;

insuficien cardiac;

anemii severe etc.

33

n acidoza lactic de tip B:

-

raportul NADH / NAD este normal (oxigenarea tisular este normal);

raport AL / AP este sub 10:1

apare o producie crescut de AP.

Cantitatea crescut de AP se poate explica prin 3 mecanisme:

-

intensificarea glicolizei;

scderea utilizrii AP n ciclul Krebs;

scderea utilizrii AP (dar i a AL) n gluconeogenez.

Acidoza lactic de tip B este o acidoz de intensitate moderat.

Acidoza lactic de tip B poate apare prin:
-

scderea utilizarii lactatului n glucogeneza hepatice: insuficiena

hepatic, etilism cronic

necesar crescut de O2 tisular, n conditiile unui aport de O2 normal

(intensificarea glicolizei):
-

crize de grand mal, efort fizic excesiv- n aceste situatii, creterea

lactatului este pasager, revenirea la normal fiind realizat prin
accelerarea utilizrii.

In neoplazii coexista mai multe mecanisme:

-

metabolismul anaerob intens al clusterelor de celule neoplazice

invazia neoplazic a ficatului, cu deficit de metabolizare a lactatului n

piruvat

producie de lactat de ctre celulele neoplazice

Dac
tumora
este
ndepartat
chirurgical
chimio/radioterapie, acidoza lactic se corecteaz.
34

sau

distrus

prin

CETOACIDOZA
CETOACIDOZA reprezint
creterea concentraiei sanguine a corpilor
cetonici (acidul aceto- acetic, acid b-hidroxibutiric i acetona) peste valorile
normale. Denumirea de cetoza provine din faptul ca acidul aceto-acetic este un
ceto-acid.
PATOGENIE: creterea corpilor cetonici se datoreaz:
a) Comutarii metabolice (trecerea de la metabolismul glucidic ca principal
surs de energie la cel lipidic) datorit:
-

absentei metabolizarii carbohidratilor prin absenta insulinei (Diabet

zaharat) crete lipoliza crete aportul de AGL la nivel hepatic AG
sunt transformati n TG, CO2 i H2O sau n cetoacizi (acid aceto-acetic i bhidroxi butiric).
- lipsei aportului: inaniie, diet exclusiv lipidic
b) Excesul de glucagon crete utilizarea hepatic a AG ( glucagonul
faciliteaz trecerea acil CoA n mitocondriile hepatocitare) formare n
exces de acetil CoA depairea posibilitii de metabolizare prin ciclul Krebs
corpi
In condiiile producerii de AG in exces (secundar deficitului de insulin) i a
accelerrii beta-oxidrii hepatice (prin excesul de glucagon) se produc mari
cantiti de acetil CoA care depaesc capacitatea de preluare n ciclul Krebs ,
ducnd la formarea de corpi cetonici.
CETOACIDOZA DIABETICA
Cetoacidoza diabetic este determinat de:
1. Supraproducia de corpi cetonici
(CC), datorat
CRETERII
RAPORTULUI hormonilor de contrareglare a insulinei. Creterea
raportului GLUCAGON/INSULIN determin:
a) activarea lipazei hormonosensibil hidrolizeaz trigliceridele n AGL
i glicerol intensificarea lipolizei periferice
b) ptrunderea n citoplasma hepatocitului a AGL care sunt -oxidai, cu
formare de CC intensificarea -oxidrii AGL la nivelul hepatocitelor
2. incapacitatea organismului de metabolizare i eliminare urinar a
excesului de corpi cetonici rezultai din supraproducia hepatic
Rinichiul poate reabsorbi doar 20% din CC filtrai Exista o relatie
liniar ntre c% plasmatic i cea urinar a CC. Eliminarea urinar a CC n
exces antreneaza, pentru meninerea electroneutralitii, eliminarea
initial de cationi (Na+, K+) i ulterioara de NH4+.
CETOACIDOZA n DIABETUL de TIP I- EFECTELE ACUMULRII CORPILOR
CETONICI
1. Modificri iniiale (dependente doar de acumularea de CC):
-

activarea sistemelor tampon plasmatice consum de bicarbonat

activarea centrilor respiratori hiperventilaie (respiraie Kusmaull cu

miros de aceton) hipocapnie
35

creterea eliminrii H+ i a reabsorbiei de bicarbonat la nivelul tubilor

renali urin acid

activarea sistemelor tampon celulare ieirea din celule a K + (la schimb

cu H+) hiperpotasemie efecte nocive asupra activitii cordului

secreie gastric hiperacid (excesul de H+ se elimin i pe cale

digestiv) cu posibilitatea apariiei de vrsturi, hemoragii digestive i
deshidratare

2. Modificri cumulative ale creterii de CC i ale hiperglicemiei:

-

Hiperglicemia accentuat determin o glucozurie i poliurie osmotic

ce conduce la:
stare de deshidratare global scderea filtratului glomerular
scderea eliminrii de corpi cetonici
scderea eliminarii H+ i a reabsorbiei de bicarbonat
pierdere urinar de K+ hipopotasemia

Respiraia de tip
Kussmaul este expresia clinic a mecanismului
compensator respirator de cretere a VA prin:
-

creterea preferenial a amplitudinii respiraiei (Volumului curent)

meninerea / sau chiar reducerea frecvenei ventilatorii.

