CANCERUL PANCREATIC

-neoplasmul pancreatic- o maladie practic incurabila

-chirurgia de exereza radical majoritatea pacientilor,frecvent mor datorita extinderii si

complicatiilor bolii

-in absenta tratamentului supravietuirea la un an -20%, iar la 5 ani tinde spre 0%

Istoricul chirurgiei cancerului pancreatic

-pana in secolul XIX nu au existat rapoarte privind chirurgia cancerului pancreatic

-1882-Trendelenburg realizeaza prima pancreatectomie corporeocaudala

-1889-Halsted ampulectomii pentru tumori maligne

-1898-Codivilla prima rezectie a capului pancreatic ,urmat de Kausch in 1912.

-1935-Whipple-duodenopancreatectomia in doi timpi pentru tumori periampulare

-1937-Brunschwig-duodenopancreatectomia intr-un timp pentru cancer pancreatic cephalic

-tehnicile lui Whipple si Brunschwig au suferit numeroase modifica, dar rata mortalitatii si
morbiditatii a ramas in continuare foarte crescuta

-in anii 70,Crile introduce paliatia ca alternativa la chirurgia radical -creste rata supravietuirilor

-Traverso si Longmire duodenopancreatectomia cu conservarea pilorului

-Flautner si Tihanyi pancreaticogastro-anastomoza

Definitie generalitati

Definitie: reprezinta neoplasmul cu punct de plecare in tesutul pancreatic

-frecventa de 2 ori mai mare la barbati

- frecventa creste progresiv > 40 ani maxim 70-80 de ani

-mai frecvent in mediul urban, in tarile dezvoltate

-din cauzele de deces locul 4 la B si 5 la F

Factori de risc:

EXOGENI:

-Fumatul sursa de nitrozamine carcinogene

-Regimul alimentar

-Mediul poluat( industria chimica-benzen,pesticide,nitrosamine,etc)

ENDOGENI:

-Varsta-mai frecvent la barbate

-Sexul

-Obezitatea

-Diabetul Zaharat-mai ales cel juvenil

-Antecedente familiale oncologice

Regimul alimentar

Factori nocivi:

-regimul alimentar hiperlipidic

-fainoase rafinate

-consumul excesiv de carne

Factori protectori:

-consumul de fibre vegetale

-consumul de legume si fructe proaspete (antioxidanti)

-sofranul-proprietati anticanceroase dovedite in numeroase studii clinice

Anatomie patologica:

Tumori primare pancreatice 93%

-cu celule ductale -90% (prezenta mucinei)

-cu celule acinare < 1% (prezenta granulelor de zymogen)

-cu origine neclara cca. 9%

-cu origine in tesutul conjunctiv < 1%

Metastatice < 7%

Topografie prognostic

Cefalopancreatic 60%- 20 % rezecabil 20% supravietuire la 5 ani

Corp,coada 40% - <5% rezecabil - <15% supravietuire la 5 ani

< 2% supravietuire la 5 ani in absenta tratamentului

Cai de diseminare

-Extensie locala

-Limfatica

-Perineurala

-Peritoneala

-Sanguina

Cancerul pancreatic- o provocare

Nu exista teste de screening! Simptomele apar tardive! Creste si disemineaza rapid!

Manifestari clinice

1.Perioada latenta- asimptomatica (descoperire intamplatoare)

2.Perioada de debut manifestari digestive si de ordin general

- digestive: scaderea poftei de mancare,jena epigastrica, sindroame dispeptice

nesistematizate,alterarea tranzitului

-generale: astenie fizica si psihica, pierderea ponderala, tromboflebite migratorii ( s.Trousseau)

3.Perioada de stare:

-digestiv: anorexie, intoleranta pentru unele alimente, diaree grasoasa, intoleranta pentru
unele alimente

-general: emanciere, astenie fizica si psihica marcata,fatigabilitate

CANCERUL CEFALOPANCREATIC

-obstructie progresiva a segmentului terminal al CBP

1.Triada clinica clasica:

-icter obstructive: afebrile, indolor, precedat/insotit de prurit

-durere epigastrica: surda,profunda,in bara,permanenta, rezistenta la antialgice

-scadere ponderala severa

2.Diabetul zaharat aparut recent

3.Ocluzie inalta-invazia duodenului (varsaturi de staza fara bila)

