TULBURARILE DE RITM SI DE

CONDUCERE

Conf. Univ. dr. Cristian Gabriel

 Bazele electrofiziologice ale aritmiilor
cardiace

 Automatismul cardiac – autogenerare spontana / ritmica de impulsuri

elective, in absenta unor stimuli externi
 Tipurile de pacemakeri cardiaci
 dominant (NSA) – 60 – 100 bpm
 latenti (secundari NAV si HISS Purkinje) 40-60 bpm/30-
40
 ectopici (in afara NSA)
 Excitabilitatea – proprietatea de a raspunde la stimuli prin potential de
actiune
 Conductibilitatea – proprietatea celulelor cardiace de a conduce
potentialele de actiune (viteze variabile)
 FIZIOLOGIE

Impuls NS → depolarizare atriala → rapid transmisa la NAV unde este

bloc fiziologic A-V prin celulele cu raspuns lent (durata 0.10 – 0.16 s) →
transmitere rapida la ventriculi prin reteaua HISS-Purkinje →
depolarizare ventriculara
 CAUZELE ARITMIILOR CARDIACE

Patogenic alterarea automatismului, excitabilitatii si conductibilitatii

miocardului datorita:

 Ischemie
 Hipoxie
 Acidoza
 Dezechilibre electrolitice
 Dilatare/hipertrofie cardiaca
 Toxice
 Cauze functionale (efort, febra, anemie, etc)
 MECANISMELE ARITMIILOR CARDIACE

- alterarea generarii impulsurilor

⃰ ritmuri de scapare – datorita scaderii automatismului NAV sau
BSA (ritm de scapare pasiv)
- activitatea declansata (triggered activity) – ES, TPA, TV prin
postpotentiale de depolarizare precoce / tardiva
- alterarea conducerii impulsurilor (NAV, HISS, miocard)
- mecanismul de reintrare - circuit de reintrare (TPSV, FlA,FlV, FiA si
FiV)
 RITMUL SINUSAL NORMAL
Pentru a avea un criteriu de referinta in aprecierea si evaluarea ECG
a modificarilor sugestive pentru diversele forme clinice de tahi si disritmie
cardiaca, este necesar sa precizam elementele definitorii pentru ritmul
sinusal fiziologic cu activitate electrica definita prin originea undei P la
nivelul nodului sinusal.

- Unda P este pozitiva in DI, DII, aVF si negativa in aVR

- Fiecare unda P este urmata de un complex QRS, iar intervalul PR este
constant si cuprins intr 0.12 – 0.20 s.
- intervalele P-P si R-R sunt constante
- frecventa cardiaca este cuprinsa in intervalul 60 -100 bpm
 CLASIFICAREA ARITMIILOR CARDIACE
A. Aritmii sinusale
 Tahicardia ( >100 bpm)
 Bradicardia (<60 bpm)
 Boala nodului sinusal (pauza sinusala, blocul sino-atrial, sindromul bradicardie –
tahicardie)

B. Aritmiile supraventriculare
 Extrasistola atriala / jonctionala
 Tahicardia supraventriculara parox./neparoxistica (reintrare nodala sau A-V/
automatism in armonica)
 Flutterul atrial (FlA)
 Fibrilatia atriala (FiA)
C. ARITMIILE VENTRICULARE
 Extrasistola ventriuclara (ESV)
 Tahicardia Ventriculara (TV)
 FL si FiV
 ARITMII SUPRAVENTRICULARE
Analiza electrocardiografică trebuie să
includă:
Detectarea ritmului atriilor şi ventriculilor
Identificarea undelor P ale ritmului sinusal,
sau, după caz, ale undelor F de flutter sau f
de fibrilaţie
Măsurarea separată a frecvenţei atriale şi
ventriculare
Stabilirea relaţiei dintre undele sinusale sau
atriale şi modul lor de transmitere la nivel
 ARITMII SUPRAVENTRICULARE TAHICARDIA SINUSALĂ
Frecvenţa cardiacă 100 – 200/minut poate fi însoţită de o uşoară aritmie
sinusală, dar în general ritm ventricular regulat Fiecare undă P este
urmată de un complex QRS Morfologia şi axa undei P este normală,
dar datorită frecvenţei mari, intervalul PR se scurtează şi unda P
poate fi mai amplă
Cauze de TS:
Fiziologice: efort, anxietate, durere
Endocrine: hipertiroidie, feocromocitom
Alte afecţiuni: febră, anemie, hipovolemie, hipoxie
Medicamente, droguri: adrenalină, salbutamol, miofilin, alcool, tutun,
cafea
 TULBURARILE DE RITM SI DE CONDUCERE
Extrasistola atriala
Unde P de forma si orientare diferita de P
sinusal (P’), eventual modificarea
intervalului PQ
Intervalul PP’ mai mic decat intervalul PP al
ritmului de baza Tahicardia paroxistica
atriala
Tahicardie regulata cu frecventa intre 160-
220/min
Undele P au alta morfologie decat cele
 TULBURARILE DE RITM SI DE CONDUCERE

