Nicoleta Dumitru

Clinica de cardiologie
Spitalul Clinic de Urgenta Bargdasar-Arseni

Urgente metabolice in diabetul zaharatcomplicatii acute ale diabetului zaharat

Coma cetoacidotica
Coma hiperosmolara
Acidoza lactica
Coma hipoglicemica

Obiectivele cursului
Definirea, recunoasterea si diferentierea complicatiilor

acute ale diabetului zaharat

Notiuni de fiziopatologie ale fiecarui sindrom
Cum tratam CAD/SHH, acidoza lactica, hipoglicemia si

complicatiile ce pot sa apara

Utilizarea glucozei
normal vs diabetic
Ingestie
Ingestiede
dealimente
alimente

Ingestie de alimente

Inceputul digestiei

Inceputul digestiei

Digestia in glucide
simple la nivelul
intestinului subtire

Absorbtia nutrientilor
de la nivel intestinal si
trecerea lor in fluxul
sanguin
Secretie de insulina

Patrunderea glucozei
intracelular cu ajutorul
insulinei

Digestia in glucide
simple la nivelul
intestinului subtire
Absorbtia nutrientilor de
la nivel intestinal si
trecerea lor in fluxul
sanguin
Secretie de insulina
insuficienta sau absenta
sau rezistenta celulara la
insulina
Glucoza nu poate
patrunde intracelular,
ramane in fluxul
sanguin- eliminata renal
http://searchfiletype.com/Acute-Diabetic-Emergencies-fs50158.html

Pranz

Cresterea si mentinerea
glicemiei la un nivel constant

Productie de glucoza din glicogen

Productie de glucoza din
noncarbohidrati

Crestere glicemie
120-140 mg/dl

Ciclul
normal de
reglare a
glicemiei

Secretie de
insulina

Preluarea glucozei intracelular

Formare de glicogen la nivel
hepatic

Secretie de glucagon
Scaderea
glicemiei
postprandial

CAD/SHH

Traditional

CAD

Deficit de insulina

Realitate

CAD

SHH
SHH
Exces
de glucoza

SHH

Comparatie numar pacienti CAD/SHH

Tip 1

Tip 2

Cetoacidoza diabetica

Stare hiperglicemica
hiperosmolara

PATOGENEZA
Deficit de insulina

Glucagon, catecolamine, cortisol

Sinteza proteinelor
Proteoliza

Lipoliza
+
Disponibilul de
AGL

Substrat gluconeogenetic
Utilizarea glucozei

Gluconeogeneza

Hiperglicemie

Cetoacidoza
Diureza osmotica
Sete

Deshidratare

Hiperosmolaritate

Lipsa acces apa

CAD
SHH

Formarea corpilor cetonici

Acizi grasi liberi
Beta oxidare

hidroxibutirat

Acetoacetat

Acetona
Miros mere verzi

Cetoacidoza diabetica- CAD

Cetoacidoza diabeticaCAD

Starea hiperglicemica
hiperosmolara- SHH

Hiperglicemie, cetoza si

Hiperosmolaritate,

acidoza
Traditional: in tipul 1 DZ,
< 65 ani
Mortalitate < 1%

hiperglicemie, status mental

alterat
Traditional: tipul 2 DZ, > 65
ani
Mortalitate 5-10%

Realitate: majoritatea pacientilor cu CAD/SHH au DZ

tip 2 si o mare proportie a pacientilor cu CAD sunt
pacienti varstnici

Cauze/factori precipitanti CAD

Factori precipitanti

Ponderea

Infectii acute (intercurente respiratorii, infectii

urinare)/ sepsis
Evenimente cardiovasculare (IMA, AVC)

19-56 %

Insulinoterapie inadecvata/ modificata

21-41%

CAD inaugurala

17-22%

Altele/ nedeterminat

14-15%

3-6%

Factori precipitanti SHH

Afectiuni acute intercurente

Endocrinologie

Terapeutice

Infectii (pneumonii, urinare, sepsis) Acromegalie

Betablocante

Accident vascular cerebral

Tireotoxicoza

Blocante de canale de calciu

Infarct miocardic acut

Sindrom Cushing

Clorpromazina

Pancreatita acuta

Diazoxid

Infarct mezenteric

Diuretice (acid etacrinic)

