Patologia chirurgicala a

apendicelui cecal
Dr. Prunoiu V.

1. Apendicita acuta
2. Apendicita cronica

3. Tumorile apendiculare
4. Afectiuni rare ale apendicelui

Anatomie
- apendicele situat la nivelul
cecului, posteromedial, la 2-3
cm de valvula ileocecala
(Bauhin)
- baza de implantare este
situata la unirea celor 3 tenii
cecale
- topografic depinde de cec,
iar varful poate fi orientat in
orice directie
- lungimea medie 8-9 cm,
diametrul exterior 5-8mm

Anatomie
Vascularizatia arteriala este
asigurata de a. ileocolica
(a.ileocecoapendiculara) ram din
mezenterica superioara (A),
direct din a. ileocolica (B) si
poate fi chiar dubla (C); in rare
cazuri din a. ovariana (Clado)
Sistem venos: v. apendiculara
v. mezenterica superioara v.
porta
Contine in submucoasa
numerosi foliculi limfoizi (200)
tonsila abdominala se
atrofiaza la varstnici

1. Apendicita acuta
Inflamatia acuta a apendicelui cecal
1735 Claudius Amyand prima apendicectomie
(hernie inghinala cu implicarea apendicelui cecal)
1886 Fitz descrie apendicita acuta
Urgenta chirurgicala abdominala cea mai frecventa
Afecteaza intre 7-12 % din populatie
Frecventa maxima: decada a 2-a a 3-a de viata
Exceptionala inainte de 3 ani, rara la copilul mic, dar
manifestata prin forme grave (forma toxica)
Frecventa egala rasiala si pe sexe

Etiopatogenie
1.

Teoria endogena (enterogena) - Aschoff

- factorii favorizanti: coprolitii, corpii straini (samburi, etc), parazitii
intestinali (oxiurii, etc), stenoza tumorala, determina o cavitate inchisa
- mucus-tromboza vasculara-ischemie-necroza-perforatie (24-36 ore)
- iritarea terminatiilor nervoase
- bacterii (E. coli, streptococi, anaerobi: Clostridium perfrigens,
Bacteroides fragilis) puroi-peritonita-septicemie-moarte
2. Teoria hematogena
- copii in bolile infectioase
- femei in anexite

Etiopatogenie
Forme obstructive :
- au o evolutie rapida si grava

Forme neobstructive

Anatomie patologica
1.
2.
3.

Apendicita catarala (congestiva)

Apendicita flegmonoasa
Apendicita supurata empiem apendicular limba de clopot , false
membrane
4. Apendicita gangrenoasa sfaceluri frunza vesteda, revarsat
peritoneal purulent, fetid
Perforatia: - peritonita localizata (abces apendicular)
- peritonita generalizata (in 1, 2 sau 3 timpi)
Blocul (plastronul) apendicular :
- inflamator - resorbtie
- abces apendicular cu evolutie:
- peritonita generalizata
- fistula:externa, interna (intestin, uter, vezica urinara, vagin)

Anatomie patologica

Apendicita gangrenoasa

Diagnostic
Simptomatologie
1. durere abdominala (progresiva, 50 % din cazuri) :
- initial epigastrica (periombilicala), fosa iliaca dreapta,
generalizata abdominal
- accentuata de respiratie, tuse, efort
- iradiata spre ombilic, coapsa, lomba dreapta

2. greturi, varsaturi
3. anorexie
4. constipatie/ diaree

Diagnostic
Examen clinic
SEMNE GENERALE:
- febra moderata ( 37,5-38 C )
peritonita (39-40 C/afebrilitate )
- Tahicardie

- limba saburala

Diagnostic
Examen clinic
Examenul abdomenului:
durere provocata in punctul McBurney (palpare, tuse, respiratie
profunda)
semnul Rovsing
semnul psoasului - coapsa dreapta flectata pe bazin (pozitie
antalgica); manevra psoasului (Jaworski-Lapinski)
TR (TV) durere in fundul de sac Douglas, lateral dreapta in
ampula rectala
puncte dureroase
triunghi dureros (Iacobovici)

Diagnostic
Examen clinic
Examenul abdominal
tardiv (iritatie peritoneala):
- aparare musculara, contractura
musculara
- manevra Blumberg pozitiva
- triada Dieulafoy (durere provocata,
aparare musculara, hiperestezie cutanata)
- semnul clopotelului
-semnul lui Mondor (linistea abdominala)
-- semnul Aure-Rozanova (palparea
trigonului Petit durere)
- semnul Bartomier-Michelson (durere
intensa la palparea fosei iliace drepte
cand pacientul sta pe partea stanga)
- semnul lui Dunphy (durere aparuta la
tuse)

