Dr.

Aida Geamnu

Termenul

de glaucom reunete un grup de afeciuni oculare

cu etiologii i mecanisme fiziopatologice diverse, care au n
comun pierderea de fibre nervoase (axoni ai celulelor
ganglionare retiniene) cu modificri caracteristice ale
aspectului discului optic i ale cmpului vizual.
Glaucomul reprezint a doua cauz de pierdere a vederii la
nivel mondial

40

de milioane de glaucomatoi ( lume) screening-ul

reprezint o problem de sntate public
Msuararea

TIO este obligatorie la un examen de rutin !!!

Glaucom
congenital

Glaucom primar

Glaucom secundar
~22% cazuri

~3%
cazuri

precoce

cu unghi deschis (GPUD)~ 60% cazuri

tardiv

cu presiune normal

asociat cu
afeciuni
oculare sau
sistemice

cu unghi nchis (GPU)~ 15% cazuri

cu
pseudoexfolieri
capsulare

neovascular

posttraumatic

pigmentar

iatrogen

cristalinian

inflamator

sindromul
PosnerSchlossman

malign

neoplazic

Hipertensiunea intraocular- cel mai important

FR
Vrsta ( >40 ani)
Ereditatea ( transmitere genetica multifact)
Rasa
Factori vasculari (vasospasm, hTA nocturna,ATS,
microangiopatia diabetica)
Pseudoexfolierile capsulare
Hemoragiile discului optic

Caile de evacuare a UA :
Trabeculara

calea principala ; se evacueaza in principal pe la nivelul

unghiului irido cornean ( camerular) trabecul canal Schlemm
( circular, la nivelul limbului corneoscleral)vene apoase circulatia
venoasa episclerala.
Uveosclerala-

20% , alternativa: criptele iriene mm ciliar sp

supracoroidian circulatia venoasa de intoarcere.
PIO : producerea UA evacuarea UA
VN PIO : 16 5 mm Hg
Hipertonie: > 21mm Hg

mecanic - PIO comprimarea fibrelor optice oprirea

flux axoplasmic si distrugerea lui progresiva
Ischemic - perturbarea microcirculaiei retiniene
ischemia i necroza celulelor ganglionare

n prezent : fiziopatologie multifactorial

PIO,disfct autoreglarii microcirc retiniene, FR vasculari
sistemici, afect cardiovasculare, hematologice acioneaza concertat dispariia celulelor ganglionare
(necroz/ apoptoz); celulele distruse elibereaz
mediatori chimici (de exemplu glutamat) toxici pentru
celulele nvecinate, mrind teritoriul afectat.

Notiuni :
Papila :locul unde converg si traverseaza sclera fibrele ganglionare
retiniene; zona lipsita de celule fotoreceptoare situat la 3-4 mm nazal
de fovee, corespunde scotomului fiziologic ( pata oarb) pe CV
Excavatia fiziologica : o mica depresiune, palida, situata in centrul
papilei ce corespunde absentei fibrelor ganglionare i locul de intrare a
vaselor retiniene ; marimea excavatiei variaza la persoanele normale in
functie de marimea discului.
Diam. excavatiei se exprima in rap cu al papilei = rap c/d. Raportul se
apreciaza atat in plan vertical cat si orizontal

N: rap c/d = 0.3

Inelul neural: portiunea papilei cuprinsa intre marginile excavatiei si
conturul periferic al acesteia; cuprinde axonii cel gang , avand o
culoare roz-portocalie

Lrgirea

i adncirea excavaiei papilare

Asimetria excavaiei bilaterala
Paloarea discului optic
Hemoragii juxtapapilare
Pierderea de fibre nervoase
Deplasarea nazal a vaselor
Vizibilitatea lamei cribroase

Rap C/D <= 0.3

2% pop : 0.7
asim >= 0.2 - suspiciune

Excavatie totala
glaucomatosa

II. Perimetria - evideniaz pierderea de fibre nervoase

exprimat prin alterarea funciei vizuale n anumite
sectoare.
Screening- diagnostic monitorizare

Retina- 1.200.000 cel. gang. axonii converg spre capul

NO (discul optic) form. str.fib.nerv ( RNFL)
Cea mai mare densitate de celule ganglionare se ntlnesc la nivelul maculei.
Axonii din macul se proiecteaz direct la disc, formnd pachetul
papilomacular;
Axonii din retina temporal ajung la discul optic formnd un arc n jurul
pachetului papilomacular explica aspectul arcuat al scotoamelor.

