Patologia cailor biliare

extrahepatice
Patologia veziculei biliare

Anomalii si variante
anatomice
Prezinta importanta prin:

tulburari
functionale veziculare: litiaza
veziculara;
probleme de explorare si tratament chirurgical;

a) Atrezia

congenitala de diverse grade

foarte rara si frecvent asociata cu atrezia caii

biliare principale;
pune
probleme
dificile
de
solutionare
chirurgicala a icterului n.n.;
b) Agenezia v.b.

DD cu vezicula intrahepatica;

Anomalii de forma ale v.b.

c)

vezicula dubla cu sept longitudinal total

sau partial;
vezicula in clepsidra;
vezicula biloculata;
Prin staza si infectie subsecventa predispun la
litiaza.
d)

Anomalii topografice ale v.b.

vezicula localizata la stanga;

Vezicula mobila volvulare;
Vezicula intrahepatica inclavare in grade
diferite;

e)

Aplazia cisticului

lipsa cisticului predispune la riscul lezarii

CBP in timpul colecistectomiei;

DD

cu

echivalenta

de

fistula

colecistobiliara;
f)

Anomalii de lungime, calibru si traiect

ale cisticului:
dificultati in evacuarea colecistului > staza
> litiaza;
probleme intraoperatorii:

lasarea unui bont cistic lung, eventual cu calculi;

lezarea CBP;

Volvulusul veziculei biliare

Afectiune rara;
Conditionata de existenta unui mezocist lung;
Factori favorizanti pacient varstic, casectic
Clinic :

durere brusca, violenta in hipocondrul drept sau

flancul si f.i.d.;
greturi, varsaturi;
aparare musculara;
formatiune palpabila;
stare generala alterata;

Se confunda frecvent cu colecistita acuta;

Tratament chirurgical colecistectomie
colecist marit de volum, tensionat, culoare
neagra violacee;
Netratarea afectiunii: fistulizare si peritonita;

Litiaza veziculara

20% din populatia de peste 40%;

Etiopatogenie:
Bila este o solutie coloidala in care elementele constituente
nu precipita;
Solubilitatea colesterolului din bila asigurata de sarurile
biliare si de fosfolipide (lecitina);
Sarurile biliare transforma lecitina in micelii - nu precipita;
- inglobeaza
colesterolul;
Echilibrul intre aceste componente previne aparitia litiazei;
Dezechilibrul intre colesterol / acizi biliari / lecitina apare si
in bila formata in ficat: caracter litogen;
Calculii apar in colecist foarte rar in caile biliare
intrahepatice;
Rol important in litogeneza veziculara: colecistul

Rolul colecistului

Procesul de litogeneza

Fiziopatologia litiazei
veziculare
Litiaza fara staza veziculara
la o tolerare timp
indelungat a litiazei;
Staza are cauzele amintite mai sus la care se
adauga staza de impactare a unui calcul in zona
infundibulara;
Staza conduce la stagnarea bilei si
hiperconcentrarea ei prin rezorbtie de apa si
secretie de mucus
constituirea ,,bilei groase;
Staza favorizeaza infectia
modificari ale bilei
Constituirea precipitatelor litiazice,
cresterea calculilor existenti si
la formarea de calculi noi;

Calculi de colesterina mai mari

rotunzi, duri, stralucitori, aspect cristalin pe
sectiune;

Calculi pigmentari
fatetati, consistenta mai redusa, culoare
brun, negru sau maronie;

Micsti, de staza, friabili, fara luciu,

culoarea pamantului.

Colecistita cronica litiazica

Se poate prezenta sub 3 forme clinice:
1) Colecistita cronica asimptomatica:
Diagnosticata intamplator in urma unei ecografii;
Nu da nicio simptomatologie;
Reprezinta pana la 50% din totalul litiazelor
veziculare;
2) Forma dispeptica:
Balonari postprandiale ;
Greturi;

Varsaturi bilioase;
Gust amar;
Cefalee de tip migrenos;
Tulbulari de tranzit inexplicabile;
Toate aparute dupa alimente colecistokinetice;

Colecistita foarte dureroasa:

3)

Subiectiv:

Colica biliara durere in epigastru si hipocondru

drept declasanta de alimente colecistokinetice cu
iradiere lombara dreapta si ascendent spre varful
scapulei si a umarului drept;
Greturi;
Varsaturi alimentare si bilioase care nu calmeaza
durerea;

Obiectiv :

Durere la palpare in hipoc. drept;

Manevra Murphy pozitiva (si ecografic);
Punct cistic dureros

Anatomie patologica

Pungi diverticulare, in special, in segmentul

infundibular;
Perete ingrosat;
remanieri la nivelul epiteliului vezicular
datorita fact. mecanici si inflamatori;
Hidropsul vezicular apare prin inclavarea
calcului in cistic sau infundibular. Colecistul
este destins in tensiune uneori cu continut
vascos, albicios prin acumulare de mucus
(mucocelul vezicular);
Colecist scleroatrofic vezicula redusa de
volum cu pereti mult ingrosati prin scleroza
degenerativa si mulati pe calculi.

