Urgente n practica medicului de familie Starea de rau astmatic

= acces sever de astm,cu durata peste 24 h,care nu cedeaza la medicatia bronhodilatatoare curenta, aminofilina si -mimetice n doze adecvate,si care asociaza tulburari cardiovasculare,neurologice si gazometrice speciale -clinic: -dispnee severa cu polipnee -tiraj suprasternal,supraclavicular -diminuarea tusei si a wheezing-ului -transpiratii,cianoza,anxietate -murmur vezicular ,raluri sibilante rare -tahicardie,puls paradoxal,HTA -factori precipitanti: -infectii respiratorii acute esp.virale -efort fizic intens -factori psiho-emotionali -administrarea inadecvata a medicamentelor: -aspirina si alte AINS --blocante esp.neselective -sedative -exces de -mimetice -ntreruperea brusca a corticoterapiei la un astmatic real corticodependent -imunoterapia -atitudine n ambulatoriu: 1. masuri generale -pozitie semiseznda -oxigenoterapie->degajarea ncaperii -hidratare orala 2. masuri specifice -aminofilina i.v. 1 fiola (240 mg) lent (3-5 minute) apoi 0.5 mg/kg/h n PEV -administrarea rapida determina tahicardie -doza maxima = 1 g / 24 h,indiferent de intensitatea dispneei -se va evita n caz de: -IMA recent (1-3 luni) -tulburari de ritm rapid actuale sau n antecedente -hipertiroidism -HHC i.v. 4 * 200 mg -fluidificante si expectorante bronsice neinhalatorii: -N-acetilcisteina 3 * 200 mg -Bromhexin 3 * 8 mg -antibiotic nealergizant,cu spectru larg->tetraciclina 4 * 250 mg/24 h 3. evitarea erorilor terapeutice -administrarea opiaceelor,sedativelor -mucolitice inhalatorii -sunt inactive n criza cromoglicatul disodic,corticoterapia topica inhalatorie 4. internare de preferinta ntr-o sectie de terapie intensiva 5. transport cu autoambulanta -abord venos -sursa de O2

-nsotitor instruit n resuscitare cardio-pulmonara 6. monitorizarea TA,frecventei cardiace si respiratorii n timpul transportului 7. bilet de trimitere -diagnostic de urgenta -terapia administrata : doza,ora -parametrii hemodinamici si respiratori -starea de constienta : constient / confuz / coma

Infarctul miocardic acut

-atitudine prespitaliceasca: 1. imobilizare la pat 2. abord venos sigur 3. combaterea durerii si anxietatii -algocalmin 1 fiola i.v. -diazepam f.de 10 mg la adult si 2 mg la copil,i.v. lent -morfina clorhidrat -f.de 20 mg -se aspira 10 mg si se adauga 9 ml de ser fiziologic -se administreaza 3 ml din dilutie pe vena,lent,cu urmarirea TA,FC si FR -se poate repeta la nevoie la 20 minute -daca FC < 60 / minut,apar greturi,varsaturi->atropina 0.5-1 mg i.v. -mialgin (petidina)->dureri mai putin severe -contraindicatiile opiaceelor: -stare de soc -astmatici -BPOC -AVC recent 4. echilibrarea balantei de O2 la nivelul miocardului -nitroglicerina sublingual tb.a 0.5 mg -insuficienta de pompa->nitroglicerina inj.n dilutie (1 f.a 5 mg + 250 ml ser fiziologic->5 g/minut) -se administreaza 6-10 picaturi / minut cu controlul TA -nu administreaza daca TAS < 100 mmHg --blocantele->se administreaza datorita hiperactivitatii SN simpatic -pot precipita insuficienta cardiaca,bradiaritmiile si tulburarile de conducere -contraindicatii: -insuficienta ventriculara stnga actuala sau n antecedente -TAS < 100 mmHg -FC < 50 / min. -istoric de astm bronsic 5. tratament anticoagulant->heparina 5000 UI i.v.la 6 ore -contraindicatii: -HTA severa -AVC recent -UGD activ -hepatopatii cronice -discrazii sanguine 6. tratament antiagregant plachetar->aspirina 100 mg (1/4 tbl.),mestecata 7. prevenirea si combaterea tulburarilor de ritm -xilina 1% (f.de 200 mg)