4.Puseuri recurente de PA

5.Hepatomegalie prin staza sau metastaze

6.Semnul Courvoisier-Terrier-vezicula biliara destinsa

-Lipseste in:

-colecist scleroatrofic

-obezi(dificil de palpat)

-colecistectomizati

CANCERUL CORPOREOCAUDAL

-diagnostic mai tardive decat in cel cefalopancreatic (lipseste icterul)

-emanciere,casexie

-dureri epigastrice profunde extreme de intense (invazia plexurilor nervoase posterioare):

-cedeaza partial si tranzitor sub efectul aspirinei

-ameliorarea in procubit,ortostatism, in cocos de pusca

-intensificare in decubit dorsal

STARILE TERMINALE

Aspecte comune celor doua localizari:

-tumoare palpabila

-metastaze: hepatice, peritoneale,etc

-ascita neoplazica

-adenopatie supraclaviculara ( s.Virchow-Troisier)

-metastaze ombilicare-s.Joseph

-hemoragie digestive superioara

-sindroame paraneoplazice: cutanate, hematologice, endocrine

DIAGNOSTIC BIOLOGIC

-retentie biliara

-anemie

-insuficienta pancreatica exocrine

-hiperglicemie,DZ

-alterari ale parametrilor biologici hepatici si renali

-markeri tumorali-utili in dinamica;

-CA-19-9

-alfa fetoproteina

-galactoziltransferaza II

DIAGNOSTIC IMAGISTIC noninvaziv-invaziv

-ecografia- externa, endoluminala,laparoscopica

-CT

-RMN informatii de finete

-Scintigrafia- nu are valoare in tumorile pancreatice

-Colangiografii:

-ERCP

-percutana transhepatica

-intraoperatorie

-i.v. la anicterici sau subicterici

STADIALIZARE

T : TUMOAREA PRIMARA

T1 : nu exista extensie a tumorii primare dincolo de pancreas

T2: extensie directa limitata ( la duoden, canale biliare sau stomac) permitand inca rezectia
tumorii

T3: extindere larga,incompatibila cu o rezectie chirurgicala

Tx: extensie directa nedeterminata

N-INVADAREA GANGLIONILOR REGIONALI

N0: Ganglioni regionali neinvadati

N1: Ganglioni regionali invadati

Nx: Invazia ganglionilor regionali nedeterminata

M METASTAZE LA DISTANTA

M0: fara metastaze la distanta

M1: metastaze la distanta

Mx: metastaze la distanta nedeterminate

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

-Icterele mecanice

-Toate neoplasmele digestive sau cu rasunet digestive

OBIECTIVE TERAPEUTICE

1.Oncologic: extirparea tumorii si eventual a metastazelor si absenta recidivei la 5 ani

2.Functional : solutionarea complicatiilor: biliare, stenozele digestive,etc

MIJLOACE TERAPEUTICE

-chirurgia laparoscopica

-chirurgia deschisa

-endoscopia interventionala

-imagistica interventionala

-chimioterapia

-radioterapia

-imunoterapia

-hormonoterapia

VARIANTE DE REZECTIE PANCREATICA

1.Neoplasm cephalic duodenopancreatectomie (variante)

2.Neoplasm corporeal pancreatectomie central sau corporeocaudala

3.Neoplasm caudal sau corporeocaudal pancreatectomie corporeocaudala

4.Pancreatectomia totala amploare mare- rezultate minime

RISCURI- CHIRURGIA DESCHISA

-Decompensare sistemica

-fistule biliare, pancreatice

-evisceratie

-eventratie

-supuratii

-granuloame
PALIATIA- unicul tratament posibil in majoritatea cazurilor!

TRATAMENTUL PALIATIV

-are ca obiectiv principal scoaterea bolnavului din icter

-derivatii interne( biliodigestive sau asociate cu derivatii digestive) sau foraje transtumorale cu
stentari endoscopice sau laparoscopice

-coledocoduodenale

-colecistogastrice, colecistoduodenale

-colecistojejunale, coledocojejunale,etc

-drenaje externe ( mai rar)

-colecistostoma

-drenaj transcistic

-drenaj Kehr

Chirurgia durerii- SPLANCHNICECTOMIA

BOLILE CHIRURGICALE ALE COLECISTULUI

DATE FILOGENETICE

A.Pestii:

-vezicula biliara are un continut extrem de toxic

-ingestia de catre om poate duce la insuficienta hepatica si renala extreme de grava

B.Majoritatea speciilor de porumbel nu au colecist-alimentatia este saraca sau lipsita de grasimi

C.Unele mamifere( sobolani ) nu au colecist din acelasi motiv

D.Fosfolipidele lipsesc din bila pestilor cartilaginosi si reptilelor.La pestii ososi si pasari se afla in
cantitati mici

E.Mamiferele au cea mai mare cantitate de cholesterol si fofolipide ,in scara filogenetica
REPERE ANATOMICE chirurgicale:

1.TRIUNGHIUL BUDDE

-delimitat de marginea mediala a cisticului, marginea laterala a canalului hepatic comun si fata
inferioara a ficatului

-in aria lui se afla : ramura dreapta a venei porte si artera hepatica dreapta

2.TRIUNGHIUL CALOT

-delimitat de artera hepatica dreapta, canalul cystic si marginea inferioara a ficatului

-in profunzimea sa se afla artera cistica

Vascularizatie si inervatie:

-Colecistul: irigat de artera cistica ,ramura a hepaticei drepte in 75% din cazuri

-intoarcerea venoasa-mici vene direct in ficat (sistemul Retzius) ,vena cistica-dreneaza in ramul
drept al venei porte

-limfa-cea mai importanta cale de drenaj a VB trece prin ganglionul Mascagni aflat la stanga
colului veziculei biliare

-nervii- fibre motorii vagale si fibre simpatico din plexul celiac

Caile biliare principala si secundara

-sfincterul Lutkens

-valvulele Heister

-sfincterul Mirrizi

-sfincterul Guy-Ponthus

-sfincterul Boyden

-sfincterul pancreatic

-sfincterul Oddi

-sfincterul Westphal (pilorul coledocian)

AFECTIUNI CHIRURGICALE ALE VEZICULEI BILIARE:

-litiaza biliara veziculara

-colecistopatii litiazice

-colecistopatii alitiazice

-neoplasmul veziculei biliare

LITIAZA BILIARA VEZICULARA

FACTORI FAVORIZANTI:

Regula celor 6F :female-fatty-forty-fair-fertile-family

1.Sexul

2.Obezitatea

3.Varsta

4.Blonde si/sau dragute

5.Multiparitatea

6.Factori genetici

7.Grupul etnic (cea mai mare prevalenta la indienii Pima si absenta la africanii Masai)

-cea mai frecventa afectiune a VB ( 10-20 %din indivizii intre 20-40 de ani si >20 % peste 40 de
ani)

1.Alimentatia

2.Postul prelungit

3.Medicamente cu administrare prelungita ( anticonceptionale)

4.Hipercolesterolemia

5.Infectiile biliare

6.Interventii chirurgicale
PATOGENIE

1.Litiaza colesterolica depinde de raportul:

-colesterol 20%

-lecitina( fosfolipide) 20%

-acizi biliary 60%

-diagrama Admirand si Small de forma unui triunghi echilateral

2.Hemoliza suportul litiazei pigmentare

3.Litiaza mixta- inflamatia (matrice proteica)

Diagrama Admirand Small: -majoritatea pacientilor cu litiaza biliara se situeaza in zona labila
(rosie) sau metastabila (verde)

Stadiile litogenezei:

-metabolic si genetic

-chimic suprasaturarea bilei in cholesterol

-fizic-nucleerea si cresterea

-simptomatic

CALCULII

COMPOZITIE:

-calculi de colesterina

-calculi pigmentari

-calculi micsti

-calculi cu bilirubinat de Ca

STRUCTURA:

-nucleul

-coprul
-coaja

NUMAR-DIMENSIUNI:

-microlitiaza: max 3mm

-mici- 3-5 mm, risc de migrare

-mijlocii- 15-20 mm : hidrocolecist prin inclavare in infundibulul veziculei biliare

-mari > 20 mm : ulceratii de decubit ale mucoasei , colecistita acuta sau fistula biliara interna

VEZICULA BILIARA REMANIERI MORFOLOGICE

-hidrocolecistul colecist exclus (calcul inclavat in cystic) cu bila clara,vascoasa( mucocel

vezicular)

-inflamatie acuta colecistita acuta (catarala,flegmonoasa,gangrenoasa)