CETOACIDOZA ALCOOLIC
Alcoolismul cronic determin acidoz prin:
1. Efect direct prin:
a) Metabolizarea hepatic a alcoolului de ctre alcool dehidrogenaza
(ADH) acetaldehid metabolizat la acid acetic de aldehid
dehidrogenaz (n mitocondrie).
Ambele reacii necesit reducerea NAD la NADH crete raportul NADH/NAD:
scade conversia lactatului n piruvat crete nivelul seric de acid lactic
scade gluconeogeneza (piruvatul nu mai este disponibil pentru sinteza de
glucoz)hipoglicemie
se modific echilibrul hidroxibutirat (-OH) / acetoacetat n favoarea -OH
b) Creterea lipolizei cresc AGL
c) Inhibarea ADH deshidratare: reacie simpatic crete cortisolul i
hormonului de cretere scade eliminarea de CC
In cetoacidoza etanolic, dintre CC, cel mai mult este crescut -OH butirat.
Acest fapt se datoreaz consumului de NAD pentru metabolizarea etanolului, cu
scderea raprotului NAD/NADH. -OH butiratul nu e determinat prin testele
uzuale de determinare a CC boala e subdiagnosticat.
2. Efect indirect:
-

Consumul de alcool se asociaza cu aport nutritional sczut scade

coninutul de carbohidrai scade glicemia crete glucagonul, scade
insulina formare de CC

Vrsturile secundare gastritei etanolice dehidratare scade

perfuzia renal
36

 scade eliminarea de CC
stimulare simpatic cresc hh contra-reglatori
OBS.
Fenomenele clinice se instaleaz de obicei cnd, pe fondul unui consum cronic,
se adaug:
-

un consum acut, important din pdv cantitativ

vrsturi importante din pdv cantitativ

status nutriional deficitar

un episod infecios acut.

La un etilic cronic cetaoacidoza alcoolic poate coexista cu:

-

Acidoza lactic secundara modificrii raportului NAD +/NADH

Alcaloza metabolic datorat vrsturilor.

De aceea, pH-ul poate fi normal i diagnosticul se pune pe msurarea:

-

Deficitul -ul anionic i

Identificarea corpilor cetonici (n particular a b-HO-butirat-ului)

INGESTIA DE ACIZI SALICILAI , ETILEN GLICOL, CLORURA DE AMONIU

SALICILAII determin tulburri complexe ale echilibrului acido-bazic
1. Efecte la nivelul centrului respirator
Stimularea direct a centrului respirator (traverseaz barierea hematoencefalic i ptrund relativ uor n celule) hiperpnee i ALCALOZ
RESPIRATORIE pierdere de bicarbonat in urin (efectul apare din fazele
incipiente ale intoxicatiei)
2. Efecte asupra tubului digestiv:
Grea i vrsturi Pierderi crescute de lichide deshidratare, hipoNa,
hipoK ALCALOZ METABOLIC
3. Efecte asupra metabolismului intermediar:
a) Deficit de cuplare a fosforilrii oxidative creterea consumului de
O2 utilzarea cilor de metabolism anaerob crete producia de
caldur;
b) Inhibarea enzimelor ciclului Krebs scderea disponibilitii de
metabolizare a glucozei i creterea formrii de acizi i de corpi
cetonici
Alterarea metabolismului glucidic, lipidic i al amino acizilor ACIDOZ
METABOLIC . Alcaloza respiratorie + Acidoza metabolic la un pacient
suspicionat de o intoxiactie acuta trebuie sa ia n considerare intoxicatia cu
salicilati (doza toxica = 300-500 mg/kg)
ETILEN-GLICOLUL:
Metabolism:
Etilen glicolul este metabolizat de alcool dehidrogenaza n glico/aldehid
aldehid dehidrogenaza acid glicolic acid glicoxilic care poate fi transformat
37

n oxalat (f.toxic) sau in compui mai puin toxici: glutamat sau acid
ketoadipic .