Soc caloric

Imunosupresoare

Arsuri intinse

Fenitoina

Hipotermie severa

Hormoni steroizi

Boala renala acuta sau cronica

Nutritie parenterala totala

Politraumatisme

Cimetidina

Hematom subdural

Semne/simptome CAD/SHH
Semne/simptome CAD

Semne/simptome SHH

Poliurie/polidipsie

Poliurie +/- polidipsie apoi

oligoanurie
Confuzie/ letargie/coma
Convulsii
Semne de deshidratare
Afectiune de mare gravitateeveniment cauzal grav,
diagnostic stabilit tardiv prin
mascare simptome

Dispnee
Durere abodominala
Greata/ varsaturi
Scadere ponderala
Semne de deshidratare
Simptome neurologice

Timp de aparitie < 1 zi

(rapid)

Timp de aparitie > 1 zi

(lent)

Examen obiectiv CAD

Semne de deshidratare: limba prajita, mucoasa jugala

uscata, turgor cutanat diminuat, colaps vene superficiale,

globi oculari hipotoni, tahicardie, hipotensiune
Astenie fizica extrema asociata cu agitatie psihica
Halena cetoacidotica mere verzi, acetona

Respiratie Kussmaul (tahi/bradipnee, respiratie ampla,

profunda)
Febra- rareori, chiar si in infectii/ t scazuta- vasoconstrictie

periferica, tegumente palide, marmorate, cianotice

Examen obiectiv SHH

Semne de deshidratare severa (frecvent peste 15% GC)

pana la colaps vascular, oligoanurie

Manifestari neurologice: obnubilare- coma profunda
Convulsii
Agitatie psihomotorie
Manifestari ale bolii cauzale (angina, varsaturi,
hemiplegie)

Criterii de diagnostic stadial si diferential

ale CAD/SHH
Criterii

CAD moderata

CAD severa

SHH

>250

>250

>250

>600

7.25 - 7.3

7.0 7.24

<7.0

>7.3

Bicarbonat (mEq/l)

15 - 18

10 - 15

< 10

> 15

Cetonurie

+/++

++/+++

+++

+/-

Cetonemie

pozitiv

pozitiv

pozitiv

usoara

Osmolaritate

variabil

variabil

variabil

>320

Gaura anionica

>10

> 12

>12

<12

Status mental

agitatie

Agitat/ameteli

stupor

Stupor/coma

Deficit hidric

3l

3-6 l

6l

8-10 l

7 10

7 - 10

7 - 10

5 - 13

3-5

3-5

3-5

4-6

Glicemia (mg/dl)

pH arterial

Deficit Na
(mEq/kgc)
Deficit K (mEq/kgc)

CAD usoara

Investigatii CAD/SHH
Glicemie
Niveluri serice electroliti (Na, K, Ca, Mg)
Hemograma
Niveluri serice cetona
Osmolalitate plasmatica

EAB- ASTRUP
Sumar de urina
Alte investigatii: EKG, Rgf CP, hemoculturi,

uroculturi, culturi din sputa

Metoda ASTRUP- EAB

pH 7.34-7.40
ALCALOZA/
ACIDOZA RESP

ACIDOZA
METABOLICA

Osmolalitatea plasmatica:
P osm= [Na (mEq/l) x 2] + [Glucoza (mg/dl)/18]
P osm 320 mOsm/kg- risc de decompensare neurologica
(valori normale intre 285-295 mOsm/kg, valoare normala pentru
Gap Osm- diferenta masurat/calculat este de la -14 la +10)

Gap-ul anionic
AG= Na (Cl + HCO3)
Normal 10-12; CAD >20
Acumulare de betaHObutirat si acetoacetat
Diagnostic diferential cu alte AM cu GA
Acidoza lactica
Medicamente/toxice: AAS, metanol, etilenglicol

