1. Febra n urologie Un caracter unic i dominat al infeciilor urinare, acute l reprezint FEBRA.

Trebuie tiut c numai inflamaiile parenchimatoase renale, prostatice, testiculare, ori ale esuturilor nvecinate, evolueaz cu febr. Infeciile vezicale i cele uretrale sunt afebrile, numai complicaiile lor, ducnd la febr. La fel i infeciile canaliculare: ureterale, pielice, sau defereniale, evolueaz cu febr, deoarece sunt obligatoriu asociate cu inflamaia parenchimului renal, dar i testicular. Febra urologic apare foarte rar ca unic simptom. De obicei ea apare nsoit cu alte semne urologice: 1. febra cu rinichi mare apare n tumorile renale maligne, pionefrit, antraxul i furunculul renal 2. febra cu piurie pielonefrit 3. febra cu nefralgie tumorile renale 4. febra cu durere hipogastric cistite gangrenoase 5. febra cu disurie prostatitele acute difuze 6. febra cu testicul mare orhite acute n infeciile urinare, indiferent de sediu, febra + frison = bacteremie. Dac se mai asociaz i hipotensiune, tahicardie, oligurie = septicemie urinar (urosepsis). 2. Clinica colicii renale Colica renal reprezint o durere paroxistic ce apare datorit distensiei capsulei renale (foarte bogat n receptori dureroi). Caractere: Sediul de obicei regiunea lombar. Localizarea durerii nu corespunde ntotdeauna nivelului unde se afl obstacolul. Exemplu: la pacienii cu calcul ureteral pelvin, durerea va fi localizat tot lombar. Durerea prezint, de regul, un maxim de intensitate n unghiul costo-vertebral, costo-muscular, de-a lungul marginii inferioare a coastei a XII-a i n aria imediat inferioar acesteia. Iradierea antero-inferioar spre fosa iliac ipsilateral, testicul, scrot (), vulv (). Intensitatea foarte mare (unele femei o declar mai intens dect durerea naterii). Debutul de obicei brutal, n plin stare de sntate, la orice or, chiar i n somn. Evoluia ondulant, cu maxime dureroase i perioade de acalmie. Poziia antalgic nu exist. Durata 2-3 ore. Factori agravani efortul + ingestia de lichide. Factori atenuani lichide puine, tratament. Semne i simptome asociate febr; ~ digestive (iritaie retroperitoneal: greuri, vrsturi, ileus, meteorism abdominal, sindrom pseudo-oclusiv); ~ neuropsihice (agitaie, anxietate extrem); ~ cardiovascular (minor; TA sczut, puls accelerat urosepsis); ~ urinare (oligurie/anurie rinichi unic congenital, funcional sau chirurgical; hematurie semn de litiaz ce a migrat; urin tulbure suferina rinichiului opus; polakiurie; rinichi mare, palpabil). 3. Diagnosticul diferenial al colicii renale Se face cu orice cauz de abdomen acut medical sau chirurgical: durerile vertebro-musculare, nevralgiile acute (lombosciatic, hernie de disc, zona zoster), colic biliar, ulcer perforat, pancreatit acut, ocluzia intestinal, infarct enteromezenteric, saturnism, apendicita acut. 4. Atribuiile miciunii fiziologice Voluntar (poate fi declanat i oprit dup voin) Patologic: miciunea ntrziat, cu jet slab, subiat sau mprtiat, iar sfritul se continu cu picturi care pteaz lenjeria sau pantalonul. Confortabil (uoar, nedureroas): nu implic un efort activ, are o durat < 40 sec. Prin frecven senzaia de necesitate survine la o anumit umplere, fiind asigurat somnul nocturn i viaa social diurn. Eficient (golete complet vezica, protejeaz aparatul urinar superior fr reflux) Patologic: golirea ineficient formare reziduu vezical, uneori palpabil.

5. Etiopatogenia polakiuriei Polakiuria = urinarea frecvent (creterea numrului de miciuni /24h), cu scderea volumului urinar micional, neexplicat prin creterea diurezei. Apare frecvent n afeciunile urogenitale, putnd fi simptom unic sau nsoitor. Poate fi diurn, nocturn, permanent. Apare prin: a. reducerea capacitii vezicale timpul necesar pentru umplerea vezicii urinare va deveni mai scurt, n consecin bolnavul va urina mai des. Apare prin mecanisme intrinseci (tumori vezicale, litiaz vezical voluminoas, cistita acut, pancistita, tuberculoza urinar, adenom prostatic sau cancer prostatic cu evoluie endovezical) sau extrinseci (sarcin, fibrom uterin, patologie anexial compresiv, neoplasme abdominale sau pelvi-subperitoneale). b. staza vezical apariia reziduului vezical scade capacitatea vezical i crete ritmul miciunilor. Cauzele cele mai frecvente sunt obstruciile subvezicale (adenom prostatic, cancer prostatic, stricturi uretrale, valve uretrale, stenoze de meat, periuretrite, fimoze, tumori uretrale/peniene cu invazie uretral, calculi inclavai n uretr). Vezica neurologic, flasc, paralitic, ce nu poate evacua ntregul coninut, determin de asemenea staz vezical. c. iritaia sfincterian sau a detrusorului n leziuni cervico-uretrale (tumori vezicale sau prostatice, calculi sau substane iritante). Se poate instala secundar leziunilor nervoase, dar i adenomului prostatic voluminos, ce are un efect anatomic iritativ ca non-self anatomic local. Calculul uretral juxtavezical poate determina polakiurie prin iritaia vezical pe care o produce. d. poliurie (diureza > 2000-2500 ml/zi). e. alte mecanisme: modificri ale pH-ului urinar, cristalurie persistent, cistopatie endocrin, cauze psihogene (emoii puternice), abuzul de alcool, cafea etc. Polakiuria poate fi i de etiologie extraurinar: genital, tumori pelvine, angioame. 6. Etiopatogenia disuriei Disuria = dificultatea micional, golirea cu efort a vezicii urinare. Pacientul depune efort activ (screamt, blocaj n inspir, traciune sau masaj penian). Jetul urinar este slab, subiat, mprtiat, n doi timpi. Debitul urinar maxim < 10 ml/sec (normal = 15-30 ml/sec). Durata miciunii > 60 sec (normal = 40 sec). Ea este produs prin urmtoarele mecanisme: diminuarea contraciei vezicale; creterea rezistenei uretrale; dissinergia vezico-sfincterian. Etiologia disuriei este foarte variat avnd urmtoarele cauze: a. urologice adenomul i cancerul de prostat; b. iatrogene medicamentoase; c. reflexe fractura de col femural; d. psihogene sau psihiatrice isteria; e. neurologice diabetul, etilismul cronic, hernia de disc. 7. Etiopatogenia reteniei urinare Retenia de urin reprezint o tulburare micional, ce se datoreaz golirii incomplete a vezicii, care n mod normal (ntre dou miciuni) ar trebui sa fie goal (reziduu fiziologic de 2-5 ml de urin). Cauze etiopatogenice: 1. urinare: obstrucii subvezicale: stricturi uretrale, corpi strini, rupturi traumatice, hipertrofii, uretrite; cauze vezicale: cheaguri, tumori, litiaz vezical inclavat n col, stenoza de col; cauze nalte / renale: mecanism reflex (pielonefrit, TBC urinar). 2. extraurinare: compresii extrinseci: tumori rectale, () fibromul uterin, sarcina, tumorile utero-anexiale, hematocolposul, menstruaia; cauze reflexe: post-operator (abdominal sau pelvin); cauze neurologice: boli cerebrospinale acute sau cronice, leziuni ale sistemului simpatic, seciunea traumatic medulo-rahidian; cauze medicamentoase: -adrenomimetice, parasimpaticolitice, intoxicaii diverse; altele: tabes; crush syndrome; deshidratri. 2 2