Zona dureroasa apendiculara Iacobovici (zona

hasurata) si punctele dureroase
1- punctul McBurney
3 punctul Lanz

2 punctul Morris
4 punctul Sonnenburg

Examen paraclinic
probe biologice
leucocitoza 10.000-15.000/mm (neutrofile)
- cresterea leucocitelor la controale repetate agravarea
procesului septic (asociat cu cresterea febrei,VSH,
durere, fluctuenta, tulburari de tranzit, TR, TV sensibil
bloc apendicular abcedat)
- leucopenie in formele hipertoxice
sindrom inflamator:
VSH, fibrinogen, proteina C reactiva crescute

Examen paraclinic
imagistica
Echografia:
- lichid in cavitatea peritoneala (abces) punctie abdominala
- diametrul apendicelui > 7 mm
- diagnostic diferential
Radiografia abdominala pe gol (fara pregatire)
- nivele hidroaerice cec si ultima ansa ileala, ansa santinela
- stercolit
CT cu substanta de contrast
- masa tumorala in fosa iliaca dreapta
Laparoscopia
- diagnostic si terapeutic

Examen paraclinic
imagistica

Complicatii
evolutie imprevizibila
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Plastronul (blocul) apendicular

Abcesul apendicular
Peritonita generalizata
Abcese subfrenice
Abcese hepatice
Pileflebita
Complicatii pleuro-pulmonare (pleurezie, abces pulmonar)
Septicemia
Tromboza venoasa profunda

Forme anatomice si
forme clinice
1. Apendicita retrocecala dureri
lombare, psoita
2. Apendicita pelvina semne
urinare si rectale
3. Apendicita subhepatica
simuleaza o colecistita
4. Apendicita meso-celiaca
ocluzie febrila
5. Apendicita herniara
simuleaza strangularea
herniara
6. Apendicita la stanga
- malrotatie intestinala
(apendice in hipocondrul
stang)
- situs inversus (apendice in
fosa iliaca stanga)

Forme clinice
in functie de varsta pacientului
1. Apendicita la copilul mic rare, dar grave, atipice, complicatii
frecvente, convulsii, febra, varsaturi
2. Apendicita la copilul mare forma toxica semnele generale
predomina pe cele locale (stare generala alterata, cianoza, hTA,
tahicardie)
3. Apendicita la varstnici evolutie silentioasa cu 2 forme:
pseudotumorala si ocluzie febrila
4. Apendicita sub tratament evolutie silentioasa sub: corticoizi,
antibiotice, antialgice, chimioterapice
5. Apendicita la gravide se opereaza, dar diagnosticul este dificil,
cu risc crescut pentru fat (colaborare cu ginecologul)

Diagnostic diferential
Afectiuni chirurgicale:
- diverticulul Meckel
- ulcerul gastro-duodenal perforat
- neoplasmul de cec
- pancreatita acuta
- ocluzia intestinala
- invaginatia intestinala copilul mic
Afectiuni ginecologice:
- torsiune de chist de ovar
- ruptura de sarcina tubara
- salpingita

Diagnostic diferential
Afectiuni medicale:
- colica renala, pielonefrita
- adenita mezenterica la copil, infectie virala sau bacteriana a
tubului digestiv
- gastroenterita virala/bacteriana
- hepatita virala faza preicterica
- parazitoze intestinale (oxiuri)
- pneumopatie bazala dreapta

Diagnostic diferential
caz particular
Plastronul apendicular:
Necesita diferentierea fata de 3 afectiuni care se manifesta prin
masa tumorala in fosa iliaca dreapta :
- cancerul de cec ( infectat sau neinfectat)
- boala Crohn ileo-cecala
- TBC ileo-cecal
Se vor efectua:
- CT + irigografie
- Colonoscopie + biopsie
- Laparoscopie, biopsie

Tratament
urgenta chirurgicala
Medical:
- reechilibrare hidro-electrolitica
- antibioterapie cefuroxime si metronidazol
- antispastice, antialgice (numai dupa stabilirea indicatiei
operatorii)
Chirurgical: apendicectomie clasica/laparoscopica
Urgenta chirurgicala se opereaza la prezentare (2-3
max. 6 ore)
Anestezie rahidiana/generala

