LITIAZA URINARĂ

JURĂMÂNTUL LUI HIPOCRATE

“Nu voi opera piatra din

băşică, ci voi lăsa această
operaţie celor care fac
această meserie”
 LITIAZA URINARĂ

Definiţie
Formarea de concreţiuni anorganice, organice sau mixte,
la nivelul căilor urinare
 
Epidemiologie
Incidenţa 45-80 de cazuri noi la o populaţie de 100.000
Prevalenţa estimată: 1-3%.
Variabilitate geografică
• Tările dezvoltate economic (alimentaţia cu
predominanţa carbohidraţilor rafinaţi)
• Țări cu climă caldă (deshidratarea)

3
 LITIAZA URINARĂ

Bo
to
0-60%ooo
şa
ni 61-120% ooo
Bistriţa Iaşi 121-180%ooo
Năsăud
-
Neamţ 181-240%ooo
Vaslui 241 si peste %oo
oo
Arad

Braşov
Timiş

Caraş-
Severin

Bucureşti

4
 COMPOZITIA CHIMICA A LITIAZEI URINARE

Litiaza calcică
Oxalat de calciu 60 %
Hidroxiapatită 20 %
Brushită 2%
Litiaza non-calcică
Acid uric 7%
Struvit 7%
Cistina 1-3 %
Altele <1 %
 ETIOPATOGENIE

Proces complex, incomplet cunoscut,

explicat prin mai multe teorii

Factori determinanţi sau adjuvanţi:

• Ereditatea,
• Mediul geografic
• Mediul profesional
• Defectele metabolice
• Anomaliile anatomice congenitale/dobândite
• Disfuncţionalităţile aparatului urinar

6
 LITIAZA DE INFECȚIE
Microorganisme producatoare de ureaza (peste 90%)
Gram negativiGram pozitivi
Proteus rettgeri Flavobacterium species
Proteus vulgaris Staphylococcus aureus
Proteus mirabilis Micrococcus
Proteus morganii Corynebacterium ulcerans
Providencia stuartii Corynebacterium renale
Haemophilus influenzae Corynebacterium ovis
Bordetella pertussis Corynebacterium hofmannii
Bacteroides corrodens Mycoplasma
Yersinia enterocolitica Mycoplasma T
Brucella species Ureaplasma urealyticum
Fungi
 STRATEGIA DIAGNOSTICULUI ÎN LITIAZA
RENALĂ
Datele despre calcul:

• Precizarea prezenţei calculului

• Date morfologice:
• Dimensiuni
• Formă
• Volum
• Compoziţia chimică

8
 STRATEGIA DIAGNOSTICULUI ÎN LITIAZA
RENALĂ
Interrelaţia calcul – rinichi:

• Poziţia calculului în sistemul pielo-caliceal

• Obstrucţia căii urinare prin calcul
• Patologia concomitentă în relaţie cu litiaza (infecţia
urinară, consecinţe morfologice ale litiazei)

9
 METODE CLINICE DE DIAGNOSTIC

Anamneza

•Antecedente familiale şi personale

• Hiperuricemia, litiaza urică
• Hipercistinuria, litiaza cistinică
• Hipercalciuria:
• Hiperparatiroidism;
• Hipercalcemia idiopatică infantilă
• Sarcoidoza, mielomul multiplu
• Insuficienţa suprarenaliană sau tiroidiană
• Hiperoxaluria:
• Idiopatică
• Secundară: afecţiuni intestinale, bypass intestinal, derivaţii urinare;

10
 MANIFESTĂRI CLINICE

Spectru foarte larg: forme asimptomatice - stări septice

cu pericol vital

Lombalgia (nefralgia):
•litiaza rezidentă în rinichi, neobstructivă
•durere lombară, surdă, persistentă, fără specificitate,
•de regulă cu simptome urinare,
•uneori evocată de mişcare,
•greu de diferențiat de lombalgiile de cauză parietală.