Retenia de urin poate fi acut i cronic, fiecare cu cte o form complet (miciunea imposibil) i incomplet (pacientul urineaz pictur cu pictur). 8. Tratamentul reteniei complete de urin Deblocarea farmacodinamic cu -blocante (Hydergin) i parasimpaticomimetice anticolinesterazice (Miostin). Administrare: 0,3 mg Hydergin + o fiol de Miostin, intravenos lent. Eficient n cazul obstruciilor cervico-prostatice benigne, prin interferena receptorilor nervoi de la nivelul colului i stimularea contraciei vezicale. Cateterismul uretro-vezical (evacuator sau cu montarea unei sonde permanente) se face cu sonde uretro-vezicale adaptate sexului pacientului, calibrului uretrei etc. Coninutul vezical se va evacua foarte lent, n 24 de ore, n pictur rar, pentru a preveni hematuria ex-vacuo, ce poate aprea secundar rupturilor venoase la nivelul mucoasei vezicale, consecin a jocurilor presionale mult prea rapide. Pacieni cu trecut urologic, cu piurie, hematurie sonda autostatic de tip Foley. Pacieni cu alte afeciuni sonda neautostatic din plastic sau cauciuc. La femei pot fi montate i sonde de sticl sau metalice. Puncia vezical. Se face cnd: (a) medicul nu are sond sau metodele anterioare nu au dat rezultate; (b) uretra este impracticabil; (c) cateterismul uretral este contraindicat (rupturi complete de uretr, uretrite acute etc.). Cistostomia minim (trocardizarea vezicii): se monteaz un trocar gros, intravezical, cu scoaterea prin hipogastru a unei sonde autostatice. Se face numai sub anestezie local. Cistostomia clasic: act operator montarea unei sonde Pezzer groase n vezic, scoas prin hipogastru. 9. Etiopatogenia incontinenei urinare Incontinena urinar = pierderea de urin pe cale natural la timp nepotrivit n loc nepotrivit. Pierderile urinare pot fi: Prin meatul uretral: a. Post-sfincteriene: efect gicleur n afeciuni prostatice; diverticul uretral; dilataia uretrei bulbare; b. Vezico-sfincteriene: instabilitate vezical; scderea rezistenei uretrale; prin prea plin; mecanism mixt; Prin fistule uretro- sau vezico-vaginale (!!! cale nenatural): cauze neoplazice, iatrogene, prin corpi strini. 10. Tipuri de incontinen urinar Insuficiena sfincterian de efort la femeie (de stres): cea mai frecvent form. Are trei grade de apreciere n funcie de efortul fizic la care apare, poate fi pasager, n cursul sarcinii sau definitiv. Se datoreaz tulburrilor sfincteriene i modificrilor de static genital, ce implic anomalii de poziie ale uretrei i colului vezical. Unghiul uretro-cervical devine obtuz n loc de drept i nu mai intervine mecanic n sistemul de contenie. Incontinena postoperatorie la brbat se datoreaz leziunilor sfincteriene aprute dup adenomectomia transvezical (mai rar) sau dup rezecia endoscopic (mult mai frecvent), cnd procedura coboar sub coliculul seminal i afecteaz sfincterul striat. Incontinena urinar neurogen apare n afeciunile nervoase, cel mai frecvent traumatice, care implic inervaia vezical i sfincterian. Mai este observat n vezica spastic i n leziunile medulare grave cu paralizie complet perineal. Incontinena prin prea plin apare n retenia incomplet de urin, n care pacientul pierde involuntar ceea ce depete capacitatea vezicii pline. 11. Patogenia incontinenei urinare de efort Incontinena urinar de efort la femeie (de stres) are trei grade de apreciere n funcie de efortul fizic la care apare, poate fi pasager, n cursul sarcinii sau definitiv. Se datoreaz tulburrilor sfincteriene i modificrilor de static genital, ce implic anomalii de poziie ale uretrei i colului vezical. Unghiul uretro-cervical devine obtuz n loc de drept i nu mai intervine mecanic n sistemul de contenie. 12. Diagnosticul incontinenei urinare de efort (IUE) la femeie (1) de efort (stres) (4) insuficien sfincterian (2) prin instabilitate uretral (5) mixt prin (1) i (3) (3) prin instabilitate vezical (6) prin prea plin fals incontinen urinar (1) Este un simptom diagnostic, apare la efort la 50% dintre femei, chiar i la tinere nulipare. Anamneza trebuie s precizeze modalitile de apariie i caracteristicile pierderilor. Clasic se manifest prin jet puternic, puin abundent, sincron cu efortul inductor. Apare n ortostatism i nu este precedat de jen pelvin. Dup intensitatea efortului inductor: Stadiul 1 tuse, strnut, rs; 3 3

 Stadiul 2 ridicarea n picioare, mers rapid, schimb de poziie; Stadiul 3 eforturi minime. Examenul clinic va ncerca s pun n eviden pierderea urinar. Pacienta va fi pus s tueasc n ortostatism, cu picioarele uor deprtate. Obiectivarea pierderii este sincron cu efortul, confirm natura IUE, dar nu i mecanismul. Testul Bonney-Marchetti const n reascensionarea digital a colului vezical prin tueu vaginal, cu dispariia pierderilor de urin la tuse. Aceast metod va fi completat i de un examen ginecologic, statica pelvin, prolaps de col. Cauzele IUE la femeie sunt reprezentate de: afectarea planeului pelvin, afectarea mijloacelor de susinere a uretrei, vezicii, sau uterului, scderea presiunii de nchidere a uretrei fa de cea vezical (Pu<Pv). (2) Se manifest prin ample variaii ale presiunii uretrale, uneori merge pn la anularea presiunii de nchidere. (3) Este cauza pierderilor urinare date de disfuncia vezical. (4) Se datoreaz afectrii sfincterului uretral. (6) Apare datorit hiperpresiunii endovezicale. 13. Etiologia hematuriei Afeciuni ale tractului urinar: tumori urogenitale; litiaza urinar; traumatisme ale aparatului urinar; infecii urinare; rinichi polichistic; parazitoze; fistule, hemangioame; amiloidoz, gut, diabet; oc, necroza tubular acut. Afeciuni sistemice: ateroscleroza; endocardita microbian (generatoare de infarct renal); leucemia; glomerulonefrite, sindromul hemolitic-uremic; hemofilie; scorbut; septicemii, CID; unturi arterio-venoase. Afeciuni de vecintate: cancere uterine, rectale; tumori embrionare; salpingo-ovarite acute; tuberculoza intestinal; anevrisme, fistule vasculare. 14. Metodologia diagnostic n hematurie a) Stabilirea cu certitudine a hematuriei (obiectivare); c) Natura nefrologic sau urologic a afeciunii; b) Diagnosticul diferenial cu alte sngerri ale d) Nivelul anatomic al leziunii (sediu); tractului urinar; e) Natura leziunii urinare (afeciune). Diagnosticul de hematurie se pune cu certitudine prin studiul sedimentului urinar din examenul sumar de urin. Diagnosticul diferenial se face cu uretroragia, hemoglobinuriile, porfirinuriile, mioglobinuria. Pentru stabilirea naturii nefrologice sau urologice a afeciunii, se procedeaz astfel: n nefropatii, leziunea microscopic este sngernd fiind localizat la nivelul nefronului, n schimb la uropatii leziunea este localizat oriunde de la nivelul papilei renale, pn la meatul uretral. Diagnosticul diferenial de nefropatie este orientativ i se bazeaz pe unele caracteristici ale nefropatiilor (vrst, sngerare, febr). Cel de certitudine se bazeaz tot pe examenul sumar de urin, unde prezena cilindrilor eritrocitari (patognomonici) indic sediul leziunii. Stabilirea nivelului i naturii afeciunii pun probleme. Pentru aceasta se folosete eco, Rx, urografia. Mai rar: CT sau RMN. 15. Caracterele clinice ale hematuriei Hematuria = pierderea de hematii mai mare de 2500/min. Aceasta este produs de o leziune histopatologic a crei natur trebuie precizat ct mai repede. Ea poate fi expresia i altor patologii viscerale sau sistemice. Hematuria poate fi: Uoar / moderat / sever Pierderile < 2.500 hematii/min sunt normale, n schimb sunt situaii n care pierderile 5.000 hematii/min nu au expresie patologic. Pierderile cuprinse ntre 5.000 i 20.000 hematii/min sunt denumite pierderi microscopice cu substrat patologic. Cele > 20.000 hematii/min dau certitudinea c exist proces patologic. Micro- / macroscopic (sub sau peste 1 000 000 hematii/min) Hematuria macroscopic apare atunci cnd n mai mult de 30 % din volumul urinar prezint cheaguri de snge. Obiectiv: modificarea de culoare a urinei. Depinde i de pH-ul urinar: alcalin culoare roie, cu intensitate ; acid brun sau fumurie. Atenie! Nu orice urin nchis la culoare, de culoare roie sau rocat, semnific prezena de hematii n urin. Urina sanguinolent coaguleaz coninutul n snge depete 50% sau (bolnavi anemici) 30%. Iniial / total / terminal (uretral / la orice nivel / vezical) Hematuria este iniial atunci cnd apare la nceputul miciunii (adenomul i cancerul prostatic), total cnd apare pe tot parcursul miciunii (orice origine), iar terminal cnd apare la sfritul miciunii (tumorile vezicale, sindroamele cistitice i calculi vezicali). Spontan / de efort (tumoral / litiazic) Hematuria spontan apare n repaus, nelegat de efort fizic. Apare de obicei dimineaa, la prima miciune. Cea de efort apare n urma unui efort recent minuscul (mersul pe jos, cu bicicleta, crua). 4 4

 Episodic / permanent Izolat / asociat cu alte semne. Hematuria izolat apare ca unic semn al bolii respective, iar asociat cu febr, rinichi palpabil, polakiurie. 16. Etiopatogenia anuriei obstructive IRA postrenal urologic (anuria obstructiv) este produs de obstrucia ureteral bilateral simultan sau unilateral, pe rinichi unic anatomic (congenital sau chirurgical) sau funcional. Obstrucia ureteral poate fi intrinsec sau extrinsec, cauzele cele mai frecvente fiind reprezentate de: litiaza pieloureteral, neoplasme pelvine, fibroza retroperitoneal, traumatismele ureterale. Obstrucia duce la creterea presiunii urinei n amonte. Datorit acestei hiperpresiuni i a edemului interstiial aprut, n 3-7 zile apar leziuni organice, histologice ale nefronului, cu renalizarea insuficienei. 17. Clinica anuriei obstructive Faza de toleran clinic cu durat de 3-4-7 zile, const ntr-o colic renal, cu absena diurezei i rinichi mare dureros, palpabil. Pacientul are stare general bun. Cateterismul uretrovezical nu aduce urin. Ridicarea chirurgical a obstacolului n aceast faz este urmat de reluarea imediat a diurezei. Faza uremic / critic dureaz din a 4-715-a zi cnd apare decesul. Semnele generale sunt pe prim plan. Apar tulburri digestive (greuri, sughi, sete, mucoase uscate, vrsturi incoercibile) + semne neuropsihice (somnolen, hiperexcitabilitate nervoas, fasciculaii musculare i com). Respiraia este din ce n ce mai rapid, superficial i amoniacal, caracteristic acidozei metabolice. Este obligatoriu s se urmreasc evoluia anuriei prin examene de laborator (normale n primele 24-72 ore, dup care ureea sanguin i creatinina seric ncep s creasc). 18. Diagnosticul anuriei obstructive: anamnez i examen clinic amnunit, Rx + Eco renovezical simpl. 19. Tratamentul anuriei obstructive cateterismul ureteral cu extragerea calcului ureteroscopie retrograd + litotriie ureterostomie in situ nefrostomie percutanat ecoghidat pielostomia derivaia urinar (intern/extern) ureterolitotomia/pielolitotomia

