UROLOGIE

HIPERPLAZIA BENINGNĂ A PROSTATEI:

- hiperplazie + hipertrofie; zona tranzițională ++
- prima linie de tratament: alfa1- blocanții (terazosin, doxazosin, tamsulosin, silodosin) – doză
unică, zilnic, ameliorare rapidă în 24 h; efecte adverse: slăbiciune, hipotensiune ortostatică
- a 2-a linie: inhibitori 5 alfa-reductază: finasterida, dutasterida – scade cu 20-30% mărimea
prostatei, ușoară ameliorare simptome; efecte adverse: libido ↓, disfuncție erectilă, răspuns
mai lent + scad PSA – valoarea sa trebuie x2
- tratament chirurgical – rezecție transuretrală a prostatei +++; abordare deschisă doar pentru
cei cu prostată foarte mare (>100g)
- minim invaziv: vaporizare țesut prostatic prin GreenLight
CARCINOMUL PROSTATIC:
- PSA normal < 4 ng/ml
- PSA liber ↑ HBP;
- PSA liber/PSA total< 20-25% = cancer+++
- nivelul PSA se corelează doar parțial cu extensia bolii; metastaze osoase rare la PSA < 20
ng/mL
- ultrasonografia transrectală – NU se folosește ca metodă de screening, ci pentru ghidare
puncție-biopsie
- IRM – screening+++
- Biopsie: 10-14 fragmente; transrectal fecvent, rar perineal; premedicație (antibiotic cu
spectru larg – fluorchinolonă) urmată de 1-2 zile de antibiotic
- Scor Gleason 2-4 = bine diferențiat, 5-7 moderat diferențiat, 8-10 slab diferențiat
- Rx, scintigrafie osoasă, CT
- Stadiu boală localizată:
 speranță de viață <10 ani – watchful waiting;
 speranță de viață >10 ani – active surveillance – dozare periodică PSA, repetare
tușeu rectal, biopsii prostatice
 risc scăzut-moderat: brahiterapie – implantare semințe radioactive (iod,paladiu) în
țesutul prostatic
 crioterapie-rezultate inferioare
 excludere chirurgicală + radioterapie – la cei cu boală agresivă sau speranță de viață
crescută – prostatectomie radicală cu limfodisecție pelvină cu abord retropubic cu
excizia prostatei în întregime, a capsulei, a veziculelor seminale și a porțiunii
ampulare a ductelor deferente urmată de anastomoză uretră – col vezical
 prostatectomie radicală laparoscopică +++
Post-intervenție chirurgicală: PSA nedetectabile (PSA < 1ng/ml); creștere PSA – recidivă +++
- Stadiu metastatic:
 supresie testosteron: orhidectomie bilaterală/castrare chimică – estrogeni (RAR), analogi ai
hormonului eliberator de LH – puține efecte adverse – manifestări de tip vasomotor
(bufeuri), scădere libido, disfuncție erectilă
 administrarea antiandogenilor în asociere cu alte terapii – date contradictorii; antiandrogeni
linia 2 + chimioterapie cu taxani – eficacitate moderată
RINICHI
TRAUMATISME
- închise ++
- lacerații minore – nu depășesc corticala renală, fără extravazare urinară, fără hematom
important
- lacerații majore- afectează corticala și joncțiunea cortico-medulară, extravazare urinară,
hematom perirenal
- instabilitate hemodinamică- laparotomie exploratorie +/- UIV o secvență cu s.c.
 - stabilitate hemodinamică – tratament conservator +++
PIELONEFRITA
- E. Coli (80%)
- Acută: urografie cu modificări nespecifice – rinichi mărit de volum, deformare calice
- Necomplicată: antibiotic p.o, ambulatoriu/complicată: antibiotic i.v, internare
- Obstructivă: drenaj cale urinară – stent ureteral dublu J/ nefrostomie percutană !!!
Manevrele de extragere calculi nu sunt indicate în faza inițială
- Emfizematoasă: microorganismul (E.Coli++) duce la formare de aer în parenchim; DZ++;
evoluție rapidă septică – antibiotic i.v., menținere funcții vitale, nefrectomie de urgență