Investigatii CAD/SHH
Corpii cetonici- serici si urinari- reactia calitativa cu nitroprusiat
(transforma acetoacetatul in acetona)- formare predominanta
betaHObutirat- test negativ (+ H2O2 in urina- conversie
betaHObutirat in acetoacetat si permite reactia cu nitroprusiat)
Sodiu seric- efectul de direct al hiperglicemiei- hiponatremie
(corectare cu 1 mEq/l a natremiei/ fiecare 62 mg/dl crestere a
glicemiei sau 1.6 mEq/l pentru fiecare 100 mg/dl crestere glicemie)
Efect secundar diureza osmotica- pierdere apa hipernatremie
Majoritar hiponatremie usoara
Potasiu seric- deficit absolut de potasiu- pierderi renale prin
diureza osmotica si excretie de cetone, pierderi GI
Prima determinare- normo-/hiperpotasemie (hiperosmolaritate,
deficienta de insulina)
Monitorizare si inlocuire pierderi

Tratamentul CAD/SHH
Principii generale de tratament:
Repletie volemica si electrolitica
Administrare insulina
Administrare bicarbonat
Tratamentul cauzei precipitante

Tratamentul CAD- repletia volemica

Preferabil sa utilizam solutie salina izotona
Prima ora- pev 1L NaCl 0.9% apoi functie de Na seric
corectat 250-500-1000 mL/ora NaCl 0.45% sau 0.9%
Repletia cu fluide poate determina scaderea valorilor

glicemiei cu 35 pana la 70 mg/dl la 1 l fluide

Na corectat- +1.6 mEq/L la 100 mg/dl crestere glicemie
Calcul volum necesar: Na2 X BW2 = Na1 X BW1
Na2 = Na sericactual
BW2= volum apa total corp
Na1 = sodiu valoare normala
BW1= volum initial de apa totala in organism (50% GC femei, 60% GC barbati)

Tratamentul CAD
Bolus 1-2 L SF sau RL
Reevaluare status volemic

Depletie volemica severa

Continua bolus iv pana la

corectarea depletiei
volemice severe

Depletie volemica usoara

Na scazut/normal

Continua pev cu SF
250-500 ml/h

Hipernatremie

Continua pev cu
SF 250-500 ml/h

!!!Atentie la natremie- fara variatii mai mari de 0.5 mEq/l/ora

Tratament CAD/SHH
Glicemie < 250-300 mg/dl
- CAD adaugi dextroza la fluidele administrate i.v.
- SHH continua fluide i.v. dar scazi doza de insulina
pana la osmolaritate plasmatica de 310 mOsm/kg

- Acum cautare cauza decompensare

metabolica daca nu a existat una evidenta!

Tratamentul CAD- Insulina

CAD usoara- pacient alert, pH 7.25, bicarbonat

seric 15 mEq/l- insulina subcutanat

CAD moderat/sever sau SHH- insulina iv
Ce insulina folosim?- insulina rapida, umana
0.15 U/kg bolus apoi cu o rata de 0.1 U/kg/ora
continuu iv- ritm de scadere 50-75 mg/dl/ora
Dozare glicemie la ora
!!! De la glicemie 250 mg/dl se va adauga
dextroza la orice fluid se foloseste pentru
reechilibrare- prevenire hipoglicemie si edem
cerebral

Tratamentul CAD/SHH- Sodiu

Hiponatremie (trecere H2O din compartiment intra

in extracelular datorita hiperosmolaritatii)hiponatremie hipoosmolara

Valoare corectata natremie
Na corectat= Na seric+ 2.4 [(Glucoza-100)/100]
(estimarea a valorilor Na in lipsa hiperglicemiei)
La valori sub N ale Na corectat exista o alta cauza decat
hiperglicemia ce determina hiponatremia si trebuie
cautata si daca e posibil corectata (ciroza, sindrom
nefrotic, etc)

Tratamentul CAD/SHH-potasiu
Potasiu seric- baseline

ECG 12 derivatii
[K+] 5.5 mEq/L- NU adm K- daca are modificari

ECG se trateaza hiperK- reevaluare in 2 ore K seric

[K+] 5.5 mEq/L- adm KCl sau KPO4
- [K+] 4.5-5.4- 20 mEq/l la fluidele adm i.v.
- [K+] 3.5-4.4- 30 mEq/l la fluidele adm i.v.
- [K+] 3.5- 40 mEq/l la fluidele adm i.v.

