LITIAZA BILIARA

afectiune frecventa
presupune la majoritatea bolnavilor calculi in vezicula biliara, dar si in
coledoc, canale intrahepatice, migrati din colecist in coledoc. Daca tot
arborele biliar este plin de calculi se numeste panlitiaza biliara
Litiaza biliara apare la 16 % din populatie, chiar 20%, dupa 50 de ani
incidenta creste la 50% din populatie. Aceste procente sunt aproximative pt
ca unele statistici sunt facute de morfopatologi dupa necropsii.
Litiaza biliara apare mai frecvent la femei, mai ales la cele obeze, cele
care consuma grasimi si sunt picnice.
Explicatia litiazei biliare a fost data plecand de la anumite
inflamatii/infectii ale colecistului care ar descuama mucoasa si ar crea niste
nuclei de precipitare pe care sa se formeze calculii (peste acesti nuclei de
precipitare se depun saruri biliare si acizi biliare in conditiile in care apare
staza biliara , staza a fost studiata destul de mult considerand ca cisticul
poate sa reprezinte un obstacol sa creeze staza care duce la
infectie/inflamatie)
Unele boli, de ex: CH, hipersplenismul, unele boli infectioase, s-a constat
clar o legatura intre sex si litiaza, femeile au o afinitate mai mare spre litiaza
datorita aspectului lor endocrin. S-au infirmat rand pe rand toate aceste teorii
vechi si azi se crede ca litiaza biliara este o boala metabolica (dereglare a
concentratiei substantelor care se gasesc in colecist/bila, se iau calcul 3
substante: colesterol, saruri si acizi biliari, fosfolipide)
Colesterolul nu este solubil in apa, pentru a se mentine solubili el trebuie
sa fie legat de acizi biliarisi fosfolipide sub forma unor micelii.
Daca se deregleaza proportiile intre colesterol, acizi biliari si fosfolipide,
colesterol depaseste concentratia si limitele solubilitatii bilei. Aceasta
depasire se poate face prin cresterea colesterolului in bila, fie prin scaderea
acizilor biliari si a fosfolipidelor, fie prin cresterea colesterolului si scaderea
celorlalti, fie doar prin scaderea fosfolipidelor. In aceste situatii colesterolul
apre in bila sub forma de vezicule sau mici lamele care plutesc in bila, care se
pot agrega/aglutina si in final sa cristalizeze si care sunt nucleii viitorilor
calculi.
S-a desenat un triunghi in care s-a notat colesterolul de la 0 la 100, acizi
biliari de la 0 la 100 si fosfolipidele tot de la 0 la 100 si s-a gasit o arie in care
la anumite concentratii ale celor 3 precipita colesterolul. Aceasta schema
arata ca exista un teritoriu al unor concentratii care genereaza litiaza.
Este bine cunoscut acest factor de nucleatie al colesterolului, mici nuclei,
care este favorizat si de varsta ( care schimba concentratia) si de slabirea
rapida a unora dar si de obezitate.
.....................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
.....................................................................de altfel in colecist bila venita de
la ficat se concentreaza pana la de 25 de ori prin absorbtia apei din ea,
vezicula are o capacitate de 40-60 ml si nu poate inmagazina toata bila din
24 de ore si at se realizeaza bila concentrata ( sau bila B) si care este si ea o
bila premiza sa se precipite constituentii bilei.
-