Fibrele gang atat superioare cat si inferioare nu depasesc linia orizontala

= rafeul median ; asimetriile in plan vertical ( treapta nazala).
Fibrele din zona nazala a retinei traseu drept.

!! Axonii celulelor gang. au o anumita distribuie distrugerileRNFL

aspectul modificrilor campimetrice din glaucom

Lrgirea

petei oarbe
Scotoame paracentrale- apar la 10 grade n jurul
punctului de fixaie
Scotom arciform (Bjerrum)- are origine la nivelul
petei oarbe, traiect arcuat ntre 10 i 20 de grade i se
termin la nivelul meridianului orizontal din hemicmpul
nazal
Treapt nazal - reprezint o discontinuitate a
izopterelor din cmpul vizual nazal
ngustare generalizat
Insul temporal de cmp vizual

III. Tonometria metoda de masurare clinica a TIO. Tonometria

prin aplanatie ( Goldmann) reprezinta un gold standard , cea mai
precisa dintre metodele de masurare; o prism ataat la
biomicroscop.
Principiul lui Impert-Fick : presiunea din interiorul unei sfere ideale cu
perei subiri (P) = cu fora necesar aplatizrii unei suprafe e (F)/ aria
suprafeei aplatizate (A) P= F/A; TIO este direct proporional cu fora
aplicat pe GO !!

- metoda de examinarea unghiului iridocornean cu

ajutorului unei lentile cu oglinzi incorporate ( Golmann,
Zeiss).
Gonioscopia este singura metod prin care se poate
stabili cu precizie gradul de deschidere a unghiului.

Clasificarea deschiderii unghiului iridocorneean (Shaffer):

Grad
Deschidere
Descriere
0
<10 grade
unghi nchis
I.
10-20 grade
linia Schwalbe vizibil
II.
20 grade trabecul vizibil
III.
20-35 grade
pinten scleral vizibil
IV.
35-45 grade
banda ciliar vizibil
Unghiul de gradul I sau II se poate nchide, pe cnd cel de gradul III sau IV
este deschis i nu poate da natere unui atac de glaucom prin nchidere.

- TIO crescut
-Modificri structurale ale papilei NO
-Alterri tipice ale CV
! Gonioscopia pentu a diferenia glaucom cu
unghi deschis/ nchis

GPUD : neuropatie bilaterala, cronica, progresiva, asimetrica, multifactoriala si

reprezinta forma cea mai intlnita n practica oftalmologic
Proces
>40

silenios, de obicei asimptomatic

de ani/ distribuie egal pe sexe

pierderea gradual a vederii periferice; pierderea vederii centrale este de obicei

ultimul proces AV se conserva mult timp

frecvent
Diag

intalnit la pacienii cu : miopie, DZ , tromboz VCR

+ : triada de diagnostic + gonioscopia ( unghi deschis)

Tratamentul
-

Medicamentos initial monoterapie / apoi se adauga pe rand al 2lea sau al 3lea

preparat din alta clasa terapeutica
Laser trabeculoplastie
- Chirurgical Trabeculectomie, de electie

form similar cu GPUD, dar cu TIO normala

diagnosticul este unul de excludere, dup eliminarea

altor cauze de scotoame arcuate (colobom de nerv
optic, ocluzii vasculare, neuropatie optic ischemic
anterioar, etc.).

Tratamentul are aceleasi principii ca la GPUD

!! tensiunea intraocular nu este singurul factor

responsabil de progresiunea bolii
glaucomatoase

Simptome:
- durere ocular violent, brusc, iradiat frontal i temporal
-ochi rou durereos, AV, fen. Vegetative (grea , vrsturi, abdomen acut)
Semne clinice:
-Hiperemie conjunctival mixt
-Edem cornean epitelial halouri n jurul surselor de lumin
-Pupil semimidriatic fix, non reflexiv
- TIO > 60 mmHg
-CA ngust +/- celule inflamatorii n CA
-Glauckomflecken ( opaciti pe capsula anterioar a cristalinului)
-Gonio : unghi nchis pe 360
Diagnostic diferenial:
-Alte afectiuni cu ochi ro u ( conj ac, keratita ac, iridociclit acuta)
-Abdomen acut chirurgical
-Alte tipuri de glaucom ( secundare)