Acidoza metabolic din intoxicaia cu etilen glicol se asociaz cu:

-

Deficit osmolal crescut (etilen glicolul este o substan osmotic activ)

Deficit anionic crescut

ACIDOZE METABOLICE- CONSECINTE FIZIOPATOLOGICE

Manifestrile clinice sunt caracteristice bolii care a generat acidoza metabolic.
Manifestri clinice secundare acidozei:
-

respiratorii: creterea ventilaiei alveolare (compensarea respiratorie)

respiraia Kussmaul

cardiovasculare:

Scaderea contractilitatii miocardice (dac pH < 7.20)

Aritmii ventriculare

Scderea rezistentei vasculare

raspunsului la catecolamine)

periferice

(alterarea

modificri ale echilibrului electrolitic:

-

Hiperpotasemie sau hipopotasemie (de ex ATRD - tip I)

Modificarea calcemiei prin:

-

Creterea calciului ionizat crete filtrarea glomerular

crete calciuria

Scderea pH intracelular scade sinteza i eliberarea

de citrat din mitocondrii + creterea reabsorbiei de
citrat la nivel renal scade citratul intratubular renal
Ca nu se mai leaga de citrat (este mai putin solubil )
precipitare intratubulara nefrocalcinoza

-Scderea calcemiei (prin creterea eliminrii) crete

turnover osos al Ca osteomalacie

B. ALCALOZE METABOLICE
Alcalozele metabolice se caracterizeaz prin creterea pH arterial, creterea
HCO3- plasmatic i hipoventilaie compensatorie cu creterea paCO 2.
1.

Alcaloze metabolice prin acumulri primare de HCO3-:

-

Scderea volumul extracelular:

-

Prin pierderi de lichid pe cale digestiv

Prin administrare excesiv de diuretice

Hipocloremia

Hipopotasemia

Cresterea aportului de Na + n nefronul distal cu creterea schimbului

Na+/H+ i Na+/K+

Administrarea n exces de substane alcaline bicarbonat, citrai,

acetai, carbonai, substane antiacide
38

2.

Alcaloze metabolice prin pierderi primare de H+:

-

Vrsturi incoercibile (stenoz piloric, spasm piloric, peritonite etc.)

Vrsturi provocate (aspiraii i splturi gastrice)

MECANISMUL DE COMPENSARE RESPIRATOR

-

Inhibarea centrilor respiratori bulbari este rezultatul creterii concentraiei

plasmatice a NaHCO3 (peste 28 mEq/l). Creterea pH sanguin deprim
centrul respirator crete paCO2 crete concentraia de H2CO3 cresc
ionii de H+ plasmatici tamponarea alcalozei.

Capacitatea de tamponare respiratorie este limitat:

Pentru fiecare cretere cu 1.0 mEq n concentraia plasmatic a HCO 3-,

paCO2 poate crete doar cu 0.1 0.4 mmHg.

n mod excepional paCO2 crete peste 55 mmHg ceea ce nseamn c,

prin mecanismul compensator respirator, se poate corecta o cretere
maxim de sub 10 mEq de HCO3- fal de valoarea normal a HCO3- .

Lipsa de rspuns ventilator la creterea pH-ului este interpretat ca o

tulburare acido-bazic mix, n care coexist o o alcaloz metabolic cu un
stimul pentru hiperventilaie (o alcaloz respiratorie).

Compensarea respiratorie are un efect negativ la nivelul celulei tubulare renale:

-

creterea paCO2 crete H+ intracelular crete eliminarea de H + crete

reabsorbia de HCO3- se agraveaz alcaloza dup cteva zile de evoluie,
pH-ul arterial rmne la valori peste cele normale, HCO 3- se menine crescut,
i compensare respiratorie este minim (paCO 2 este doar uor crescut).

Acest fapt se datoreaz creterilor echivalente a paCO 2 extracelular (prin

compensarea respiratorie) i a concentraiei HCO 3- (prin afeciunea primar, care
a generat alcaloza) i a efectului creterii paCO 2 asupra celulei tubulare renale.
MECANISMULCORECTOR RENAL
Eliminarea excesului de HCO3- se realizeaz n nefronul distal:

39

n celule intercalate de tip B polaritatea transportorilor de H+ i HCO3este inversat n raport cu celulele intercalate tip A:

H+ este secretat de o H+-ATP-aza n polul bazal la polul luminal este

secretat HCO3- prin schimbtorul anionic (Cl-/ HCO3-).

In alcaloze, excesul de HCO3- e ndeprtat la schimb cu Cl-.

De aceea:
-

Nivelul cloremiei influeneaz n mod direct, eliminarea excesului de HCO 3- .

In absena ClHCO3-.

n nefronul distal, este blocat eliminarea excesului de

1. ALCALOZE
METABOLICE
BICARBONAT

PRIN

ACUMULRI

PRIMARE

DE

SCDEREA VOLUMULUI EXTRACELULAR

Rata filtratului glomerular poate fi redus att prin scderea absolut a
volumul EC ct i prin scderea volumul circulator efectiv (ex. n insuficien
cardiac sau ciroz) stimuleaz reabsorbia renal de Na + crete reabsorbia
de HCO3- .
Factori care cresc reabsorbia de HCO3- n nefronul distal:
-

Aldosteronul:
-

crete n mod direct activitatea H-ATPazei n polul luminal al

celulelor intercalate crete secreia de H+ n lumen reabsorbia
de HCO3- .

stimuleaz reabsorbia Na+ n celulele principale generez un

potenial electronegativ in lumen crete secreia de H+ i
minimizeaz retro-difuzia H+ din lumen n celula tubular.

