Urgene aritmice

Clasificare (1)
1.

2.

Aritmii prin tulburri n formarea impulsului la nivelul NSA

Tahicardie sinusal

Bradicardie sinusal

Wandering pacemaker
Aritmii prin automatism crescut (focar ectopic) sau mecanism
de reintrare:
a)
Supraventriculare

Extrasistole atriale i joncionale

TPSV

Fibrilaie atrial

Flutter atrial

Ritmuri joncionale (de scpare)

Disociaia A-V
b)
Ventriculare

Extrasistole ventriculare.

Tahicardii ventriculare

Flutter ventricular

Fibrilaie ventricular

Ritm idioventricular

Clasificare (2)
3. Tulburri de conducere

Blocuri sinoatriale

B.A.V. (blocuri atrio-ventriculare)

Blocuri intraventriculare (BRD, BRS)

4. Sindroame particulare

Boala de nod sinusal

Sindroame de preexcitaie

Tahicardia paroxistic
supraventricular

Definiie
Este un ritm atrial regulat cu frecvena
depolarizrilor atriale cuprins ntre 160-240/min
Cel mai frecvent - conducerea A:V = 1:1
Mai rar BAV 2/1

Tipuri:
1. TPSV prin reintrare:
o

n NAV (= cea mai frecvent situaie 90%)

Prin fascicul accesor

2. Tahicardie atriala automatic +/- bloc AV

3. Tahicardie haotic atrial (wandering pacemaker)

Mecanisme
A.

TPSV prin reintrare - cel mai frecvent (~90%):

o

Reintrare n NAV
Forma comun - Bouveret (lent-rapid) iniiat de Ex.SV
Forma necomun (rapid-lent) - iniiat de Ex.V

Reintrare prin fascicul accesor

a. Cu conducere V-A TPSV ortodromic
1. Fascicul accesor cu conducere rapid V-A
EKG: P (-) dup QRS cu RP < PR
2. Fascicul accesor cu conducere lent V-A
EKG: P (-) dup QRS cu PR > PR (incessant tachycardia)
b. Cu conducere A-V TPSV antidromic
ECG: QRS larg, P (-) dupa QRS

B.

TPSV prin focar ectopic (automatism crescut)

Figure 2. Example of a long RP tachycardia.

EKG
AV=150-240/min, regulat
P: - Dupa QRS i negativ n DII, DIII, aVF
- TPSV prin reintrare
- nainte de QRS i pozitiv n DII, DIII, aVF
- T. atriale automatice
QRS nguste, cu excepia:
Bloc de ramur preexistent

Conducere ventricular aberant

TPSV prin reintrare prin fascicul accesor A-V
(TPSV antidromic)

Etiologie
Cel mai frecvent pe cord normal:

Emoii, tutun, cofein

Efort fizic
Patologie cardiac:

Valvulopatii
RAA
TEP
Cardiopatie ischemic
Tireotoxicoz, toxicitate digitalic

Clinic
Palpitaii
Angor pectoris
hTA colaps
Sincop

Agravarea unei I.C.

Tratament
TPSV
Compensat
hemodinamic

Decompensare
hemodinamic

Compresie de sinus carotidian

SEE (100-200 J)

Adenozin 1-2 f i.v. (succesiv)

Verapamil 5 mg i.v. Amiodaron, -blocante,
Propafenona, Chinidina
SEE

Tahicardia haotic atrial

(wandering pacemaker)

Definiie
Ritm tahicardic (> 130/min) cu cel puin 3
morfologii diferite de P
RR, PP- diferit.