HiperK- unde T inalte, unde P aplatizate

Tratamentul CAD/SHH-potasiu
Hipopotasemie prin insulina, corectare depletie
volemica imbunatateste RFG, corectare acidozaschimb cu H

Hiperpotasemia severa, brusca apare in CAD

(acidoza) si rareori in SHH
Evaluare K la 2-4 ore

Urmarire diureza- evitare hiperK prin corectare

fara diureza
Continuare pana la K seric stabil de 4-5 mEq/l

Tratamentul CAD/SHH- cauze precipitante

50%- gastroenterite, pneumonii, infectii tract
urinar
IMA- EKG, evaluare
Cautare/tratare cauza precipitanta

Tratamentul CAD/SHH- Bicarbonatul

Utilizare controversata
Studii clinice randomizata mici nu au aratat beneficii la pH

6.9-7.1
Ghidurile nu recomanda utilizarea decat la pH sub 6.9
Dezavantajele utilizarii:
Crestere rapida pCO2cu scadere pH la nivel cerebral si edem
Creste cetogeneza hepatica
Risc de alcaloza metabolica posttratament
Consideram folosirea cand:
pH < 6.9- 7.0, pacienti cu FEVS afectata sau cu vasodilatatie
Hiperpotasemie amenintatoare de viata, aritmii, hipoventilatie
Nu este aplicabil in SHH

Tratamentul CAD/SHH- Bicarbonatul

pH< 6.9- 100 mEq NaHCO3 in 2 ore
6.9<pH<7.0- 50 mEq NaHCO3 in 1 ora
Repeta EAB dupa incheiere administrare

NaHCO3
Se repeta schema pana la pH>7.0 apoi STOP
Repeta HCO3 seric la 4 ore pana la valori stabile
(>25 mEq/l)

Ce monitorizam???
Semne de deshidratare- hipotensiune, tahicardia, etc

la 1-2 ore
Glicemie la 1 ora pana la sub 250 mg/dl stabila la
determinari repetate
Electroliti la 2-4 ore
Diureza, TA, AV
EAB initial apoi functie de pH si administrare HCO3
Corpi cetonici initial+/- la 4 ore

Cand e remisa CAD/SHH?

Normalizare status volemic

Normalizare status mental

GA < 12 mEq/L (10-12)
Bicarbonat seric 18 mEq/L
pH 7.3
Scaderea glicemiei 200 mg/dl- convertire tratament
cu insulina iv la insulina subcutanat cu suprapunere
1-2 ore

Acidoza lactica
Acidul lactic/lactatul- produs normal al metabolismului

celular anaerob al glucozei- glicoliza anaeroba

Conditii bazale zilnic produsi 1300 mmol lactat/70 kg
GC(15-20 mmol/kg/zi)
Caile metabolice de detoxifiere a acidului lactic presupun
existenta unui flux sanguin adecvat, functii renala si
hepatica normale sau compensate si consum de energie
Riscul de acumulare acid lactic e mai mare la diabetici vs.
nediabetici datorita deficitului de insulina (reduce utilizarea
piruvatului prin transformare in acetil-CoA in ciclul Krebs
cu acumulare de piruvat in anaerobioza)

Avantajele formarii acidului

lactic:
-posibilitatea reconversiei in
glucoza (ciclul Cori) sau formare
de alanina (netoxica)- piruvat
-muschiul cardiac il poate folosi
ca substrat si converti in acid
piruvic si apoi formare ATP

Liver/Renal

Muscle

Diagnosticul acidozei lactice

Lactat seric 5 mmol/l

(N 1.5- 2 mmol/l, 2.5 mmol/l hiperlactacidemie)

pH arterial sub 7.35- acidoza metabolica
(N 7.35-7.45)
Anion gap (gaura anionica) marita ( 35 mEq/l)/normala
Alte modificari:
Niveluri serice scazute de bicarbonat (deficit de baze 6
mmol/l)
Concentratii crescute ale enzimei LDH
Niveluri serice crescute ale transaminazelor hepatice si
creatinkinazei

Semne si simptome ale acidozei lactice

Greata
Varsaturi
Tahipnee (hiperventilatie pentru eliminarea CO2)
Durere abdominala
Letargie- obnubilare- coma
Anxietate
Anemie severa
Hipotensiune
Aritmii cardiace
Tahicardie
Alte semne si simptome ale afectiunii ce a determinat
decompensarea