-bolus initial i.v. 1 mg/kg/min. -ulterior PEV 1 mg/min. (2 f.n 500 ml ser fiziologic) = 20 pic./min. -nu ofera protectie fata de aritmiile de reperfuzie 8. transport adecvat cu ambulanta -sursa de O2 -mijloace antisoc -nsotitor instruit n combaterea mortii subite coronariene 9. internare de preferinta ntr-o sectie de terapie intensiva coronariana 10. bilet de trimitere

Edemul pulmonar acut cardiogen

= insuficienta respiratorie acuta prin transudarea lichidului intraalveolar si interstitial secundar dezechilibrului dintre presiunea hidrostatica n capilarele pulmonare si presiunea coloidosmotica -clinic: -anamneza->suferinta cardio-vasculara: -IMA sau alte forme de cardiopatie ischemica -HTA n puseu -valvulopatii mitrale si aortice -disfunctii ale protezelor valvulare -cardiomiopatii -embolie pulmonara masiva -factori precipitanti: -origine cardiaca->tulburari de ritm si de conducere,insuficienta coronariana acuta -origine extracardiaca: -suprancarcare lichidiana parenterala,exces de NaCl -exces de efort fizic -insuficienta tratamentului digitalo-diuretic,puseu hipertensiv -hipoalbuminemie,sarcina -clinic: -dispnee si anxietate extreme -tuse productiva,cu expectoratie spumoasa,rozata,abundenta -dispnee cu ortopnee si tahipnee,cianoza,transpiratii profunde -raluri crepitante cu extindere ascendenta,tahicardie,galop diastolic -obiectivele tratamentului: - presiunii hidrostatice n capilarele pulmonare - presarcinii si postsarcinii -ameliorarea contractilitatii miocardice -corectarea aritmiilor -ameliorarea hematozei pulmonare -combaterea anxietatii si tahipneei -mijloace de tratament: 1. pozitia seznda 2. abord venos sigur 3. sngerarea->flebotomie externa a 300-500 ml snge n 5 minute -contraindicatii: -TAS < 100 mmHg -anemie -vrstnici cu ATS cerebrala->favorizeaza AVC ischemic 4. morfina clorhidrat n dilutie (1 f.de 20 mg n 9 ml ser fiziologic)

-se administreaza cte 2 ml la 10 minute - presarcina,efect vasodilatator - tahipneea,efect anxiolitic -contraindicatii: -comatosi,socati -astm bronsic,BPOC,EPA necardiogen 5. nitroglicerina n perfuzie daca TAS > 100 mmHg 6. diuretic de ansa->furosemid 20-40 mg i.v. 7. cardiotonic digitalic->digoxin 1 f.a 0.5 mg i.v.,repetata la 8 ore 8. miofilin 1f.i.v.lent,repetat la 6 ore,max.4 f./zi 9. tratamentul bolii de fond si al factorilor precipitanti 10. internare 11. transport cu salvarea dotata cu O2 si personal instruit

Edemul pulmonar acut necardiogen

= acumulare lichidiana intraalveolara si interstitiala secundara lezarii membranei alveolocapilare prin procese inflamatorii sau factori toxici -etiologie: 1. lezarea membranei alveolo-capilare -infectii acute severe,septicemii esp.cu bacili G (-) -pneumonie de aspiratie,sdr.de detresa respiratorie acuta a adultului -inhalarea de gaze toxice->organofosforice,fosgen,oxizi de azot,O3,acizi.baze -ascensiuni rapide la altitudine -edem pulmonar neurogenic->AVC hemoragice,traumatisme cerebrale,tumori cerebrale -necare 2. presiunii coloid-osmotice prin hipoalbuminemie -hepatopatii si nefropatii severe -enteropatii cu pierdere de proteine -sdr.de malabsorbtie 3. presiunii hidrostatice n alveolele pulmonare de cauza extracardiaca -EPA iatrogen->perfuzii masive de substante cristaloide,transfuzii masive -EPA " ex vacuo"->evacuarea rapida a unei colectii pleurale mari sau a unui pneumotorace masiv -clinic: -absenta APP cardiace sau a semnelor clinice ale unei cardiopatii actuale -expunerea la toxic -evidentierea unui factor etiologic -tablou clinic asemanator cu EPA cardiogen + semne legate de etiologie -atitudinea de urgenta n ambulatoriu: 1. asistenta medicala de urgenta la locul accidentului 2. evacuarea din mediul toxic,ventilatie eficienta a ncaperii 3. pozitie seznda -exceptie necatul->decubit ventral cu flexia laterala a capului 4. contraindicate opiaceele 5. contraindicate emisia sanguina si diureticele la necatul cu apa de mare care prezinta hipovolemie si hemoconcentratie 6. cardiotonicele sunt ineficace 7. se indica n EPA non-cardiogen: -HHC i.v.500-1000 mg/24 h (perfuzie cu sol.glucoza 5%) -metilprednisolon