Tahicardia atriala haotica

Exista cel putin 3 tipuri diferite de unde P
ectopice, fara caractere sinusale sau nodale
Intre undele P distincte exista linie
izoelectrica (diferenta de fibrilatia atriala)
Frecventa undelor P in jur de 100/min
Intervalele PQ sunt variabile
Adesea exista unde P blocate
 TULBURARILE DE RITM SI DE CONDUCERE
Flutterul atrial
Activitatea atriala se prezinta sub forma
undelor F de flutter, cu aspect de “dinti de
fierastrau” in unele derivatii
Frecventa undelor F 250-350-min
Transmiterea undelor F la ventriculi este de
obicei partiala, regulata sau neregulata
Fibrilatia atriala
Activitatea atriala este reprezentata de undele
f de fibrilatie, mici, inguste si neregulate ca
 TULBURARILE DE RITM SI DE
CONDUCERE
Ritmuri nodale
Unde P negative in D2, D3, aVF, eventual
V1-V6, pozitiv microvoltat in D1, aVR
Complexul QRS este ingust sau largit daca
exista un bloc subhisian (BRS, BRD)
Intervalele P’R sunt variabile, de obicei sub
0,12 s
Tahicardia jonctionala
 TULBURARILE DE RITM SI DE
CONDUCERE
Extrasistole ventriculare
Batai ectopice ventriculare precoce,
intervalul RR’ mai mic decat RR al ritmului
de baza
Complexul QRS ectopic larg, peste 130 ms,
cu neregularitati
Segmentul ST si unda T opus lui QRS
Tahicardia paroxistica ventriculara
Succesiune de complexe ventriculare largi
 TULBURARILE DE RITM SI DE
CONDUCERE
Flutterul ventricular
Unde ventriculare sinusoidale continui
Nu se distinge nici o portiune de linie
izoelectrica
Ritm relativ regulat
Frecventa peste 200/min
Fibrilatia ventriculara
Activitatea ventriculara complet
desincronizata, nu se disting complexele
 TULBURARILE DE CONDUCERE
- Blocul sino-atrial
- Blocurile atrio-ventriculare (exacerbarea conducerii decrementiale la
nivelul NAV)
 BAV gr. I – incetinirea conducerii la nivelul NAV (P-R >0.2s)
 BAV gr. II – alungire progresiva a intervalului P-R pana la blocarea unei
unde P (tipul Mobitz 1) sau blocarea intermitenta a unei unde P (tip
Mobitz 2)
 BAV gr. III – blocare completa a NAV ═ disociatie atrio-ventriculara

- Blocurile intraventriculare
 BRD (major/minor) – QRS > 0.12 s; imagine de rSR in V1-V2; opozitie
de faza terminala (V1- V2); S adanc si largit in V5 – V6
 BRS major – QRS > 0.12s; imagine rSR in V5- V6, DI si AVL unde
apare opozitia de faza terminala si unda S si adanca in V1-V2
 Hemiblocul anterior stang – complex QRS ingust cu ax < -35 grade
 Hemiblocul posterior stang – complex ingust cu ax > 110 grade
 SINDROAMELE DE PREEXCITATIE

Se datoreaza unei conduceri accelerate pe cai accesorii, aberante.

A. Sindromul Wolf-Parkinson – White (WPW)
- faciliteaza preexcitatia musculaturii ventriculare prin fascicului A-V Kent
- interval P-R < 0,12 s
- aparitia undei delta
- complex QRS largit datorita asincronismului de activare ventriculara
- opozitie secundara a fazei de repolarizare
B. Sindromul Lown – Ganong – Levine (LGL)
- fasciculul James leaga atricul cu zona distala a NAV sau cu fasciculul Hiss
- interval P-R < 0,12 s
- absenta undei delta
- complexe QRS inguste