Semiologia aparatului

reno-urinar
Doina Georgescu
 ANAMNEZA

Vârsta
 Nou-născut:
-malformaţii externe ale ap reno-urinar:
-imperforarea uretrei
-epispadias,hipospadias
-fimoze
 Copii mici:
-tubulopatii ereditare:sd Toni-Debre-Fanconi
-litiaza renală
 Adolescenţi:
-GNA poststreptococică
-infecţii uretrale veneriene
-uretrite gonococice si negonococice.fungică,chlamidială,trichomonas
-complicaţii ale uretritelor:
-precoce:prostatite acute, metroanexite
-tardive :stricturi uretrale
-manifestări clinice cu debut precoce ale rinichiului polichistic
 ANAMNEZA
 Adulti:
-litiaza renală
-infecţii urinare joase ,înalte
-TBC renal
-GNC
-manifestări clinice ale unor uropatii obstructive şi malformaţii renale:
rinichi (R)polichistic, în potcoavă
 Vârstnici:
-bărbaţi:adenom prostată
-femei: incontinenţa urinară de efort (IUE) şi incontinenţa urinară
ortostatică (IUO)
-CC renal,nefrongioscleroză(HTA), ATS a arterei renale-HTA reno-
vasculară
 Sexul pacientului
♂: - GNA poststreptococicce
-uretrite , prostatite frecvent veneriene
-adenom periuretral
-stricturi uretrale
♀- infecţii urinare înalte sau joase
( particularităţi anatomofuncţionale)
 ANAMNEZA
 AHC
 -agenezia şi hipoplazia renală
 -acidoza tubulară renală
 -Sindrom Toni-Debre- Fanconi, sd Alport-
DA
 -rinichi polichistic- RA
 -Litiaza renală: predispoziţie familială sau
prin obiceiuri alimentare comune
 ANAMNEZA
APF
-sarcini,naşteri,avorturi
-sarcini patologice:eclampsia gravidică( edeme-proteinurie-HTA)
APP
1.Infecţii diverse
 -infecţii cu strepto gr A nefritigen: gr1,4,12,29
 -infecţiile cr specifice: TBC ,lues
 -supuraţii cr: amiloizoza renală secundară
2.Bolile ap C-V
 -HTA : nefrongioscleroză benignă sau malignă
 -stenoza arteră R-HTA malignă, IR
 -stenoza mitrală. FA –embolii sistemice-embolie a arterei R
 3.Bolile ap digestiv:
 -CH –sind hepato-renal
 --constipaţia crobică-infecţii urinare(sindrom entero-renal HEITZ-BOYER)
4.Bolile de colagen(LES,PR), vasculitele/PAN),-afectare glomerulară
5.Bolile hematologice maligne:mielom multiplu,leucoze-afectare renală
6.Bolile metabolice:
 -dz: micronagiopatie diabetică:sd KIMMESTIEL-WILSON,infecţii urinare
 -guta:nefropatie gutoasă.afectare T-I şi glomerulară
7.Manevre instrumentare:sondaj vezical,pielografie ascendentă, extracţii de calculi cu sondă Dormia.
CVM
-locuinţe aglomerate, neincălzite-infecţii strepto, TBC
-alimetaţie hiperprotidică sau bogată în oxalaţi-litaiză renală
-muncă la temperaturi înalte:deshidratare-hiperconcentarea urinii-litiază
-intoxicaţii profesionale cu metale grele:Pb, Hg,P-nefropatii tubulare
-munca în condiţii de trepidaţii:-declanşarea colicii R
PRINCIPALELE SIMPTOME ÎN BOLILE RENO-
URETERALE

 1.DUREREA
 2.TULBURĂRI ALE MICŢIUNII
 3.TULBURĂRI ALE DIUREZEI
 Durerea localizată
Poate fi:
 -Lombară uni sau bilaterală : difuza sau
colicativa
 -Hipogastrică
 -Perineală
 Colica renala
 Este în majoritatea cazurilor unilaterală.
Cauze - apare prin migrarea pe ureter a calculilor (litiază reno-ureterală),cheagurilor de
sânge (hematurii),fragmente de cazeum (tuberculoză),fragmente tumorale (c ancer
renal).
Mecanism de producere - complex, participă mai mulţi factori, cu cotă diferită:
 spasmul localizat al musculaturii netede ureterale, calice, bazinet
 staza urinară distensia bazinetului
 iritaţie mecanică asupra mucoasei pieloureterale – edem – scăderea calibrului
Analiza semiologică
 Caracter – durere violentă, cu caracter de torsiune, tracţiune, sfâşiere, de intensitate
foarte mare
 Localizare – lombară
 Iradiere – pe traiectul ureterului corespunzător, către vezica urinară în hipogastru şi
organele genitale externe.
 Durată – greu de prevăzut, minute-ore-zile.
 Debut – brusc, de cele mai multe ori legată de factori declanşatori: efort fizic susţinut,
zdruncinătură (trepidaţii), căzătură, consum exagerat de lichide, administrare de
diuretice.
 Circumstanţe de dispariţie (ameliorare): antispastice, antiinflamatoare, căldură locală.
 Durerea hipogastrică

