Disciplina Epidemiologie

Lucrari practice seria XII, 2014-15

Conf. Univ. Dr. Daniela Pitigoi

danielapitigoi@yahoo.co.uk
As. Univ. Dr. Maria Dorina Craciun
dorinacraciun@yahoo.com

Bibliografie

1. Bocsan IS. Epidemiologie practica pentru medicii de familie. Cluj-Napoca: Ed.

Medicala Universitara Iuliu Hatieganu, 1999.
2. Ivan A. Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile. Iasi: Ed. Polirom, 2002
3. Baicus C. Dictionar de epidemiologie clinica si medicina bazata pe dovezi. Ed.
Medicala, Bucuresti, 2002
4. Ciufecu C. Esential si actual in epidemiologia bolilor transmisibile. Ed. National,
Bucuresti, 2005
5.Bncescu A. Elemente de epidemiologie n medicina dentar. Bucureti: Cartea
Universitar, 2005.
6. Bncescu A. Supravegherea i controlul infeciilor n practica stomatologic.
Bucureti: Cartea Universitar, 2005;
7. Pitigoi D, Ciufecu C. Ghid practic de vaccinari pentru medicii de familie. Ed. National,
Bucuresti, 2007
8. Heymann DL. Manual de management al bolilor transmisibile. Editia 19-a. Bucuresti:
Editura Medicala Amaltea, 2012.
9. Burlea M. (sub red.) Recomandari de vaccinare in pediatrie, Ed. Medicala Amaltea,
2012
10. Gordis L. Epidemiology. 5th Edition. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2014.

Imunoprofilaxia pasiva
Seruri si imunoglobuline

Definitii
Imunitate activa = tip de imunitate care
se produce in urma interactiunii sistemului
imun cu un antigen
Imunitate pasiva = tip de imunitate
obtinuta prin administrare / transfer de
anticorpi preformati

Definitii
Ambele tipuri de imunitate pot fi induse
natural
Activ = infectie sau boala
Pasiv = transfer de la mama la fat (transplacentar,
alaptare)
sau
artificial :
Activ = administrare de vaccinuri
Pasiv = administrare de produse care contin anticorpi
de origine animala (seruri), de origine umana
(imunoglobuline) sau anticorpi monoclonali.

Definitii
Imunitate de grup sau colectiva (herd immunity): se
refera la imunitatea individuala a marii majoritati a
membrilor unei colectivitati care determina limitarea sau
imposibilitatea transmiterii unei boli infectioase.
Trebuie ca imunitatea indivizilor din comunitate sa fie
distribuita uniform (evitarea gruparii persoanelor fara
imunitate)
Eficacitatea imunitatii de grup este direct proportionala
cu procentul persoanelor imune si depinde de
acoperirea vaccinala si seroprevalenta.

Seruri
Definitie: solutii de anticorpi care se obtin
din serul animalelor imunizate (cai) cu
antigene specifice.
Serul obtinut de la animal este purificat si
concentrat prin metode fizice si chimice.

Clasificare
Seruri antitoxice:
- ser antidifteric, antitetanic, antibotulinic

Seruri antivirale
ser antirabic

Seruri antiveninoase
ser antiviperin

Seruri antibacteriene
ser antistreptococic

Seruri mixte (antitoxice si antibacteriene)

ser antigangrenos, anticarbunos

Indicatii
profilaxie
tetanos, rabie

tratament
tetanos, difterie, botulism, antrax, toxiinfectie
gangrenoasa

 Mod de prezentare:
lichid limpede, usor opalescent, galben citrin
sau galben rozat
Cale de administrare:
intramuscular, la nivelul deltoidului sau cvadricepsului

Pastrare: la temperatura de 4-8 C

Doza:
variabila in functie de greutatea corporala, varsta,
forma clinica a bolii, scop (profilactic sau terapeutic).

Avantaje / Limite
Avantaje
Protectie rapida
Cost redus

Limite:
Protectia este de scurta durata (2-3 saptamani)
Serurile nu pot neutraliza decat toxinele sau virusurile
circulante, nu si pe cele fixate in celule.
trebuie administrate cat mai rapid dupa momentul presupus
infectant sau dupa debutul simptomelor

- Risc crescut de reactii adverse

REACTII SERICE
cauzate de proteinele straine speciei
umane ce se comporta ca alergene,
determinand fenomene de sensibilizare, in
special la persoanele cu teren predispus
la hipersensibilitate.
riscul este mai mare la persoanele care au
mai primit anterior seruri heterologe.