20. Piuria etiologie Piuria = prezena micro- / macroscopic a puroiului n urina din cile urinare. Piuria + polakiurie + disurie + dureri micionale = cistit. Piurie + durere lombar = litiaz. 90% din infeciile urinare: Escherichia coli. Calea ascendent: anatomia local (uretra scurt) favorizeaz infeciile cu enterobacteriacee i E. faecalis. Calea hematogen: Stafilococ auriu, Piocianic, Salmonella, bacilul Koch. Calea limfatic (teoretic). Extensia direct: n cazul fistulelor vezico-intestinale, vezico-vaginale, abceselor intraperitoneale etc. 21. Definiia modificrilor cantitative ale urinei Dup densitate, urina poate fi: hipostenuric (1018-1012), izostenuric (1012-1008), subizostenuric (1008-1001). Poliuria = diureza > 2.000 ml/24h. Se ine cont de densitatea urinar, cantitatea de lichide ingerate, regimul alimentar. Cauze: Prerenale: poliurie cu densitate foarte mic (1002-1001) n DI; poliurie cu densitate foarte mare n DZ; poliurie cu hipostenurie n convalescena unor boli infecioase acute. Renale: poliurie cu densitate izostenuric n stadiul de scleroz renal; poliurie cu densitate izostenuric i subizostenuric n perioada de vindecare a unei IRA (semnific reluarea funciei renale). Postrenale: poliurie cu densitate sczut dup ndeprtarea unui calcul uretral / alt obstacole de pe cile urinare. Oliguria = diureza < 800 ml/24h. Poate fi relativ (500-800 ml/24h), semn alarmant asupra funciei renale, sau absolut (100-500 ml/24h). Cauze: Prerenale: scderea de filtrare glomerular ICC, oc cardiogen, oc hemoragic. Renale: acut urin hipostenuric; cronic urin izostenuric. Anuria = diureza < 100 ml/24 h. Este semnul major de alterare renal grav i trebuie difereniat de retenia vezical de urin care se ndeprteaz prin sondaj vezical. Cauze: 5 5

Prerenale: la fel ca la oligurie. Renale: necroz tubular acut din strile de oc, intoxicaie cu ciuperci, CCl 4, sruri de Au. Postrenale: calculi urinari obstructivi supravezicali.

22. Factorii favorizani ai litiazei urinare Factorii intrinseci: genetici (litiaza urinar este mai frecvent n regiuni cu climat temperat, locuite de populaie alb sau de asiatici; din pacienii cu litiaz au AHC de litiaz); vrsta i sexul (20-40 ani; raportul : = 3:1). Factori extrinseci: aria geografic (inciden crescut n SUA, Marea Britanie, Scandinavia, Europa Central, rile mediteraneene, China, nordul Indiei i Pakistanului etc.). Creterea incidenei este dat de: deert, zone tropicale, montane, anotimpul clduros. Temperaturile ridicate cresc transpiraia i perspiraia i determin eliminarea unui volum sczut de urin concentrat. Consumul de lichide creterea diurezei, cu limitarea litogenezei prin cele dou efecte: Dilueaz componentele urinare care pot cristaliza; Reduce intervalul de prezen a cristalelor libere n urin. Consumul n cantiti mari de purine, oxalai, Ca, fosfai i Na crete eliminarea lor urinar favorizeaz litogeneza. Factori de risc pentru formarea calculilor: - eliminarea crescut de substane chimice constituente ale calculilor; - volumul redus de urin; - pH-ul urinei; - scderea inhibiiei procesului de cristalizare (nucleaie, cretere, agregare); - staza urinar. 23. Teoriile litogenezei Formarea calculilor este un proces multifactorial, n care suprasaturarea urinei este condiia esenial pentru formarea primilor nuclei (nucleaie) i decelerarea procesului de cristalizare. Acest proces depinde de concentraia total a substanelor n urin. Formarea cristalelor este insuficient pentru apariia calculilor. n urina bolnavilor cu litiaz au fost gsite cristale i agregate de cristale mai mari, care au fost rezultatul unor procese de cretere i agregare a nucleilor cristalini aprui iniial. Pentru ca particulele formate n lumen s devin calculi, este necesar retenia acestora n rinichi. Exist dou teorii care explic retenia cristalelor i agregatelor de cristale la nivel renal: teoria particulelor fixe (veche): aderena cristalelor la epiteliul tubilor renali = etap indispensabil pentru a explica retenia particulelor n procesul de litogenez; teoria particulelor mobile (actual): printr-un proces de aglomerare a structurilor cristaline formate iniial are loc apariia unor particule mai mari care ar putea explica blocarea intrarenal a maselor cristaline. 24. Clasificarea etiopatogenic a litiazei urinare LITIAZA CALCIC Principalele modificri aprute n compoziia urinei sunt: hipercalciuria, hiperoxaluria, hiperuricozuria, hipocitraturia, hipomagneziemia. Hipercalciuria = excreia de Ca n urin > 300 mg/zi sau > 4 mg/kg corp/zi. Clasic sunt descrise trei tipuri: hipercalciuria absorbtiv apare secundar absorbiei intestinale crescute de Ca, dependent/independent de vit D. Este prezent la 50% din pacienii cu litiaz oxalic. hipercalciuria renal = pierderea exagerat a Ca, ca urmare a unei disfuncii tubulare renale. Excreia urinar de Ca rmne crescut i n condiii de foame. hipercalciuria resorbtiv este rezultatul resorbiei osoase de Ca i absorbiei intestinale. Se ntlnete n boala Paget, boala Cushing, hipertiroidism, mielom multiplu etc. Hiperoxaluria: Primar: tip 1 (deficit AGT alanin-glioxilat aminotransferaz), tip 2 (deficit Dglicerat DH i glioxilat reductaz). Secundar: prin producie crescut la nivelul ficatului (deficit de piroxin, ingestie de antigel, sau inhalare de metoxifluran), hiperoxaluria enteric (creterea absorbiei de oxalai la nivelul colonului), aport exogen crescut de alimente bogate n oxalai, iatrogen (tratament cu fosfat sodic de celuloz). Metabolic uoar: apariia calculului s-a corelat cu scderea volumului urinar + creterea oxalatului urinar. Activitatea metabolic a litiazei s-a corelat mai bine cu nivelurile de oxalat urinar dect cu cele de Ca urinar. 6 6

Hiperuricozuria este rezultatul creterii acidului uric, ca urmare a unei diete bogate n purine. Mecanismele prin care acidul uric acioneaz, sunt nucleaia heterogen, i anularea efectului inhibitor normal al mucopolizaharidelor acide din urin. Hipocitraturia are ca principal cauz acidoza. Hipomagneziuria este o alterare care apare la pacienii cu calculi calcici. LITIAZA URIC = 5-10% din totalul litiazei n lumea occidental. Un adult normal consum 2 mg de purine/kg/zi, care eliminarea a 200 300 mg acid uric/zi. n urin exist sub 2 forme: acid uric insolubil, sruri ale acidului uric. Urina uman este predominat acid majoritatea acidului uric excretat este n form insolubil. Saturaia urinei cu acid uric insolubil e dat de: cantitatea de acid uric excretat (uricozuria), pH-ul i volumul urinar. Litiaza uric poate fi: cu uricozurie crescut: (a) cu uricemie normal; (b) cu hiperuricemie (aport crescut de purine, biosinteza n exces a purinelor, gut, catabolism i turnover crescut al purinelor); cu pH acid al urinei, uricemie normal i uricozurie normal = litiaza idiopatic; cu stri de deshidratare cronic. LITIAZA FOSFO-AMONIACO-MAGNEZIAN. Calculii asociai cu infecia urinar cronic reprezint 2-20% din calculii urinari. : = 1:2. Pentru a se forma calculi de struvit sunt necesare dou condiii: suprasaturarea cu substane componente (Mg, amoniu, fosfat) i un pH alcalin (> 7,2). Aceste modificri apar n infeciile cu Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, germenii care produc ureaz. Cea mai mare parte a calculilor asociai cu infecia urinar sunt calculi coraliformi, care dau tablou clinic zgomotos sau simptomatologie tears (stare de ru, astenie, inapeten). LITIAZA CISTINIC Reprezint 1-2 % din toate tipurile de litiaz urinar. Cistinuria este o boal congenital ereditar autozomal recesiv, rar, caracterizat printr-un defect de transport transepitelial al cistinei. Cistinuria normal este sub 150-200 mg/zi. Calculii au aspect glbui, cerat i structur cristalin foarte dur. Clinic: aspect de litiaz multipl recidivant care debuteaz precoce, la pubertate, i care nu rspunde la tratament obinuit. Screening pentru depistare: testul cu nitroprusiat (pozitiv dac cistinuria depete 75 mg/l). 25. Consecinele anatomopatologice ale litiazei urinare nefrita litiazic scleroatrofia renal pielonefrita litiazic uropionefroza sau pionefroza litiazic pielonefrita xantogranulomatoas hidronefroza litiazic

26. Consecinele fiziopatologice ale litiazei urinare obstrucia, infecia, insuficiena renal, metaplazia urotelial Calcul urinar = corp strin n aparatul urinar modificri patologice n funcia i morfologia acestuia. Consecinele depind de: numrul, dimensiunile, localizarea calculilor, asocierea infeciei urinare, starea aparatului urinar anterior apariiei calculului. Principalele modificri fiziopatologice sunt declanate de obstrucia urinar. Modificrile presiunii ureterale (PU) i ale fluxului sanguin renal (FSR) trec prin trei faze: 1. 0-1,5 h PU i FSR cresc; 2. 1,5-5 h PU crete, FSR scade; 3. dup 5 h PU i FSR scad. Reducerea PU reducerea peristalticii ureterale, care se accentueaz n prezena unei infecii. Se consider c dup 4 sptmni de obstrucie ureteral complet nu se observ leziuni ntr-un rinichi anterior normal. Principalele modificri morfopatologice sunt reprezentate de: pielonefrita acut, pionefroza, perinefrita. Pielonefrita acut obstructiv, evolund n condiii de staz urinar, are o evoluie foarte agresiv. O alt modificare este metaplazia epidermoid, leziune preneoplazic care apare ca urmare a iritaiei cronice a mucoasei uroteliale. 27. Clinica litiazei urinare Alterrile morfo- i fiziopatologice date de prezena calculilor durere, hematurie, febr, piurie, absena miciunilor SAU asimptomatic, descoperindu-se incidental (eco, CT). 7 7