Explorari paraclinice

Ecografia abdominala:

Neinvaziva;
Simpla;
Rapida;
Ieftina;
Calculii sunt hipoecogeni si se insotesc de un con de
umbra acustica posterioara daca sunt mai mari de 3
mm;
Da date si despre CBP;

Rg. abd. simpla:

Evidentiaza doar calculii radioopaci care sunt foarte rari;
Pentru DD cu litiaza renala trebuie efectuata si o Rg. de
profil;

CT - indicat daca exista asocieri ale litiazei biliare cu alte

afectiuni;

Colangio RMN - pentru litiaza de CBP

DD
Ulcerul

duodenal;
Pancreatita cronica;
Angina pectorala si infarctul
miocardic;
Hernie hiatala ( triada SAINT: HH,
diverticuloza, litiaza biliara);
Apendicita acuta cu sediu subhepatic;
Litiaza renala dreapta;

Evolutie si complicatii
Evolutia este imprevizibila!! Orientarea
terapeutica;
Complicatii :

Mecanice;
Infectioase;
Fistulele biliare;

Complicatii mecanice:
Hidropsol vezicular prin obstructia litiazica a
infundibulului sau a cisticului;
Clinic subiectiv vezi colica biliara;
Clinic obiectiv :
Formatiune ovalara sensibila, consistenta renitent- elastica
situata la marginea inferioara a ficatului, mobila cu
respiratia situata in zona de proiectie a colecistului;
Evolutie - remisiune sub tratament medicamentos;
- evolutie spre colecistita acuta sau litiaza de CBP
prin
migrare de calculi;
Tratam.=colecistectomie - laparoscopica;
- deschisa.

 Complicatii

infectioase:

Colecistita acuta cea mai frecventa complicatie;

Fiziopatologie:
Inclavarea unui calcul infundibular sau in cistic
hipertensiune intraveziculara cu rol declansator al
procesului acut colecistic;
Teoria iritatiei chimice:
Concentrarea bilei
iritarea mucoasei veziculare
inflamatie aseptica cu edem parietal si acumulare
excesiva de lichid in lumen;
Daca obstructia se mentine apare suprainfectarea;
Hiperpresiunea din lumen asociat compresei calculilor
ischemie parietala;
Teoria enzimelor pancreatice:
Reflux de suc pancreatic in coledoc;
Hidroliza proteinelor din mucoasa sub actiunea
tripsinei;
Inflamatia mucoasei.

Rolul factorului septic

E. coli 50%;
Stafilococ auriu;
Streptococ nehemolitic sau hemolitic;
Bacil tific;
Clostridium perfringens;
Germenii ajung in lumenul veziculei;

Cale hematogena purtata;

Cale hematogena (infectie focar- cai biliare);
Cale canalara ascendenta;

Prezenta germenilor in v.b. litiazica factor

favorizant in producerea CA.

Factorul esential obstructia lumenala cu

constituirea unei ,,cavitati inchise in care
flora existenta se exacerbeaza ;
Pe langa obstructia litiazica, zona infundibulocistica poate fi blocata si de:

Malformatii congenitale ale v.b.;

Variante anatomice ale cisticului (implantarea pe
flancul stg.
al CBP, cistic dublu cudat, valvule
anormal dispuse);
Leziune
castigate
infundibulocistice,
cisticite
remanieri postoperatorii dupa chir. gastro dd.,
parazitara, tum. benigne, maligne ale cisticului.
Parazitare giardia: obstructia lumenului cistic;
Chist hidatic hepatic evacuat in caile biliare poate
realiza o obstructie a lumenului.

Anatomie patologica
Peretele veziculei biliare este mult ingrosat cu
edem inflamator parietal si hiperemie ;
Lez. inflamatorii pot evolua spre ulceratie si
necroza parietala;
Lez. inflamatorii pot depasii v.b. si pot interesa
hilul hepatic, fata inferioara a ficatului si foseta
cistica;
Plastron pericolecistic prin afectarea inflam. a
marelui epiploon, a colonului si mezocolonului
si a duodenului;
In interiorul plastronului se poate constitui
abces;

Neoperata lez. infl. acute din CA se pot

remite sub tratament antibiotic, iar prez. infl.
se poate organiza fibros,scleros creand
ulterior conditii dificile de operabilitate;
Dupa criteriul MP, CA se impart in:
CA catarale;
CA distructive;

flegmonoase;
gangrenoase;
perforate

Clasificarea clinica a formelor de colecistita

acute:
1)F. Supraacute:

Grave;
Cu perforatie coleperitoneu localizat sau
generalizat;

2.

