PSEUDOCHISTUL PANCREATIC LA PACIENTII CU PANCREATITA CRONICA TRATAMENT EDS SI CHIRURGICAL

Edoardo Rosso, Nicholas Alexakis , Paula Ganeth , Martin Lombard Howard L. Smart , Jonatan Evans , John P. Neoptolemos
Departments of Surgery,Gastroenterology and Radiology, Royal Liverpool University Hospital, Liverpool , UK.

Did. Surg. 2003 July 31 2003

DEFINITIA PSEUDOCHISTELOR PANCREATICE

- colectie lichidiana - contine enzime pancreatice - localizat la nivelul sau in vecinatatea pancreasului - delimit. de un perete form. din tesut de granulatie si /sau tes. Fibros FARA TESUT EPITELIAL. - mec . de producere : ruptura unui duct pancreatic principal sau a unor ducte periferice determinind scurgerea enzimelor pancr. cu autodigerarea si necroz. tesutului pancr. - comunica cu sistemul ductal pancr. in 80% din cazuri (dovedit prin ERCP,pancreatografie calsica) - reprezinta 2/3 din totalitatea leziunilor chistice pancreatice PANCR. CRONICA - 20-40% - PSEUDO. PANCR. ACUTA - 10-20% - PSEUDO

CLINIC Durere(76-94%), greta, varsaturi, scadere ponderala(20-51%) Sensibilitate in abd. Superior + plenitudine epig.(mai degraba decit o masa tumorala) in 60% cazuri Icter obstructiv in 20% cazuri Obstructie tumorala datorita presiunii pe viscerele abdominale PARACLINIC. 1. TC. -Metoda cheie de diagnostic 2. Echo. EDS 3. Colangio-pancreatografia + RMN 4. ERCP. - risc de colonizare bact. - risc de pancreatita postinterventionala - depisteaza obstructiile biliare , stricturi ducte pancr. - se face sub protectie Ab. larga atit in scop dg., cit si in scop terapeutic influentind planul operatiei in peste 50% caz.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL - cel mai frecvent dg. diferential este cu tumorile chistice: x TUMORI CHISTICE virsta tinara alcool sex feminin localiz lez. Coada pancr. Rx. Calcific. Centr./perif/septuri CA-125 ^ CEA ^ CA19-9 nu are valoare diag. Amilaze scazute PSEUDOCHISTE ... + masculin cefalopancreatic ... scazut scazut ^ P.A., scazut in P.Cr. ^

A. colectii lichidiene peripancr. 4 B. necroza pancr. C. tum. chist. pancr. (< 1% din totalul tum. pancr. dar cca 10% din chistele pancr.) D. C.H.H E. chist pancr. congenital F. Leziuni pancr. multiple asociate cu tum. neuroendocrine Analiza citologica este - utila - chistele mucinoase si - limitata - chistadenoamele seroase

Mentionam de asemenea ca PANCR.CR. este un factor de risc pt. cancerul de pancreas cele 2 conditii putind coexista in 5-10% cazuri.

EVOLUTIA NATURALA A PSEUDOCHISTELOR

1. involua spontan -TABEL 1. 2 persista in prezenta sau in absenta simptomatologiei 3. evolua cu aparitia complicatiilor - in pancr. ac. colect. lichid. se remit spontan 10-20%- vor form. pse. Dimensiunile pse. manif clinic au fost semnificativ mai mari decit cele ale pse . nemanifeste clinic si doar pse. cu diam.=15 cm = trat. - in pancr. cr. F. RAR sau remis spontan (rata remisiune 9-31%) - Warshaw si Ratner 42 P cu pse(5 ani) - 31 pse R-OH - 2 pse LB - 9 pse. idiop. Din acestia 20 au avut pancr. cr./ 14 ascita/ 8 pancr.ac. - remiterea spontana a fost inregistrata la 3 P= 7% care erau FM. IDIOPATICE + DEBUT RECENT + DUCT PANCR. PRINC. COMUN CU PSE.