Este un ritm neregulat stare prefibrilatorie

Etiologie
Pe cord patologic:
ICC
BPOC
CPC

Tratament
Tratamentul bolii de baza
Verapamil

Amiodarona
Rar, -B

Fibrilaia atrial

Definiie
Aritmie atrial complet

- frecvena atrial ~ 350-600/min,

- ritm neregulat,
- morfologie diferit a depolarizrilor atriale
Aritmia atrial determin contracii atriale anarhice, ineficiente.
Consecina: tromboza intraatrial cu posibile evenimente embolice
Frecvena ventricular neregulat:
< 60/min: Fi.A. cu AV lent
60-100/min: Fi.A. cu AV medie

> 100/min: Fi.A. cu AV rapid

Clasificare
A) - FiA paroxistic - debut sau durat total < 48h
- FiA persistent - durat sau debut de cel puin
o sptmn
- FiA cronic, veche de luni-ani

B) - FiA recurent
- FiA pe cord normal, episoade izolate = lone
atrial fibrillation

Etiologie

Valvulopatii
Cardiopatie ischemic
I.C.
Pericardit, miocardit
TEP, CPC
Cardiomiopatii
Feocromocitom
Hipertiroidie
Pe cord normal (mai rar ca TPSV):
Exces de alcool, cafea
Pancreatit
Diselectrolitemii

Mecanism
Microreintrare multipl la nivel atrial

Mai rar, automatismul anormal este responsabil de

geneza Fi.A.
Fi.A. cu AV f. nalt (AV > 180/min) apare n:
Sdr. WPW
risc de evoluie spre
Hipertiroidie
TV FiV,
Feocromocitom
necesar
Miocardit acut
conversia ct
mai rapid

Patogenie:
FiA - boala emboligen dup convertirea precoce, fr msuri de
precauie, poate aprea embolie:

Cerebral

Mb. inferioare

Mezenteric

Renal

Coronarian
Trombii se dezvolt mai ales n urechiu (n special stng)
necesar echocardiografia (uneori i transesofagian) preconversie
Pericolul emboligen apare dup 48h de la debutul Fi.A. (cu excepia St.
Mt. n care riscul emboligen se dezvolt chiar dup 12-24h de la debut)
Dup conversia la RS, activitatea electric atrial se reia imediat, cea
mecanic dup cteva zile pericolul de staz i tromboz oblig la
anticoagulare prelungit (3-4 spt. nainte de conversie i 3-4 spt.
dup conversie)

EKG
Unde f cu frecven 350-600/min, neregulate,

cu amplitudini i morfologie diferite

FiA cu unde mici: mai veche, mai greu de convertit
Undele f vizibile n special n: DII, III, aVF, V1
QRS cu amplitudini diferite

Clinica
Ritm cardiac neregulat
Semne de deteriorare hemodinamic (hTA, angor,
IC, sincop)
Zgomote cardiace inechidistante i inechipotente
Fi.A. cu AV regulat semnific:

Fi.A. cu BAV grad III

Ritm jonctional toxic de origine digitalic

Tratament (1)
Curativ
Conversia Fi.A. la RS
- Electric: SEES 200 (360) J, dupa sedare
prealabil
- Chimic:
Amiodarona,
Propafenona, Flecainida, Sotalol,
+/- Chinidina,
Digoxin se pare ca are eficien n conversie
~ cu placebo

Tratament (2)
Anticoagulant oral cronic (scor CHA2DS2- VASC)
Profilactic

Profilaxia recidivelor

Amiodarona,
100-400mg/zi
Propafenona,
450-600 mg/zi
Sotalol,
80-320 mg/zi
Flecainida,
50-100 mg/zi,
Dronedarone (?) 400-800 mg/zi,
Chinidina,
200-600 mg/zi

Conversia
Se poate face:

Imediat, fr anticoagulare prealabil la FiA

paroxistic
Dup 3-4 spt. de anticoagulare pt. FiA persistent
(anticoagularea continund nc 4 spt. dup
conversie)
Rata de conversie:
dup SEE ~ 90%
dup conversia medicamentoas 50-70%
rata c. m. nalt - Flecainida, grevata ns de
efecte proaritmice pe termen lung)

Indicaie de conversie
Fi.A. paroxistic
Fi.A. prost tolerat hemodinamic

Contraindicaii de conversie
AS > 50 mm
Antecedente embolice
Fi.A. mai veche de 1 an
Evidena echografic de trombi intracavitari
Recidive ale Fi.A. sub tratament antiaritmic
Fi.A. din boala de nod sinusal
Fi.A. cu ritm ventricular spontan rar

