Prezentare de caz chirurgical

MG III, Seria A, Grupa 7: Larion Bogdan, Lupusoru Monica, Neicu Mara

• Am avut de examinat pacienta Bursuc Anica de profesie pensionar, care s-a internat în
clinică în data de 5 decembrie 2017 în condiții de programare pentru următoarele acuze:
dispnee, dureri în piept cu iradiere în umăr, palpitații, sincopă.
• Din relatările bolnavei reiese că boala a debutat in Mai 2017 prin dureri în piept cu
iradiere în umăr, sincopă, parestezii, palpitații, aritmii, dispnee. În acest moment pacienta
este diagnosticată cu insuficiență venoasă cronică, stenoză aortică degenerativă severă,
stenoză mitrală degenerativă moderată, cardiopatie ischemică cronică leziune uni
coronariană nesemnificativă hemodinamică, insuficiență cardiacă cronică clasa I Nyha
( fracție de ejecție normală), hipertensiune arterială esențială grad II risc adițional înalt,
hipercolesterolemie.
Urmează tratament cu Noliprel 5/1,25 mg/zi , Betalok Zok 50mg/zi, Sortis 40mg/zi.
• Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afecțiuni a sistemului cardio-vascular.
• La examenul clinic general pe aparate și sisteme am constatat următoarele:
• Stare generala: buna; greutate 68,3 kg; inaltime: 1.50m
• Stare de constienta: prezenta
• Constituție: obezitate, gr.I
• Poziție: normală
• Mers: Normal
• Tegumente: palid colorate
• Mucoase: normal colorate
• Țesut musculoadipos: bine reprezentat
• Sistem osteoarticular: aparent integru
• Sistem limfatic periferic: nepalpabil
• Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice,
transmitere normală a vibrațiilor vocale, sonoritate pulmonară normală, murmur
vezicular fiziologic.
• Aparat cardio-vascular:
• Inspecție: nu prezintă deformări ale regiunii precordiale, prezintă
 tulburări ale circulației venoase la nivelul m.inf.
• Palpare: șoc apexian deplasat spre stg. și în jos, freamăt sistolic la
focarul aortei, puls arterial tradus et parbus.
• Ascultație: zgomote cardiace ritmice, zg. II diminuat, zg.I
accentuat, suflu sistolic gr. IV/VI cu maxim de iradiere în Erb și
iradiere pe ambele artere carotide. TA=130/80 mmHg, Puls
76/min. Puls palpabil la arterele periferice.
• Aparat digestiv: abdomen mărit de volum pe seama parenchimului adipos,
nedureros la palparea superficială și profundă; tranzit intestinal fiziologic, scaun
de aspect normal, ficat la rebord, splină nepalpabilă, zgomote timpanice.
• Aparat uro-genital: loje renale nedureroase, manevra Giordano negativă bilateral,
micțiuni fiziologice.
• Sistem neuro-endocrin: orientată T-S, ROT prezente bilateral, glanda tiroidă
aparent normală la palpare.
• Examenul local a fost axat pe aparatul cardio-vascular ( prezentat anterior)