3.

F. acute:
Hidropsul vezicular;
Piocolecist;
CA flegmonoase;
CA gangrenoase;

F. subacute:
In formele tratate indelungat cu Ab;
Piocolecistitele sclero-retractile insotite de
abcese periveziculare;
Piocolecistitele fistulizate fistule biliare;

Clinica
Subiectiv:

Anameza date sugestive de suferinta

cronica biliara;
Durere intensa in epigastru si in baza spre
hipocondru stg. sugereaza participarea
pancreasului (colecistopancreatita acuta);
Febra, frison;
Greturi, varsaturi;
Icterul sugereaza migrarea litiazica si
obstructia CBP, daca este insotit de oligurie
si uremie, interventia chirurgicala devine
urgenta pentru a preveni instalarea
angiocolitei (colangitei ictero - uremigrene );

 Obiectiv:

Palparea fundului veziculei biliare in in hidrospul

vezicular;
In plastronul pericolecistic masa voluminoasa,
dura palpabila in hipocondrul drept;
Semne de iritatie peritoneala care arata
participarea seroasei peritoneale la procesul
inflamator;
Icterul apare in 25 40% din CA si este secundar
unei litiaze a CBP in 10 24% din cazuri;
In CA icterul mai poate apare prin:
Procesul inflamator de vecinatate pediculita, oddita
compresiunea directa a CBP prin calcul inclavat in
infundibular;

Explorari paraclinice
Ecografia:

2.

Evidentiaza modificarile parietale veziculare;

Confirma prezenta litiazei;
Ofera informatii despre continutul veziculei si
despre organele din jur;

Rg. abd. simpla:

3.

Utila pentru DD cu:

Ocluzia - ocluzia nivele hidroaerice;

Pancreatita - ansa santinela;

Peritonita prin perforatie pneumoperitoneu;

Evidentiaza:

Pneumobilia in fistule bilio-digestive;

Pneumocolecistul in infectii cu anaerobi;

Laborator:

1.

4.
5.

Leucocitoza;
Bilirubinemia;
Amilazemie
Lipaza pancreatica;

Ekg DD cu suferinta acuta cardiaca;

Rg. Pulm. DD cu suferinte pleuropulmonare;

Evolutia si complicatii in CA
Tratam. antibiotic nu vindeca afectiunea;
Supuratii parietale;
Abcese in foseta cistica abces in ,,buton de
camasa
Fistule biliodigestive;
Pediculita scleroasa;
Plastron lemnos;
Evolutia chimica a unei CA sub tratament se
urmareste monitorizand:

Starea generala a bolnavului;

Febra;
Semnele locale;
Leucocitoza;

Obliga la interventie chirurgicala: aparitia

semnelor de iritatie peritoneala, cresterea
leucocitozei, persistenta febrei,

Tratament CA
Tratament

medical:

Reechilibrare hidroelectrolitica;
Ab;
Tratament

chirurgical :

colecistectomia deschisa sau

laparoscopica;
colecistostomia.

Fistulele veziculare

Crearea
unei
comunicari intre V.B. si
exteriorul corpului sau
intre V.B. si un viscer
cavitar;
La constituirea fistulei
contribuie:
tensiunea
crescuta din lumenul
vezicular,
modificarile
trofice
parietale,
leziunile de decubit;
realizate de calculi in
zona infundibulara;

Fistula biliara externa

Apare secundar unei

CA
flegmon parietal
vezicular cu extensie
la perete abdominal si
constituirea
unei
comunicari
intre
lumenul vezicular si
extern

Fistula biliara interna

Fistula

bilio biliara:

Apare cand exista un calcul inclavat

intr-o bursa Hartmann care se lipeste de
CBP
in
urma
unor
complicatii
inflamatorii;
Prin necroza CBP si V.B.;
Continutul V.B. inclusiv calculii- se va
evacua in CBP;
Prin aceasta comunicare pot ajunge in
coledoc si calculii de dimensiuni mai
mari decat cisticul;

Fistula bilio - digestiva

Apare printr-un proces asemanator;

Alipirea de duoden sau colon a unui colecist
inflamat acut, (CA) urmata de constituirea fistulei
va permite evacuarea continutului V.B. in
respectivul organ cu ameliorarea clinica a
simptomalogiei;
Eliminarea in duoden a unor calculi de dimensiuni
mari va duce la aparitia ocluziei intestinale prin
inclavarea calculilor in valvula ileocecala (ileus
biliar);
In fistula colecisto colica datorita septicitatii va
apare angiocolita;
Comunicarea intre colecist si tubul digestiv poate fi
directa sau prin intermediul unei cavitati
intermediare - proces de peritonita localizata.