Alterarea mecanismului de secreie a HCO3- n celulele intercalate tip

B
-

Hipovolemia scade aportul de clor n nefronul distal scade

activitatea schimbatorului anionic apical scade reabsorbia de
clor i secreia de HCO3- acumulare de HCO3-

Dac exist o scdere a volumul EC, rinichiul NU poate corecta alcaloza

PN nu se restabilete volumul circulator.
HIPOCLOREMIA
Scderea Cl- n filtratul glomerular i, implicit, n segmentul distal al
nefronului activeaz att mecanisme dependente de nivelul natremiei, ct i
mecanisme independente de nivelul Na+.
1. Mecanisme dependente de Na+:
Cl- este, din punct de vedere cantitativ, principalul anion reabsorbabil din
lumenul tubular.
Cnd are loc reabsorbia Na+, Cl- poate traversa membrana luminal n
acelai sens cu Na+ pentru restabilirea electroneutralitii.

40

 Dac exist puin Cl- disponibil, pentru restabilirea electroneutralitii

este necesar secreia de H+ sau de K+
n hipocloremii: Efectul net al transferului ionic trans-celular este
creterea eliminrii de H+ i reabsorbia de HCO3- alcaloz
2. Mecanisme independente de Na+:
Reglarea secreiei excesului de HCO 3- la nivel tubular distal necesit prezena
clorului. In condiiile unui aport distal de clor normal procesul se desfoar
astfel:
-

n celulele intercalate tip A reabsorbia de HCO3- este mediat luminal

de dou ATP/aze: H+ ATP-aza i H+/K+-ATP-aza. Secreia de H+ n fluidul
tubular este nsoit de o co-secreie pasiv de Cl - pentru meninerea
electroneutralitii.

n celulele intercalate tip B:

Secreia HCO3- se produce prin schimbtorul apical Cl/HCO3,

H+ iese prin din membrana basolateral cu ajutorul unei H-ATPaze.

n absena clorului, secreia de HCO 3- la nivel distal este blocat.

-

n celulele intercalate tip A

-

Scderea Cl- la nivel distal favorizeaz secreia de Cl - i H+ crete

reabsorbia HCO3- HCO3- intracelular se rentoarce n circulaia
sistemic via schimbtorului Cl/HCO3 din membrana basolateral.

n celulele intercalate tip B

-

Numrul de celulele intercalate tip B crete la pacienii cu alcaloz

crete capacitatea de a excreta excesul de HCO 3-. Pentru eliminarea
excesul de HCO3- aceste celule au nevoie de Cl-. Hipocloremiile
ntrein, astfel, strile de alcaloza.

De cele mai multe ori depleia volumului circulator se nsoete i de

hipocloremie (pierderea de lichid gastric, pierdere de lichide pe cale renal), cele
dou mecanisme acionnd simultan n favoarea meninerii strii de alcaloz.
HIPOPOTASEMIA
Hipopotasemia poate s apar prin:
-

prin creterea pierderilor renale (hiperaldosteronism primar sau secundar,

poliurie, etc) sau extra-renale (vrsturi)

prin redistribuire IC-EC

prin diminuarea aportului,

Hipopotasemia determin alcaloz prin:

-

acumularea de bicarbonat la nivel renal dar

poate nsoi i alcalozele datorate n primul rnd pierderilor de acizi

(vrsturi).

Indiferent de cauza generatoare a alcalozei metabolice, hipoK este un factor

de meninere i de agravare a acesteia, prin:
-

accelerarea micarii ionilor de H + in celule n spaiul EC (contribuie la

alcaloz)

efectul n TCP:
41

hipoK migrarea intracelular a H+ din spaiul interstiial

acidoz n celula tubular stimuleaz secreia de H+,
reabsorbia HCO3-, sinteza de amoniac i excreia de NH4+.

efectul n nefronul distal: creterea secreiei distale de H + prin:

-

activarea schimbului realizat de H +-K+ ATPaza din membrana

luminal a celulelor intercalate tip A

Ori de cte ori aportul distal de Na se va nsoi de un aport distal al unui

anion mai puin resorbabil (cum e bicarbonatul fa de Cl) , obinerea
electroneutralitii schimburilor apicale se va realiza prin eliminarea K.
Deoarece elementul central al alcalozelor datorate deshidratrii,
hipocloremiei si hipoK este scderea volumul circulator, corectarea volumului
circulant i a nivelului plasmatic al K poate rezolva alcaloza.
CRESTEREA APORTULUI DE Na+ IN NEFRONUL DISTAL
Hiperaldosteronismul primar (boala Conn) se caracterizeaz prin HTA i
flux renal normal (spre deosebire de hiperaldosteronism secundar).
Alcaloza metabolic este produs prin:
aport distal crescut de Na+ (prin reabsorbie redus de HCO 3- n TCP) n
combinatie cu nivele crescute de aldosteron:

crete reabsorbia de Na+ (sub form de bicarbonat de sodiu);

crete secreia de H+ (alcaloz metabolic);
crete secreia de K+.
Depleia de K+ i hipoK cu reducerea eliminrii de H+ i creterea
reabsorbiei de HCO3-