Colica renală
•sindrom datorat obstrucţiei căii urinare la diferite nivele

11
 MANIFESTĂRI CLINICE

Fenomene infecţioase:
•infecţii urinare de prezenta (sediment urinar şi
urocultura pozitivă, fără manifestări clinice)
•pielonefrita cronică litiazică cu episoade de acutizare
•retenţia septica in căile urinare superioare
•urosepsis

Examenul fizic
•face parte din evaluarea clinică a oricărui pacient
indiferent de diagnostic
•aduce puţine date pentru diagnosticul litiazei renale

12
 EXPLORĂRILE IMAGISTICE

13
 EXPLORĂRILE IMAGISTICE

14
 EXPLORĂRILE IMAGISTICE

15
 TESTE DE LABORATOR

Teste sanguine:
• Teste pentru aprecierea funcţiei renale:
• Ureea sanguină
• Creatinina serică
• Acidul uric
• Hemoleucograma completă
• Teste de coagulare şi hemostază
• Ionograma serică
• Dozări hormonale:
• Parathormonul
• Teste metabolice:
• Glicemia
• Lipidograma
16
 TESTE DE LABORATOR

Teste urinare:
• Examenul sumar al urinei:
• Densitatea urinară;
• pH-ul urinar;
• Proteinurie;
• Glicozurie;
• Hemoglobinurie
• Leucocituria şi bacteriuria (prin nitriţi + esteraza
leucocitară)
• Examenul microscopic al urinei:
• Sedimentul urinar
• Examinarea în coloraţie Gram
• Ionograma urinară
17
• Teste bacteriologice:
• Urocultura
 TESTE DE LABORATOR

Teste funcţionale renale:

• Densitatea urinară;
• Teste de clearance:
• Clearance-ul creatininei endogene
• Clearance-ul cu inulină

18
 TESTE DE LABORATOR

Analiza chimică şi mineralogică a litiazei

• Metode chimice:
• Teste calitative
• Analiza cantitativă
• Metode cromatografice
• Metode optice:
• Disecţia în microscopie stereoscopică binoculară
• Microscopia prin polarizare
• Metode instrumentale:
• Cristalografia cu raze X
• Spectroscopia în infraroşu
• Metode termoanalitice
• Microscopia electronică
19
 TERAPIA LITIAZEI URINARE

Ce tratam? Litiaza activa clinic sau metabolic?

Obiectivele tratamentului:
• eliminarea litiazei cu minimum de sacrificiu funcţional
• minimizarea riscului recidivei
Strategiile terapeutice
• medicale
• terapia colicii renale: antalgice, antispastice
• terapia expulzivă a calculilor ureterali:
antiinflamatoare, alfablocante
• metafilaxia litiazei: măsuri generale şi specifice
• urologice
• non-invazive: ESWL
• minim invazive: endourologia
21 • chirurgicale: intervenţii deschise
 TERAPIA EXPULZIVA A LITIAZEI
URETERALE
• Rata de eliminare spontană a calculilor ureterali

- ureterul proximal - 25%

- ureterul mijlociu - 45%
- ureterul distal - 70%
- < 4 mm - 80%
- > 7 mm - 10%
(EAU Guidelines, 2015)
 URGENȚE MAJORE ÎN LITIAZA RENO-URETERALĂ

• Anuria obstructivă
• Colica renală febrilă
• Retenția septică în calea urinară superioară
• Pionefroza litiazică
• Urosepsis
• Șocul septic
CATETERISMUL URETERAL
NEFROSTOMIA PERCUTANATĂ
 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREALĂ CU UNDE DE ŞOC (ESWL)

Scopul intervenției: transformarea calculilor în

fragmente de dimensiuni eliminabile spontan
Principiul metodei: emiterea de unde de şoc focalizate
pe calcul şi fragmentarea lui prin procese mecanice:
presiune pulsatilă, cavitaţie
Echipament
• Generator de unde de şoc
• Bujii cu scânteie subacvatică
• Cristale piezoelectrice
• Membrane ceramice mobilizate de un electromagnet
•Sistem de focalizare: “lentilă acustică”
• Sistem de ţintire şi monitorizare a terapiei
• Ultrasonic
• Radiologic
26
• Mixt
 ESWL

27
 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREALĂ CU UNDE DE ŞOC (ESWL)