Flutterul atrial

Definiie: Fl.A. este un ritm tahicardic regulat, cu o frecven

atrial cuprins ntre 250-350/minut, cu o transmisie
ventricular de 2/1 sau 3-4/1 (prin bloc atrioventricular de
diferite grade).
Etiologie:
Valvulopatii
Cardiopatie ischemic
I.C.
Pericardit, miocardit
TEP, CPC
Cardiomiopatii, etc.
Hipertiroidie
Feocromocitom
Foarte rar pe cord normal:

- Exces de alcool, cafea

- Pancreatit

- Diselectrolitemii

Mecanism: - circuit de macroreintrare atrial

ECG: - unde F (depolarizri atriale) regulate, cu
morfologie identic i cu frecven de 250-350/minut
- conducere 1/1: - sugari
- cardiopatii congenitale
- dup Chinidin
- n feocromocitom, hipertiroidie
- bloc AV 2/1, 3/1, 4/1 etc. cel mai frecvent

Compresia de sinus carotidian util pt. diagnostic:

crete brusc gradul de bloc (rrirea brusc a AV), urmat de
revenirea brusc la frecvena iniial dup ncetarea
compresiei.

Clinic
- Palpitaii

Angor
- hTA, sincop
- Insuficien cardiac
-

Tratament:

Curativ: - SEE (de elecie): 50-200 J

- chimic: Amiodarona, Propafenona, Flecainida,
Chinidina,

Profilactic: - Amiodarona, Propafenona, Flecainida,

Dronedarone +/-Chinidina

n flutterul atrial nu se pierde complet sistola atriala

Dei cu un risc de tromboz intraatrial mai mic dect n
FiA, ghidurile actuale recomand acelai protocol de
anticoagulare profilactic, nainte i dup conversie.

Tahicardii ventriculare

Mecanisme generale ale

aritmiilor V
Automatism ectopic
Reintrare
Postdepolarizare precoce
Postdepolarizare tardiva

Clasificare:
-

TV nesustinuta durata totala < 30

secunde

TV sustinuta durata > 30 secunde

EKG:
a) AV = 120-250/minut
b) QRS largi (aspect de bloc de ramura)
c) Disociatie A-V - unde P regulate cu ritm propriu, vizibile
inainte/pe/dupa QRS, complex QRS regulat cu un ritm
independent, mult mai rapid
d) Complexe de captura (= capturarea V a unui impuls A)
e) Complexe de fuziune (= fuziunea dintre un complex QRS fin
de origine SV si un QRS larg originar din V morfologie
intermediara)

Tipuri de tahicardie ventriculara:

TV monomorfa (cea mai frecventa)

TV polimorfa (toxicitate digitalica)

TV bidirectionala (toxicitate digitalica)

Torsada varfurilor (QT lung congenital sau

dobandit)

Clinica
Decompensare cardiaca severa:
- hTA, colaps
- angor
- agravare IC.
- sincopa
Stop cardiac

Tratament:

SEE 200 (360) J sau pumn in stern in

caz de TV fara puls (stop cardiac)
Amiodaron iv., Procainamida iv., -blocante
iv - pt. TV relativ bine tolerate
hemodinamic

Pacing transcateter

Sulfat de Mg pt. torsada varfurilor

Tipuri de tahicardii cu complexe QRS largi

TV
TPSV cu bloc de ramura preexistent
Raspunde la: - Manevre vagale
- Adenozina
Nu exista disociatie A-V

TPSV cu conducere aberanta ventriculara

QRS < 0,14 s

Exista criterii de diferentiere cu TV dar nu totdeauna suficiente

pentru dg. diferential
TPSV in S de preexcitatie (f. accesor cu conducere antidromica)
Frecventa f. inalta
Nu exista disociatie A-V
Ritm idioventricular accelerat
Frecventa < 120/min

Diagnostic diferential al tahicardiilor cu QRS larg (1)

QRS larg tip BRD:

TV

TPSV

V1

- Aspect mono/bifazic
- R>R

- Aspect trifazic
- R<R

V6

- rS aspect bifazic

- qRs aspect trifazic

Diagnostic diferential al tahicardiilor cu QRS larg (2)

QRS larg tip BRS:

TV

TPSV

V1

- r<0,03 s.
- durata rS<0,06 s
- fara incizura panta desc. S

- r>0,03 s.
- durata rS>0,06 s
- incizura panta desc. S

V6

-qR

- Fara Q
- rR

Flutterul ventricular
Aritmie ventriculara maligna
ECG:
- Ritm ventricular regulat
- AV > 300/minut
- Nu se distinge limita intre
depolarizare si repolarizare
Frecvent trece (in secunde) in fibrilatie
ventriculara
Clinica: sincopa/stop cardiac
Tratament: SEE

Fibrilatia ventriculara

Aritmie ventriculara completa

Complexe ventriculara anarhice, neregulate,
cu frecventa foarte mare si morfologie diferita,
fara legatura cu morfologia obisnuita QRS

Se pierde functia de pompa ventriculara

In IMA: - FiV primara primele 24 de ore,

raspunde deseori la resuscitare
- FiV secundara dupa 2-3 zile
(disfunctie severa VS), raspunde
rar la resuscitare

Clinica: stop cardiac

Tratament: - SEE, Adrenalina, pumn in stern,
masaj cardiac.

Blocuri atrioventriculare

Etiologie (1)
a.

IMA:
o

b.

Infectii:
o

o
o
o
c.

Bloc nodal in IMA inferior, mecanism vagal

raspuns bun la Atropina
Bloc infranodal in IMA anterior necesita pacemaker
(temporar/permanent), nu raspunde la Atropina
EI pe valva Ao (abces septal indicatie
chirurgicala)
RAA
Difterie
Miocardite virale

Valvulopatii degenerative:
o

StAo calcificata cu pierdere de vecinatate a SIV

Etiologie (2)

d. Traumatisme/postoperator:
o
Chirurgie pe valva Ao
o
Canal A-V
o
DSV
o
In general, blocuri infranodale, regresie in cateva
saptamani sau inflamatie definitiva (lezare Hiss)
e. Degenerescenta tesut de conducere (boala Lev-Lenegre)
f. Iradiere toracica cu fibroza tesutului de conducere
g. Boli infiltrative (sarcoidoza, colagenoze)
h. Iatrogene:
o
Bloc nodal: digitala, betablocante, verapamil,
amiodarona
o
Bloc infranodal: IA, IC, imipramine
i. Congenitale in special la tineri

Clasificare (1)
1. BAV grad I
o Alungire PR > 0,20 s (dg. EKG)
o BAV nodal (QRS inguste)

Clasificare (2)
1. BAV grad II
2.1. Mobitz I (perioada Luciani-Wenckebach)
o Alungirea progresiva a PR pana la aparitia undei P
neurmat de QRS (P blocat), apoi procesul se reia
o Intervalele PR si RR = inconstante
o BAV nodal (QRS ingust)
2.2. Mobitz II
o Unde P blocate din cand in cand, fara alungirea
prealabila a PR
o Blocare 4/3, 5/4, etc.
o Intervalele PR si RR = constante
o BAV infranodal in general (QRS largi de obicei)

Clasificare (3)
2.3. BAV inalt
o
Cand sunt blocate mai multe batai decat cele transmise: BAV 2/1, 3/1,
4/1, etc.
o
Clasificat ca BAV grad II Mobitz II de gravitate superioara sau ca o
forma intermediara intre BAV grad II si grad III

3.

BAV gradul III = BAV total

o

Disociatie AV totala
P regulate cu ritm propriu
QRS regulate, independente de P cu ritm propriu mai lent
In general, QRS largi
AV este data de ritmul de scapare

Jonctional: 40-60/min (QRS ingust)

Ventricular: 25-40/min (QRS largi)
BRS ritm din VD
BRD ritm din VS

Tipuri de BAV:
Dupa aparitie:
- acute/ cronice
Dupa localizare:
- jonctionale(nodale): QRS ingust
- infranodale
- hissiene: QRS ingust
- infrahissiene: QRS larg

Clinica:
BAV grad I si grad II Mobitz 1 (blocuri benigne) in
general sunt asimptomatice
BAV grad II Mobitz 2 si BAV grad III (maligne) pot
produce:
- Sincopa Adams Stokes
- HTA (cu diferentiala mare)
- Decompensare hemodinamica:
- angor
- IC
- vertij etc.