• În urma analizei datelor anamnestice și a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra
unui diagnostic de probabilitate de stenoză aortică, stenoză mitrală, insuficiență venoasă
cronică, HTA.
• Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice și de
laborator, astfel:
• Analize pentru DIAGNOSTICUL POZITIV:
• EKG: RS=75/min, QRS intermediară, unde T negative în DIII, QRS
morfologie normală.
• Ecocardiografie: VS nedilatat, hipertrofiat concentric, fără tulburări de
kinetică, ușoară HVstg., calcificare valvulară de VMP ce determină o stenoză
moderată aortică gr.I ( DP max = 96 mmHg, DP mediu = 61 mmHg, V max =
4,9 m/sec). Fără formațiuni intracavitare în limitele ETT, fără lichid pericardic,
fără semn de HTAP.
• Coronarografia: artere coronare fără leziuni.
• Examen radiologic: normal.
• Ecografie abdominală: ficat cu dimensiuni limite normale, reflectivitate
normală fără leziuni focale. Colecist destins, fără calculi, cudat corporeal. Venă
portă și CBP normale. Splină omogenă cu dimensiuni normale. Pancreas
hiperecogen intens, omogen cu dimensiuni normale. Rinichi drept fără
distensie pielocaliceală, 90/44 mm, IP16. Rinichi stg. fără distensie
pielocaliceală, 94/50 mm, IP 19. Aortă abdominală cu calibru normal cu
ateroame parietale. Vezica urinară în plenitudine, fără modificări. Aerocolie
moderată. Absența lichidului intraperitoneal.
• Analize pentru DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL: ecocardiografia
pentru a diferenția leziunile valvulare de endocardita infecțioasă.
 • Analize pentru ECONOMIA GENERALĂ A ORAGNISMULUI
ȘI STABILIREA MOMENTULUI OPERATOR:
• Hemoleucograma: Hematii: 5 420 000/mm
Hb: 15,1g/100ml
Ht:44,2% Numărul hematiilor este corespunzător , la fel și
hemoglobina iar hematocritul este ușor scăzut. Scăderea
hematocritului se observă în anemii, în pierderea de sânge
sau când se consumă multe lichide înainte de recoltarea
sângelui. Hematocritul, alături de numărătoarea globulelor
roșii și de dozarea hemoglobinei, ajută la punerea unui
diagnostic mai precis de anemie.
Leucocite: 7 400mc. Valoarea este normală. Se cere numărul
de leucocite pentru a se identifica eventualele infecții.
Trombocite: 190 000mmc. Numărul trombocitelor este în
limite normale. Scăderea trombocitelor sub 80 000 – 100
000 pe 1mmc predispune la sângerarea vaselor sanguine,
chiar după leziuni foarte mici.
Din contră, creșterea numărului trombocitelor, peste 400 000
poate predispune la coagularea accentuata a sângelui,
împiedicând circulația în vase, cu producerea de cheaguri,
infarcte, tromboflebite, accidente vasculare cerebrale.
Limfocite: 27,9% Valoarea normală.
• Coagulare: TQ 14,1”
IP: 109%
INR:0,96
Fibrinogen:321 mg/dl