 Simptom al sindromului cistitic alături de

tulburările de micţiune (disurie, polakiurie,
tenesme vezicale).
 Localizare: suprapubiană;
 Nu iradiază
 Intensitate: medie
 Caracter: jenă dureroasă, arsuri = cistalgia,
permanentă, cu exacerbare micţională
 Cauze: patologia vezicii urinare: cistite acute,
cronice,litiază vezicală,tumori ale vezicii
urinare,retentia de urina
 Durerea pelvi-perineală

Caracteristici:
 tensiune, înţepătură
 iradiază spre organele genitale externe
 însoţită de tulburări micţionale
Cauze: tuberculoză genitală,afecţiuni
prostatice (prostatite, adenom periuretral,
litiaze, calculi),litiază uretrală
 TULBURĂRILE DE MICŢIUNE

 POLAKIURIA (POLAKIS – adesea,

OURON – urină)
 Este creşterea anormală a numărului de
micţiuni în decurs de 24 ore (N = 3-5/zi)
 Cauze:
 scădedea capacităţii vezicii urinare prin
procese inflamatorii, tumorale, scleroză,
tulburări de tonus; compresiuni extrinseci –
tumori pelvine compresive.
TULBURARILE DE MICTIIUNE
MICŢIUNILE IMPERIOASE reprezintă scurtarea
timpului de la apariţia senzaţiei de urinare până
la nevoia de a urina propriu-zis.
 Senzaţia imperioasă de a urina-TENESM
vezical- apare în:
 perturbări ale activităţii motorii sfincteriene ale
vezicii urinare
 tulburări de sensibilitate ale colului vezical –
afecţiuni neurologice
 afecţiuni uretrale, prostatice
 TULBURARILE DE MICTIUNE
 DISURIA este dificultate la micţiune, caracterizată clinic
prin:
 urinare cu efort mare
 întârzierea actului micţional (întârzierea jetului urinar faţă
de * senzaţia de urinare, prelungirea micţiunii – micţiune
lentă, modificarea jetului urinar
 bolnavul cu disurie urinează lent, greu, fiind nevoit să
facă apel la musculatura abdominală.
 jetul este modificat: presiunea sa scade până ajunge
vertical, filiform (pacientul urinează pe vârful pantofului),
întrerupt, picătură cu picătură.
 contractura musculaturii abdominale favorizează apariţia
herniilor (inghinale, ombilicale), eventraţiilor .
Cauze: patologia prostatică (inflamatorie, tumorală),litiaza
uretrală,patologia genitală feminină.
 TULBURARILE DE MICTIUNE
DUREREA LA MICŢIUNE (ALGURIA)
 Pe parcursul actului micţional durerea poate surveni:
 iniţial – sugerează afecţiunile uretrei posterioare sau
prostatei
 pe tot parcursul micţiunii – micţiuni dureroase total–
uretrita gonocică, polipi uretrali
 terminal – tensiune dureroasă la sfârşitul micţiunii (boli
vezicale) – tenesme vezicale, deoarece se acompaniază
de micţiune imperioasă, polakiurie şi senzaţia de golire
incompletă a vezicii urinare.
 TULBURARILE DE MICTIUNE
RETENŢIA URINARĂ
 Diminuarea incompletă a conţinutului vezical duce la apariţia reziduului vezical.
În raport cu cantitatea de urină eliminată retenţia urinară poate fi:
 completă
 incompletă
În funcţie de modul de instalare:
 acută
 cronică
Globul vezical se cracterizează printr-o vezică urinară destinsă ce apare ca o tumoră
situată median, suprapubian, de consistenţă remitentă;
 La percuţie – matitate rotund-ovalară cu convexitatea superioară (diagnostic
diferenţial: sarcină, chist ovarian, fibrom uterin, peritonită cloavazonată).
Cauze:
 retenţia acută de urină – cauze obstructive (intrinseci, extrinseci)
 obtrucţie uretrală (adenom de prostată, stricturi şi calculi uretrali, tumori de
vecinătate, cistorectocel)
 tulburările reflexului sau actului micţional
 vezica neurogenă (disectazia colului vezical, areflexia detrusorului
 INCONTINENŢA URINARĂ
 Eliminarea, pierderea involuntară a urinii
datorită pierderii controlului, contentiei
vezicale după vârsta de 3 ani (enurezis
nocturn pana la 3 ani, pierdere de urină în
timpul somnului).
 TULBURĂRILE DIUREZEI