Mecanismele care mentin bila in colecist intre mese sunt de domeniul

stiintific extrem de inalt , aproape de un miracol:
- mecanisme sfincteriene, sfincterul lui Mirizzi de pe canalul hepatic
comun, valva lui Heister si Lutkens de pe canalul cistic, sfincterul lui
Oddi de la sfarsitul coledocului si pe duoden sfincterul lui Kapandji in
care se formeaza o punga cu presiune crescuta.
In momentul in care se secreta colecistokinina vezicula se contracta, se
deschide sfincterul lui Oddi dar se inchide sfincterul lui Mirizzi, pentru a nu se
intoarce bila.
- pe cale nervoasa prin nervul vag (filetele lui Latarjet), colecistul se
contracta in cateva secunde
Acest mecanism este ofarte bine pus la punct dar pe acest parcurs poate
sa existe defecte (dischinezie biliara). Natura a pus presiuni diferite ca sa se
deschida Oddi si Mirizzi si Kapandji, Oddi se deschide la 14 cm apa iar Mirizzi
la 8 cm apa. Sfincterul Oddi are fibre din coledoc, duoden si inca unul care le
acopera pe toate.
Altfel spus, in afara de factorii metabolici, perturbarea concentratiilor
substantelor din bila, cand se formeaza primele cristale de colesterol, in mod
normal ele trebuie sa se elimine in duoden, peste acest mecanism trebuie sa
se mai suprapuna un defect de pompa (colecistul sa nu se mai goleasca bine)
din cauza unor tulburari de dinamica sfincteriana, sau modificari anatomice
ale cisticului, face ca bila sa stagneze mai mult in colecist, asa mai
recuperam cate ceva din teoria clasica a formarii litiazei biliare.
Simptomele litiazei biliare, trec prin 3 faze:
- faza asimptomatica, faza in care internistii spun ca nu trebuie
intervenit chirurgical
- faza de stare
- faza a complicatiilor
In faza asimptomatica litiaza biliara nu are niciun semn dar este o faza
oarecum falsa (ca faza subclinica a bolilor despre care am vorbit anterior la
stomac). Este totusi o faza la care daca faci eforturi, ca medic, gasesti
simptome minore : balonarea cu varsatura care au trecut la administrarea de
No-spa. Aceasta faza poate sa durze 10-20 de ani sau chiar pana la moarte.
Aproape toate tumorile cerebrale debuteaza cu cefalee si
bradicardie, in 95% din cazuri aceasta cefalee este tratata cu
medicamente
Faza de stare este mai bine reprezentata de:
- se baloneaza dupa mancaruri grase
- au o jena dureroasa in hipocondrul drept
- greturi
- varsaturi uneori
- SEMN MAJOR: colica biliara- durere paroxistica aparuta in hipocondrul
drept; iradiaza in spate si spre umarul drept; aparuta de obicei dupa o
masa bogata in lipide, lipide care determina contractia colecistului; se
accentueaza dupa cateva minute si ramane in platou 2 ore ca o durere
atroce; de obicei este infundat in regiunea infundibulocistica cu un
calcul inclavat, seincearca prin contractii sa fie trimis mai departe ,
aceasta contractie este dureroasa dar bolnavul nu face febra; bolnavul
2

este agitat. Iradierea in spate este usor de inteles, se face prin nervii
inercostali, iradierea in umarul drept se face prin frenic care ajunge si
la diafragm.
- dupa 3 ore durerile se sting usor usor, colica este posibil sa se reia,
colica este elementul patognomonic.
Se face diagnostic diferential cu:
- colica renala in care Jordano este pozitiv
- colica ureterala care migreaza in jos
- colica hepatica care apare in ICD si care este mai surda si mai mica
(ficatul are receptori algici in capsula lui Glisson
- daca este o durere care dureaza toata noaptea si este mai vaga atunci
cauza este hepatica
- daca este mai puternica si prelungita este un calcul in coledoc care
infundand canalul lui Wirsung durerea este in bara, durere de tip
colecisto-pancreatica
In faza complicatiilor se adauga semne ale unor complicatii ce apar
daca bolnavul nu este operat, de ex:
- complicatii infectioase: colecistita acuta
- complicatii mecanice: migrarea calculilor in coledoc duc la icter
mecanic cu sau fara angiocolita acuta (inflamatorie/infectioasa)
- fistula colecisto-coledociana sau colecisto-duodenala; pot fi bilio-biliare
intre colecist si coledoc cand pot migra calculii in coledoc, sau biliodigestiva in cazul fistulei colecisto-duodenale, si foarte rar intre colecist
si colon, se poate produce un sindrom ileosubileal cand calculul este
mare. Calculul daca a ajuns (prin fistula bilio-digestiva) si s-a oprit la
valva ileaocecala poate produce ocluzie intestinala (este urgenta)
- pancreatita acuta
- colescistita acuta gangrenoasa cu peritonita
Poate aparea complicatii ale complicatii:
- icter mecanic cu angiocolitancare duce la soc septic, isuficienta
hepatica, boala lui Carod
- plastronul
Tratament:
- colescistectomie laparoscopica sau clasica
- colecistectomie cu ligaturarea cisticului si pediculului vascular cistic,
eliberarea din patul hepatic si extragerea lui.
Prima colecistectomie recunoscuta in lume este din anul 1882, care a
fost facuta de Lamber-nu stiu cum.