-vezicula scleroatrofica exclusa functional, pereti ingrosati,scleroza degeneratica-risc de

transformare neoplazica

PERIOADE EVOLUTIVE

-latenta asimptomatica sau oligosimptomatica

-manifesta

-perioada complicatiilor

SINDROMUL DISPEPTIC BILIAR

Manifestari clinice polimorfe:

-simptome biliare: veziculare, coledociene

-simptome hepatice: hepatalgia congestive

-simptome duodenale: dispepsie duodenala,tulburari gastrice secretomotorii

-simptome pancreatice: reactie pancreatica edematoasa subacuta sau acuta

-manifestari la distanta: migrena biliara,alergodermie,sindromul Quincke,tulburari nevrotic-

astenice, tulburari endocrine,etc
SINDROMUL ALGIC DE HIPOCONDRU DREPT

-durere colicativa,intermitenta

-durere continua progresiva-certifica inflamatia

-durere majora,ireductibila,intratabila-durere de tip coledocian

COLICA BILIARA

-durere-aparitia brutala,in jurul orei 2 noaptea(sub galli cantu)

-dureaza 1-2 ore,minute sau zile

-intermitenta (dischinezie)

-sediul maxim in zona veziculara

-greata

-varsaturi bilioase care nu calmeaza durerea

-anxietate, agitatie psihica si motorie

-ameteli

-senzatie de lesin

-cefalee

EXAMEN OBIECTIV

1.Generale: paloare vegetativa ,subiecter scleral (incterul in obstructia coledocului), astenie,

stare generala influentata

2.Locoregionale :

Palparea

-semnul Murphy pozitiv in complicatiile acute

-palparea veziculei biliare in hidrocolecist,piocolecist

-palparea plastronului subcostal in colecistita acuta

-punct dureros interscalenic drept ( Mussy)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

-durerea ulceroasa

-pancreatita acuta

-colica apendiculara

-colica renala

-herniile diafragmatice

-infarctul miocardic

-pneumonia bazala dreapta

-pleurita bazala dreapta

-nevralgia frenica sau intercostala

-colica saturnina

EXPLORARI IMAGISTICE

-Radiologice: fara substanta de contrast ; cu substanta de contrast

-ERCP

-ecografia abdominala

-RMN

-CT

-endoscopie digestiva

-laparotomia

-laparoscopia

EXPLORARI RADIOLOGICE

-examenul radiologic pe gol al hipocondrului drept

-colecistografia orala ( necesita o buna evacuare colonica)

-colangiocolecistografia injectarea rapida direct in arborele vascular a unei mari cantitati de
substanta de contrast

-colangiografia endoscopica retrograde- injectarea substantei de contrast direct in coledoc

dupa cateterizarea transpapilara a acestuia

-colangiografia percutana transhepatica abordul CBI dilatate prin punctie transparietohepatica

laterala

-colangiografia intraoperatorie- injectarea de substanta de contrast in canalul cystic sau direct

in CBP

-colangiografia postoperatorie

-colangiocolecistografia postoperatorie prin colecistostoma

EXAMENUL ECOGRAFIC

-metoda cea mai frecvent utilizata

-metoda neinvaziva,ieftina,fidela,eficienta

-bine tolerate

-95% sensibilitate

-Vezicula biliara examinare de elective

-perete > 3 mm inflamatie acuta sau colecistoze

-litiaza imagini hiperecogene cu con posterior,ultrasonic, de umbra

-caile biliare sensibilitate si specificitate, reduse

COMPLICATII EVOLUTIVE

-inflamatorii colecistita acuta

-mecanice- hidrocolecistul , migrarea calculilor in coledoc, icterul mecanic si fistulele biliare

interne si externe

-degenerative

-diverse pancreatita biliara, stenozele oddiene asociate

COMPLICATII INFLAMATORII COLECISTITA ACUTA

Anatomopatologic 3 etape evolutive:

-1.Colestita catarala

2.Colecistita flegmonoasa

3.Colecistita gangrenoasa e posibila peritonita chair in lipsa perforatiei-migrarea

transparietala a germenilor prin permeatie

In general germenii lipsesc in bila, in 30 %din cazuri se gasesc in peretele colecistului

In formele flegmonoasa si gangrenoasa este adeseori prezent blocul plastronul subhepatic

Etiopatogenie:

1.Obstructie inflamatie

2.bacteriemie portal tranzitorie infectie

3.ascensiunea florei intestinale prin caile biliare

4.solutii de continuitate ale mucoasei colecistului cele mai importante

5.infarct colecistic prin obstructive vasculara

Tablou clinic:

-durere mai intense (2-3 zile) , persistenta

-greata,varsaturi

-frisoane

-febra oscilanta sau in platou

-e posibil icterul prin:

-migrarea calculilor in coledoc

-compresiunea coledocului de catre colecistul in tensiune

Obiectiv: aparare musculara, contractura musculara sau zona de impastare la nivelul

hipocondrului drept
Forme clinice

-forma acuta obisnuita

-forma subacuta

-forma supraacuta cu alterarea rapida si progresiva a starii generale

-piocolecistul empiemul vezicular

-colecistopancreatita acuta prin propagarea infectiei din caile biliare in cele pancreatice-
activarea tripsinogenului in plin parenchim pancreatic

BIOLOGIC + IMAGISTIC

-leucocitoza 20 000/mmc

-VSH crescut

-citoliza hepatica

- +/- neliniste enzimatica (amilaze, etc)

- +/- ascensiuni pigmentare (icter)

Ecografic- colecist cu pereti ingrosati ,dedublati, calculi, etc

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL A FORMELOR DE COLECISTITA ACUTA

-colecistita acuta litiazica

-colecistita acuta alitiazica

-colecistita cronica in puseu acut colicativ

-colecistita acuta

-catarala

-flegmonoasa

-gangrenoasa

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

-ulcerul duodenal perforat si blocat

-apendicita acuta subhepatica

-abcesul hepatic

-pancreatita acuta

-pneumonia bazala dreapta

-infarct miocardic posterior, etc

COLECISTITA ACUTA

Imagistica:

-radiografie simpla

-ecografie

-colangiografie iv

-ERCP

-CT

-RMN

Colangiografie intraoperatorie

EVOLUTIE-COMPLICATII

-regresiune mai rar spontana

-colecistita cronica scleroatrofica

-perforatia- prin abcedarea blocului subhepatic

-fistula colecistoduodenala/colica

-fistula biliobiliara

-pancreatita acuta satelita

-hepatita satelita litiazei

-icter mecanic

-ciroza biliara prin obstructie coledociana

COMPLICATII MECANICE ALE LITIAZEI VEZICULARE

-Hidrocolecistul - obstructia infundibulului prin calcul migrat

-obstructie coledoniana litiazica- determina icter mecanic

-fistulele biliare interne biliobiliare ( intre colecist si canal hepatic sau coledoc) , biliodigestive
(intre colecist si duoden sau colon)

HIDROCOLESITUL

-Obstructia complete si prelungita a veziculei biliare prin inclavarea unui calcul la nivelul
infundibulului sau cisticului-imposibilitatea evacuarii continutului vezicular

-vezicula se destinde, peretele se subtiaza si in interior se acumuleaza lichid clar,filant,incolor cu

mucus

-colecist exclus radiologic si functional dilatatie compensatorie a coledocului

Tablou clinic:

-colica prelungita transformata in durere continua

-in hipocondrul drept se palpeaza o formatiune rotund-ovalara , renitent elastic ,sensibila la

palpare ,mobile cranio-caudal cu respiratia

-la colangiografie vezicula este exclusa , dar CBP se poate vizualiza

FISULELE BILIARE

-rezultatul erodarii peretelui vezicular de catre calculi:

-externe foarte rare azi

-interne biliobiliare intre colecist si CBP

- biliodigestive intre colesit si tubul digestive duoden , mai rar colon

Calculii mari pot produce ocluzie intestinala =ileus biliar

 COLECISTOPATII ALITIAZICE

GENERALITATI:

-afectiuni ale veziculei biliare de etiologie variata si cu simptomatologie polimorfa caracterizate

prin 3 elemente morfologice si functionale:

-suferinta clinica indelungata

-absenta calculilor

-leziuni histopatologice variate : inflamatie cronica, degenerescenta ,displazie, etc

CLASIFICARE:

1.Colecistoze

-colesteroloze:

-forme difuze (vezicula fraga)

-forme localizate

-polipul colesterolic

-vezicula calcara ( de portelan)