Clasificarea Cohen-Woods a acidozei lactice

Tipul A: asociat hipoxiei/hipoperfuziei severe
Tipul B:
B1: boala subiacenta ca substrat(uneori determina tipul A)
B2: medicatie sau intoxicatie
B3: defect congenital de metabolism

Acidoza lactica determinata de

metformin
Rara in practica- 0.03 cazuri/1000 pac/an
Interferarea ciclului Krebs- decuplarea fosforilarii

oxidative a piruvatului- acumulare piruvat in conditiile

RFG < 30 ml/min
Inhibarea neoglucogenezei hepatice- acumularea
intrahepatocitara a metforminului- acidifiere mediu
intracelular- reduce patrundere acid lactic- acumulare acid
piruvic- acid lactic
Oprirea medicamentului daca se observa tendinta catre sau
acidoza lactica

Tratamentul acidozei lactice

Tratamentul acidozei lactice

Mortalitatea in AL- in unele studii pana la 50%
Obiective primare: mentinerea functiilor vitale- debitului

cardiac, TA, functiei renale, functiei respiratorii

Asigurare linii de abord venos, cai respiratorii libere
(IOT)
Monitorizare ECG, TA, PVC, diureza, PaO2- ASTRUP
Tratamentul *logic*= combaterea acidozei= administrare
bicarbonat- riscul agravarii hipopotasemiei, hipocalcemiei,
acidozei intracelulare (generare CO2)= incarcare cu sodiu,
alcaloza de rebound= productie de acid lactic

Tratamentul acidozei lactice

Obiectivarea si corectarea cauzei acidozei
Cai aeriene libere, respiratie, TA
Monitorizare SaO2- adm O2 100% +/- IOT si suport
ventilator
Linii acces venos- solutii cristaloizi sau coloizi bolus
daca exista tahicardie, hipotensiune sau hipoperfuzie
cu umplere capilara deficitara
! Pacientii care asociaza insuficienta cardiaca

Monitorizare ritm, TA

Tratamentul acidozei lactice

Corectare cauza subiacenta
Asigurare perfuzie tesuturi, ventilatie
NaHCO3 la pH<7.0 sau acidoza ce determina

scadere inotropism cardiac sau vasodilatatie

sistemica/soc
NaHCO3 in solutie dextroza 5% pentru
crestere pH la 7.2- HCO3xH2O organism
estimat
NU in bolus (risc de EPA, hiperNa)

Tratamentul acidozei lactice

Bicarbonat de sodiu- utilizare controversatagenerare CO2- agravare acidoza in lipsa unei

functii respiratorii normale

Dicloroacetat- stimuleaza piruvat dehidrogenazacalea alternativa aeroba- efecte inotrope pozitive- nu
creste supravietuirea
Carbicarb (amestec echimolar de bicarbonat sodiu si
carbonat de sodiu)- reduce nivelurile de lactat fara
generare CO2
Dializa- tratament eficient la pacientii cu status grav

Hipoglicemia
Triada Whipple

Semne si simptome ce pot fi atribuite scaderii

concentratiei sanguine a glucozei
Valori glicemice scazute (mai mici decat limita
inferioara a normalului)
Disparitia simptomelor odata cu administrarea
de glucoza si revenirea glicemiei la valori
normale

Doua categorii de hipoglicemii

Reactiva (obezi, rezistenta insulina, precede DZII)

Nonreactiva (fasting hypoglicemia)

Hipoglicemia non-reactiva
Medicamente: insulina, ADO-sulfoniluree,

betablocante, quinolone, salicilati in D mare

Insuficienta cardiaca, renala, hepatica, sepsis
Afectiuni endocrinologice (insuf adrenala, GH,
glucagon, hipofizara)
Intoxicatia etanolica (semne la 12-72 ore)
Neoplasme (hepatice, carcinoid, leucemii,
limfoame, etc)

Hipoglicemia reactiva alimentara

Sindromul de dumping (la 2 ore dupa mese)

- Timp de tranzit digestiv scazut

- Crestere rapida glicemie plasmatica- raspuns

insulinic exagerat
- Nivel crescut insulina cu scadere brutala
glicemie

Hipoglicemia
Doua concepte de adaugat in prezent:

- Definirea limitei inferioare a normalului (ADA

2005- 72 mg/dl/ 4 mmol/l- prag de inhibitie secretie
endogena insulina+ declansare secretie hormoni
contrareglare)
- Board-ul european a propus 54 mg/dl / 3 mmol/lnivel la care incep semnele de neuroglicopenie
- In practica- media aritmetica a celor doua valori-

63 mg/dl/ 3.5 mmol/l

- Unawareness (semnele nu sunt sesizate de pacient,
sesizate de observator)

Factori precipitanti
Doza de insulina mai mare ca necesarul/rata de absorbtie

crescuta la nivel loc injectare, exces ADO

Accesul redus la glucoza (pierdere masa, cantitate
insuficienta glucide, noaptea, golire gastrica intarziata,
boala intestinala cu reducerea absorbtiei glucidelor)
Cresterea ratei de utilizare insulinodependenta a glucozei
(efort fizic)
Cresterea insulinosensibilitatii (efort, noaptea,
convalescenta)
Scaderea productiei hepatice de glucoza (afectare hepatica,
afectarea gluconeogenezei- alcool)
Scaderea clearence insulina- BCR stad avansat,
hipotiroidism, boala hepatica severa

Deficitul de constientizare a
hipoglicemiei - unawareness
Apare progresiv la pacientii ce pierd

mecanismele de contrareglare
Primele simptome de reactie adrenergica=

stadiu de neuroglicopenie avansata- interfera

functii cognitive si capacitatea de autoterapie
Creste riscul de hipoglicemii severe de 6 ori

Clasificare hipoglicemii
PACIENT CONSTIENT
Usoare- percepe simptome si poate administra
tratament
PACIENT INCONSTIENT
Severe- pierdere partiala functii cognitive- nu-si poate
administra tratamentul
Precoce- simptome neuroglicopenice- somnolenta,
scaderea capacitatii de concentrare, ameteli, lipsa de
coordonare, confuzie, slabiciune
Simptome neurovegetative- tremor extremitati, foame
incontrolabila, palpitatii, transpiratii profuze,
anxietate= REACTIE DE ALARMA

REACTIE DE ALARMA!!!

Sindromul de contrareglare deficienta a

glicemiei
Pierdere inhibare insulinosecretie in urma scaderii

glicemiei
Alterarea constientizarii hipoglicemiei (unawareness)
Cresterea pragului de sensibilitate glicemica
(insulinoterapie intensiva)/ Cresterea pragului de
sensibilitate glicemica la pacientii cu hipoglicemii
recente severe/ Cresterea pragului de sensibilitate
glicemica prin terapie cu betablocante neselective

Tratamentul hipoglicemiilor
PACIENT CONSTIENT
REGULA LUI 15
15 grame glucoza- bomboane, suc fructe, lapte
Asteapta 15 minute si retesteaza glicemie
Daca glicemia<60 mg/dl repeta administrare 15 grame

glucoza

Tratamentul hipoglicemiilor
PACIENT INCONSTIENT
Nu administrati fluide
Administrati glucagon- Cale de adm: iv, im, sc- D uzuala 1 mg
ineficient in denutritie severa, boala hepatica grava/ CI in
hipoglicemii postadministrare de sulfonilureice- exacerbeaza
insulinosecretia endogena- diazoxid, octreotid secretie insulina
Solutie dextroza 50% i.v./ glucoza- injectie, pev- 25 g

glucoza 33%/50% creste glicemia de la 20 la 200 mg/dl in 5

min (rareori flebite la locul de injectare)

Tratamentul hipoglicemiilor
Lipsa eficientei administrarii de glucoza- persistenta
simptomatologiei- necesitatii investigarii altor cauze de
afectare neurologica:
- AVC ischemic/hemoragic
- Hemoragie subarahnoidiana

- Intoxicatie acuta

- Ingestia acuta de alcool

In concluzie
Diagnosticul de hipoglicemie implica

necesitatea de administrarea RAPIDA a

tratamentului
CAUZA se cauta dupa stabilizarea pacientului

Va multumesc !

Va multumesc !