• Ionograma: Na:140 mEq/l

K: 4,30 mEq/l
Ionograma se cere pentru investigarea unui dezechilibru electrolitic
care poate afecta și activitatea electrică a inimii.
• Biochimie: Uree: 37 mg%
Creatinină: 1,1 mg%. Ureea și creatinina sunt analize cerute pentru
explorarea funcției renale.
Glicemie: 101 mg/dl. se cere pentru a depista diabetul deoarece în
cazul bolnavilor cu diabet se impun precauții suplimentare în cazul
unei intervenții chirurgicale.
Proteine totale: 72,5 g/l
 TG: 81mg%
Colesterol: 230 mg% TG și colesterolul sunt analize pentru
evaluarea riscului aterogen.
• Urocultura: piurie absentă. Este utilă pentru identificarea bacteriilor care
determină o eventuală infecție urinară.

• În urma datelor anamnestice, a examenului clinic și a datelor paraclinice am stabilit dg.

pozitiv de stenoză aortică degenerativă, stenoză mitrală degenerativă, cardiopatie
ischemică cronică, insuficiență cardiacă cronică.
• Cu toate că diagnosticul pare a fi bine susținut se impune luarea în discuție a
diagnosticelor diferențiale:
• Stenoză pulmonară: manevra Rivero-Carvalho
• Insuficiență mitrală: suflu holosistolic este cu iradiere spre axila stângă, ceea ce ce
nu se constată în stenoza aortică
• Defect septal ventricular și persistență canalului arterial unde diferențierea se face
pe baza cateterismului cardiac.
• Stenoza arterei sub claviculare unde avem modificări de puls numai la unul din
membrele superioare.
• Mixom atrial, bolnavul prezintă sincope care se produc îndeosebi la trecerea din
clinostatism în ortostatism.
• Coarctația de aortă, avem suflu maxim interscapulovertebral, iar al examenul
obiectiv avem diferență tensională între membre.
• Stenoză tricuspidiană avem hepatomegalie care evoluează cu ascită și icter de
stază.
• Diagnosticul definitiv este:
• Insuficiență venoasă cronică
• Stenoză aortică degenerativă severă
• Stenoză mitrală degenerativă moderată
• Cardiopatie ischemică cronică-leziune unicoronariană nesemnificativă
hemodinamic
• Insuficiență cardiacă cronică clasa I Nyha ( fracție de ejecție normală)
• Hipertensiune arterială esențială grad II risc adițional înalt
• Hipercolesterolemie

Boala are o indicatie chirurgicala cu caracter absolut, iar netratata se va complica cu:
insuficienta cardiaca cu edem pulmonar acut , tulburari grave de ritm si de conducere,
inclusiv moartea subita, complicatii trombembolitice (pulmonare si sistemice) .
 Tratamentul bolii este medico-chirurgical. Pregatirea preoperatorie consta din tratarea
eventualelor dezechilibre, are loc regularizarea ritmului cardiac inainte de interventia
chirurgicala si inainte de interventie bolnavul va beneficia de o clisma evacuatorie.
Interventia necesita anestezie generala.
Pregatirea preoperatorie: consta din pregatirea generala, care trebuie sa aiba in vedere
mentinerea principalelor echilibre ale organismului. Umplerea patului vascular este cea
care conditioneaza presiunea arteriala a sangelui. In cazul in care este necesara o umplere
rapida se folosesc solutii ionice de tipul serului fiziologic, a solutiei Ringer sau glucozei
in diferite dilutii.
Pregatirea locala: prevenirea infectiilor se face inca din perioada preoperatorie, pe de-
o parte prin pregatirea diverselor regiuni (colon,piele), iar pe de alta parte prin
contracararea factorilor care favorizeaza aparitia acestora.
Prevenirea aparitiei trombozei sau trombemboliilor se face prin administrarea
profilactica de anticoagulante.
Momentul operator este optim iar riscul operator este 4 pe scara Adriani Moore
(bolnav varstnic operatie mare).
Anestezia propusa este: anestezia generala. Aceasta include urmatoarele etape:
preanestezia, inductia, mentinerea si trezirea din anestezie.
Prefer acest tip de anestezie deoarece bolnavul poate suporta actul chirurgical fara a
simti efectele negative ale acestuia (durere, frica, anxietate) si de asemenea, creeaza
conditiile necesare pentru efectuarea optima a interventiei chirurgicale: hipnoza,
analgezie, relaxare musculara si mentinerea homeostaziei.
Complicatii posibile ale anesteziei:
1.Anafilaxia-reactie acuta, severa cu potential letal, care prin debutul sau brutal si
posibilitatea unei evolutii nefaste reprezinta cea mai importanta reactie alergica din
practica clinica.
2.Hipertermia si hipotermia- rezultat al sepsisului, leziuni ale SNC-ului, reactie la
transfuzie sau diverse medicamente.
3.Hipoxemia- cauza imprevizibila (e obligatorie monitorizarea concentratiei de
oxigen si prezenta unui sistem de alarma care sa anunte scaderea presiunii de alimentare
cu oxigen).
Operatia propusa este : decalcifiere inel aortic, inlocuire de valva aortica cu
proteza biologica Metron MH II nr.19.