Cel mai frecvent: colica renal. Mecanisme de producere: obstrucie, iritaie local, spasm al musculaturii netede . Caracteristici: durere de intensitate mare, paroxistic, instalat brusc, cu sediu variabil, n general n lomb, flanc, care iradiaz antero-inferior (regiunea inghinal, organe genitale). Are evoluie ondulant (exacerbrile alternnd cu acalmia). Severitatea durerii depinde de rapiditatea instalrii obstruciei i este invers proporional cu mrimea pietrei. agitaie psihomotorie; greuri, vrsturi, meteorism abdominal; TA + puls crescut; hematurie, piurie, oligurie. Diagnosticul pozitiv caut stabilirea originii renale a durerii. Examenele paraclinice: examenul urinei, eco, RRVS. Diagnosticul diferenial: alte cauze de colic renal prin obstacol (cheag, puroi; tumori; ligatur); alte tipuri de durere lomboabdominal (nervoas, gastro-intestinal, vascular, ginecologic etc.). Calcul mobil poate da hematurie macroscopic cu caracter provocat (declanat la efort). O alt manifestare este infecia urinar. Litiaza cu obstrucia complet pe un rinichi unic funcional sau bilateral anurie. Dac obstacolul nu este ndeprtat, dup 2-5 zile de toleran clinic, se instaleaz sindromul clinic i umoral caracteristic insuficienei renale acute. Litiaza veche, recidivant, bilateral, cu infecie urinar cronic poate produce afectarea ireversibil a parenchimului renal i instalarea insuficienei renale cronice. 28. Explorarea imagistic n litiaza urinar necesar cnd pacientul are febr, rinichi unic sau diag. de calcul e incert. Radiografia reno-vezical simpl (RRVS) util n 80-85% cazuri (cnd calculii au un grad de radioopacitate). Ajut la det. mrimii, formei, poziiei, orientrii, compoziiei calculilor urinari. Util n monitorizarea pacienilor postintervenional. Ecografia aparatului urinar este o metod rapid, repetabil, ieftin. Evideniaz calculii renali ca imagini hiperecogene cu con de umbr posterior i dilataia pielo-caliceal secundar ca imagini anecogene comunicante. n litiaza ureteral, calculii pot fi identificai de obicei numai la jonciunea pielo-ureteral, ureterul proximal, jonciunea uretero-vezical. Evideniaz uor dilatarea ureterului. Ecografia Dopler permite msurarea indexului de rezistivitate (RI), crescut n uropatia obstructiv. n obstrucia cronic, RI > 0,7 difereniaz dilataia obstructiv de cea neobstructiv. RI = RI rinichi obstruat RI rinichi neobstruat. n caz de obstrucie unilateral acut, RI 0,04. Urografia intravenoas (UIV) caracterizeaz calculii (mrime, localizare). Calculii radiotranspareni: imagini lacunare cu ntreaga circumferin nconjurat de substan de contrast (mantel symptom). CT spiral nativ (fr substan de contrast) este cea mai bun investigaie pentru diag colicii renale. Explorrile funcionale izotopice . 29. Examene de laborator n litiaza urinar cuprinde analize de snge i de urin: creatinina seric urocultura 2+ Ca ionizat (liber) sau Ca i albumina testul pentru cistin acid uric seric HLG examen sumar urin K+ seric analiza fragmentelor sau calculilor prin spectroscopie n rou sau cristalografie cu raze X. 30. Tratamentul medical n litiaza urinar are ca obiective calmarea durerii. restricie hidric corticosteroizi prednison antialgice algocalmin, piafen, mialgin blocante -1 adrenergice antispastice papaverin, nitroglicerin blocante ale canalelor de Ca nifedipina AINS fenilbutazon, diclofenac, piroxicam, ibuprofen antibiotice n infecie. 31. Indicaiile i contraindicaiile n ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) Litrotriia extracorporeal cu unde de oc are la baz transmiterea de unde de oc n afara organismului i focalizate pe calcul, producnd dezintegrarea acestuia n fragmente suficient de mici pentru a fi eliminate, o dat cu fluxul urinar, pe cile urinare normale. Indicaii: Calculi renali: Calculi ureterali juxtavezicali prin fereastra - pielici, caliceali superiori i mijlocii cu max de 2,5 cm vezical - caliceali inferiori cu max de 1,5 cm n cadrul tratamentului multimodal 8 8

Calculi ureterali lombari i iliaci - in situ mai multe ocuri, energie mai mare Contraindicaii: Tulburri de coagulare Graviditate Anevrisme / calcificri aortice i/sau de arter renal Malformaii scheletice

- dup push back = dup mpingere napoi n bazinet (nu se mai practic) Obezitate important Copii cu nlimea < 120 cm IRA Modificri anatomice care induc staz i infecie

32. NLP descriere, indicaii, contraindicaii Nefrolitotomia percutan este un procedeu chirurgical endoscopic prin care se creeaz percutanat un canal de acces n sistemul cavitar renal i se extrag calculi fie ca piese unice, fie dup fragmentarea in situ. Are indicaie n 8-10% din cazurile de litiaz renal: Calculii renali asociai cu modificri anatomice care mpiedic eliminarea fragmentelor la ESWL i/sau impun asocierea unei intervenii de corecie concomitente: - calcul caliceal cu stenoz a tijei caliceale, - calcul n diverticulul caliceal, - calcul pielic cu stenoza jonciunii pielo-ureterale - calcul n rinichi n potcoav cu obstrucie/inserie nalt a ureterului. Calculii renali cu mas litiazic mare ce au rate stone free sczute dup ESWL: - calcul unic cu max > 2,5 cm, - calculi multipli formnd un conglomerat cu max > 3 cm, - calcul coraliform. Calcul caliceal inferior cu max > 1,5 cm Calculi cu compoziie dur care nu pot fi fragmentai prin ESWL Calculi infecioi (struvit) Calculii la pacienii cu profesii speciale (piloi, marinari). Contraindicaiile pot fi clasificate n: absolute: tulburri de coagulare, graviditate; relative: infecii urinare specifice i nespecifice; tehnice: malformaii renale sau scheletice, particulariti anatomice renale, splenomegalia, hepatomegalia. 33. Tratamentul litiazei ureterale n litiaza ureteral indicaiile pentru tratamentul intervenional depinde de: mrimea, localizarea, i forma calcului. Calculii mai mici de 4-5 mm se elimin spontan n 80 % din cazuri, poate chiar 95%. Calculii de 5-7 mm au o rat de eliminare mai redus, fiind necesar o intervenie activ. Aceast intervenie activ se face n caz de obstrucie persistent, cu risc de alterarea funciei renale. Calculii mai mari de 7 mm necesit intervenie deoarece ratele de eliminare spontan sunt reduse. ESWL i ureteroscopia au rmas cele 2 metode alternative terapeutice care se utilizeaz n litiaza ureteral. 34. Indicaiile chirurgiei deschise n litiaza urinar Interveniile chirurgicale deschise pentru litiaza urinar au disprut datorit tehnicilor de medicina modern. Indicaiile actuale acoper numai 1-5 % din cazuri i sunt relative: litiaz complex, eecul ESWL, NLP, URS, obezitate, deformri ale scheletului, contracturi sau deformri ale articulaiei coxo-femurale sau membrelor inferioare, comorbiditii diverse, alt intervenie chirurgical deschis concomitent, rinichi nefuncional, litiaz pe rinichi transplantat, litiaz pe rinichi ectopic. Tipuri de intervenii deschise: pilolitotomie; extragere de calcul pielic + pieloplastie; pielonefrolitotomie; nefrolitotomie anatrofic; extragere de calcul ureteral + ureterocistoneostomie; ureterolitotomie; nefrectomie. 35. Tumorile renale parenchimatoase benigne 9 9

