Ministerul Sanatatii,Muncii si Protectiei al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

“Nicolae Testemitanu”
Facultatea Stomatologie
Catedra: Chirurgie oro-maxilo-faciala si implantologie orala
“Arsenie Gutan”

FIȘA MEDICALĂ
A BOLNAVULUI DE STAȚIONAR NR. 182622
NUMELE, PRENUMELE, PATRONIMICUL:
ZINARI GALINA ROMAN

Diagnosticul clinic: Fractura mandibulei în regiunea

subcondiliană pe dreapta cu deplasarea fragmentelor. Fractură
metafizară distală a osului radius. Comoție cerebrală.

Student: Vîrtos Irina

Anul V, grupa S1404
Conducător: conferențiar universitar
Procopenco Olga

Chișinau 2018
1
 I.Date Generale
Numele, Prenumele :Zinari Galina Roman
Data naşterii: 10.10.1955
Sexul : F
Starea civila : casatorita
Domiciliul : or.Ialoveni
Data şi ora spitalizării: 22.11.2018 ora 11 si 35 minute
Tipul internarii : urgent
Trimis de : Serviciul AMU
Inceputul interventiei : 22.11.2018 ora 19:45
Sfirsitul interventiei : 22.11.2018 ora 20:05
Diagnostic de trimitere : TCCI.Comotie cerebral.Fractura osului zigomatic pe
dreapta.Fractura inchisa distal a antebratului sting
Diagnostic la internare : Fractura mandibulei in regiunea condiliana dreapta
cu deplasarea fragmentelor .Fractura metafizara distal o osului radius tip
Collis.TCCCI.Comotie cerebral.
Maladii concomitente : nu prezinta

II.Examenul subiectiv

Acuze:
Pacienta acuza dureri in timpul masticatiei,edem,hiperemie,echimoza in
regiunea osului zigomatic,cefalee,greata,slabiciuni.A pierdut constiinta timp de
1 minut

Istoricul vieţii bolnavului:

a)antecedente patologice:
-Cancer uterin – interventie chirurgicala in anul 2014 urmata de 26 procese
radioterapie.
-Fibrom la sinul drept - 2016
-Masivul cranio-facial nemodificat. Pierderi ale constiinţei, stări depresive sau
alte antecedente reanimatologice nu au fost înregistrate. Infecţii amigdaliene,
otice sau dentare, ulcere şi erupţii cutanate, afonie pe un timp îndelungat nu a
manifestat .Este bolnava de Hepatita A.

2
 b)anamneza alergologică: Nu au fost observate reacţii alergice la
vaccinuri sau în timpul tratamentului medicamentos.
c)deprinderi vicioase:deprinderi vicioase nu posedă
d)antecedent eredocolaterale :
-sora tatei a decedat de cancer uterin
-fratele a decedat de cancer malign de prostata si rinichi cu metastaze in plamini

ISTORICUL BOLII ACTUALE. (debutul bolii, manifestările clinice, evoluția bolii

până la momentul curației, tratamentul administrat și eficacitatea lui).

Din spusele pacientei,s-a traumat accidental in strada la data 22.11.2018 ora

07:40 A cazut initial in mina ca mai apoi sa si piarda cunostinta. Si-a pierdut
constiinta timp de 1 minut dupa care si-a revenit si a telefonat la serviciul
AMU.Este transportata de catre AMU la IMU si este internat in mod urgent in
sectia chirurgie OMF oentru tratament specializat.
Pacienta pina la spitalizare nu a avut parte de tratament.

III.Inspectia generală:

1.Starea prezenta generala a bolnavului:

Starea generală a bolnavei de gravitate medie. Constiinta e clară,deschiderea

ochilor spontana,executa miscarile la comanda
Tipul constitutional: normostenic.
Tegumentele-prezenta hiperemiei si echimozei in regiunea osului zigomatic, in
general roz-pale, calde,; mucoasele vizibile –culoarea roză, limba nesaburală,
curată.
Sistemul glandelor limfatice : occipitali – imperceptibili ,retroauriculari -
imperceptibili, submandubulari –tumefiati, durerosi la palpare, mentonieri- mariti
in volum; cervicali ant, post – imperceptibili, supra-, subclaviculari –
imperceptibili, axilari, cubitali, inghinali, poplitei- imperceptibili.
Punctele de iesire a nervilor- indolore.
Muschii- moderat dezvoltati, tonusul mentinut.

2.Sistemul respirator:
Respiratia nazala, liberă, la auscultatie se depistează murmur vezicular. Aripile
nasului nu participa in actul de respiratie.Toracele de conformatie normala.Ambele

3
hemitorace participa simetric si uniform la actul de respiratie.Elasticitatea toracelui
pastrata.
Frecventa -18/ min. Saturatie O2 – 98%

3. Sistemul Cardio-Vascular:

ACUZE

Pacientul nu acuza probleme de ordin vascular.

INSPECŢIA

Starea vaselor gâtului: pulsarea patologică a arterelor carotide lipseste. Puls

venos pozitiv.