Tehnica operatorie:

Descrierea pasilor intra-operatorii:

- anestezistul prinde diferite linii venoase si injecteaza Fentanil urmat la cateva minute de un
agent de inductie a anesteziei, Propofol
- se va insera un tub endotraheal, securizat de catre medic; se va incepe respiratia artificiala;
anestezia generala este mentinuta de injectarea lenta continua a Propofolului
- toracele se deschide prin sternotomie mediana iar inima este examinata de catre chirurg
- grefele sunt prelevate, iar pacientul primeste heparina pentru a preveni coagularea singelui
- in cazul operatiei fara pompa, medicul plaseaza dispozitive pentru a stabiliza inima
- in cazul operatiei cu pompa, medicul sutureaza canule in inima pentru inceperea bypass-ului
cardiopulmonar; dupa stabilirea pompei se va plasa o clema peste aorta si se va administra
cardioplegicele (un amestec special de potasiu pentru a opri inima si a incetini metabolismul);
sangele circulat prin masina este racit la 29 de grade C
- un capat al grefei este suturat de artera coronara ocolind blocajul arterial iar celalat la aorta
- inima este repornita in operatia fara pompa; dispozitivele de stabilizare cardiaca sunt inlaturate
- se administreaza protamine pentru a combate efectele heparinei
- sunt plasate tuburi toracice in spatiul pleural si mediastinal pentru a drena sangele din jurul
inimii si al plaminilor
- sternul este legat iar inciziile sunt suturate
- pacientul este mutat in unitatea de terapie intensiva pentru a se recupera
- asistentele vor monitoriza presiunea sangelui, debitul urinar si statusul respirator, pe masura ce
pacientul este monitorizat pentru sangerarile din tuburi; daca tuburile sunt blocate prin cheaguri
pot apare complicatii precum tamponada cardiaca, pneumotoraxul sau decesul
- dupa trezirea si stabilizarea pacientului (aproximativ o zi) acesta este transferat in salon pana la
externare (aproximativ 4 zile).
Alaturi de ingrijirea anestezica standard (EKG, pulsoximetria, debitul urinar, temperatura
nazofaringiana si analiza gazelor) exista cateva monitorizari special pentru chirurgia cardiaca:
- accesul venos central
- echocardiografia transesofagiana
- monitorizarea neurologica.

Accesul venos central este necesar pentru administrarea agentilor vasoactivi, monitorizarea
presiunii venoase central si cateterizarea arterei pulmonare.
Echocardiografia transesofagiana este utila pentru a evalua functia ventricolului stang, a
determina prezenta insuficientei valvei mitrale si a evalua pacientul care se recupereaza dificil.
Monitorizarea neurologica nu este o regula in bypass-ul coronarian, deoarece nici un dispozitiv
nu identifica usor si cu precizie leziunile neurologice. Monitoarele neurologice disponibile
cuprind electroencefalograful, echografia transcraniana Doppler, saturatia in oxigen a bulbului
jugular venos si spectroscopia in infrarosu.
Functia miocardica este in declin in primele 6-12 ore dupa operatie, secundare edemului
miocardic si al leziunilor miocardice de reperfuzie. Pacientul va necesita suport inotropic. In
prima perioada postoperatorie trebuie administrata o perfuzie continua cu nitroglicerina daca s-a
folosit o grefa radiala, deoarece astfel de grefe sunt predispuse la spasm, conducind la ischemie
miocardica.
Extubarea traheala se efectueaza pentru multi pacienti dupa 6 ore, totusi majoritatea nu sunt
extubati decit dupa prima zi postoperatorie.
Temperatura pacientului trebuie reglata. Unii pacienti au vasodilatatie periferica si hipertensiune
secundare febrei datorate dificultatii termoreglarii central. Aceasta hipotensiune este asociata cu
un prognostic neurologic negativ.
Diureza este de obicei 1 ml/kg/ora imediat dupa operatie. Cateterul urinar poate fi inlaturat dupa
ce pacientul este mobil.
Drenajul mediastinal trebuie sa diminue progresiv in primele 6 ore. Tuburile pot fi inlaturate
dupa o zi daca drenajul este absent pentru 3 ore consecutive. Dupa inlaturare se va efectua o
radiografie toracica. Mobilizarea pacientului trebuie sa inceapa cit mai curand posibil.
Constipatia poate fi combatuta prin administrarea de lactuloza pentru efectul ei laxativ. Pacientii
sunt incurajati sa bea lichide si sa adopte o dieta sanatoasa dupa extubare si confirmarea
statusului neurologic normal.
Profilaxia grefei poate fi inceputa cu 75 mg aspirina pe zi inca din primele 6 ore dupa operatie.
Statinele trebuie administrate in prima zi postoperatorie. Heparina si ciorapii antiembolici trebuie
folosite pentru profilaxia trombozei profunde.