FACTORI ASOCIATI CU REZOLUTIA PSE.TABEL 1. pancr. acuta pse. mici pse intrapancreatice pse din capul pancr. persistenta < 6 saptamini peretele subtire al pse.

Guyon- a urmarit 90 de P.cu pancr. etanolica complicata cu pse(10 ani) - a monitorizat P cu CT seriat cu sau fara echo - P au fost impartiti in 2 loturi GRP 1 = 45 P - 25 P cu pse ce s-au remis spontan - 20 P cu pse persistente fara simptomatologie tt. conserv loc. - cefalopancr.78% - corp panc. 89% diametrul mediu 25mm

7 GRP.2 = 45 P.- s-a intervenit chirurgical si nechirurgical - P. cu pse. - persistente cu simptomatologie - cu evolutie complicata - localiz. pse.: cefalopancr. 55% corp pancr. 60% - diam. mediu = 40mm Pse. ce se remit spontan 20% depind de 2 factori indep. predictivi: 1. DEZVOLTARE INTRAPANCREATICA 2. DIAMETRU < 4 cm PSE.> 4 cm + LOCALIZ. EXTRAPANCR. = fact. predictivi independenti ai persistentei simpt. si/sau complic. la P.cu pse. + pancr.cr. etan.

8
Riscul de aparitie al complic. amenintatoare cu viata =10% - aceste complicatii sunt urmatoarele: 1. Compresia /stenoza ductului biliar 2. Compresia/stenoza duodenala 3. Ruptura 4. Compresia uneia sau mai multor vene(porta, vena mezent. Sup.,vena splenica) cu form de vene colaterale rezultind initial la varice gastrice si apoi esofagiene. 5. Pseudoanevrism 6. Hemoragii 7. Ascita pancr. datorita existentei unei fistule intre pse. si peritoneu 8. Infectie

9 CLASIFICAREA PSEUCHISTELOR PANCREATICE dupa NEALON si WASLER in functie de anatomia ductului pancreatic la ERCP. Tabel 2. Pancreatita acuta. TIP1 duct normal/fara comunicari TIP 2 duct normal/ cu comunicari TIP 3 duct normal cu stricturi/fara comunicari TIP 4 duct normal cu stricturi /cu comunicari TIP 5 duct normal/obstructie completa

Pancreatita cronica

TIP 7 duct normal/fara comunicari TIP 8 duct anormal/cu comunicari

10 MANAGEMENT CLINIC OPTIM al PSEUDOCHISTELOR - aspecte esentiele 1. Identificarea agentului etiol. implicat si dc.exista o fm. cronica 2. Timpul de evolutie 3. Diametrul pseudochistului 4. Simptom asociat pseudo. si dc .- regreseaza - stationeaza - isi creste dimensiunile 5. Localizarea - intrapancreatica (CAP/CORP/COADA) - adiacenta pancreasului 6. Distanta fata de pancreas - in mediastin - in ficat - in pelvis 7.Pseudochist unic sau multiplu 8.Pseudochist complex asociat cu complicatii majore 9.Starea ductelor PANCREATIC PRINCIPAL si BILIAR 10. Pseudochist asociat unui cancer pancreatic.

11 INDICATIILE INTERVENTIONALE PT. TT. PSE .PANCR Pseudochist complicat - prezenta a cel putin unei caract de mai jos 1. Compresia unei vene importante( fie ca este simpt./fie ca este decelabila CT) 2. Compresie simptomatica a stomacului sau duodenului 3. Compresie unui duct biliar principal ( SIMPTOMATICA sau cu alterarea probelor hepatice) 4. Prezenta concomitenta a ascitei pancr. sau a unei fistule pancr.-pleurale. 5. Infectie 6.Hemoragie Pseudochist simptomatic = plenitudine persistenta sau recurenta = satietate precoce = greata , varsaturi in pofida tt medicam.