Scop: scaderea TIO/ tratamentul simptomelor(edem,

durere).
!!!Tratament imediat pentru prezervarea vederii.
Initial- general ( IAC, ageni osmotici: Manitol 20%)
- topic, local (bloc, IAC , miotice :pilocarpina1-4 %,)
Dac corneea este clara : Iridotomia Laser Yag AO cu scop
profilactic la ochiul congener si preventia viitoarelor atacuri
pe ochiul afectat
Chirurgical- Trabeculectomie

Cauze GNV ( hipoxia retiniana cronicaaparitia neovase in unghi;

contractia tesutului fribrovascularinchiderea unghiului )
Sindromul

ocular ischemic
Retinopatia diabetic adesea
Ocluzia de ven central a retinei- cea mai cauza
Uveita cronic
Retinopatia de prematuritate
Tumori intraoculare
Status post vitrectomie
Radioterapia
!! Diagnosticul de certitudine se face prin gonioscopie.
Tratamentul profilactic const n panfotocoagulare retinian care
induce regresia neovaselor.

New:

Injectii intravitreene cu Avastin ( in GNV instalat)

PFC Laser
incipient

Proc.ciclodistructiveterapia durerii, caz avansat

Obiective:
Reducerea

tensiunii intraoculare
Creterea fluxului sangvin ocular
Neuroprotecia fibrelor optice
Reacii adverse minime

Metode Terapeutice :
Medicamentoasa

- local :Analogi PG, blocante,IAC, Miotice,etc

-general: IAC ( Acetalozamida),
agenti hiperosmotici ( Manitol, Glicerol)
Laser : trabeculoplastia Laser Argon( GUD), iridotomia Laser
YAG( GUI)
Chirurgical : Trabeculectomia (interventie filtranta, de electie)
Interventii cicludistructive( distrugerea part a proc
ciliare/ celelalte mijl terap au esuat( ex. GNV, Glaucom absolut
dureros)

Trabeculectomia este intervenia de elecie n glaucom i const din

secionarea unei portiuni (1-2 mm) din trabecul i canalul Schlemm
sub protecia unui lambou scleral suprajacent. Filtrarea umorii
apoase se face n spaiul episcleral, acoperit de conjunctiv.

Depistarea glaucomului congenital n primele 6

luni este de 60% din cazuri, ajungnd la 80% din
cazuri n primul an de via; sex B/bilat 70% caz
Termenul de Buftalmie ( ochi de bufni ) : distensia globului ocular din cauza cre terii
tensiunii intraoculare si o cretere a diametrului cornean mai mare de 12mm n primul an
de via. ( Diam oriz N n.n= 9.5-10.5 mm).

Diagnostic: triada clasica contine = epifora, fotofobie, blefarospasm

Alte semne : - edem cornean ( uor pn la opacifierea densa n stroma corneana )din cauza cre terii presiunii
intraoculare.
- striurile Haab ( rupturi ale membranei Descemet datorate ntinderii corneene); tipic, apar orizontal sau
concentric ctre limb i pot determina un astigmatism mare.
- scderea acuitii vizuale ca rezultat al atrofiei optice, opacifierii corneene, astigmatismului, ambliopiei,
cataractei , dislocaiei cristalinului sau decolrii retiniene
- miopia datorat distensiei globului ocular.

Terapia medicamentoas n cazul copiilor cu glaucom congenital

are valoare limitat pe termen lung , de aceea, este de preferat,
tratamentul chirurgical.
Procedura iniial este goniotomia (const dintr-o incizie la
nivelul trabeculului sub control gonioscopic) sau trabeculotomia ;
n ambele proceduri corneea trebuie sa fie clar; interventia se
face, de preferat , in prima saptamana de viata.
Trabeculecomia este rezervat cazurilor unde celelalte proceduri
au euat.

Normal Aqueous Drainage + Open-Angle Glaucoma + Glaucoma Filtering Surgery + Angle-Closure Glaucoma - YouTube [360p].mp4

Va Multumesc!