Volumul urinar normal variază în condiţii fiziologice

între 800-2000 ml/24h, în funcţie de aportul şi
pierderile lichidiene.
 Modificări cantitative urinare:
 poliuria,
 oliguria,
 anuria,
 nicturia (nocturia)
 POLIURIA
 Este creşterea diurezei peste 2000 ml.
 Mecanism fiziopatologic: creşterea FG sau scăderea resorbţiei tubulare a
apei
 Poliuria poate fi:
 -trecătoare (pasageră),
 -permanentă (durabilă)
Poliuria pasageră
 Cauze:
 - fiziologice: ingestie crescută de lichide,ingestie alimente cu efect diuretic
(pepene, alcool, cafea),după emoţii (eliberare de catecolamine),după
expunere la frig (vasoconstricţii exagerate)
 - patologice:perioadele de defervescenţă (criză poliurică – pneumonii),după
evenimente acute de tipul crizelor (TPSV, criză epileptică, colică reno-
uretrală, angină pectorală),după administrare medicamente: diuretice,
cardiotonice, baze xantice.
 Se clasifică în funcţie de densitatea urinară: hipotone, izotone.
 OLIGURIA
 Este reducerea volumului urinar <500 ml/24h
 Mecanisme fiziopatologice:scăderea FG,creşterea
reabsorbţiei tubulare a apei,obtrucţia ureterelor.
 În raport cu osmolaritatea urinară, oliguriile pot fi:
- hipertone – osm urinară >800-1000 m osm/l, rap u/p > 2-
3
- cauze fiziologice: regim sec, transpiraţii profuze
- cauze patologice: GNA, faza de instalare a edemului
cardiac, renal, hepatic
-hipo/izotone
 - faza iniţială a IRA,
 - faza terminală a IRC
 ANURIA
Este scăderea diurezei < 100 ml . Poate fi:
 secretorie (adevărată)
 excretorie (falsă)
Anuria secretorie
 Apare atunci când se produce încetarea formării urinii.
Cauze prerenale – scăderea fluxului plasmatic renal(FPR)
 hipovolemie severă (hemoragii, deshidratări, arsuri, etc.)
 stări de şoc (scăderea tensiunii arteriale)
 sindrom de hipoperfuzie renală (ICC)
Cauze renale – apare în IRA (în per de stare), IRC stadiu terminal
 glomerulii (GNA, nefrita în focare din endocardita infecţioasă, sindrom Googpasture)
 vasele renale mari – obstrucţia arterelor (embolii, tromboze), obstrucţia venelor (tromboze de
venă renală)
 interstiţiul renal– pielonefrite
 tubii renali – nefropatiile acute tubulare (intoxicaţii, stări septice, nefrita tubulară acută),
precipitarea unor substanţe (Hemoglobină: transfuzii incompatibile cu hemolize masive,
Hemoglobinuria paroxistică nocturnă
Anuria excretorie
 Are drept cauză imposibilitatea drenării urinii formate.În ambele cazuri avem o vezică urinară
goală!
 Postrenală
 apare prin obstrucţia simultană a ambelor uretere (tumori, fibroză retroperitoneală, obstacole
endogene – anuria calculoasă
 NICTURIA(NOCTURIA)