Reactii serice imediate

reactie generala nespecifica
apare in prima ora de la administrare si se manifesta cu febra,
frison, agitatie, durere la locul de inoculare cu evolutie
favorabila dupa administrare de simptomatice (antitermice,
comprese locale)
soc anafilactic
apare imediat dupa administrarea serului, mai frecvent la
persoane cu teren atopic sau la cele sensibilizate prin
administrari anterioare de ser;
se manifesta prin dispnee, cianoza, eruptii urticariene, edem
glotic, insuficienta respiratorie si semne de soc (hipotensiune,
puls filiform etc);
necesita interventie de urgenta (garou la radacina membrului
unde s-a administrat, adrenalina, antihistaminice, hemisuccinat
de hidrocortizon)

Reactii serice tardive

Locale fenomen Arthus apare la 4-5 zile de
la administrarea serului si se manifesta printr-o
reactie inflamatorie la locul de administrare
necroza gangrena (complexe imune
circulante);
Generale boala serului apare la 6-12 zile
de la administrarea serului si se manifesta cu
subfebrilitate, eruptii, edeme, artralgii (complexe
imune care se depun in peretii vaselor mici).
Necesita tratament antihistaminic, in formele
severe preparate cortizonice).

TESTAREA SENSIBILITATII
Administrarea unui ser se practica:

NUMAI in conditii de spitalizare

Dupa testarea sensibilitatii fata de ser
Sub protectia unei doze de Romergan
In prezenta trusei de urgenta antisoc
Anamneza
teren alergic (urticarie, astm, alergii alimentare, rinite etc)
administrari anterioare de ser (anticorpi antiser)

Teste de sensibilitate
Conjunctival
o picatura de ser diluat 1/10 sau 1/100 in sacul conjunctival examinare
dupa 30 de minute pozitiv daca apare congestie conjunctivala,
lacrimare sau chemozis
nu se practica la copii mici, la persoane cu afectiuni oculare

Cutanat
se depune o picatura de ser diluat 1/10 sau 1/100 pe piele si se practica
cateva scarificari superficiale cu un ac steril examinare dupa 30 de
minute pozitiv daca apare o congestie locala de 2-5 mm in jurul liniilor
de scarificare

Intradermic (utilizat in prezent)

se injecteaza strict intradermic pe fata anterioara a antebratului
0,1 ml ser diluat 1/100 sau chiar 1/1000 pozitiv daca dupa 30
de minute apare o congestie locala de 2-5-10 mm, eventual
insotita de edem.

Desensibilizare
(I)
Schema minima (anamneza, teste negative)
se injecteaza subcutanat 0,25 ml ser dilutie 1/10 - se asteapta
30 de minute
daca nu apare nici o reactie locala sau generala se injecteaza
subcutanat 0,25 ml ser nediluat si se asteapta 30 de minute.
daca nu apare nici o reactie locala sau generala se injecteaza
subcutanat 1 ml ser nediluat si se asteapta 30 de minute
daca nu apare nici o reactie locala sau generala se injecteaza
restul cantitatii intramuscular.
daca apare o reactie locala sau generala dupa una dintre
administrari, se trece la schema de desensibilizare treptata.

Desensibilizare (II)
Schema lenta tip BESREDKA
test pozitiv
anamneza sugestiva
reactie (locala / generala) aparuta in timpul
schemei minime de desensibilizare

Dilutie

Cantitate (ml)

Cale de
administrare

Interval intre
injectii (min)