Indicaţii:
• Prima linie terapeutică – acoperă >75% din numărul
intervenţiilor.
• Toate tipurile şi toate localizările calculilor
• Excepţii:
• Volumul prea mare al calculului
• Malformaţii anatomice care impun o sancţiune
chirurgicală,
• Compoziţia chimică particulară
• Cistină
• Oxalat de calciu monohidrat,
Contraindicaţiile absolute: sarcina şi tulburările de
coagulare necorectabile
28
 ESWL

29
 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREALĂ CU UNDE DE ŞOC (ESWL)

Rezultate:
•dependente de multipli parametri:
•legaţi de calcul: tipul, dimensiunea, localizarea, compoziţia
•legaţi de starea anatomică şi funcţională a aparatului urinar
•legaţi de tipul de litotritor şi acurateţea tehnică a procedurii
•aproximativ 95% din calculi pot fi fragmentaţi,
•eliminarea fragmentelor durează de la 1-3 săptămâni la peste 6
luni.
•procedura se poate repeta la intervale de zile sau săptămâni.

•Starea de ”stone free” variază de la 50% pentru calculi

coraliformi, la peste 90% pentru calculi pielici unici, mai mici de
1,5 cm.

30
 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREALĂ CU UNDE DE ŞOC (ESWL)

Complicaţii:
•Hematuria este regula, dar dispare în 1-2 zile.
•Colicile renale apar în aproximativ 30-40% din cazuri.
•Complicaţiile de gravitate importantă sunt rare:
•hematoame renale subcapsulare (1-2‰),
•retenţie septică în aparatul urinar superior,
•hidronefroză asimptomatică cu distrugerea în timp a
parenchimului renal.
•Funcţia rinichiului nu este afectată de acţiunea directă a
undelor de şoc în doze şi intensităţi uzuale

31
 NEFROLITOTOMIA PERCUTANATĂ
(NLP)

Scopul intervenției:
• extragerea calculilor din cavităţile intrarenale prin abord
chirurgical percutanat minim.

Principiul metodei:
• crearea unui traiect transcutanat în cavităţile pielo-
caliceale care să permită introducerea nefroscopului,
vizualizarea şi extragerea calculilor in toto sau după
fragmentare.

32
 NEFROLITOTOMIA PERCUTANATĂ
(NLP)

33
 NEFROLITOTOMIA PERCUTANATĂ
(NLP)
Echipament
•fluoroscop
•cistoscop de cateterism
•ace de puncţie
•ghiduri metalice
•dilatatoare de tract
•nefroscop
• teacă
• sistemul de irigare
• sistemul de transmisie a luminii
• endo-videocamera
•litotritoare de contact (ultrasonice, electrohidraulice,
pneumatice)
•pense extractoare
34
•Catetere (ureterale, vezicale, de nefrostomie)
 NEFROLITOTOMIA PERCUTANATĂ
(NLP)
Indicaţii:
• calculii care nu se pot rezolva prin ESWL
• prea mari
• prea duri
• eliberare rapidă a căii urinare
Tehnica:
• anestezie peridurală sau generală
• cateter ureteral pentru opacifierea sistemului pielo-caliceal
• bolnavul în procubit sau decubit
• puncţia unui calice posterior (ecoghidat, fluoroscopic)
• dilatarea traictului la dimensiunea nefroscopului,
• nefroscopie cu vizualizarea calculilor
• extragerea sau se fragmentarea calculilor
• drenaj extern (nefrostomă)
35
 NEFROLITOTOMIA PERCUTANATĂ
(NLP)

Rezultate, complicaţii:

• Rata de “stone free” comparabilă cu cea a chirurgiei

deschise,

• Complicaţii grave sub 1%

• hemoragia severă din rinichiul puncţionat,
• perforarea unor organe vecine (plămân, splină, colon)

36
 URETEROSCOPIA SI CHIRURGIA
INTRARENALA RETROGRADA (RIRS)
Scopul intervenției:
• extragerea sau prelucrarea calculilor din ureter si cavitatile
intrarenale prin abord retrograd transureteral sau
anterograde percutanat
Principiul metodei:
• Patrunderea trans-ureterala, vizualizarea, extragerea,
fragmentarea sau relocarea calculilor
• Variante
• Semirigida
• Flexibila
• Retrograda, transuretro-vezical
• Anterograda, prin traiect de nefrostomie percutanata
URETEROSCOPIA
DOTARE TEHNICA
URETEROSCOPIA
DOTARE TEHNICA
 URETEROSCOPIA FLEXIBILA
TEHNICI SPECIALE