PERCUŢIA

Limitele Relativă Absolută

Dreaptă 2cm ext de marg. Trece pe marginea stinga

dreapta a a sternului.
sternului,spatiul. interc.
IV

Stângă Limita socului apexian Cu 3cm inf. de limita

relativa

Superioară 1cm lat. Stinga de Pe coasta a III-a

stern,coasta a III-a

AUSCULTAŢIA

Zgomotul I se aude la nivelul socului apexian in sistola cardiaca,este mai

lung si mai jos ca tonalitate decit zgomotul II . Zgomotul II se aude in
diastola.Este mai scurt si mai inalt.

4
Lipsa durerilor în regiunea precordială. Lipsa dispneei.
Zgomotele cordului ritmice, clare.
Puls 80 bătăi/min.Plin si ritmic
TA 120/80 mmHg

4.Sistem digestiv:

În prezent pacienta nu prezintă acuze.

Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba
saburală, umedă, fără ulceraţii.
Abdomenul- participă la actul de respiraţie, simetric, moale la palpare, suplu,
indolor.Pacienta are scaune regulate.
SPLINA

Inspecţia. Lipsa proeminenţei în hipocondrul stâng.

Percuţia. Dimensiunile splinei : transversala – 5cm; longitudinala: 8cm;

Se efecteaza in pozitie verticala a bolnavului sau in decubit lateral

drept.Pentru determinarea diametrului transversal al matitatii lienale,percutia
se executa pe o linie situata la 4 cm mai lateral de linia costeoarticularis
sinistra.Lungimea se percuteaza pe coasta X

Palpaţia. Marginea splinei nu iese din hipocondrul stâng; consistenta

moale;senzatia de durere lipseste.

FICATUL ŞI VEZICULA BILIARĂ

Inspecţia: lipsa proeminenţei difuze sau limitate,lipsa pulsaţiei în

hipocondrul drept.
Percuţia. Limitele ficatului după Curlov : lin.medioclaviculara -spatiul
intercostal IV (+/-9cm); lin.mediana cu 2 cm mai jos de apof. Xifoida(+/- 8cm);
rebordul costal (+/- 7cm)
Palpaţia. Marginea ficatului: forma rotunda,consistenta moale,senzatie de
durere lipseste.Suprafata ficatului neteda.

5
 5.Sistem urinar:

La palpația bimanuală a rinichilor nu se determină senzaţii dureroase.

Percuţia: Simptomul Pasternatki negativ bilateral.
Pacienta are mictiuni libere, regulate.

6.Sistem endocrin:

Pacienta nu prezintă sete excesivă. Glanda tiroidă-la palparea celor doi lobi se
denotă o suprafaţă fără denivelări, iar consistenţa este moale , elastică.
Dezvoltarea fizică normala, fără modificări patologice.

7.Sistem nervos:

Constiinta clară. Dispozitia echilibrată. Somnul nocturn e profund, fără treziri.

IV. Statusul local

Examen exobucal:
Asimetrie facială cauzată de edem postraumatic in regiunea preauriculara pe
dreapta unde pielea este edematiata,hiperemiata,dolora la palpare,in plica se
ia.Simptomele de presiune a mandibulei dupa Lebourg sunt dolore in regiunea
subcondiliana pe dreapta.Gura se deschide limitat.

Examen endobucal:
Ocluzia usor deviata pe stinga,limba normotona,normokinetica,saliva de
consistenta si cantitate corespunzatoare.Mucoasa roz-pala,lipsa eroziunilor si
exostozelor.

6
 Formula dentara:

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
L C

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
C L

V.Diagnosticul prezumtiv:

Fractura mandibulei in regiunea subcondiliana pe dreapta cu deplasarea

fragmentelor.TCCI.Comotie cerebrala

VI.Rezultatele investigaționale:

Analiza generala a singelui

Hemoglobina= 130
Eritrocite= 4,48*10p.12/l
Indicele de culoare= 83.90
Hematocritul= 37.60
Leucocite= 6.60*10p.9/l
Trombocite= 185*10p.9
Tomografia Computerizata
Pe seria de sectiuni tomografice effectuate native se evedentiaza:fractura
condilului mandibular pe dreapta cu deplasarea fragmentelor
anterolateral.Defect de os zigomatic bilateral de dimensiuni dr-1,6x2,2 cm ;
stinga- 1,5x1,8 cm.Scheletul facial cu spect normal.Formatiuni heterodense
intracerebrale nu se evedentiaza.Emisferele cerebrale,corpul calos,ganglionii
bazali,mezencefalul,trunchiul cerebral nu pun in evident anomalii.

7
 VII. Tratament medicamentos si chirurgical
Protocolul operator

Inceputul interventei chirurgicale:22 noiembrie 2018, 19.45

Sfirsitul interventiei chirurgicale:22 noiembrie 2018, 20.05

Denumire: Imobilizare bimaxilara

Anestezie: anestezie loco-regionala cu sol. de Lidocaina 2% 4ml

Chirurg principal: ALEXANDRU GHETIU

Chirurgi asistenti: medic resident Bolboceanu Veronica

Descrierea interventiei chirurgicale: anestezie loco-regionala cu sol. de

Lidocaina 2% 4ml, dupa prealabila prelucrare si izolare a cimpului operator s-a
efectuat imobilizarea cu ajutorul ligaturilor intermaxilare dupa Le Blanc, cu
restabilirea ocluziei.

Tratament medicamentos:

*Antimicrobian

*Antiinflamator

*Antimicotic

*Hiposensibilizant

*Antidolorant