1/100

nediluat

0.2
0.4
0.6
0.2
0.4
0.6
0.2
0.4
0.6
1

30
30
30
30
30
30
30
30
30
30

nediluat

Restul

Sc
Sc
Sc
Sc
Sc
Sc
Sc
Sc
Sc
Sc
im

1/100
1/100
1/10
1/10
1/10
nediluat
nediluat
nediluat

cantitatii

Exemple
In SUA se mai folosesc in acest moment - ser
antidifteric, ser antibotulinic.
In Romania se utilizeaza ser antirabic, antidifteric,
antitetanic, anticarbunos, ser antibotulinic, ser
antiviperin.
Difterie
La bolnavul de difterie se administreaz ser antidifteric, dupa
recoltarea unei probe de sange pt. testarea anticorpilor antitoxici
(titru protector 1/640 HAP sau 0,03 UI/ml) si dupa testarea
sensibilitatii la ser si eventuala desensibilizare. Dozele sunt
variabile in functie de forma clinica a bolii (10-20000 UI pt. forme
medii, 40-60000 UI pt. forme grave)

Imunoglobuline

Definitie
solutii de anticorpi care se obtin din
plasma umana, prin fractionare la rece cu
etanol (metoda Cohn).

Avantaje / Limite
Avantaje:
Nu determina reactii anafilactice, inlocuind cu succes serurile
specifice in profilaxia si terapia unor boli infectioase.
Pot fi administrate repetat, fara risc de sensibilizare
Nu prezinta risc de transmitere a virusurilor HIV, HCV, HBV
datorita metodelor de obtinere si a testarii donatorilor (studii
efectuate in SUA nu au pus in evidenta niciun caz de hepatita
sau infectie HIV dupa administrare de Ig).

Limite:
Eficacitatea imunoglobulinelor este dependenta de precocitatea
administrarii lor, in primele zile dupa contactul infectant.
Durata scurta a protectiei (cateva luni)

Utilizare

Profilaxia bolilor infectioase

imunoglobuline totale
imunoglobuline specifice

Scop terapeutic
imunoglobulinele cu administrare iv care contin numai IgG monomerice fara
activitate anticomplementara
recomandate:
in terapia de substitutie a bolilor cu deficit imun (hipogamaglobulinemie, infectie HIV)
in tratamentul bolilor autoimune (purpura trombocitopenica idiopatica, boala Kawasaki)
in tratamentul unor forme severe de boala (septicemii, meningite, pneumonii)

Utilizare
Cale de administrare: intramusculara
sau iv
Doza: este variabila in functie de
greutatea corporala
Reactii adverse:
rar reactii locale usoare la locul de inoculare
sau febra usoara

Imunoglobuline totale
Indicatii
profilaxia rujeolei
doza 0,2-0,4 ml/Kgc.
administrate in primele 6 zile dupa expunere previn
boala sau determina o evolutie atenuata a acesteia.
durata protectiei este de 3-4 luni.
recomandate pentru:
persoane care au o contraindicatie la vaccin
femei insarcinate
alergii
imunodepresii

contactii din focarul de rujeola care au afectiuni

imunodeprimante

Imunoglobuline totale
Indicatii
profilaxia hepatitei virale tip A
doza 0,02-0,05 ml/kgc.
se administreaza inainte de expunere sau in primele
7-14 zile dupa expunere.
durata protectiei este de circa de 3 luni.
Sunt recomandate pentru:
copii expusi la VHA cu varsta sub 1 an
contactii cazului de hepatita A
persoane expuse SI care au contraindicatie la vaccin

Imunoglobuline specifice
antihepatita B
profilaxia hepatitei B la nou nascutul din mame
purtatoare de VHB (administrate in primele 12-24 de
ore de la nastere impreuna cu prima doza de vaccin
hepatitic B)

postexpunere
expuneri accidentale ale cadrelor medicale la
sange, produse patologice administrare in
primele 72 de ore,
contact sexual neprotejat cu o persoana sigur
infectata cu VHB administrare in primele 14 zile.

Imunoglobuline specifice
antirabice
profilaxia rabiei (postexpunere). Sunt obtinute din sangele
recoltat de la persoane care au fost vaccinate cu vaccin rabic.
Sunt recomandate persoanelor care prezinta muscaturi cu
potential rabigen (muscaturi provocate de animale turbate,
animale salbatice, muscaturi in zona capului, a membrelor
superioare, a organelor genitale).
Se administreaza o singura doza, la inceputul tratamentului
profilactic (in primele 24-72 de ore de la muscatura).
Administrarea se face prin infiltrare in jurul plagii atunci cand
zona anatomica permite (jumatate din doza), iar restul
intramuscular.
Nu se amesteca in aceiasi seringa cu vaccinul.
Doza este de 20 UI/Kgc indiferent de varsta.
Durata protectiei este 21 de zile.