-polipoze

-papilomul

-adenomul

-diverticuloze macroscopice si intramurale

-forme congenitale

-forme dobandite

2.Colecistite cronice inflamatia cronica in absenta calculilor ( infectioase ,parazitare, de reflux

enzymatic pancreatic ), cisticita stenozanta

ETIOPATOGENIE

Cauze directe:

-malformatii congenitale ( vacuolizari ale mucoasei- diverticuloze intramurale)

-tulburari neuroumorale dissinergism functional

-discolia cu depunere de cholesterol pe mucoasa

-refluxul pancreatic sau duodenopancreatic in caile biliare

-mici puseuri inflamatorii cu expresie subclinical modificari morfologice parietale sau cisticite

-cauze genetice

Cauze indirecte:

-ulcere gastrice sau duodenale, hepatita cronica evolutiva, apendicita cronica, afectiuni genitale
cronice

ANATOMIE PATOLOGICA

-colesteroloza

-bila de staza

-achene de cholesterol

-vezicula calcara

-polipoze

-diverticuloza intramurala

-inflamatia cronica scleroza cisticului

-adenomioza

-miomatoza

TABLOU CLINIC

Simptomatologie polimorfa necaracteristica:

-durere sub forma de jena dureroasa in hipocondrul drept sau epigastru uneori cu iradiere in
bara

-pierdere ponderala 1/3 din bolnavi (teama de alimentatie)

-migrena mai frecventa la femei

-varsaturi
-icter pasager spasme oddiene sau pasaj al chenelor prin papilla

-alternanta diaree-constipatie

-tulburari neuro-endocrine iritabilitate , anxietate, nevroze, manifestari algice cutanate

-febra pasagera

FORME CLINICE SI EVOLUTIVE

1.Clinice:

-dureroase domina durerea in hipocondrul drept aparuta postprandial tardive

-migrenoase mai ales la femei tinere asociat unor tulburari hormonale

-icterice datorita pasajului achenelor prin papilla si spasmelor acesteia.Dispare la tratament

cu antispastice.Asociaza reactii pancreatice sau pancreatice acute

2.Evolutive

-cronice

-acute : puseuri inflamatorii de colecistita acuta

EXPLORARI PARACLINICE

Biologic:

-leucocitoza, VSH crescut , hipercolesterolemie , bilirubinemie directa crescuta , amilazemie

crescuta , etc

Imagistic:

-ecografia

-radiografia simpla vezicula calcara, pneumocolecist

-colecistocolangiografia

-endoscopia digestive superioara (diagnostic diferential)

-CT

DIAGNOSTICUL POZITIV

Se bazeaza pe:
-clinica

-explorari imagistice

-probe de laborator

-tubajul duodenal

-endoscopie digestive superioara

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

-colecistita acuta litiazica

-colecistita acuta alitiazica

-litiaza coledociana

-cancerul de cap de pancreas precoce

-cancerul de colecist

-chistul hidatic cu localizare juxtahilara

-gastrite

-duodenite

-ulcerul gastric

-ulcerul duodenal

-boala de reflux duodeno-gastro-esofagian

-pancreatite cronice

-litiaza renala dreapta , meningita acuta cu varsaturi,etc

EVOLUTIE COMPLICATII

-acutizare piocolecistite ( pot duce la peritonita prin permeatie sau perforatie)

-subicter coledoc de pasaj

-icter

-pancreatita acuta
-degenerarea leziunilor neoplasm de vezicula biliara

COLECISTITE ACUTE ALITIAZICE

-primitive exceptionale (mecanism controversat)

-secundare septicemii (salmonella typhy, etc)

-parazitare echinococoze , ascaridioze , lambliaza, etc.Asociata sau nu cu alergii si angiocolita

-ischemice tromboembolii sau microangiopatie diabetica

-postoperatorii operatii digestive, genitale , oftalmologice, ortopedice, etc

-posttraumatice politraumatisme , arsuri

TRATAMENTUL COLECISTITELOR

1.Tratamentul medical

-regim igienodietetic:

-mese mai dese si in cantitate mica

-evitarea alimentelor colecistochinetice si coleretice

-grasimi , afumaturi,prajeli,sosuri,etc

-tratamentul medical pathogenic si symptomatic

-antialgice

-antispastice (inclusiv nitriti si xilina)

-prochinetice Metoclopramid

-litolitice in prezenta litiazei ( ac.ursodezoxicolic)