Antiantalgicele pot fi folosite dupa extubare, daca pacientul nu a suferit anestezie epidurala.
Acestea sunt necesare 2-3 zile postoperator. Bypass-ul coronarian are risc de morbiditate si
mortalitate nefiind astfel indicat la pacientii asimptomatici care sunt la risc mic de infarct
miocardic sau deces. Pacientii care vor avea beneficii minore dupa interventie sunt de asemenea
exclusi. Procedura este efectuata la pacientii in varsta pentru ameliorare simptomatica, totusi,
desi varsta nu este o contraindicatie, interventia se efectueaza mai rar la acest grup de pacienti.
Deoarece speranta de viata este mai scurta, bypass-ul coronarian nu va prelungi neaparat
supravietuirea. Acesti pacienti vor dezvolta si complicatii post-operatorii.

Complicatiile bypass-ului coronarian sunt asociate cu anestezia, sternotomia, bypass-ul

cardiopulmonar si operatia in sine. Acestea pot cuprinde:
- disfunctia miocardica, complicatiile cerebrovasculare
- insuficienta renala acuta, tamponada cardiaca
- infectiile tractului respirator, disectia aortica.

Declinul functiei miocardice in perioada postoperatorie se datoreaza edemului miocardic si

leziunilor de reperfuzie. Factorii care exacerbeaza disfunctia cuprind esecul grefei si
revascularizatia incompleta.
Ingrijiri postoperatorii: - repaus la pat timp de 3-5 zile
                                        - pansamentul plagii
-tratament medicamentos cu antiagregante plachetare, antihipertensive.
Supravegherea postoperatorie este stricta si comporta o convalescenta cu reeducare de
cateva saptamani. Se urmareste starea generala a celui operat .
Urmarirea postoperatorie :
-         test de coagulare la 2 saptamani
-         profilaxia endocarditei infectioase
-         examen ECO
-         control la 6-12 luni
Complicatii postoperatorii:
-tamponada cardiaca, hemopericard, hemotorax, pneumotorax
-mediastinita, dehiscenta sternala, BAV,
 -pericardita lichidiana, fibrilatie atriala paroxistica
PROGNOSTIC:
- qvo ad vitam cel care se referă la riscul vital al bolii-ce şanse de supravieţuire are în timp
Printre pacientii simptomatici cu stenoza moderat-severa tratată medical rata de mortalitate
variaza de la instalarea simptomelor la 25% la 1 an si 50% la 2 ani. Peste 50% dintre decese au
fost subite.
Mortalitatea operatorie pentru înlocuirea valvulară aortică izolată este în general de sub 5%.
La pacienţii fără insuficienţă cardiacă, riscul operator al înlocuirii valvei aortice este de
aproximativ 4%.
- qvo ad sanationem se referă la starea de sănătate a bolnavului
Starea de sănătate este afectată şi permanent trebuie evitat riscul de tromboză şi de endocardită
infecţioasă.
- qvo ad laborem dacă va fi afectată capacitatea de muncă- capacitatea de muncă va fi afectată şi
trebuie evitat pe cât posibil efortul susţinut.

PARTICULARITATEA CAZULUI : Nu se cunoștea nici o afecțiune a pacientului, acesta

prezentându-se la medic din cauza asteniei și fatigabilității la efort; astfel a avut avantajul că s-a
prezentat în timp util la medic, pentru diagnostic şi tratament.