Imunoglobuline specifice
Antivaricela
profilaxia infectiei cu virusul varicelo zosterian
Se administreaza intramuscular
Sunt recomandate pentru:
persoane susceptibile si care sunt la risc de a dezvolta o
forma severa de varicela
persoane cu afectiuni imunodeprimante
nou nascuti din mame care au prezentat semne, simptome
de varicela cu 5 zile inainte de nastere sau in primele 2 zile
dupa nastere
nascuti prematur expusi (contacti) si ai caror mame sunt
nevaccinate
femei insarcinate expuse

Imunoglobuline specifice

Antitetanice
profilaxia si tratamentul tetanosului

Anti-Virus sincitial respirator

Conduita profilactica si
terapeutica in plaga
tetanigena

Plagi tetanigene

Plagi (aparente/inaparente, minore/majore) murdarite cu pamant, balegar sau

praf de strada
Plagi intepate cu aschii, spini, cuie, corn de vita, altele (chiar i dupa inchiderea
spontan a plagii);
Plagi prin muscaturi de animale;
Plagi cu retentia de corpi straini in tesuturi;
Plagi anfractuase cu zdobiri de tesuturi;
Plagi cu tesuturi devitalizate;
Plagi survenite in cursul accidentelor de circulatie;
Plagi infectate;
Plagi ale cordonului ombilical survenite in urma folosirii de instrumente nesterile
sau aplicarea de pansamente improvizate (nesterila) pe plaga ombilicala;
Fracturi deschise
Avort empiric
Dupa unele proceduri chirurgicale: circumcizie
Arsuri de gradul II sau III
Ulcere varicoase cronice infectate

Masuri de protectie nespecifice obligatorii in

plaga tetanigena
Se aplica indiferent de statusul imun antitetanic al
persoanei
Curatirea chirurgicala
Aseptizarea plagii
Administrarea de AB
Profilactic ( Penicilina G si Metronidazol- doza unica)
Tratament in caz de suprainfectare a plagii ( Pen G /Eritromicina si Metronidazol)

Asanarea chirurgicala si aseptizarea plagii au rol

primordial in prevenirea tetanosului prin plagi

Masuri de protectie specifica in plaga

tetanigena
Se aplica diferentiat:
Persoanelor cert primovaccinate complet sau
revaccinate antitetanic
Persoanelor nevaccinate sau cu antecedente
vaccinale incerte sau cu vaccinari incomplete

Conduita profilactica si terpeutica

in cazul plagilor tetanigene
Starea de
imunitate

VACCINAT
COMPLET
SAU
REVACCINAT

NEVACCINAT
sau cu
antecedente
vaccinale
incerte sau
incomplete

Curatirea
chirurgicala si
aseptizarea
plagii

DA

Vaccinare
Profilaxie/
tratament
cu AB

DA
Penicilina G si
Metronidazol

DA
DA

Penicilina G si
Metronidazol

(VTA sau dT
sau DTPa
dTpa)*

1 doza
0.5 ml im
3 doze
0.5ml im
(Imediat - 14zile - 14
zile)

Imumoglobuline
specifice
sau
Ser antitetanic

Nu**
Imunoglobuline
specifice
2500-500 ui
Sau
Ser
3000-20 000 UAI
dupa desensibilizare
(spitalizare)

*) Functie de varsta pacientului si disponibilitatea vaccinului in unitatea sanitara

**) Exceptie politraumatisme grave insotite de stare de soc si pierderi masive de sange si persoanele infectate cu HIV

Administrarea de ser antitetanic

Numai in conditii de spitalizare
Sub protectie de antihistaminice (1 doza
corespunzatoare varstei) adm cu 15-20 min inainte
IM, in musculatura deltoid sau cvadriceps
Numai dupa testarea sensibilitatii la ser de cal prin :
Anamneza amanuntita ptr antecedente alergice
Test intradermic :
Test intradem negativ : schema minimala de desensibilizare
Test intraderm pozitiv ( congestie locala 5-10mm sau edem)desensibilizarea treptata Besredka (5 ore)