-tranchilizante

-antibiotice in forele acute infectate

2.Tratament chirurgical

Colecistectomia laparoscopica de electie

-abordul colecistului prin 3-4-5 incizii de 0,5-1 cm prin care se introduce in abdomen un sistem
optic si pense

-sau o cincizie de 2 cm diametru ombilicala pentru sistem single-port

-se creeaza o camera de lucru penumoperitoneu prin insuflarea a 3-6 L de CO2

-durata spitalizarii se reduce la 1-3 zile ( de la 7-10-12 zile in op.deschise clasice)

COLECISTECTOMIA CLASICA

-laparotomie xifo-ombilicala sau subcostala incizia Kocher , Sprengel I si II, pararectala

1.Colecistectomia retrograda

2.Colecistectomia anterograda

3.Colecistectomia bipolara

CANCERUL VEZICULEI BILIARE

-de 2-5 ori mai frecvent decat neoplasmele hepatocoledocului

-locul 5 in cadrul neoplasmelor digestive

-incidenta , in Romania 1,2-4/ 100.000 de locuitori ( asemanatoare cu SUA)

-cea mai mare incidenta Israel 13,8/100.000 de loc la femei si 7,5/100.000 la barbati

-cele mai mici incidente :India , Singapore, Nigeria

ETIOLOGIE

-litiaza veziculara (0,3-3% din litiazici) colesterolica , calculi mari,evolutie indelungata, mai ales
la femei peste 50 de ani

-inflamatia infectia VB (12,5-61%) vezicula de portelan, alterarile mucoasei cu hiperplazie

,fibroza

-anomalii coledoco-wirsungiene +/- reflux pancreatic in CBP

-alti factori: toxici( nitrosamine , estrogeni) , polipi veziculari, febra tifoida , etc

ANATOMIE PATOLOGICA

1.Localizare:

-fundica 60%

-corporeala 30%

-infundibulara 10%

-cistica 4%

2.Forme macroscopice

-inflitrativa cea mai frecventa

-vegetanta carcinom papilar prognosticul cel mai bun

3.Forme microscopice

-adenocarcinoame 85%

-mai rare: carcinoma scuamos,anaplazic,carcinoide,adenoacantom, melanom

CAI DE DISEMINARE

-extensie locala

-limfatica

-perineurala

-peritoneala

-venoasa

-ductala

STANDIALIZARE multiple scheme

1.Propusa de Donahue:

-stadiul 1- carcinomul in situ

-stadiul 2- carcinom cu invazie de mucoasa sau musculara

-stadiul 3- carcinom cu invazie hepatica prin contiguitate

-stadiul 4- carcinom cu metastaze ganglionare

-stadiul 5- metastaze la distanta

2.Propusa de societatea japoneza de chirurgie biliara:

-stadiul 1 carcinom limitat la peretele vezicii biliare

-stadiul 2-carcinom cu metastaze ganglionare (n1) si invazie minima hepatica sau de cale biliara

-stadiul 3- carcinom cu metastaze ganglionare in N2 sau invazie severa hepatica sau de cale
biliara

-stadiul 4- carcinom cu metastaze la distanta

TABLOU CLINIC

-la debut necaracteristic ,mascat cel mai adesea de suferinta litiazica descoperire
intamplatoare

Cancer simptomatic:

-astenie , tulburari dispeptice, icter, durere variabila, impregnare neoplazica

-hepatomegalie, masa palpabila in hipocondrul drept

-permanentizarea durerii la un litiazic +/- anemie , pierdere ponderala suspiciunea de

malignitate

-in faza complicatiilor : fistula biliodigestiva, HDS , perforatie colecistica, etc

EXPLORARI PARACLINICE

1.Ecografie (acuratete 70-90%) : calculi , adenopatii, invazie,metastaze ,etc

2.Ecografia endoscopica;

-CT-acuratete ridicata

-RMN

-ERCP- evidentiaza invazia CBP

-radiografia abdominala simpla- calcificarea veziculei biliare

-markeri tumorali- nespecifici

TRATAMENT

-profilactic-colecistectomia pentru afectiunile benigne ale colecistului

-curativ : -colecistectomia suficienta in stadiul 1

-colecistectomia extensiva radical, pentru stadiile 2 si 3( rezectie

hepatica+limfadenectomie regionala)