- Xantulogranulomatoasă: sex feminin (75%), 50-70 ani, istoric ITU cronice – E.Coli, Proteus +
++; CT: afectare difuză, nefrolitiază centrală, arii sferice care înconjoară rinichiul; nefrectomie
TUBERCULOZA GENITO-URINARĂ
- polakiurie nedureroasă nocturnă, piurie sterli
- CT/UIV obligatorie
- tratament antituberculos +/- nefrectomie +/- montare stent temporar, GC sau reimplantare
ureterală (distal) în caz de stenoze ureterale
PATOLOGIA TUMORALĂ RENALĂ
- NEOPLASM: durere în flanc, masă tumorală, hematurie
- arteriografia –rar indicată
- biopsia, aspirația chistului – valoare diagnostică redusă –rezultat fals negativ
- angiomiolipom- benign, leziune grăsoasă
- Carcinomul cu celule clare – origine in tub contort proximal, 2:1 = bărbați:femei, leziune
sferică unică înconjurată de o pseudocapsulă formată din parenchim adiacent + fibroză,
unilateral+++; se poate extinde în VR, VCI, AD; metastaze – os, plâmâni, creier, tardiv ficat;
- nefrectomie radiacală: rinichi, grăsime perirenală, fascia Gerota, gl. suprarenală ipsilaterală,
ggl. limfatici regionali ipsilaterali
- Carcinomul cu celule tranziționale- celule anormale în citologia urinară +++,
nefroureterectomia + vezica urinară la nivelul orificiului ureteral
LITIAZA URINARĂ
- Un calcul de acid uric este transparent pe o Rx renală simplă și alb-strălucitor pe CT
- Calculii ureterali <5 mm de obicei se elimină spontan
- tipuri de intervenții: stent ureteral, ureteroscopie flexibilă/rigidă, laser Holmium pentru
fragmentare, litrotiție extracorporeală cu unde de șoc
- Calculi în sistemul colector: litrotiție cu unde de șoc sau îndepărtare percutană în calculii
multipli
- Calculii de acid uric pot fi tratați medicamentos – se dizolvă la pH crescut – alcalinizare
urinară, aport crescut de lichide
VEZICA URINARĂ
Ligamentele puboprostatice/pubovezicale și ligamentul ombilical anterior – atașează V.U. de
pubis și abdomen anterior
Vascularizație: a. vezicale superioare, medii, inferioare – ramuri ale a. hipogastrice; la femei
+ a. vaginale și uterine; plexul venos drenează în vv. hipogastrice
Sistemul limfatic: ggl. limfatici iliaci externi, hipogastrici, iliaci comuni și sacrali
Evaluarea urodinamică:
- volumul de urină rezidual postmicțional: cateterizare vezică imediat după urinare/ ecografie
– mai precisă
- cistometrograma: presiunile vezicale în timpul umplerii și golirii, măsoară senzația de a
urina, capacitatea, complianța, presiunea de golire, contracțiile premature ale detrusorului
- debitul urinar (uroflow): volumul de urină eliminat pe unitatea de timp (maxim la bărbați
20-25 ml/sec, la femei 20-30 ml/sec
- profilul presiunii uretrale: măsurare presiune intraluminală la nivelul uretei
 - electromiografie sfincteriană: evaluează activitatea sfincterului
- cistografia fluoroscopică: vizualizează colul vezical și sfincterul – diagnostichează cistocelul,
prolapsul vezical, refluxul vezico-ureteral
REFLUX VEZICO-URETERAL
- la copii, 80% se remit spontan (grad I, II)
- tratament continuu cu antibiotic în doze mici – profilactic – discutabil
- urocultură 1 dată la câteva luni la copii
- Cistoureterografie micțională/cistografie cu radionuclid –anual
- cicatrici nou apărute în parenchim: scintigrafie +++ > ecografie
- corecție chirurgicală în cazuri avansate
- reimplantare uretero-vezicală (ureterocistoneostomie): tehnici – pg 651
EXTROFIA VEZICALĂ
- risc crescut de adenocarcinom al vezicii urinare cu extrofie