-furosemid i.v.200-400 mg (10-20 f.)/24 h -antibiotice cu spectru larg parenteral->ampicilina 2-4 g/zi -antidot->daca toxicul este cunoscut 8. transport adecvat cu ambulanta cu sursa de O2 si nsotitor instruit 9. internare n sectie ATI

ocul
= sdr.plurietiologic caracterizat prin brusca a irigatiei sanguine tisulare -clinic: -TAS < 80 mmHg -tahicardie,puls filiform,greu palpabil -manifestari ale hipoirigatiei tisulare: -nervoase->agitatie,apoi apatie,constienta mult timp pastrata -cardiace si respiratorii->functii diminuate -renale : oligurie (< 500 ml/24 h) -digestive->tulburari dispeptice,dureri abdominale -cutanate->tegumente reci,palide,transpirate -sdr.hemoragipar->CID -ocul cardiogen = sdr.clinico-biologic complex determinat de performantei cardiace care se manifesta prin reducerea critica a fluxului sanguin efectiv sub nivelul care asigura aportul de substante esentiale pt. sustinerea organelor vitale -etiologie: 1. IMA cu distrugerea a peste 30% din masa miocardului VS 2. defecte mecanice cardiace acute neletale n mod direct -ruptura SIV -ruptura muschilor pilieri -distructii valvulare masive,brusc instalate -tromboze intracardiace voluminoase 3. disectie acuta a aortei 4. embolie pulmonara masiva 5. aritmii grave,persistente -atitudine n ambulatoriu: 1. pozitia -decubit dorsal,cu extremitatea cefalica usor decliv,cu membrele inferioare ridicate la 15 -seznd->soc cardiogen + IVS acuta 2. abord venos sigur 3. perfuzie cu solutie glucoza 5% 4. cardiotonic nedigitalic,amino-simpaticomimetic (catecolamine) -dopamina perfuzabila n dilutie 2 f.a 50 mg n 500 ml.solutie glucozata 5% -5-10 g/kg/minut (35 picaturi / minut) -digitalicele sunt indicate doar n socul cardiogen la bolnavi cu IMA si fibrilatie atriala sau EPA 5. medicatie vasodilatatoare->nitroglicerina n perfuzie 6-8 picaturi / minut->daca TAS > 80 mmHg -nitroglicerina debitul cardiac prin: - RVP - congestiei pulmonare - tonusului venos - consumului de O2 miocardic 6. transport cu salvare cu mijloace antisoc,sursa de O2 si nsotitor instruit

7.

internare ntr-o sectie de terapie intensiva coronariana

Comele
-coma = pierderea de lunga durata a starii de constienta si a functiilor de relatie (motilitatea voluntara, sensibilitate,reflexivitate),cu pastrarea redusa a functiilor vegetative (respiratorie,circulatorie,termoreglare) -anamneza: -modul de instalare a comei -APP -tratamente efectuate -expuneri profesionale -examen obiectiv: -gradul si profunzimea comei -examenul functiilor vitale -tipul respiratiei: -Cheyne-Stokes->AVC ischemic,coma hipoglicemica,coma uremica -Kussmaul->coma diabetica cetoacidotica,hipoxie severa,intoxicatie cu CO -zgomotoasa,stertoroasa->AVC hemoragic cu inundare ventriculara -Biot,de tip agonic->coma avansata,leziune pontina sau bulbara -examenul aparatului cardio-vascular: -hTA + bradicardie->coma neurologica (meningita,HTIC),intoxicatie acuta cu alcool -tahicardie->come vasculare,come din infectii severe (abces cerebral,septicemii) -tulburare de ritm severa sau valvulopatie + semne neurologice de focar->AVC embolic -examenul aparatului digestiv: -varsaturi->coma prin HTIC -sughit->coma uremica -halena: -acetonemica->coma diabetica acidocetozica -amoniacala->coma uremica -fetida->coma hepatica -alcoolica->intoxicatie acuta etanolica -deglutitia: -alterarea timpului I (labio-bucal)->come superficiale -alterarea timpului II (faringo-esofagian)->come avansate -aspectul tegumentelor: -uscate,calde,pliu cutanat sters->cetoacidoza diabetica -umede,reci->coma hipoglicemica -curba termica: -hipotermie->coma barbiturica,alcoolica,mixedematoasa,hipoglicemica -hipertermia->coma din hemoragia subarahnoidiana,come profunde din AVC -agitatie,tremuraturi->coma hipoglicemica,tireotoxica -convulsii->encefalopatie hipertensiva,eclampsie,epilepsie majora,coma hipoglicemica,AVC hemoragic cu inundatie ventriculara,tumori cerebrale -examenul pupilelor: -midriaza unilaterala->traumatism cranio-cerebral,AVC -midriaza bilaterala->coma diabetica profunda,coma epileptica -mioza bilaterala->intoxicatia cu organofosforice -atitudine n ambulatoriu: a) masuri generale