Tratament
urgenta chirurgicala
Tehnica:
- incizie in fosa iliaca dreapta (McBurney)
- reperarea apendicelui, recoltare de lichid peritoneal pentru bacteriologie
- ligatura mezoapendicelui la rasul cecului
- apendicectomie cu sau fara infundarea bazei acestuia, ex HP sistematic
- toaleta peritoneala
- drenaj Douglas
- sutura peretelui abdominal
Blocul apendicular nesupurat se opereaza peste 6 luni; supurat se dreneaza si apoi
se opereaza peste 6 luni ( repaus, antibiotice, regim hidric )
Apendicectomia laparoscopica indicata: in sindromul de fosa iliaca dreapta la
femei tinere, la obezi, sportivi de performanta

Tehnica chirurgicala
incizii

1 .Incizie pararectala
Jalaguier
2. Incizie oblica
McBurney
3. Incizie transversala
Chaput

Tehnica chirurgicala

Tehnica chirurgicala

Tehnica chirurgicala

Apendicectomie laparoscopica

2. Apendicita cronica
Controversata considerata o sechela dupa o inflamatie
acuta care a retrocedat
Apendicele este atrofiat scleroatrofic
Subiectiv : simptomatologie diminuata
Obiectiv : punctul McBarney dureros
Paraclinic : echografie (CT)
Diagnostic diferential cu afectiuni digestive sau
extradigestive( urinare, ginecologice)
Tratament : apendicectomie

Apendicita cronica
La deschiderea abdomenului se constata:
Nevroame in peretele apendicular
Ingrosari ale peretelui apendicular cu desfiintarea
lumenului
Cuduri, angulari, torsiuni apendiculare prin membrane
conjunctive (jacksoniene) cauzate de repetate pusee
inflamatorii nefinalizate prin apendicita acuta (marca
limfangitei periapendiculare)

3. Tumorile apendiculare
rare- deseori diagnosticate la examenul HP

1. Carcinoidul apendicular
2. Mucocelul apendicular

3. Tumori benigne
4. Tumori maligne

Carcinoidul apendicular
Cea mai frecventa tumora la acest nivel
Cea mai frecventa localizare digestiva a acestui tip de
tumora
De obicei benign
Proliferarea celulelor argentafine Kultschitzky-Masson
din glandele apendiculare
Secreta serotonina
Metastazeaza in ggl. limfatici regionali si in ficat
Frecventa crescuta la varful apendicelui

Carcinoidul apendicular
Simptome :
1. vasculo-cutanate: flush tranzitor pe fata si gat
2. cardiace: decompensarea inimii drepte prin
insuficienta tricuspidiana, fibroza endocardiaca
3. pulmonare : astm
4. abdominale : colici intestinale urmate de diaree
5. umorale : cresterea serotoninei in sange si a acidului 5hidroxi-indol acetic (metabolitul sau in urina)

Carcinoidul apendicular
Tratament :
Apendicectomie in tumorile mici

Hemicolectomie dreapta in tumorile > 2cm sau cu

invazie ganglionara

Mucocelul apendicular

Chistadenom care secreta mucus steril

Benign, nu metastazeaza dar recidiveaza local
Peritonita gelatinoasa (pseudomixom)
Diagnostic diferential cu tumora ovariana
Tratament: apendicectomie cu mare atentie

Mucocelul apendicular

Tumori maligne apendiculare

Chistadenocarcinom
Sarcom
Frecventa crescuta la baza apendicelui
Diagnostic: clinic, echografic, CT
- apendicita acuta, abces apendicular
- tumora in fosa iliaca dreapta
- ocluzie intestinala
Tratament :
Hemicolectomie dreapta
Daca s-a efectuat apendicectomia, iar ex. HP arata tumora, dupa 2-3 saptamani
se practica hemicolectomie dreapta
Pseudomixomul (mucus in cavitatea peritoneala) necesita chimioterapie

Pseudomixom apendicular

Afectiuni rare ale apendicelui

Endometrioza
Diverticuli
Invaginatia in cec
Boala Crohn
Neurofibrom
Limfom malign
metastaze: digestive, mamare, genitale

Afectiuni rare ale apendicelui:

metastaze genitale neoplasm ovarian

Studiu de caz
Pacienta in varsta de 76 ani:

febra
formatiune tumorala palpabila in fosa iliaca stanga
ocluzie
durere spontana cat si palpatorie in fosa iliaca stanga si
hipocondru
examen CT: abces?!
intraoperator: proces aderential intens si prezenta de
materii fecale (sursa necunoscuta)

apendice

perforatie