Diagnostic

Tratament

Sugerat

clinic;
Confirmat
paraclinic;

Rg. abdominal simpla

pneumobilia;
tranzitul baritat
refluxul substantei de
contrast in caile
biliare;

CT;

Colecistectomie;
Solutionarea prin sutura
a defectului duodenal
sau colic si mai rar
colectomie;
La b varstinici lasat cu
ileus biliar se va
solutiona obstacolul
digestiv si nu se va
trata in acelasi timp
operator si afectiunea
biliara;

Colecistopatii cronice
nelitiazice
Clasificare:
1. Colecistozele

a. Colesterolorele

Prezenta la nivelul mucoasei veziculare a unor

depuneri de esteri de colesterol;
Forme difuze: ,,vezicula fraga - granulatii de
culoare galbena pe intreaga mucoasa veziculara;
Forme localizate (infundibulare);
Polipul colesterolic: care se poate desprinde usor ;

Caracteristic pentru colestaze este

desprinderea achenelor sau polipilor
in lumenul V.B.
In CB si pot genera
pancreatita acuta .

b.

Vezicula de portelan
- calcinoza veziculara Infitratie fibrohialina cu depozite calcare
in peretele vezicular;
La Rg. adb. simpla se evidentiaza peretii
inflitrati cu Ca.

2.

Polipozele veziculare
a. Papilomatoza veziculara

Zone de ingrosare a peretelui V. B.;

Microscopic hiperplazie a statului mucoaselor;

b. Adenomiomatoza

Zone de ingrosare a peretelui vezicular de mici

dimensiuni;
Microscopic aglomerare de acini inconjurati de
fibre musculare si tesut fibros;

c. Diverticuloze intramurale

Invaginari ale mucoasei V. B. insotite de proliferari

si hiperplazii care strabat stratul muscular;
Microscopic - invaginarile au epiteliu asemanatoar
mucoasei V.B.
- chiste parietale daca invaginarile isi
pierd comunicarea cu lumenul.

Colecistitele cronice nelitiazice

Simptomatologie caracteristica unei suferinte

V.B. ;
Nu se identifica calculi;
Colecistografie cu proba Boyden
(hipocontractie sau hipercontractie);
Proba Boyden ecografica;
DD colesterolozele;

Tratam. colecistopatiile cr. alitiazice :

colecistectomia;

Neoplasmul veziculei biliare

Etiopatogenie

Prezenta in colecist de corpuri straine mediului natural

al V. B. (calculi);

Substante cu rol carcinogen (metil colantren);

Bacterii care in prezenta litiazei

carcinogene;

Adenoamele veziculare leziuni precanceroase;

Fistulele bilio dig., vezicula de portelan, colecistita

xantogranulomatoasa;

substante

Incidenta

5% din toate tum. gasite la necropsie

91% din pacienti au peste 50 ani;

70 78% din pacienti cu neo. au litiaza V. B.

Anatomie patologica

Microscopic

adenocarcinoame 82%;
Carcinoame nediferentiate 7%;
Neo cu celule scuamoase 3%;
carcinom mixt adenoacanthom 1%;
Limfosarcom, rabdomiosarcom, reticulosarcom,
melanom, carcinoid;

Macroscopic
Forma coloida V.B. mult marita de volum cu
pereti ingrosati;
Forma schiroasa V.B. rigida, retractata dura;
Forma encefaloida tum. mare in lumen, friabila,
vegetanta;

Metastazarea

Limfatico -

- ggl cistic (Mascagni)

ggl. Pericoledocieni
ggl
din spatele cefalopancreasului
ggl interaortico
cavi;
- ggl cistic
ascendent in ficat;

Vasculara

In ficat;
In orice alt viscer;

Directa prin contiguitate

Ficat;
Pedicului hepatic;
Duoden si pilor;
Unghi hepatic al colonului;
Perete abd.

Canalara

Ficat;
Calea biliara;

Neuronala prin tecile nervilor;

Intraperitoneala;

Diagnostic
Simptomatologie nespecifica;
Durere in hipocondru drept;
Pierdere ponderala;
Icter;
Anorexie;
Tumora palpabila in hipocondrul drept;

Diagnostic

preoperator este rar stabilit in

stadii initiale.

Paraclinic
Ecografia;
CT;
Colangio

RMN la pacienti cu icter;

ERCP;

Prognostic sever
88%

dintre pacienti mor in primul an;

La 5 ani supravietuirea 7% la pacienti la
care tum. invadeaza necroza;
Pacientii cu invazie tumorala in mucoasa
si musculara au sanse de supravietuire la
5 ani.

Tratament
-radical-la 30% din pacienti
-colecistectomie
-colecistectomie cu rezectia
parenchimului hepatic de la
nivelul fosetei cistice sau
trisegmentectomie sau
lobectomie hepatica dreapta
-limfadenectomie

Tratament