1. abord venos sigur 2. recoltare de probe sanguine,urinare,din secretii naintea administrarii medicatiei 3. este contraindicata spalatura gastrica nainte de intubatia traheala 4. sunt contraindicate hidratarea orala,administrarea orala a medicatiei si a opiaceelor 5. aplicarea masurilor specifice de urgenta la locul unde este gasit comatosul 6. transport adecvat,cu ambulanta cu sursa de O2 si nsotitor instruit 7. internare ntr-o sectie de terapie intensiva b) masuri specifice 1. coma diabetica acido-cetozica -abord venos si recoltarea glicemiei,rezervei alcaline,ionogramei serice -sondaj vezical,monitorizarea diurezei,TA,frecventei cardiace -hidratare parenterala cu ser fiziologic,2000 ml n primele 2 ore -insulina 20 U i.v. si 20 U s.c. -antibiotic cu spectru larg->ampicilina 4 g/24 h -internare obligatorie 2. coma hipoglicemica -abord venos,recoltarea glicemiei -sol.glucozata hipertona i.v. : 5-10 f.sol.glucoza 33% sau PEV cu sol.glucoza 20% netamponata cu insulina -glucagon 1 f.a 1 mg i.m. sau i.v. -internare obligatorie 3. coma barbiturica -cea mai frecventa intoxicatie voluntara -foarte periculoasa -nu exista antidot -tablou clinic de insuficienta respiratorie acuta -diureza osmotica alcalina->PEV cu sol.glucoza 10%,sol.manitol 20% si sol.bicarbonat de Na 1.4% -Karion 1 f a 50 mg i.v. sau i.m.->stimuleaza centrul respirator -internare n sectie ATI iar ulterior ntr-o sectie psihiatrica 4. coma din intoxicatia cu organo-fosforice -coma convulsiva prin excesul acetilcolinei datorat blocarii colinesterazei de catre substanta toxica -masuri de decontaminare la locul intoxicatiei->ndepartarea hainelor,spalarea tegumentelor cu apa si sapun -diureza osmotica neutra->PEV cu 2/3 sol.glucoza 10% si 1/3 sol.manitol 20% -antidot specific: -atropina (f.a 1 mg)->2-4 mg.i.v.la 10-30 minute,pna la aparitia semnelor de atropinizare : midriaza, tegumente uscate,tahicardie;doza totala : 20-30mg,pna la 100 mg/zi -toxogonin->reactiveaza colinesteraza blocata de toxic;se administreaza la 5 minute dupa atropina -initial 1-2 f. (250-500 mg i.v.),apoi 1 f.la 6 ore -combaterea EPA toxic->HHC 200-500 mg i.v. si furosemid 40-80 mg -internare n sectie de terapie intensiva 5. come neurologice din AVC -controlul TA,al functiilor vitale -combaterea edemului cerebral->HHC 2 * 100 mg i.v. -AVC hemoragic->hemostatic sistemic : Etamsilat 4 * 250 mg i.v sau i.m. -internare

6. coma hepatica -abord venos,PEV cu sol.glucoza 5% -HHC 500-1000 mg i.v. n perfuzie -internare 7. coma uremica -controlul TA cu preparate care nu scad fluxul sanguin renal : hidralazina,metilDopa,chinidina -combaterea edemului cerebral->HHC 50-100 mg -diuretice hipokalemiante : furosemid 20-40 mg i.v.,edecrin 50 mg -internare 8. coma adisoniana -perfuzie i.v.solutii izotone : glucoza 5%,ser fiziologic -HHC 100 mg i.v. repetat la 2 ore -internare n sectia endocrinologie 9. coma tireotoxica -propranolol 2 mg i.v. lent (1 f. = 5 mg) -HHC 100 mg i.v. -internare n sectia de endocrinologie sau medicina interna