-stadiul 4 rezectii extensive pluriviscerale

-rezectii hepatice, limfadenectomie, duodenopancreatectomie, rezectii de vena

porta,colon, etc

-mortalitate peri si postoperatorie crescuta

-paliativ complicatiile icterice: drenaje biliare interne sau externe

-supravietuirea la 1 an< 12% , iar la 5 ani <5 %

TERAPIA ADJUVANTA

Chimioterapia ( adjuvanta, neoadjuvanta)

-5-fluorouracil

-adriamicina

-cisplatin

-mitomicina

Radioterapia

-intraoperatorie

-postoperatorie

-fara rezultate semnificative

 NEOPLASMELE CANALELOR BILIARE EXTRAHEPATICE

INCIDENTA:

-descrise initial de Klatskin-tumorile ce se dezvolta la nivelul hepatocoledocului ,canalelor

hepatice si convergentei acestora

-sunt rare in statistici operatorii -0,26-1,8%

-apar la toate varstele 25-80 de ani ,media fiind 60 ani

-predominanta la sexul masculin (usoara)

-la tineri- asociere cu colita ulcerative si chisturile de coledoc

ETIOPATOGENIE

Factorii de risc:

-boli parazitare: Clonorchis sinensis, ascaris lumbricoides

-colita ulcerative

-colangita sclerogena 30 % din cazuri

-chisturi coledociene

-colangiocarcinomul

-compusi chimici: nitrosamine , pesticide ,benzidina, etc

ANATOMIE PATOLOGICA

-90% adenocarcinoame

-rare: carcinoide ,carcinoma scuamos,sarcoame

-extensie: canalara, perineurala, limfatica, peritoneala , venoasa

-cele mai multe sunt localizari la nivelul hepaticului comun si jonctiunii : Tumori Klatskin

-macroscopic:

-inflitrativa cea mai frecventa

-nodulara
 -papilara

STADIALIZARE

Bismuth & Corlette, impart neoplasmele de cale biliara proximala in 4 tipuri:

1.Tipul 1 tumora limitata la canalul hepatic comun,invadeaza convergenta , fara a o obstrua

2.Tipul 2-tumorainvadeaza convergenta obstruand-o

3.Tipul 3 tipul 3 A tumora obstrueaza convergenta si canalul hepatic drept

-tipul 3 B tumora obstrueaza convergenta si canalul hepatic stang

4.Tipul 4 tumora obstrueaza convergenta si ambele canale hepatice

TABLOU CLINIC

-perioada preicterica scurta (6-8 s)

-tulburari dispeptice , inapetenta,pierdere ponderala, etc

-perioada icterica

-icter intens, progresiv,indolor sau dureros (continuu ,mai rar colicativ)

-angiocolita: febra,frison,icter +/- colecistita acuta

-vezicula biliara palpabila (s.Courvoisier-Terrier)

DIAGNOSTIC PARACLINIC

-modificarea constantelor de colestaza: FA, bilirubina,etc

-fenomene inflamatorii,alterari ale probelor hepatice, etc

-imagistic:

-ecografie: externa endoluminala , laparoscopica

-CT

-ERCP

-colangiografii

-RMN
TRATAMENT

-exereza chirurgicala

-paliativ

Criterii de nerezecabilitate;

-invazia CH dincolo de a II-a bifurcatie

-invazia bilaterala a ramurilor portale sau arteriale lobare

-invazia mixta biliara ( dincolo de a II-a bifurcatie ) si vascuara

Preoperator: - corectarea deficitelor metabolice si nutritionale,hipoprotrombinemiei,

antibioticoterapie cu spectru larg

Operatii palliative drenaje:

-externe- transcistice,Kehr,etc

-interne- functie de localizarea tumorii: colecistogastroanastomoze, coledocoduodeno,

coledocojejuno,etc

-stentare endoscopica sau chirurgicala

INTERVENTII DE EXEREZA

-coledoc distal retropancreatic-duodenopancreatectomia

-in treimea medie a CBP-rezectie segmentara de CBP cu anastomoza biliodigestiva sau

biliobiliara

-tumorile proximale ,de Carrefour rezectia canalelor hepatice +/- rezectii hepatice reglate sau
nu

REZULTATE PROGNOSTIC

-rata globala de supravietuire la 5 ani < 5%

-interventiile de exereza larga-grevate.mortalitate crescuta peri si postoperatorie

-interventiile palliative- supravietuire cca. 8 luni