ADENOMUL RENAL reprezint leziunea solid benign cea mai frecvent de la nivelul parenchimului renal. Este o tumor epitelial glandular bine difereniat situat n cortexul renal cu diametrul mic i asimptomatic n majoritatea cazurilor. Atitudinea terapeutic este nefrectomia radical. ONCOCITOMUL RENAL este o tumor cu potenial evolutiv variabil ntre benign i malign, a crei origine nu a fost nc deplin stabilit. Macroscopic: tumor solid, unic i unilateral. Diagnosticul lui este histologic, astfel nct nu exist alte criterii care s fac diferenierea de alte carcinoame renale. Grade de difereniere: (1) bine difereniat, (2) slab difereniat. La 20% din pacieni pot aprea dureri lombare sau hematurii macroscopice. Tratamentul este nefrectomia radical. ANGIOMIOLIPOMUL / HAMARTOMUL RENAL este o tumor renal benign rar aprut mai frecvent la adulii cu scleroz tuberoas Bourneville. Histologic este alctuit din 3 componente: celule grsoase mature, celule musculare netede, vase sangvine. Macroscopic apar ca tumori de culoare galben-gri. Diagnosticul se face prin ecografie i CT. Tratamentul este reprezentat de enucleorezecie, nefrectomii pariale, embolizri pariale. Alte tumori renale benigne sunt reprezentate de leiomiomul, hemangiomul, lipomul. 36. Tumorile renale parenchimatoase maligne. Epidemiologie i anatomie patologic. Carcinomul renal (RCC = renal cell carcinoma) este o tumor rar reprezentnd cca 3% din toate cancerele adultului i 85% din toate tumorile renale maligne primare. Este pe locul trei ntre neoplasmele tractului urinar i se caracterizeaz prin mortalitate dubl (40%) fa de tumorile vezicale i prostatice. Este ntlnit n decadele a 5-a i a 6-a de via, : = 2:1. Incidena i mortalitatea: crescute n mediul urban + rile industrializate: Scandinavia, Europa Central, America de Nord. Fumatul este singurul factor de mediu cu risc pentru apariia carcinomului renal. Ali factori: obezitatea, hipertensiunea, medicaia antihipertensiv, aportul nutritiv de proteine animale, expunerea profesional (fier, oel, petrol). Inciden crescut la cei cu sindrom Hippel-Lindau, rinichi n potcoav, rinichi polichistic sau cu maladie chistic renal secundar IRC. RCC este considerat un grup heterogen de tumori epiteliale maligne care se dezvolt din structuri tubulare renale, mature. RCC comun / obinuit este forma cea mai frecvent cca 70%. Aceast malformaie are loc n cortical cu frecven egal n ambii rinichi. Este rotund, unic, multicentric n 4-5%, pe seciune este de culoare galben portocaliu, datorit coninutului crescut de lipide sau aspect de mozaic. RCC papilar sau tubulopapilar afecteaz mai des pacienii cu IRC n stadiul terminal i boala chistic renal dobndit. Tipul papilar este mai frecvent multifocal. Modificrile citogenetice ale acestui tip sunt trisomia Cr 7 i 17 i deleia Cr Y. RCC cromofob (5% din RCC) se dezvolt din segmentul cortical al tubului colector. Tumora este unilateral i pe seciune este de culoare glbuie maronie. RCC al tubului colector este un tip rar (<1%) localizat de obicei n medular. RCC neclasificat nu poate fi ncadrat n nici una din cele de mai sus, iar aspectele sarcomatoide sunt variante slab difereniate. Gradul de difereniere celular: G0-adenom, tumor benign G2-grad mediu de difereniere G1-grad mare de difereniere G3-grad minim de difereniere 37. Clinica carcinomului renal 38. Carcinomul renal forme clinice Majoritatea tumorilor renale sunt asimptomatice o lung perioad de timp, manifestrile clinice aprnd n stadii avansate. n funcie de etiologia manifestrilor dominate, deosebim forme urologice, ~ metastatice, i ~ cu sindrom paraneoplazic. Formele urologice sunt caracterizate prin hematurie macroscopic, durere lombar i tumor retroperitoneal, aceste caracteristici fiind asociate unei boli avansate. Hematuria macroscopic este total, spontan, capricioas, nedureroas. Semnific penetraia tumorii n cile de excreie. Durerea apare n 40% din cazuri i este sub form de nefralgie surd, permanent. Tumora devine manifest clinic la un diametru de 5 cm i se palpeaz la polul inferior. Se ntlnete la 25% din cazuri ca fiind o mas retroperitoneal, dur, cu contact lombar, balotare lombar, i sonoritate abdominal. Varicocelul simptomatic este secundar obstruciei venelor spermatice. Formele metastatice se ntlnesc la cca 10% din pacieni, care se prezint cu sindroame pulmonare, osteoarticulare, neurologice etc. Formele cu sindroame paraneoplazice apare cu o frecven de cca 30% i se manifest prin simptome, semne i sindroame care nu au legtur cu aparatul urinar sau cu metastazele, i anume: Alterarea strii generale cu scderea ponderal, astenie, paloare, anorexie, anemie Febra prelungit, permanent, n platou (38-38,5C) Sindromul hematologic: poliglobulie i anemie Disfuncia hepatic nemetastatic (sindromul Stauffer) 10 10

Formele cardio-vasculare: HTA Formele endocrine: hipercalcemia, hipoglicemia, sindromul Cushing, ginecomastie (), hirsutism i amenoree ().

39. Explorarea imagistic n carcinomul renal Radiografia renovezical Urografia intravenoas: aspect normal, sindrom tumoral, sau rinichi nefuncional (mut) Nefrotomografia: masa tumoral vascularizat sau nu Ecografia: localizarea i mrimea leziunii CT: metoda de diagnostic de elecie pentru orice mas tumoral renal. Renografia izotopic cu DMSA RMN 40. Extensia carcinomului renal Extensia local se face lent (timp de dublare: 500 de zile), din aproape n aproape, cu efectele: mrete i deformeaz rinichiul, sparge capsula renal i infiltreaz grsimea perirenal; fixeaz rinichiul la structurile vecine; apare reeaua venoas, cu acumulare de snge ptoza renal ctigat; mpinge, disloc, dezorganizeaz i invadeaz cavitile pielo-caliceale leziune ce ocup spaiul (urografie). Extensia limfatic: anterograd, n limfonodulii renali hilari i periaorto-cavi. metastazele, relativ frecvente (plmn, sistem osos, ganglioni limfatici, ficat, suprarenal homolateral, creier etc.). Ele pot fi sincrone sau asincrone. De obicei solitare. 41. Diagnosticul diferenial n carcinomul renal Este diagnosticul unei mase renale sau a unui rinichi mare descoperit prin examene imagistice. Diferenierea de chistul renal simplu se face cu examen ecografic sau CT. Diferenierea de neoplasmele benigne este dificil prin CT. Un rinichi mare poate fi polichistic sau poate reprezenta o hidronefroz. 42. Tratamentul chirurgical al carcinomului renal n stadiile T1, T2, T3 se practic nefrectomia radical. Ea const n extirparea n bloc a rinichiului cu grsimea perirenal. Calea de acces n spaiul retroperitoneal este fie anterioar transperitoneal, fie toracofrenolaparotomia, fie cea clasic lombar. Limfadectomia regional are rol controversat. Tumora renal > 5 cm sau situat la polul superior sau invadeaz rinichiul n ntregime suprarenalectomia. Trombosul venos flotant poate fi extirpat prin cavotomie. Nefrectomia: intervenie major, cu risc de hemoragii, leziuni gastro-intestinale, pancreatice, de splin, pleurale etc. 43. Stadializarea carcinomului renal T tumor primar Tx tumora primar nu poate fi evaluat T0 nu exist semne de tumor primar T1 tumora are diametrul maxim de 7 cm. T1a tumor cu diametru maxim de 4 cm T1b tumora are diametrul maxim peste 4, dar mai mic de 7 cm T2 tumor cu diametrul maxim mai mare de 7 cm, localizat n rinichi T3 tumora se extinde spre venele mari, dar nu depete fascia Gerota. T3a tumora invadeaz glandele suprarenale, dar nu depete fascia Gerota T3b tumora se extinde n venele renale i VCI (vena cav inferioar) sub diafragm T3c tumora se extinde n VCI deasupra diafragmului T4 tumora invadeaz dincolo de fascia Gerota N ganglionii limfatici regionali M metastaze la distan Nx ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai Mx metastazele la distan nu pot fi evaluate N0 nu exist metastaze n ganglionii limfatici regionali M0 nu exist metastaze la distan N1 metastaz ntr-un singur ganglion limfatic regional M1 exist metastaze la distan N2 metastaze n mai muli ganglioni limfatici regionali Gruparea pe stadii Stadiul T N M I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 11 11

T1 sau T2 N1 M0 T3 N0 sau N1 M0 IV T4 orice N M0 orice T N2 Mo orice T orice N M1 44. Tratamentul cancerului renal metastatic Supravieuirea la 5 ani n caz de adenopatie regional: 8-35%. Metastazele carcinomului renal sunt de obicei multi-focale n acelai organ sau n locuri multiple. Supravieuirea la 5 ani este sub 10% la pacienii care se prezint cu metastaze. n tumorile metastatice, nefrectomia reduce volumul tumoral din organism, ndeprteaz sursa de noi metastaze i are rol curativ sau preventiv pentru complicaiile locale sau sindroamele paraneoplazice. Succesul citostaticelor n tratarea RCC este slab. Radioterapia tratament paliativ al metastazelor dureroase / hemoragice. O strategie nou este inseria genelor ce codific citokine direct n celulele tumorale. n cancerul renal metastatic, tratamentul multimodal este mai util dect monoterapia. 45. Prognosticul carcinomului renal Are supravieuiri globale la 5 ani de cca 40-60%, dar este mai favorabil dect alte cancere ale aparatului renal. Factorii de prognostic sunt clasificai n trei mari categorii: determinai de tumor, de pacient i de tratament. Dintre factorii dependeni de tumor cel mai important este stadiul anatomopatologic. Invazia prin fascia Gerota scade supravieuirea la 5 ani la cca 45%, iar extensia la organele vecine este rar asociat cu supravieuire la 5 ani. Invazia ganglionilor regionali (N+) este asociat cu supravieuire la 5 ani de 5-30%. n prezena metastazelor (M1), supravieuirea la 5 ani este de 5-10%. Ali factori prognostici sunt reprezentai de: mrimea tumorii, gradul, tipul histologic i invazia microvascular. Factorii dependeni de pacient: simptomele la prezentare, scderea n greutate, VSH mare, anemia, hipercalcemia, fosfataza alcalin crescut. Factorii dependeni de tratament: decurg din modalitile terapeutice folosite. 46. Etiopatogenia i epidemiologia tumorilor de cale urinar superioar Sunt tumori relativ rare: 1% din cancerul adultului i cca 3-4% din totalitatea tumorilor cilor urinare. Cea mai frecvent localizare este cea pielocaliceal, ureterul fiind implicat n cca 25% cazuri. : = 3:1, incidena maxim n decada a 7-a. Peste 80% din pacieni sunt fumtori. Cauzele apariiei insuficient cunoscute. Studii au gsit o serie de factori de risc: anilina, ortofenolul, benzidina, toluenul, staza i infecia urinar cronic. n general sunt considerai factori de risc substanele care produc apoptoza urotelial. Din punct de vedere patogenic a fost vehiculat teoria filiaiei mam-fiic, ce susine ideea diseminrii distale n sensul curgerii urinei (infirmat). Actual teoria patogenic a carcinogenezei uroteliale multicentrice , conform creia ntreg uroteliul este supus simultan aceleiai presiuni oncogenetice, tumorile putnd aprea ca surori de vrst diferit. 47. Tumorile de cale urinar superioar anatomie patologic Peste 90% din tumorile cilor urinare superioare sunt tumori uroteliale maligne. Cca 7% sunt carcinoame scuamoase i sub 1% sunt adenocarcinoame. Din punct de vedere macroscopic acestea sunt pediculare, sesile, sesil-pediculare . n momentul diagnosticrii, majoritatea au aspect pediculat. 48. Clasificarea stadial a tumorilor de cale urinar superioar T tumor primar T0- absena tumorii primare Tx- tumora primar nu poate fi apreciat Tis- carcinom in situ Ta- tumor strict mucoas, fr interesarea membranei bazale T1- tumora depete membrana bazal i ajunge pn la corion T2- tumora invadeaz musculara T3- tumora invadeaz adventicea ureteral, peribazineal sau renal T4- invazia organelor vecine N ganglionii limfatici regionali M metastaze la distan N0- absena adenopatiei regionale Mx- prezena metastazelor nu poate fi apreciat N1- adenopatie unic < 5 cm sau multipl < 2 cm M0- absena metastazelor la distan N2- adenopatie multipl > 2 cm sau unic > 5 cm. M1- metastaze la distan prezente Tumorile urogenitale sunt clasificate n patru grade (Grading-ul histologic): 12

III

12

G1 > 75% celule difereniate G2 50-75% celule difereniate

G3 25-50% celule difereniate G4 < 25% celule difereniate

49. Manifestrile clinice n tumorile de cale urinar superioar hematuria macroscopic (90% din cazuri): n general spontan, de repaus, izolat, episodic; ntotdeauna total durerea (1/3 din pacieni): caracter de colic renal sau nefralgie tumora palpabil lombar sau de flanc (rar) sindromul de impregnare neoplazic: paloare, anemie, astenie, anorexie, scdere ponderal varicocelul dilataia venelor plexului de la pampiniform de la nivelul scrotului (rar).