Persistența vestigiilor uracăi (sinus ombilical, chist de perete abdominal, diverticul dom vezică
urinară, fistulă vezico-ombilicală) – modificări adenocarcinomatoase

INCONTINENȚA URINARĂ
- incontinența continua a urinei- caracteristică fistulei vezicovaginale (post necroză prin
presiune în travaliu prelungit, post intervenții chirurgicale)
- Procedura Marshall-Marchetti-Krantz – repoziționare anatomică (superior și anterior) a
colului vezical și al uretrei în incontinența urinară de efort
- suspensia colului vezical – procedura Stamey, Raz – incizii suprapubiene
- incontinență la efort- incontinență sfincteriană uretrală – montare bandeletă la femei/
montare sfincter urinar artificial la bărbat
VEZICA NEUROGENĂ
- detrusor : S3, S4
- trigon + col vezical : T11-L2
- sfincter extern S2 – nerv rușinos
1. vezica neurogenă neinhibată – contracții necontrolate detrusor pe parcursul umplerii –
imperiozitate micțională – AVC, paralizii cerebrale, demență, scleroză multiplă, leziuni
traumatice suprasacrate, mieltă transversă, tumori medulare
2. vezica autonomă – contracții detrusor voluntare/involuntare ineficiente- senzație
micțională minimă/absentă, volum rezidual postmicțional crescut- leziuni medulare
sacrate, ale conului medular, sindrom coadă de cal, afectare plex sacrat în traumatisme,
mielomeningocel, chirurgie pelvină
3. vezica senzorială- senzație micțională minimă/absentă, capacitate vezicală crescută-
urinp reziduală, fără hiperreflexie detrusor –întrerupere transmitere semnal dinspre
vezică prin arcul reflex sacrat/tractul spinal aferent- tabes dorsalis, diabet, siringomielie,
anemie pernicioasă
4. pareza vezicală motorie-fără activitare detrusor, senzație micțională prezentă,
capacitare normală sau crescută –traumatisme, poliomielita, mielomeningocel, alte
anomalii congenitale
- Cistometograma (CMG) –estimează funcția senzorială, evaluare durată, forță contracție și
complianță vezicală, EMG, volum de urină postmicțional, studii fluoroscopice
- Tratament:
 anticolinergice (tolterodină, oxibutinină) – suprimare contracții neinhibate detrusor
 autocateterizare intermitentă – pentru evacuare – rată redusă de infecții
 cistoplastie de augumentare vezicală cu ansă intestinală
 sfincterotomie – în umplere și stocare la presiuni crescute – favorizează incontinența
AFECȚIUNI MALIGNE VEZICĂ URINARĂ
 - bărbați, fumatori, industria materialelor plastice/industria de prelucrare a petrolului,
inflamații vezicale cronice (cateter uretro-vezical Foley, Schistosomiază)
- carcinom cu celule tranziționale sau adenocarcinoame
- Ta, T1- rezecție transuretrală; Bacillus Calmettes-Guerin (BCG) intravezical în Tis
- prevenție – BCG inducție 6 săpt + menținere pentru 2-3 ani
- tumori musculo-invazive (T2+): cistectomie radicală – V.U +prostată+grăsime
perivezicală+ggl. limfatici pelvini/ V.U.+ter+ ggl.limfatici; reconstrucție urinară prin derivație
ileală/colon drept cutanată sau neovezică ortotopică – creare rezervor cu intestin
detubularizat, anastomozat la uretră
PENIS
Vascularizație: a. rușinoasă internă, ramură a a. iliacen interne; venele dorsale superficiale și
profunde care drenează în venele iliace
Drenaj limfatic:
 în ggl. iliaci externi, superficiali și inghinali profunzi pentru glandul penian, corpul
spongios și partea disatală a corpilor cavernoși
 în ggl. iliaci interni – partea posterioară a corpilor cavernoși și uretra posterioară
Fractura peniană – ruptura tunicii albuginee

Leziuni premaligne:
- leukoplakia – placă albicioasă - excizie
- boala Bowen- placă eritematoasă, solitară la nivelul corpului penian – 25% boală viscerală
malignă concomitentă – laser, excizie, local 5-FU
- eritroplazia Queyrat – leziune roșiatică, catifelată, în relief – laser, excizie, local 5-FU
- condiloame acuminate gigante – exofitice, gigante cu invazie în țesuturile subiacente -
excizie
- balanita xerotică obliterantă (lichen scleros, atrofic) – benign +++ , leziuni albe, atrofice,
edematoase pe glandul penian și prepuț, asociază stricturi de uretră – excizie, steroizi topici

Carcinomul cu celule scuamoase

- temperaturi ridicate, igienă precară, fimoza
- rar la cei circumciși
- 60 ani +++
 leziuni maligne prepuț limitate – circumcizie
 leziuni < 2 cm: iradiere tumoră și ganglioni regionali
 leziuni 2-5 cm și distale: penectomie parțială cu margine de siguranță de 2 cm
 leziuni distale mari, leziuni proximale: penectomie totală cu uretrostomie perineală
 invazie scrot, pube, perete abdominal: excizie în bloc
- urmărire ganglioni – inițial tratament antibiotic (posibilă infecție), dacă persistă –
limfadenectomie ilio-inghinală/ radioterapie pentru metastaze ganglionare regionale
Priapism
- corpi cavernoși turgescenți, corp spongios + gland – flasc
- cu flux redus – obstrucția efluxului venos cu tromboză, ce duc la ischemie și disfuncție
erectilă – în anemia falciformă, leucemie, boli maligne metastatice, injecții intracorporeale
de substanțe vasoactive pentru tratamentul impotenței (se tratează cu injectare de
fenilefrină dacă durata priapismului <6 ore sau aspirare sânge și irigare SAU creare
comunicare între corpii cavernoși și spongios – procedura Winter SAU chirurgie deschisă)
- cu flux crescut –creștere a afluxului către corpii cavernoși- leziuni ale vascularizației pelvine,
fistulă vasculară – analiză gaze din sângele de la nivelul corpilor cavernoși, PO2 crescut –
arteriografia arterei rușinoase cu embolizare selectivă fistulă

