Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Nume:………………………………...Prenume:…………………………...…..Vârstă……….
Domiciliu:………………………Profesia:………………………..Data internării:………......
Motivele internarii:.....................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
❖ Durerea: localizare:....................................., iradiere………………...................
caracterul:.........................................., intensitatea:.........................................................,
durata:............................................, periodicitate:………....……..………...…………..,
factori declansatori:............................., factori amelioratori:..........................................,
fenomene de insotire:…………………...........................................................................
Istoricul bolii:
*A.P.F(F): - menarha:……...
- sarcini:.......... reusite:………naturale:…….cezariana:.........
- avorturi:...........(la medic…….)
- menopauză:............. survenita - fiziologic
- post histerectomie
A.P.P.: - gastrită/ulcer gastric/ulcer duodenal
- HTA , daca ia tratament si ce medicamente: ..................................
- hepatită: A; B; C
- D.Z. tip I/II
- TBC
- BPOC, Astm
- tumori benigne/ tumori maligne
- alte internari:…………………………………………………………………....
- alte interventii chirurgicale (locul ,tipul , anul): ..................................................
- accidente:
- alergii:
1
A.H.C.:
Statusul Mental
❖ Starea de constienta: alerta, somnolent, stuporos, comatos
❖ Memoria: pe termen scurt, lung, intermediar
❖ Cognitia: calcule, evenimente recente
❖ Afectivitatea: plange, speriat, nepasator.
❖ Ideatia: halucinatii - perceptie fara obiect
Temperatura:
2
Facies: normal; vultuos (rosu, congestiv, în bolile respiratorii) ; mitral (în stenoză
mitrală) Shattuck (verzui, in stenoza tricuspidiana), “in icoana bizantina” (sclerodermie),
peritoneal (hipocratic, suferind-în bolile digestive), hipertiroidian (basedowian) ;
acromegalic; cushingoid (în hipersecreţie de glucocorticoizi) ; emaciat ; lupic (în
colagenoze) ; hipotiroidian (mixedematos): în lună plină - renal (în I.R.C.).
Examinarea Sanului:
3
SISTEM MUSCULAR: normoton (hiper-, hipo-), normokinetic (hiper-, hipo-) (gâdilat,
strângere de mână) , atrofie, hipotrofie, hipertrofie
APARAT CARDIO-VASCULAR:
- Jugulare Turgescente, Reflux hepato jugular ?
- Pulsatii anormale: in dom/bifid/dublu ?
- Şoc apexian: Spatiul. ……. ic.stg., la …..cm de stern / nepalpabil /
deplasat……………...
- Palpat: freamate/galop/Semn Hartzer
4
- Sufluri:
❖ localizare in ciclul cardiac…………………, focar de auscultatie maxima…....………,
❖ iradiere…………………..., tonalitate…………………, intensitate (grad) …………...,
❖ timbru…...............(rugos, aspru, suflant, dulce aspirativ, muzical, piolant etc.),
❖ modificari in inspir/ortostatism…………...., crescendo/descrescendo/rombic/in banda,
❖ ejectional/de regurgitatie etc.
APARAT UROGENITAL:
- loje renale libere, nedureroase/dureroase
- rinichi nepalpabili
- micţiuni fiziologice, disurie, oligoanurie, anurie, poliurie, urini-hipercrome