• Chirurgia retrograda intrarenala(RIRS)

• Facilitarea abordului percutanat

• Abordul combinat: ECIRS

• Controlul vizual al eficientei ESWL

 CHIRURGIA DESCHISĂ A LITIAZEI RENO-URETERALE

Scopul intervenției:
•extragerea calculilor din căile urinare prin abord
chirurgical deschis,

Indicaţii:
•foarte restrânse, ajungând la 1-2%.
•preferenţiale:
•litiaza coraliformă completă,
•litiaza asociată unor malformaţii congenitale
•de necesitate
•eşecurile celorlalte metode.

41
 CHIRURGIA DESCHISĂ A LITIAZEI RENO-URETERALE

Tehnici:
•pielolitotomia
•nefrolitotomia
•operaţii combinate
•marea nefrotomie anatrofică (nefrotomia bivalvă).
•ureterolitotomie.

Rezultate, complicaţii:
•dificile şi laborioase în cazul recidivei pe un rinichi operat
anterior
•vindecarea şi reinserţia socio-profesională postoperatorie
îndelungate

42
 CHIRURGIA DESCHISĂ A LITIAZEI RENO-URETERALE

43
 CHIRURGIA DESCHISĂ A LITIAZEI RENO-URETERALE

48
 CHIRURGIA DESCHISĂ A LITIAZEI RENO-URETERALE

49
 METAFILAXIA BOLII LITOGENE
• Riscul de recidiva:
• 30 -50% la primul episod
• Creste cu numarul recidivelor
• Preconditii pentru metafilaxie eficienta:
• Cunoasterea exacta a naturii litiazei
• Explorarea factorilor de risc
• Motivarea pacientului
• Complianta pe termen lung
 METAFILAXIA BOLII LITOGENE

INDICAŢII GENERALE

Cura de diureză:
•aport lichidian care să genereze o diureză de cel puțin
2000 ml/zi

Regimul igienodietetic
•alimentaţie normocalorică, echilibrata în principii
alimentare
•fără excese şi fără interdicţii alimentare
•evitarea obezităţii

51
 LITIAZA CALCICĂ

Profilaxie
•dieta echilibrata, fără excese.
•Legumele şi fructele trebuie sa nu lipsească din meniul
zilnic
•atenţie la cele cu conţinut crescut în oxalaţi (spanac,
nuci).
•proteinele să nu depăşească 150g/zi.
•nu se vor restricţiona alimentele ce conţin calciu
(lactate, etc.).

52
 LITIAZA CALCICĂ

Tratament medical
•puţin utilizat, datorita procentului mic de răspuns şi
reacţiilor adverse
•litiaza calcică cu hipercalciurie:
•tiazide, magneziu, citrat alcalin (de potasiu sau
magneziu), orto-fosfaţii
•litiaza calcică asociata cu hiperoxalurie:
•citrat alcalin
•litiaza calcică cu hiperoxalurie enterală
•citrat alcalin, suplimentare de calciu
•litiaza calcică cu hiperoxalurie primara
•piridoxina, citrat alcalin, eventual ortofosfaţi
•litiaza calcică cu hipocitraturie:
53 •citrat alcalin
 LITIAZA URICĂ

Profilaxie
•alcalinizarea urinii cu citrat de sodiu-potasiu sau doar
de potasiu
•Allopurinol, 300 mg/zi la pacienţii cu acid uric seric sau
urinar crescut
 
Tratament de disoluţie a calculilor de acid uric
•singurii calculi care se pretează la terapie cu viza
litolitică
•aceeaşi schema ca în profilaxie dar dozajul citratului va
fi mai mare
•citrat de sodiu şi potasiu 9-18 mmol de 3 ori/zi
•citrat de sodiu 6-10 mmol de 3 ori pe zi.
54  
 LITIAZA DE INFECȚIE (FOSF. AM-MAG)

Tratament
• îndepărtarea chirurgicala a calculului cat mai complet
posibil
• antibioterapie
• acidifierea urinii cu clorură de amoniu 2x1g/zi sau
metionină 2-3x100mg/zi

55