Fimoza = contractură fibrotică prepuț, NU permite retracție

 - cauze: infecții locale recurente, igienă deficitară, diabet zaharat
- tratament: igienă, circumcizie electivă
Parafimoza = contractură + retracție forțată cu imposibilitate de readucere a prepuțului peste gland
= inel constrictiv, +/- edem local; urgență urologică
- inițial ocluzie venoasă, apoi arterială cu ischemie gland
- tratament: compresie manuală a glandului/ incizie chirurgicală + circumcizie
Boala Peyronie
- cicatrice tunică albuginee corpi cavernoși (față dorsală penis++) – formare de plăci fibroase
- încurbare penis
- posibilă rezoluție spontană
- imatură: < 6 luni, erecții dureroase, încurbare progresivă și indurație placă – management
conservator (colagenaza, vitamina E, colchicina, aminobenzoat de K), chirurgie
contraindicată!!
- matură: > 6 luni, remitere durere – necesită investigația funcției erectile (funcție erectilă
bună – chirurgie care corectează încurbarea/ funcție erectilă afectată – proteză peniană)
Circumcizie
Contraindicație: hipospadias, mielodisplazia

URETRA
Stricturi uretrale
- frecvente în uretrita gonococică;
- diagnostic prin cistoscopie, ureterografie retrogradă și cistogramă;
- tratament:
 strictură < 1 cm, limitată la mucoasă sau stricturi mai lungi, recurente:
dilatare/uretrotomie optică internă; recurență mare
 reconstrucție uretrală prin abord deschis – tratament definitiv
Uretrita gonococică
- incubație 2-14 zile
- secreție galben-verzuie,disuria,prurit uretral, polachiurie sau asimptomatic
- examen bacteriologic și culturi pe mediu Thayer-Martin din secreția uretrală
- se tratează partenerii sexuali
- Ceftriaxonă 250 mg i.m. doză unică
Uretrita non-gonococică
- secreție clară, mucoidă
- Chlamydia trachomatis +++ cu incubație 1-3 săptămâni; Ureaplasma urealyticum
- cultură din secreție uretrală
- azitromicină 1 g, oral, doză unică / doxiciclină 100 mg x 2/zi – 7 zile
- se asociază tratament pentru N. gonorrhoeae (ceftriaxonă 250 mg i.m.)
TESTICUL
Criptorhidismul = testicul nepalpabil – anorhie/testicul necoborât/ testicul retractil
- Anorhidie- prin torsiune prenatală, accidente vasculare sau agenezie ; duct deferent orb ;
anoria unilaterală mai puțin gravă – hipertrofie contralaterală- spermatogeneză și funcție
hormonală normală; bilateral necesită tratament hormonal la pubertate.
- Testicul retractil – hiperactivitate musculatură cremasterică; majoritatea coboară la
pubertate
- Testicul necoborât/ coborât aberant : test stimulare gonadotropină corionică umană – dacă
ambele sunt prezente, crește testosteronul seric – cură hormonală cu hCG în scopul
coborârii testiculelor; risc de malignitate ↑ chiar și după coborâre
Patența procesului vaginal
- completă: herniere viscere abdominale
 - incompletă: hidrocel – dacă persistă > 1 an, variază în dimensiune (comunicant) și e
simptomatic – necesită chirurgie
- semnul mănușii de mătase la examenul clinic
Torsiune testicul
- extravaginală – la nou-născut/intravaginală –la adolescenți;
- examen clinic- hidatida infarctizată – semn punctiform albastru
Infecțiile scrotale
- celulita cauzată de Gram negative: cefazolin/cefalexin
- candida – antifungic topic
- fasceita necrozantă – gangrena Fournier – DZ, obezitate, strictura ureterală, boli perirectale
– scrot umed, tumefiat, eritematos cu extindere la peretele abdominal anterior, cu crepitații-
debridare, antibiotic spectru larg