12 Pseudochist asimptomatic. - cu urmatorii fact de risc relativ

a.- pseudochist>4 cm , de >6 saptamini fara semne de regresie/ crestere b.- pseudochist cu capsula groasa c.- APP de pancreatita cronica d.- nu exista comunicare intre ductul pancreatic principal si pseudochist la examenul imagistic direct e.- pseudochist situat in afara pancreasului f.- duct pancreatic principal anormal,ce prezinta litiaza si stricturi g.- suspiciunea ca pseudochistul este de fapt, un chist neoplazic sau este asociat unei leziuni neoplazice. h.- pacientii cu pseudochiste asimptomatice care sunt atent monitorizati radiologic pt. marirea dimensiunilor si aparitia de complicatii.

13 CONDITII PT TRAT. EDS AL PSEUD .PANCR. Drenajul transmural. prin stomac sau duod. trebuie sa indeplineasca anumite conditii: 1. Stom.x duod. sa aiba un perete comun cu pseudochistul 2. Distanta pseudo.- perete gastric sa fie < 1 cm 3. Sa existe date clare despre peretele gastric x duod. la EDS 4. Absenta varicelor 5. Obligat. ca struct. chistica sa nu fie neoplasm sau pseudoanevrism Drenajul transpapilar. - necesita existenta unei comunicari intre sistemul ductal pancr. si pse - se poate face si daca exista obstructie ductala proximala prin: a. calculi b. stricturi c .lezarea completa duct pancreatic Pseudo. localizate la nivelul COZII PANCR. nu se preteaza la tt EDS

14 TEHNICA TRAT. EDS IN PSEUDOCHISTELE PANCR. - nu este o tehnica standard principalele aspecte referindu-se la : - locul punctionarii - mentinerea accesului la cavitatea chistului - alegerea diametrului adecvat al endoprotezei - managementul unui pse. infectat sau complex Drenajul transmural - pt realizarea sa trebuie : 1. Vizualizate EDS zonele proeminente din lumenul gastric sau duod. 2. Punctionarea pseudo cu bisturiu inainte de sectionare 3. Canularea deschiderii cu fir ghid urmat de sfincterotomie pt largirea 4. Opacifierea pseudochistului cu substanta de contrastcomunicarii. 5. Fixarea endoprotezei( sau protezei) de dimensiune corespunzat 6. De preferat EUS pt. identificarea locului punctiei si pt. a evitapunctionarea unui vas.

Drenajul transpapilar - mai dificil decit cel transmural 15. - ERCP fol. o sirma ghid pt. a ajunge la canalul pancr. principal si apoi la cavitatea pseudochistului - este necesara sfincterotomia pt. a ajunge la ductul pancr. si fixarea stentului in situ - este necesar sa ne asiguram ca lichidul pseudochistului este limpede altfel stentul se va ocluz. rapid cu fluid viscos sau resturi necrot. - dc . se deceleaza o strictura a ductului principal, ar trebui efectuata dilatarea acestuia inainte de fixarea stentului. Rezultate - rata de succes: 80-90%-pseudocistgastrosto-transmurala -pseudocistddsto - transmurala 85 % pt . Metodele transpapilare (tabel 4 - rezolutia pe termen lung 65-75 % - ambele metode - rata recurenta pina la 30 % si de migrare a stentului - complicatiile apar pina la 30 % P SI NECESITA INTERVENTIE CHIRURGICALA DE URGENTA - M<1% eronata inreg. rez. echipelor EDS experimentate