50. Explorarea paraclinic n tumorile de cale urinar superioar Examen de laborator examen sumar de urin: hematuria; proba Addis-Hamburger: hematuria microscopic; urocultura: asocierea unei infecii secundare tumorii; ureea sanguin i creatinina seric: apreciaz funcia renal; probele de coagulare i testele hepatice; citologia urinar: util pentru diagnosticul pozitiv i pentru urmrirea n timp a pacienilor; necesit brushing ureteral. Explorrile imagistice radiografia reno-vezical simpl (RRVS); ecografia; urografia intravenoas cea mai util; arat defectul de umplere (lacuna), stenoza i rinichiul mut urografic; ureteropielografia retrograd (UPR) foarte util n rinichiul mut urografic, dar invaziv; CT, RMN utile n diagnosticul diferenial cu litiaza radiotransparent i pentru aprecierea extensiei. Explorarea endoscopic Cistoscopia; Ureteroscopia retrograd investigaia regin pentru aceasta afeciune. 51. Diagnosticul diferenial al (TCC) tumorilor de cale urinar superioar Tumorile renale parenchimatoase; Litiaza reno-ureteral radiotransparent; TBC urogenital; Necroza papilar foarte rar; Ureterita chistic rarisim. 52. Prognosticul (TCC) tumorilor de cale urinar superioar Netratate obstrucia cilor urinare, sngerare, anemie sever, suprainfecie, invazia organelor vecine. Pentru pacienii tratai, cel mai important factor prognostic e dat de stadializarea TNM n momentul diagnosticului. Supravieuirea la 5 ani: Stadiul Tis, Ta, T1 90% Stadiul T2 cca 40% Stadiul T3, T4, N1 cca 20% Stadiul N2 sau M1 0% Supravieuirea global la 5 ani este de 35%. 53. Tratamentul tumorilor de cale urinar superioar Este chirurgical, cu scopul vindecrii bolii sau prelungirii vieii pacienilor. Se realizeaz prin: chirurgie deschis, laparoscopic, endoscopic. Indicaia chirurgical va ine cont i de: stadiul, mrimea, localizarea, numrul tumorilor; funcionalitatea aparatului renal, vrsta pacientului, tare asociate. 13 13

Tratamentul conservator este indicat n: stadii incipiente, cu tumori bine difereniate, unice i mici; pacieni vrstnici, tarai, cu afectare bilateral sau rinichi unic. Se realizeaz prin ureterectomia distal (tumori de ureter pelvin), ~ segmentar (tumori de ureter lomboiliac), nefrectomia parial (tumori caliceale), excizia parial de bazinet (tumori pielocaliceale). Are risc crescut de recuren. Tratamentul chirurgical radical se face prin nefroureterectomia total cu cistectomie perimeatic, n TCC extinse i cele cu stadiu sau grading mediu sau nalt. Tratamentul complementar: imuno-, chimio-, radioterapia. 54. Epidemiologia tumorilor vezicale Cele mai frecvente tumori ale tractului urinar pe locul doi dup cancerul de prostat, ntre tumorile aparatului uro-genital. : = 3:1. Factori profesionali: expunere prelungit la anilin, industria vopselurilor, cauciucului, pielriei, pictori, oferi, industria aluminului. Principalul factor: fumatul (la 85% dintre pacieni). Factorii dietetici (cafeaua, alcoolul, ndulcitorii artificiali) nu cresc riscul de tumor vezical. Fructele, laptele, alimentele bogate n vit. A scad acest risc. Un alt factor care crete riscul: folosirea ndelungat de analgetice. Afeciunile urinare (infecii cronice sau frecvent recidivate)i staza urinar, alturi de iradierea pelvisului ( cu cancer cervico-uterin), cresc riscul.

55. Etiopatogenia tumorilor vezicale Studierea evoluiei mai multor cazuri de cancer vezical arat c unii bolnavi au n antecedente tumori uroteliale (sau le-au dezvoltat ulterior tratrii cancerului vezical). Teoria multifocalitii tumorilor uroteliale consider aceste tumori o maladie a ntregului uroteliu. Teoria filiaiei mama-fiic (tumorile sunt consecina grefrii pe mucoasa vezical a celulelor neoplazice vehiculate n sens descendent) a fost abandonat pentru ideea de tumori surori tumori sincrone i asincrone. 56. Tumorile vezicale - anatomie patologic a. Histopatologic exit trei tipuri de tumori vezicale: carcinoame uroteliale sau carcinoame cu celule tranziionale (TCC) maligne, foarte agresive; carcinoame vezicale netranziionale epitelioame scuamoase; adenocarcinoame, sarcoame, tumori mixte; tumori vezicale rare melanoame, lipoame, hemangioame etc.; papilomul vezical tumor vezical benign foarte rar. b. Macroscopic: pediculate (baza de implantare < coroana), sesile (baz larg de implantare), sesil-pediculate. c. Gradingul tumoral: G1 bine difereniate (>2/3), G2 mediu difereniate (1/3-2/3), G3 slab difereniate (<1/3). d. Gradul invaziei tumorale parietale (profunzimea invaziei tumorale la nivelul peretelui vezical): superficiale, infiltrative. 57. Clinica tumorilor vezicale Hematuria: principalul semn clinic (80-90% din pacieni). Aceasta este spontan, capricioas, episodic, indolor. ntotdeauna prezent (chiar dac nu e ntotdeauna macroscopic). Polakiuria, disuria n formele avansate de tumori infiltrative. Durerea pelvin n invadarea pericistului / structurilor extravezicale. Cistita tumoral este manifestarea tumorii infiltrative avansate. nglobeaz simptomele anterioare + semne de impregnare neoplazic (anemie, astenie, anorexie, scdere ponderal etc.). Examenul local: palparea bimanual = tueu rectal + palpeu hipogastric (eventual sub rahianestezie). 58. Diagnosticul tumorilor vezicale Pentru diagnosticul de certitudine: examenul cistoscopic (mrimea, aspectul, localizarea i baza de implantare a tumorii + biopsie), examenul histopatologic (din piesele de biopsie sau rezecie a tumorii). Markeri urinari: proteinele matriceale nucleare, telomeraza urinar, acidul hialuronic i hialuronidaza urniar. Explorri imagistice: Rx simpl, ecografia renovezical (numr, mrime, localizare, grad de infiltraie parietal, eventual ganglionii pelvini), urografia intravenoas (lacune sau rigidizri, retracii i infiltraii parietale), CT, RMN (adenopatia, Mx). 59. Stadializarea tumorilor vezicale. T tumor primar Tx- tumora primar nu poate fi apreciat T0- absena tumorii primare Tis- carcinom in situ Ta- tumor strict mucoas, fr interesarea membranei bazale T1- tumora depete membrana bazal i ajunge pn la corion 14 14

T2a- tumora invadeaz jumtatea intern a muchiului vezical T2b- tumora invadeaz jumtatea extern a muchiului vezical T3a- invazie perivezical microscopic T3b- invazie perivezical macroscopic T4a- invazia prostatei, uterului, vaginului T4b- invazia peretelui pelvin sau abdominal N adenopatia regional M metastaze la distan Nx- starea ganglionilor nu poate fi apreciat Mx- prezena metastazelor nu poate fi apreciat N0- absena adenopatiei regionale M0- absena metastazelor la distan N1- adenopatie unic < 2 cm M1- metastaze la distan prezente N2- adenopatie unic sau multipl, 2-5 cm N3- adenopatie > 5 cm. Stadierea este notat cu litera C, reprezentnd indicele de certitudine. C1-exclusiv clinic C4-anatomo-patologic, microscopic C2-imagistic C5-necroptic C3-chirurgical, macroscopic 60. Diagnosticul diferenial al tumorilor vezicale E necesar n etapa clinic preendoscopic. Adenom prostat, litiaz vezical, ureterocelul, cistoidul, TBC vezical. 61. Evoluia i prognosticul tumorilor vezicale Evoluia: n momentul diagnosticului, 75% din pacieni au tumori vezicale superficiale. Supravieuirea la 5 ani: 80%. Factorii de prognostic: extensia tumoral, grading-ul tumoral, afectarea ganglionar, prezena Mx, numrul, localizarea tumorilor, aspectul macro, persistena expunerii la carcinogeni, starea aparatului urinar, vrsta pacientului, tare asociate. 62. Tratamentul chirurgical al tumorilor vezicale Electrorezecia transuretral a tumorilor vezicale pentru tumorile superficiale. Cu rezectoscopul, sub rahianestezie sau anestezie general. Se folosete i ca diagnostic de stadializare n orice T i paliativ n sngerrile masive. Complicaii: perforaia vezical, obstrucia ureteral, hematuria, infecia, stricturile uretrale etc. Alte metode: electrofulgurarea endoscopic (metod de hemostaz), vaporizarea laser, fototerapia, rezecia transvezical a tumorilor, cistectomia parial. 63. Tratamentul complex nechirurgical al tumorilor vezicale Radioterapia extern: prin telecobaltterapie, sau accelerator linear de electroni, tratamentul topic instilaional intravezical cu citostatice (Thio-tepa, Adriablastina) n tratamentul complementar dup rezecia endoscopic a tumorilor superficiale cu risc sczut, imunoterapia pasiv sau pasiv instilaional, chimioterapia sistemic postoperator, preoperator sau paleativ . 64. Anatomia i funciile prostatei Prostata = gland anex a aparatului genital masculin situat n spaiul subperitoneal pelvin n loja prostatic. Forma este aceea de castan sau con turtit anterior-posterior, cu baza orientat n sus spre trigonul vezical i vrful orientat n jos ctre diafragma urogenital. Raporturi: anterior simfiza pubian, posterior ampula rectal, lateral ridictorii anali. Dimensiuni de 2,5-3 cm. Are o greutate de 20 g. Este format din parenchimul glandular (30-50 glande tubulo-aleveolare a cror canale de excreie se deschid n uretr) i stroma fibromuscular (este un schelet de susinere pentru esutul glandular). Structura prostatei: zona periferic (situat posterior i lateral, este cea mai mare), central (situat postero-superior de veru montanum nconjurnd ductele ejaculatoare) i de tranziie. Este stimulat s creasc i sa fie meninut n mrime i funcie secretorie prin prezena testosteronului seric. Este o gland cu secreie predominat extern (20-25% din fluidul spermatic). 65. Adenomul de prostat definiie i epidemiologie Hiperplazia benign a prostatei (HBP) este cel mai frecvent neoplasm benign la om, caracterizat prin hiperplazia celulelor stromale i epiteliale din prostat. Cnd hiperplazia este destul de important, macroscopic apare o cretere a volumului prostatei, care genereaz obstrucia fluxului urinar. Acesta obstrucie determin o reacie adaptativ a detrusorului care induce alterri morfo-funcionale la nivelul muchiului i inervaiei acestuia. Clinic apar simptome nespecifice simptome 15 15