 Definiţie: Egalizarea sau inversarea

raportului între diureza nocturnă şi cea
diurnă. Nu trebuie confundată cu
polakiuria nocturnă care este o tulburare
micţională.
 Cauze: consumul excesiv de lichide seara,
insuficienţă cardiacă, hepatică,renală.
 SIMPTOME ŞI SEMNE
EXTRARENALE
Sunt variate şi reflectă răsunetul general asupra tuturor aparatelor şi sistemelor datorat funcţiomării inadecvate a
aparatului reno-urinar.
 Alterarea stării generale:
 indispoziţie, astenie, fatigabilitate, GNC,
GNC, IRC
 frisoane, febră, transpiraţii: GNA, PNA
Tegmente şi mucoase
 prurit uneori sever
 manifestări hemoragipare cutaneo-mucoase
Sistemul osteo-articular
 dureri osoase – oseopatia renală din tubulopatii, insificienţă renală cronică
 fracturi patologice
Aparatul cardio-vascular
 dispnee ,HTA,IC stângă (EPA în GNA, SN, IRA)
 tulburări de ritm – palpitaţii,tahicardie, aritmii (tulburări HE şi AB) ,bradicardie în sindromul nefrotic
 dureri precordiate:
 - pericardită anemică – stadiul final al IRC
 - cardiopatii ischemice, cardiomiopatii, sincopa micţională (hipervagotonie nocturnă)
Aparatul respirator
 Epistaxis,dispnee (uremie-
(uremie-dispnee
spnee Kussmaul )
 pneumopatii repetate – tuse, expectoraţie
expectoraţie,hidrotorax drept, bilateral – SN
Aparatul digestiv
 halenă amoniacală: IR,anorexie, greţuri, vărsături,hematemeză şi melenă
 diaree sau ilileus dinamic (colică RU)
RU)
Sistem nervos central
 cefalee, vertij, fosfene, acufene,obnubilare, somnolenţ ă, comă
 convulsii (encefalopatie uremică, eclamp
eclampsie gravid
gravidică),
ică),tremor
tremor ( flapping tremor – sindrom extrapiramidal)
 astenie musculară, scăderea
scăderea forţei musculare segmentare (AVC cu hemipareză)
 EXAMENUL OBIECTIV LOCAL

INSPECŢIA
-Inspecţia regiunii lombare
 Se face cu pacientul în ortostatism sau cu pacientul în poziţie şezândă,
examinatorul fiind plasat în spatele acestuia.
Se urmăreşte:
 relieful regiunii lombare (contuzii, tumefacţii)
 prezenţă unui edem local (abces perirenal)
 bombări: hidronefroză, tumori renale
 asimetria în mişcările respiratorii ale ultimelor coaste (abces subfrenic)
-Inspecţia abdomenului
 creşterea în volum (bombarea difuză) – meteorismul din colica R-U
 inspecţia abdomenului inferior – bombarea regiunii hipogastrice în globul
vezical
 inspecţia organelor genitale externe
- femei – cistorectocel (RVP cu prolaps genitor-urinar)
- bărbaţi – inflamaţia meatului urinar (eritem, tumefacţie) în uretrite
acute
 PALPAREA RINICHIULUI

 In mod normal rinichiul nu este accesibil

palpării, cu excepţia persoanelor gracile,
constituţie astenică la care se poate simţi
polul inferior al rinichiului în inspir profund.
 Rinichii devin accesibili palpării în caz de:
ptoză renală sau mărire în volum din
diferite cauze: hidronefroză, rinichi
polichistic, rinichi tumoral.
Palparea punctelor dureroase

Puncte dureroase anterioare

Puncte dureroase posterioare
 PALPAREA VEZICII URINARE

 Globul vezical rezultat în urma retenţiei acute

sau cronice de urina se prezinta la palpare sub
forma unei formaţiuni :
 hipogastrice, situate median,
 de formă emisferică, suprapubiană,
 superficială,
 net delimitată,
 elastică,
 sensibilă.
 PERCUTIA
 Manevra Giordano = manevra
algoprovocatoare
 EXPLORĂRI PARACLINICE

Examene biochimice: examenul urinii, examenul sângelui.

 Examenul urinii
• examenul fizicochimic:
 pH (5,7-7,4):
- pH alcalin 7,5-8 (dietă lacto-vegetariană, după vărsătuir),
- pH acid < 5,5 (dietă carnată,efort fizic,IRC)
 densitate urinară (1001-1035) – depinde de dietă, lichide, vârstă
 osmolaritatea (exprimă relaţia între densitatea urinară şi diureză;
osmolaritatea urinară normală = 800-1200 m osm/l
-hipostenurie 400-600 m osm
-izotstenurie 300 m osm
-subizotenurie 150-200 m osm
 Determinarea unor componente normale urinare: uree
urinară,creatinina urinară,acid uric urinar,ionograma urinară,Ubg
(reacţia Ehrlich : Ubg N)
 Determinarea unor componente
anormale
 proteinuria (urme fine = fiziologic sau < 50-100 mg/24h):
-calitativ (bandelete reactive),
-cantitativ ( metoda Essbach) în g/24h
 uşoară <1 g/24h
 medie 1-3 g/24h
 severă (nefrotică) > 3,5 g/24h
 pentru microproteinuria din nefropatia diabetică la debut – metode
colorimetrice(stripuri)
 glicozuria (normal absentă)
 Apare când glicemia > 180 mg%
 Depinde de capacitatea de reabsorbţie tubulară
 Poate fi: trecătoare, permanentă
Examenul macroscopic al urinii