16 TRATAMENTUL CHIRURGICAL - trat. traditional fiind preferat in tt. Pse. Avantaje :A.poate fii abordata si patologia asociata B. drenajul poate fii considerat definitiv C. poate fii realiz. si dc. exista boala venoocluziva cu varice Indicatiile trat chirurgical 1. In contraindicatia sau esecul metodelor EDS sau radiologice 2. pseud. cu stricturi ale ductului pancr. princip. complexe si multiple 3. Asocierea unei patologii complexe precum existenta unui proces im- flamator la nivelul capului pancreatic 4 .pseud. cu strict ale ductului biliar principal 5. Boala veno-ocluziva 6. Pseud. multiple 7. Majoritetea pseud. localizate la nivelul cozii pancreasului 8. Hemoragii insuficient controlate prin embolizarea angiografica 9. Suspiciunea unui chist neoplazic

17 Drenajul extern

- este folosit mai ales pt. pse infectate, - este greu de aplicat P. cu pancreatita cronica - folosit doar celor la care s-a asociat un episod pancreatita necrotizanta
Drenajul intern - in 1921 Jedlica a efectuat prima pseudocist-gastrostomie - au mai fost introd. 2 tipuri de op. - pseudocist- duodenostomie - pseudocist- jejunostomie - in toate cazurile se sutureaza o structura neepitelizata(pse) la tesut epitelizat si ca aceste anastomoze in scurt timp vor fii obstruate cu disparitia pseudochistului.

18 Pseudocisduodenostomia este indicata in pse. mici de la nivelul capului pancr./proces uncinat rez. f. bune -TABEL 5 esecurile chirurgicale pina la 5% M . si morbiditatea sunt scazute din motive anat. si clinice doar putine pse se preteaza la acest tip op

Pseudocistgastrostomia - metoda simpla si rapida - rata scazuta de infectie. - dezavantaje: A. risc de HDS potential fatala( din anastomozarea pse cu peretele pst. stomac se poate eroda per pse de catre sucul gastric sau se poate rupe un pseudoanevrism. B. aparitia complicatiilor postdrenarea pse neaderente - riscul de contaminare prin refluxul continutului gastric in cavitate pt ca undele peristaltice favorizeaza golirea stomacului iar legatura dintre stomac si pseeste scazut este de scurta durata.

19
Pseudochist-jejunostomia se face mai frecvent decit pseudo chist-gastrostomia avind rezultate oarecum m. bune - se face pse-jj. in Y a la Roux. - traditional doar pse neinfectate aveau indicatie de drenaj dar recent Boerna & colab. au raportat rezultate incurajatoare obtinute cu aceasi tehnica si pentru tratamentul pse infectate.

Rezectia pancreatica 1. Se face pt. Pse. - mici,multiple - cu obstructie de duct biliar sau pancr. /duodenale - pancr.cr. extinse hemoragice cu simpt. severa 2. A. PANCREATECTOMIE PARTIALA STINGA cu pastrarea cit mai mult posibil a splinei B. PANCREATECTOMIE PARTIALA DREAPTA ( DPC cu conservarea pilorului-op .Beger/ op. Frey)

20 CONCLUZII Pse. pancr. din pancr. cr. = parte a unei afectiuni cr, ce poate imbraca multiple aspecte clinice Exista diferite nivele de morbiditate ce variaza intre: -pse.simplu asimptomatic, ce se poate rezolva spontan -pse. multiple asociate cu obstructia ductelor biliar si pancr .= rezolvare chirurgicala Managementul pse care complica fm. acute de pancreatita este diferit de cel al formelor cronice ,in prima situatie odata cu rezolvarea pse, patologia revenind la normal adica la parenchim pancr. normal cu putine sau fara leziuni ale viscerelor sau vaselor adiacente. Trat. EDS. si chir. ale pse pancr. inregistr. o rata de succes ridicata dc. sunt aplicate de persoane experimentate. Pentru stabilirea celei mai bune metode terapeutice = echipa multidisciplinara form. din chirurg, gastroenterolog si radiolog interventionist. Dupa alegerea tipului de drenaj intern noi optam pt. pseudocistjejunostomie intrcit prezinta mai multe avantaje in miini experimentate.