ale aparatului urinar inferior cauzate att de obstrucia uretral, ct i de modificrile secundare ale complexului neuromuscular vezical. HBP este deci un proces patologic caracterizat prin hiperplazia stromei i a epiteliului, tradus macroscopic printr-o cretere n volum a prostatei, ceea ce determin diverse grade de obstrucie a fluxului urinar i modificri secundare la nivelul detrusorului, fenomene care se manifest clinic prin simptome de aparat urinar, de obicei la brbaii peste 50 de ani. Factorii de risc pentru apariia bolii sunt reprezentai de vrst i statusul hormonal. Datele obinute pn n prezent asupra consecinelor i complicaiilor bolii, arat c HBP poate fi considerat o boal cu evoluie progresiv. Vrsta, antigenul prostatic specific seric (PSA) i volumul prostatei sunt factori de risc pentru progresia HBP. 66. Etiopatogenia adenomului de prostat Etiopatogenia este multifactorial i este reprezentat de vrsta avansat i testiculele funcionale. HBP nu apare la brbatul castrat nainte de pubertate sau n cazul unor boli genetice care interfer cu sinteza sau aciunea androgenilor. La cel cu HBP castrarea produce regresia bolii. Influena androgenilor asupra esutului prostatic se menine toat viaa. Rolul androgenilor este probabil numai permisiv n apariia HBP, dar mecanismul precis de aciune nu este cunoscut. Factorii de cretere cu structur peptidic ar putea media aciunea hormonilor asupra prostatei. Se estimeaz c aproximativ jumtate din pacienii sub 60 de ani operai pentru HBP au o form familial a bolii. 67. Adenomul de prostat anatomie patologic Primele modificri aprute n HBP apar n jurul vrstei de 35 de ani. Studiile histologice au artat c unul din primele aspecte este apariia nodulilor stromali periuretrali. Celulele stromale din HBP seamn cu celulele embrionare. Aceste observaii au condus la ipoteza c defectul primar n BPH este la nivelul stromei, determinnd o revenire la un fenotip embrionar. Se consider c sunt implicate 3 procese independente n creterea HBP: formarea de noduli, mrirea difuz a zonei de tranziie, mrirea nodulilor. Modificrile hiperplazice se produc att n strom ct i n esut glandular, diagnosticul anatomo-patologic fiind de adenoleiomiofibrom. Pe msura creterii nodulilor se dezvolt o formaiune tumoral intraprostatic, periuretral. Clasic: 2 lobi laterali care produc o comprimare n sens lateral i o alungire a uretrei supramontanale. Cnd dezvoltarea este foarte mare, trigonul vezical este ridicat i modificat. Este de reinut ca element caracteristic al prostatei umane existena capsulei prostatice care are un rol important n apariia simptomelor de aparat urinar inferior. 68. Adenom de prostat-fiziopatologie Adenomul de prostat creeaz rezisten la fluxul urinar micional prin uretra prostatic prin 2 mecanisme: obstacol mecanic (dat de volumul formaiunii tumorale) i obstrucia dinamic (dat de spasticitatea esutului muscular neted de la col i din capsula i esutul prostatic) . La aceast obstrucie, exist 2 feluri de reacie vezical: - vezica de lupt care apare prin hipertrofierea fibrelor musculare (amplificarea forelor contractile i creterea presiunii intravezicale); dac obstrucia persist, fibra muscular i pierde funcia de adaptare, devine hipoton, iar vezica se decompenseaz (ca urmare, apare o retenie incomplet de urin); - distensia rapid de la nceput, datorit decompensrii detrusorului . Fiziopatologia simptomelor. Simptomele de umplere (iritative): - Polakiuria i nicturia. Mecanisme: golirea incomplet a vezicii n cursul miciunii, contraciile neinhibate ale detrusorului care apar n timpul umplerii, alterarea cilor senzitive vezicale, cu apariia unei senzaii de plenitudine vezical. Miciunea frecvent este mai pronunat noaptea pentru c inhibiia cortical normal este sczut, iar tonusul ureteral i sfincterian sunt reduse. - Miciunea imperioas. Cauze: instabilitatea detrusorului i posibil o lips de coordonare cu relaxarea sfincterian. Simptomele de golire (obstructive): - debutul tardiv sau iniierea dificil a miciunii : detrusorul are nevoie de timp mai ndelungat pentru a genera presiunea crescut necesar nvingerii rezistenei uretrale; - miciunea ntrerupt: detrusorul nu are for pentru a susine pe toat durata miciunii o presiune mai mare ca rezistena uretral; - durata lung a miciunii: datorit fluxului urinar redus. 69. Adenomul de prostat-simptomatologie Simptomele de umplere (iritative): polakiuria i nicturia, miciunea imperioas. Simptomele de golire (obstructive): 16 16

debutul tardiv sau iniierea dificil a miciunii; jetul urinar cu for i calibru reduse (slab proiectat, subire); miciunea ntrerupt;

durata lung a miciunii (> 30-45 sec); pseudoincontinena urinar terminal; senzaia de golire incomplet a vezicii urinare.

70. Scorul internaional al simptomelor prostatice (IPPS) Este utilizat pentru a obiectiva i msura intensitatea suferinei bolnavului. Acest chestionar const din 7 ntrebri al cror rspuns este cuantificat cu puncte de la 0 la 5. Suma punctelor va fi cuprins ntre 0 i 35 i se interpreteaz astfel: 0 simptomatologie uoar 7 8 simptomatologie moderat 19 20 simptomatologie sever 35 ntrebarea a 8-a msoar gradul n care pacienii tolereaz simptomele (cat de mult sunt deranjai de simptome). 71. Examenul clinic n HBP Examenul fizic general poate decela elemente ale sindromului uremic (dac boala a avansat pn la stadiul de insuficien renal): paloare, halen uremic, HTA, tahicardie, tahipnee, semne de neuropatie periferic, pericardit etc. Examinarea abdomenului. Rinichi palpabili sau sensibilitate lombar, dac bolnavul are dilataii de ci urinare superioare sau pielonefrit. Globul vezical (mas tumoral mat, situat hipogastric) poate fi nsoit cu senzaia imperioas de a urina, miciune imposibil i dureri intense n hipogastru sau, dimpotriv, poate fi moale, nedureros, asociat cu polakiurie intens sau pierderi necontrolate de urin. Examinarea organelor genitale externe i a uretrei. Tueul rectal este esenial. Se face n poziie ginecologic sau genupectoral. Pune n eviden creterea volumului prostatei (atenie, procesul hiperplazic poate determina o dezvoltare mai pronunat a prostatei cranial, endovezical) i caracterele ale acesteia. Apare o hipertrofie global uniform, de obicei simetric, care duce la dispariia anului median. Suprafaa glandei este neted, consistena este ferm-elastic, tumora este bine delimitat i de obicei nedureroas la palpare. Prin tueu se poate descoperi un cancer de prostat sau o tumor rectal. Un examen neurologic se face pentru a elimina eventualele probleme neurologice care se manifest prin simptome de aparat urinar inferior. 72. Complicaiile adenomului de prostat Retenia acut complet de urin: dureri hipogastrice, miciuni imposibile, glob vezical. Considerat iniial un semn al decompensrii detrusorului. Retenia cronic de urin: incomplet sau complet; ca urmare a decompensrii detrusorului. Endoscopic: trabecularea vezicii. Clinic: glob moale, nedureros. Dilatarea cii urinare superioare i insuficiena renal, prin creterea marcat a presiunii vezicale. Diverticulii vezicali, ca urmare a presiunii intravezicale crescute. Complicaiile infecioase: cistite, pielonefrite, orhiepididimite, adenomite. Litiaza vezical, ca urmare a stazei urinare i/sau infeciei urinare. Clinic: miciuni frecvente i dureroase. Miciunea poate fi ntrerupt brusc cnd calculul obstrueaz colul i se poate relua la schimbarea poziiei. Hematuria macroscopic, semn rar. Originea prostatic se stabilete dup excluderea celorlalte cauze. 73. Explorarea paraclinic n HBP Examene de laborator Creatinina seric: pacienii cu HBP i insuficien renal au risc crescut de a dezvolta complicaii postoperatorii. Examenul sumar de urin: pentru a depista infecia urinar sau hematuria. Hemograma, teste de coagulare, glicemia, probele hepatice sunt efectuate n cazul indicaiei de tratament chirurgical. Antigenul prostatic specific (PSA): se coreleaz cu volumul glandei. Riscul de cancer prostatic este direct proporional cu nivelul PSA. Se recomand determinarea PSA seric la bolnavii peste 50 de ani cu speran de via mai mare de 10 ani la care un eventual diagnostic de cancer ar influena decizia terapeutic. Uroflowmetria (debitmetria urinar): obiectiveaz gradul de obstrucie subvezical i capacitatea funcional a detrusorului. Studiile de presiune-debit: metod invaziv prin care se msoar simultan presiunea intravezical i presiunea intraabdominal. Msurarea reziduului vezical postmicional: invaziv, prin cateterism uro-vezical, sau neinvaziv, ecografic. Explorri imagistice: urografia intravenoas, ecografia, ecografia transrectal Endoscopia aparatului urinar inferior (uretrocistoscopia). 17 17