In plus, in hiperaldosteronismul primar poate s apar i:

-

o nefropatie kaliopenic (afectare morfofuncional a nefrocitelor, cu

scderea capacitii de concentrare a urinei, poliurie i deshidratare);

depleia celular de K+ ce induce instalarea sindromului neuromuscular

caracterizat prin astenie fizic, pareze i paralizii

CRESTEREA APORTULUI DE Na+ IN NEFRONUL DISTAL- ALCALOZA DE

CONTRACTIE VOLEMICA
Alcaloze metabolice secundare utilizrii de diuretice (de ans sau tiazidice)
se produc prin acumularea primar (relativ) de HCO3-.
-

diureticele produc
-

o scdere a volumului extracelular

-

pentru c prin aciunea diureticelor nu se pierde i bicarbonat,

nivelul plasmatic al bicarbonatului crete

Creterea secreiei distale de H+ prin:

-

hiperaldosteronismul secundar hipovolemiei

creterea fluxului distal

hipopotasemie mentinerea alcalozei

42

Severitatea acestui proces e limitat de tamponarea excesului de HCO 3- de

ctre proteinele intracelulare i de carbonatul de calciu osos.

2. ALCALOZE METABOLICE PRIN PIERDERI PRIMARE DE

HIDROGEN
VRSATURILE GASTRICE
Vrsaturile gastrice determin o pierdere important de Na +, K+, Cl- i HCl.
Alcaloza este rezultatul nsumrii mai multor efecte:
-

pierderea de HCl HCO3- generat n timpul procesului de sintez a

HCl se rentoarce n circulaie alcaloz

pierderea de Na+ i K+ pe cale digestiv

pierderea de Cl- acioneaz prin blocarea mecanismului de eliminare

a excesului de HCO3- la nivelul celulelor intercalate crete
reabsorbia HCO3-

dac pierderea de volum lichidian este important deshidratare

hiperaldosteronism secundar meninerea alcalozei.

Un mecanism important n alcaloza generat de vrsturi este creterea

secreiei renale de K+. Aceasta apare prin:
-

Hiperaldosteronism secundar datorat scderii volumului extracelular

Reducerea nivelului de Cl- n nefronul distal crete secreia cuplat

electric K+/ H+ n celulele intercalate.

Pentru c Na+ ajunge la nivel distal mpreun cu o cantitate mic de anioni

resorbabili (exist bicarbonat > Cl -), reabsorbia Na+ va fi preferenial legat de
secreia de K+ i H+.

ALCALOZA METABOLIC- CONSECINTE CLINICE

43

Semnele clinice asociate alcalozei metabolice sunt datorate:

-

Disfuncionalitii celulei nervoase (cu creterea strii de excitabilitate

la nivel central)
-

sunt mult mai rar ntlnite dect n alcaloza respiratorie, datorit

permeabilitii diferite prin membrana hemato-encefalic a
compuilor modificai n cele dou tipuri de alcaloz:
-

n alcaloza metabolic exist un exces de HCO 3-, un

compus polar ce trece cu greu prin membrana hematoencefalic

n alcaloza respiratorie exist o diminuarea a CO 2

(compus care trece uor prin bariera hemato-encefalic)

Scderea calciului liber (cu

parestezii, spasm carpo-pedal

creterea

excitabilitii

periferice:

Alcaloza disocierea H+ legai de albumin H+ sunt eliberai

n snge (pentru a tampona alcaloza) i Ca 2+ este legat de
albumin

Pacienii cu alcaloz metabolic uoar pot fi asimptomatici sau pot

prezenta simptome legate de deshidratare sau hipoK.

III.TULBURRILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC DE ORIGINE

RESPIRATORIE
ACIDOZELE RESPIRATORII
Acidozele respiratorii sunt tulburri ale echilibrului acido-bazic datorate
reducerii ventilaiei alveolare, fiind caracterizate prin creterea paCO 2, scderea
pH-ului plasmatic i creterea compensatorie a HCO 3-

creterea presiunii pariale a CO 2 dizolvat creterea raportului

paCO2/[HCO3-] creterea H+ conform ecuaiei : [H+] = 24 PCO2 /
[HCO3-]

paCO2 are valori normale = 35 - 45 mm Hg.

paCO2 este dependent de produsul dintre rata produciei de CO 2 la nivel

celular (VCO2) i ventilaia alveolar (VA): paCO2 = k x VCO2/VA

CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIC
Hipoventilaie alveolar global
-