Tratament:

BAV grad I si grad II Mobitz 1 in general nu necesita tratament (blocuri

benigne)

BAV grad II Mobitz 2 si BAV grad III (maligne) necesita tratament:

BAV acute:
- Atropina iv., Norepinefrina iv., Dopamina iv
- Pacemaker temporar pt. BAV prost tolerate

BAV cronice:
- Pacemaker definitiv.

BAV din IMA inferior prognostic bun, raspund la Atropina, des reversibile
BAV din IMA anterior prognostic sever, nu raspund la Atropina, necesita
pacemaker definitiv deseori, mortalitate mare.

Boala de nod sinusal

= Disfunctie in formarea/transmiterea
impulsului electric de la NSA la atrii

Modalitati de manifestare:
- Bradicardie sinusala
- Oprire sinusala
- Bloc sinoatrial
- FiA cu AV lenta
- Sindrom bradi-tahi (alternanta de
bradicardie/tahicardie)
- BAV diverse grade cand exista si afectare
de NAV (= boala binodala)

Etiologie:
- ischemie (c. m. frecvent)
- miocardita, endocardita
- degenerative (varstnici)
- boli degenerative/boli metabolice
- chirugie cardiaca
- idiopatice

Clinica:
-

vertij, sincope
palpitatii
angor
I.C.
incapacitatea de a creste AV>
100/min.
- crestere < 30% a AV la efort

Diagnostic:
- Test la Atropina: (1-2 mg iv) AV
nu creste > 100/min
- Holter ECG/24 de ore
- Studii electrofiziologice:
hisiograma, masurare timp de
recuperare sino-atriala, timp de
conducere sinoatriala etc.

Tratament:
- medicamentos vagolitice - pt. cei
paucisimptomatici si cu raspuns la
Atropina
- interventional pacemaker permanent:
- cei cu sindrom bradi-tahi
- cazuri necontrolate terapeutic
- oprire sinusala > 3 sec (Holter ECG)

Sindroame de preexcitatie

Clasificare (1)
1. S. WOLF-PARKINSON-WHITE (WPW)
o

Cu fascicul Kent ce realizeaza sunt A-V

EKG:

PR < 0,12 s

Unda

QRS larg

Modificare ST-T

- PREAFA < 200 ms risc mare de tahiaritmii maligne

Clasificare WPW (1)

Dupa tip
Tip A
o
Aspect de BRD major
o
(+) in V1 V5-6
Tip B
o
Aspect de BRS
o
(-) in V1
o
(+) in V5-6
Tip C
o
(-) in V1 V5-6

Clasificare WPW (2)

Dupa localizare
QRS + unda in V1

(-) (fascicul acc. in VD)

(+) (fascicul acc. in VS)

ax QRS stg

ax QRS inf

(-)
in DII, III, aVF

(-)/izoelectric in
DI, aVL, V5, V6

Perete liber VD

Anteroseptal

Posteroseptal

Perete lateral VS

Tratamentul in sindroame de
preexcitatie

Medicamente care blocheaza conducerea pe

calea accesorie: Amiodaron, Propafenona
NU Digoxin (accelereaza conducerea pe calea
acesorie !)

Ablatia fasciculului accesor dupa maping

endocavitar

Clasificare (2)
2.

S. LOWN-GANONG-LEVINE (LGL)
o

Cu fascicul James ce realizeaza sunturi A-hissian

EKG:

PR < 0,12 s

Fara unda

QRS ingust

Fara modificare ST-T

Poate genera tahicardii paroxistice SV dar nu mai

putin periculoase ca in S.WPW pentru ca nu
degenereaza in FlV sau FiV cu moarte subita
succesiva

Tratament cu orice antiaritmic valabil pe etajul SV

Clasificare (3)
3. S. MAHAIM
o Cu fascicul Mahaim ce leaga NAV cu miocardul
ventricular apare preexcitatie
intraventriculara
o EKG:

PR = normal

Unda

QRS larg

Modificari ST-T

Genereaza tahicardii ventriculare