 În mod normal:
 Volumul urinar/24h –diureza prezintă variaţii
între 800-2000 ml; ¼ diureză este nocturnă
 culoarea gălbuie
 transparenţa – limpede
 miros – caracteristic. În situaţii patologice: miros
amoniacal (infecţii urinare), de mere acre (diabet
zaharat cu cetonurie), putrid (infecţii urinare cu
floră anaerobă)
 Examenul microscopic al urinii

Evidenţiază 3 categorii de elemente:

 -celule,
 -cilindrii,
 -cristale.
 Explorări biochimice plasmatice

 Se referă la determinarea serică a produşilor

rezultaţi din catabolismul azotat:
 uree, creatinină, acid uric;
 ionograma serică, ph şi RA,
 precum şi la cercetarea celorlalte constante
sanguine: hemograma, VSH, PCR, glicemie,
transaminaze,bilirubină, INR, sideremie,
colesterol total şi fracţii, triglideride,ELFO şi
imunELFO, dozarea fracţiilor complementului
seric.
 Explorarea funcţională renală

 Se referă la metode prin care putem evalua funcţiile renale atât

tubulare cât şi glomerulare.
 Proba de concentaţie evaluează capacitatea funcţională tubulară de
concentrare a urinii.Pacientul mănâncă sărat şi uscat în ziua probei
si se recoltează mai multe eşantioane de urină din 3 în 3 ore ziua şi
noaptea la 6 ore. La fiecare eşantion se notează volumul,
densitatea şi prezenţa unor elemente patologice: săruri,
cilindrii.Interpretare: dacă densitatea urinară nu depăşeşte 1024
rezultă că R nu şi-au păstrat capacitatea de concentrare.
 Proba clearance-ului
 Prin clearance-ul renal se înţelege capacitatea R de-a “curăţa”,
epura, organismul de diverse deşeuri rezultate în urma proceselor
metabolice.
 Astfel clearance-ul cu creatinină este un test care atestă prezenţa
insuficienţei renale chiar şi în condiţiile în care în ser ureea şi
creatinina sunt în limite normale.Reflectă filtraţia glomerulară.Valori
normale 80-120ml/min.
 Explorări paraclinice noninvazive

 1.Radiografia abdominală pe gol- renală simplă cu pacientul de

preferinţă a jeune, pune în evidenţă umbrele renale care se pot
masura, se poate preciza localizarea R si se pot vizualiza calculii
reno-ureterali radioopaci.
 2. Urografia , investigaţie radiologică cu SC ce permite opacifierea
renală , ureterală, vezicală.Se poate efectua pre, post şi
permicţional.Dă informaţii atât morfologice cât şi funcţionale legate
de secreţia SC.Rinichiul care nu se opacifiază la urografie se
numşte „rinichi mut urografic”.
 3.Ecografia renală şi vezico-prostatică dă informaţii complexe legate
de localizare, formă şi dimensiuni renale şi ale parenchimului,
prezenţa unor factori obstructivi cu hidronefroză, calculii renali şi
vezico-prostatici; formaţiuni tumorale renale şi vezico-
prostatice.Examenul Doppler permite cuantificarea circulaţiei renale
venoase şi arteriale atât la rinichiul nativ cât şi la cel transplantat.
 4.CT şi IRM nativ şi cu SC precum şi arterio CT sau IRM.
 Explorări paraclinice invazive

 Cistoscopia permite vizualizarea endoscopică a uretrei, vezicii

urinare, efectuarea intervenţiilor chirurgicale minim invazive vezico-
prostatice diagnostice şi terapeutice.
 Pielografia ascendentă este o investigaţie radiologică cu SC la care
opacifiere R se face pe cale ascendentă după cateterism
vezical.Are indicaţie în caz de factori obstructivi şi R mut urografic.
 Puncţia biopsie renală(PBR) se indică în bolile R de etiologie
neprecizată în special cele glomerulare la care încadrarea
diagnostică are importanţă terapeutică mare.Se poate efectua în
varianta”oarbă” sau cu ghidaj în general ecografic.
 Arteriografia renală utilizată relativ rar astăzi are indicaţie în unele
intervenţii urologice sau în chirurgia de transplant.