Deprimarea activitii centrului respirator (intoxicaii, anestezice,

sedative, traumatisme cerebrale, tumori, abcese, hipoxie sever etc.);

Leziuni ale cilor nervoase eferente ale centrilor respiratori;

Tulburri de ventilaie pulmonar:

-

afeciuni pulmonare restrictive:

-

De cauz pulmonar: fibroz pulmonar, pneumotorax,

pleurezii, sdr Pickwick, edem pulmonar, pneumonii;

Tulburri de mecanic toracic:

44

boli musculare toracice:miozite, miopatii, miastenia

gravis

fracturi costale multiple

deformri toracice importante: scolioze, cifoze

afeciuni pulmonare obstructive: criza sever de astm bronic, BPOC

Creterea produciei de CO2

Creterea produciei de CO2 este o cauz RAR de apariie a acidozei respiratorii.
Cauze ce pot determina acidoz respiratorie:
-

Creterea travaliului muchilor respiratori

Activitate fizic excesiv

Frisoane, Convulsii

Febr,

Hipertiroidism

Supra-ncrcare cu carbohidrai sau bicarbonat

MECANISME DE COMPENSARE IN ACIDOZA RESPIRATORIE

Rspunsul compensator la acidoza respiratorie se desfoar n dou etape:
1. Faza acut:
-

Tamponarea celular (hemoglobin, proteine intracelulare i fosfai) i prin

proteinele plasmatice apare n cteva minute de la debutul acidozei
respiratorii.

Creterea nivelului plasmatic al CO2 crete nivelul acid carbonic

H2CO3 trebuie s fie tamponat de HCO 3- n lichidul EC prin aport
suplimentar de HCO3- n spaiul EC.

45

Nivelul HCO3- n spaiul EC crete n aceast faz prin aciunea sistemelor

tampon intracelulare (n special al hemoglobinei i al proteinelor, sisteme care au
ns o capacitate de tamponare mult mai mic dect cea a HCO 3-.
H2CO3 + Hb- HHb + HCO3Fiecare reacie de tamponare realizat de Hb produce HCO 3- crete nivelul
plasmatic al HCO3-.
-

De aceea, n faza acut a acidozei respiratorii nivelul plasmatic al HCO3crete cu 0.1 meq/L pentru fiecare cretere cu 1 mmHg a paCO 2.

2. Faza cronic:
Dac creterea paCO2 persist, HCO3- seric ncepe s creasc treptat, prin
intervenia mecanismului compensator renal i atinge nivelul maxim dup 3-5
zile
-

In acidoza respiratorie cronic, HCO3- seric crete cu 0.4 meq/L pentru

fiecare cretere cu 1 mmHg a paCO2.

Eficacitatea deosebit a compensrii renale face ca aceti pacieni s

ating nivele foarte ridicate ale paCO 2 cu reduceri relativ modeste ale pHului seric.
-

De aceea, o acidoz moderat sau sever la aceti pacieni indic o

acidoz metabolic concomitent.

Reciproc, un pH arterial > 7.40 este sugestiv pentru o alcaloz

metabolic concomitent.

COMPENSAREA RENALA
n faza cronic a acidozei respiratorii, compensarea renal se caracterizeaz prin:
-

Modificri la nivelul nefronului proximal. Acidoza:

-

Stimuleaz metabolizarea glutaminei cu creterea eliminrii de H

(sub forma de NH4+) i generare de noi molecule de HCO 3

Activeaz simporterului 3HCO3/Na (NBCe1)

bazo/lateral cu creterea regenerrii de HCO 3

Crete secreia de H:

din

membrana

CO2 in exces (datorat acidozei respiratorii) difuzeaz n

celula renal si e convertit in HCO3 si H+ de anhidraza
carbonica.

HCO3 este reabsorbit si H + este secretat in filtratul urinar

prin creterea activitii anti-porterului Na/H din membrana
apical

Activeaz PTH
acidiatii titrabile

inhib

reabsorbia

fosfatului

cu

creterea

Modificri la nivelul nefronului distal:

-

Crete secreiei de H+ prin creterea transportului luminal de NH 3 i

a secreiei de NH4+ n tubii colectori

Hipercapnia scade expresia schimbtorul anionic HCO 3/Cl din

membrana apical a celulele intercalate tip B cu pn la 50%,

46

crete HCO3- plasmatic i scade Cl- plasmatic deficitul anionic se

menin n limite normale.
Creterea eliminrii de substante acide prin urina face ca, la pacienii cu
acidoze respiratorii cronice, urina s fie foarte acid.
EFECTUL COMPENSRII RENALE ASUPRA FRECVENEI VENTILATORII
Datorit interveniei mecanismului de compensare renal:
Dupa 24-48 h, bicarbonatul seric ncepe sa creasc suficient de mult,
pentru ca, datorit gradientului de concentraie, s difuzeaze lent n LCR
tamponarea H+ (prin cantitatea suplimentar de HCO 3- ce a ajuns
n LCR)
revenirea pH-ului LCR la nivel normal
dispariia hiperventilaiei
Acest proces explic de ce n insuficiena respiratorie (cu acidoz
respiratorie), dei exist o cretere semnificativ a paCO 2, rspunsul centrilor
bulbari prin hiperventilaie poate s lipseasc
LIMITELE MECANISMULUI CORECTOR RESPIRATOR
EFECTELE HIPERCAPNIEI
-

Consecina cea mai grav a hipercapniei este hipoxemia.

Dac pacientul respir aerul obinuit (FiO2, 21%), hipercapnia se asociaz

obligatoriu cu hipoxemia conform ecuaiei gazelor alveolare care precizeaz c
suma presiunii pariale a tuturor gazelor din alveole trebuie s egalizeze
presiunea atmosferic:
PAO2 = 150 1.25 x PaCO2
PAO2 = tensiunea alveolar a O2.
-

Hipoxemia apare precoce i predomin fa de hipercapnie pentru c:

CO2 difuzeaz de 20 de ori mai repede dect O 2 prin capilarul alveolar

crete ventilaia n segmentele nc funcionale ale plmnilor este

eliminat mai mult CO2 (care este n exces) dar nu poate fi preluat
mai mult O2, deaorece saturaia n O2 se apropie de 100% n aceste
zone

Exista o sensibilitate foarte variat - de pn la de 16 ori

stimulul hipoxic.
-

(motenit) la

Pacienii cu sensibilitate sczut la hipoxemia vor dezvolta mai

repede acidoz respiratorie.

n acidoza respiratorie cronic hipoxemia devine principalul stimul al centrilor

respiratori deoarece:
-

Compensarea renal i utilizarea diureticelor (pentru decompensarea

cordului drept) determin o cretere a HCO 3- care re-aduce pH-ul
extracelular la valorile normale stimul respirator datorat acidozei este
redus.

Relaia dintre paO2 i ventilaie este alterat n prezena unui nivel crescut
de paCO2:

47

La persoane normale, hipoxemia nu stimuleaz ventilaia pn cnd

paO2 nu scade sub 50 mmHg datorit efectelor supresoare ce apar
concomitent cu creterea ventilaiei: hipocapnia i alcaloza.

In acidoza cronic, chiar dac exist hiperventilaie, nivelul paCO 2

se menine ridicat (prin afeciunea de baz); de aceea ventilaia va
fi stimulat de la scderi ale paO 2 mai mici dect cele de la care se
declaneaz, n mod normal, hiperventilaia dependent de paO 2 (i
anume de la atingerea unui prag al paO 2 de 80 mmHg).

Implicaiile modificrii relaiei ntre paO2 i stimularea centrilor respiratori n

prezena unei paCO2 crescute:
-

Administrarea de O2 se face treptat pentru a nu ntrerupe stimulul centrilor

respiratori ce ar determina o cretere a paCO 2 la nivele la care pot aprea
simptome neurologice.

Administrarea rapid de O2 reduce vasoconstricia indus de hipoxemie

poate altera raportul ventilaie perfuzie prin:
-

mrirea numrului de uniti perfuzate i slab ventilate i

prin scderea afinitii Hb fa de O2 la nivel pulmonar

TIPURI DE ACIDOZE RESPIRATORII

Acidozele respiratorii pot fi:
-

acute: exacerbari ale bolilor respiratorii cronice, astm sever, pneumonie,

edem pulmonar, inhibarea activittii centrului respirator sau administrarea de
oxigen cu debit rapid unui pacient cu hipercapnie cronic, sdr de apnee in
somn
-

Mecanisme compensatorii:
-

acute ineficient, doar prin sistemele tampon

Mecanismele renale nu au timpul pentru a funciona la parametrii

maximali, pentru a asigura compensarea

Consecine: pH sczut , PaCO2 crescut, HCO3- normal sau uor crescut

cronice: boli obstructive pulmonare, hipoventilaie global

-

Mecanismele compensatorii:
-

Compensarea renal devine eficient:

-

Crete secreia de H+ i regenerarea de HCO3-

Consecine: pH
crescut

poate fi normal sau sczut, PaCO 2 crescut, HCO3-

Consecinele fiziopatologice ale hipoventilaiei alveolare globale care generaz

acidoza respiratorie sunt:
-

hipercapnia

hipoxia sever. Aceasta determin acidoz metabolic lactic de tip A

(prin creterea raportului NADH / NAD) Acidul lactic elibereaz H+ i
consum HCO3-.

* Acidoza respiratorie este o forma de acidoz lactic de tip A de cauz

pulmonar.
CONSECINTE CLINICE
48

Acidoza respiratorie acut determin n special modificri neurologice:

cefalee, tulburarea vederii, anxietate, agitaie, care, dac acidoza se agraveaz,
pot evolua ulterior cu tremor, asterixis, delir i somnolen (narcoza
hipercapnic), edem papilar.
-

Simptomele sunt datorate modificrii pH-ului in LCR mai mult dect

modificrii de pH arterial.
-

CO2 ptrunde rapid prin membrana hemato-encefalic fiind

liposolubil n timp ce HCO3 difuzeaz lent. De aceea hipercapnia
acut produce un efect mai pronunat i mai rapid dect acidoza
metabolic.

Iniial pacientul e hiperpneic, apoi devine bradipneic (prin scderea

rspunsului centrilor respiratori)

Vasodilataia explic de ce aceti pacieni nu prezint cianoz

In condiii de acidoz, la nivel cardiac pot apare aritmii supraventriculare

sau ventriculare.

Acidoza respiratorie cronic se nsotete n mod frecvent de cord pulmonar

cronic, cu decompensarea cordului drept, consecine ale afeciunii pulmonare de
baz.

ALCALOZELE RESPIRATORII
Alcalozele respiratorii sunt tulburri ale echilibrului acido-bazic
caracterizate prin creterea pH-ului arterial, scderea paCO 2 (hipocapnie) i o
reducere variabil a HCO3-.
Cele mai multe alcaloze respiratorii sunt secundare hiperventilaiei. Aceasta
poate fi:
1. PRIMAR, n:
-

Hipoxemie:
-

Boli pulmonare

Boli cardio-vasculare

Altitudine crescut

Anemie

Scderea pH-ului cerebral

Stimularea direct a centrilor respiratori: durere, anxietate,

insuficien hepatic, intoxicatie cu salicilati, sepsis cu germeni
gram negativ, AVC, tumori pontine

Ventilatia mecanic inadecvat

2. SECUNDAR, prin stimularea indus de acidoza respiratorie

Rareori, hipocapnia se datoreaz scderii produciei de CO2. In aceste
circumstane, scderea proporional a ventilaiei alveolare previne instalarea
alcalozei respiratorii. Totui, n prezena unei ventilaii alveolare constante (de ex
n condiiile ventilrii mecanice) scderea produciei de CO 2 (ca efect al sedrii,
paraliziei muchilor scheletici, hipotermiei, hpotiroidismului, etc.) poate
determina o alcaloz respiratorie.
MECANISME DE COMPENSARE
Conform ecuaiei:
49

[H+] = 24 PCO2 / [HCO3-],

Reducerea concentraiei extracelulare a H + prin scderea CO2 este minimizat de
scderea HCO3-.
Scderea HCO3- se produce n dou etape:
a) Intervenia sistemelor tampon
b) Scderea excreiei nete acide

-Rspunsul compensator la alcaloza respiratorie acut reduce concentraia HCO 3seric cu 0.2 mEq/L pentru fiecare scdere cu 1 mmHg a PCO 2 prin ieirea H+ din
celule n spaiul extracelular (unde se combin cu HCO 3-).
-Dac scderea de PCO2 persist mai mult de 3-5 zile, boala e considerat
cronic i concentraia seric a HCO 3- ar trebui s scad cu 0.4 mEq/L pentru
fiecare scdere cu 1 mmHg a PCO2.
MECANISMUL COMPENSATOR RENAL
Raspunsul renal la alcaloza respiratorie const n:
-

Scderea excreiei H+

Scderea absorbiei HCO3-

Mecanisme:
Alcaloza reduce numrul de ioni de H + disponibili pentru a fi transportai n
filtrat o parte din HCO3 filtrat nu mai poate fi preluat din tubi in TCP
pentru a fi convertit in CO 2 crete cantitatea de HCO3- excretat prin
urin.

Hipocapnia scade activitatea anhidrazei carbonice, eritrocitar (HCO3plasmatic trece n eritrocit) i renal (scade reabsorbia renal de HCO 3- i
eliminarea de H+)

50

Cnd concentraia plasmatic a H + scade foarte mult, H+ din celul trece

n interstiiu i apoi n circulaie unde consum HCO 3-.

Prin intervenia eficient a mecanismului compensator renal, foarte frecvent

pH-ul se situeaz n zone apropiate de valorile normale
Alcaloza respiratorie determin:
-

creterea excitabilitii de membran i scderea fluxului sanguin cerebral:

-

Crete excitabilitatea sistemul nervos central i periferic:

-

Confuzie, iritabilitate, parestezii, spasme (similare celor din

hipocalcemie) convulsii, coma

Tulburri de ritm cardiac

Scderea concentraiei plasmatice a fosfatului prin trecerea fosfatului din

spaiul EC n celule.

Deplasarea curbei de disociere a Hb cu scderea eliberrii de O 2 la nivel

tisular

Stimularea glicolizei cu formarea de glucozo-6-fosfat i fructozo-6-fosfat

creterea produciei de acid lactic.

51