74. Diagnosticul pozitiv al adenomului de prostat Simptome: ~ de umplere / iritative: polakiuria i nicturia, miciunea imperioas; ~ de golire / obstructive: debutul tardiv sau iniierea dificil a miciunii; jetul urinar cu for i calibru reduse (slab proiectat, subire); miciunea ntrerupt; durata lung a miciunii (> 30-45 sec); pseudoincontinena urinar terminal; senzaia de golire incomplet a vezicii urinare. Obiectiv. Examenul fizic general. Examinarea abdomenului. Examinarea organelor genitale externe i a uretrei. Tueul rectal. Examen neurologic. Paraclinic Examene de laborator. Creatinina seric. Examenul sumar de urin. Hemograma, teste de coagulare, glicemia, probele hepatice. Antigenul prostatic specific (PSA). Uroflowmetria (debitmetria urinar). Studiile de presiune-debit. Msurarea reziduului vezical postmicional. Explorri imagistice. Urografia intravenoas. Ecografia. Ecografia transrectal. Endoscopia aparatului urinar inferior (uretrocistoscopia). 75. Diagnosticul diferenial al HBP Afeciuni care produc predominant simptome obstructive (stricturile de uretr, strictura sau contractura colului vezical, starea de contractilitate sczut a vezicii urinare, cancerul de prostat avansat local), afeciuni care produc predominat simptome iritative (instabilitatea detrusorului, carcinomul in situ al vezicii urinare, infecii urinare, prostatite, calculi ureterali distali, corpi strini n vezica urinar). 76. Tratamentul medicamentos n HBP Este indicat pacienilor cu simptomatologie uoar sau moderat, cu reziduu postmicional absent sau mic, fr complicaii. Se face cu 3 clase de substane: a) inhibitori de 5--reductaz (Finasteride, Dutasteride), b) antagonitii receptorilor 1adrenergici (Doxazosin, Terazosin, Alfuzosin RS) i c) substane fitoterapeutice (cu efecte decongestionante; Prostamol Uno, Prostenal, Propin, Adenostop). 77. Tratamentul chirurgical al HBP Are scopul de a ndeprta esutul hiperplazic pentru a suprima obstrucia fluxului urinar i a reduce sau elimina simptomatologia urinar. Simptomele aparatului urinar inferior moderate sau severe, care reduc calitatea vieii i nu pot fi ameliorate prin tratament medical reprezint cea mai frecvent indicaie de tratament chirurgical. Complicaii ale HBP, ce reprezint indicaii absolute: insuficiena renal, dilatarea tractului urinar superior, reteniile de urin, infeciile urinare recidivante, hematurie recurent sever, litiaz vezical secundar, diverticuli vezicali. Ca metode avem: rezecia transuretral (TUR-P), adenectomia deschis. O metod particular: incizia transuretral a esutului prostatic (ITUP). 78. Epidemiologia i etiopatogenia ADKP (adenocarcinomul de prostat) Carcinomul de prostat constituie la ora actual o problem de sntate major pe plan mondial. El este cel mai frecvent cancer diagnosticat, i cea mai frecvent cauz de moarte la brbat dup cancerul bronhopulmonar. Se ntlnete foarte mult n America de Nord i rile scandinave, fiind rar n Extremul Orient (China, Thailanda, Japonia). Cea mai mare frecven este la negrii americani din Atlanta, Georgia. n Romnia incidena este 11,51 : 100.000. Factorii de risc: vrsta, hormonii androgeni i estrogeni, IGF-1 (insulin-like growth factor 1), polimorfismele genetice. 79. Istoria natural i mortalitatea ADKP Din considerente etice i umanitare, cursul de evoluie al bolii fr intervenie terapeutic este greu de urmrit. n evoluia natural sunt trei pai importani: Dezvoltarea de focare microscopice de cancer ocult Progresia de la cancerul ocult la cancerul de prostat localizat, clinic semnificativ Diseminarea Mx n limfonoduli, oase sau alte organe Unii consider c dezvoltarea se face printr-o progresie lent. Alt ipotez: este nevoie de anumite lovituri genetice multiple pentru transformarea n cancer semnificativ clinic. 80. Anatomia patologic a cancerului de prostat Majoritatea cancerelor se dezvolt n zona periferic, restul fiind n zona de tranziie i zona central. Piesele de prostatectomie radical: tumorile maligne au contur neregulat, consisten variabil i culoare gri-albicioas sau glbuie. 18 18

Un factor esenial n apariia cancerelor este localizarea cancerului, locurile de minima rezisten fiind: jonciunea prostato-uretral, ~ cu colul vezical, locul de intrare a ductelor ejaculatoare i pediculilor neurovasculari n prostat. Invazia extracapsular local cuprinde veziculele seminale, colul, trigonul vezical, ureterele. Cancerul de prostat este un adenocarcinom care are origine n stratul epitelial al acinilor secretori, cu caracter histogenetic multicentric i aspect histologic mixt. Criteriile de diagnostic majore sunt: modificrile arhitecturale: glande inegale, complet neregulate, incomplet difereniate; invazia: prezena celulelor carcinomatoase la nivelul spaiilor perineurale; anaplazia celular: anizocorii, anizocitoze. 81. Scorul Gleason, clasificarea histopatologic a ADKP Evalueaz doar arhitectura acinar, n microscopia de putere mic, cu 5 grade de difereniere: G1-foarte bine difereniat G4-slab difereniat G2-bine difereniat G5-anaplazic (foarte slab difereniat) G3-moderat difereniat Sunt evaluate cele dou patternuri cel mai bine difereniate (primar pe suprafaa cea mai mare; secundar pe urmtoarea suprafa ca ntindere). Gradul (scorul Gleason) este suma celor dou aspecte histologice, primar i secundar, sau dublul unuia singur (dac nu exist al doilea). Are o valoare de la 2 la 10: 2 bine difereniate 4 5 mediu difereniate 7 8 slab difereniate 10 82. Clinica cancerului de prostat Simptomele aparatului urinar inferior (datorit unui adenom de prostat concomitent, ADKP se dezvolt dinspre periferie): obstructive (de golire): debut tardiv al miciunii, jet urinar cu calibru i for de proiecie reduse, uneori ntrerupt, miciune cu efort, senzaie de golire incomplet; iritative (de umplere): polakiurie, nicturie, miciune imperioas pn la incontinen prin imperiozitate. Invazia local: uretra prostatic (hematurie), colul vezical (disurie), orificiile ureterale (dureri lombare), sfincterul uretral extern (incontinen de urin). Metastazele osoase: durere local, fracturi patologice sau (corpii vertebrali) simptome neurologice. Invazia ganglionilor pelvini: tumori palpabile n fosa iliac, adenopatie inghinal franc, limfedem al membrului inferior etc. Examenul clinic: asimetrie a glandei prostatice. Prostata are o consisten dur i form neregulat. 83. Markerii tumorali ai ADKP Sunt elemente importante n evaluarea i urmrirea tratamentului: fosfataza acid prostatic, antigenul prostatic specific (PSA), care este o glicoprotein secretat de epiteliul prostatic i de glandele periuretrale. Riscul de cancer este direct proporional cu nivelul PSA seric. 84. Biopsia prostatic-indicaii,tehnic, complicaii Indicaia major: diagnosticul histologic al cancerului i stabilirea formei + gradului. Altele: evaluarea local dup radioterapie, biopsia jonciunii uretro-vezicale pentru diagnosticul recidivei locale dup prostatectomie radical, biopsia veziculelor seminale. Metoda: puncia prostatic pe cale transrectal. Se folosete un ac special, acionat automat de pistolul de biopsie, sub ghidajul indexului sau ecografic. Complicaiile: traumatice (hematurie, rectoragie, hemospermie), infecioase (prostatit, epididimit, abces local, pielonefrit) 85. Explorarea imagistic n cancerul de prostat Este reprezentat de ecografia transrectal, care are ca indicaii: examinarea prostatei i a veziculei seminale efectuarea biopsiei prostatice sau a veziculelor seminale efectuarea biopsiei jonciunii uretro-vezicale Diagnosticul eco se bazeaz pe leziunea hipoecogen din zona periferic. 86. Clasificarea TNM a cancerului de prostat T tumora primar 19 19

Tx- tumora nu poate fi evaluat T0- nu se evideniaz tumora T1- tumor inaparent clinic, nepalpabil T2- tumor limitat la prostat T3- tumor care se extinde la capsula prostatei T4- tumor fixat sau care invadeaz structurile vecine (col vezical, sfincter extern, rect, muchi ridictori, peretele pelvin) N gang limfatici M metastaze la distan Nx- nu poate fi stabilit Mx- nu au fost stabilite N0- nu exist M0- nu exist metastaze N1- exist M1- exist metastaze la distan 87. Diagnosticul stadial al cancerului de prostat Rezecia transuretral (TUR-P) este o metod de diagnostic i stadializare deoarece permite descoperirea bolii n stadiile T1a i T1b. Combinaii pentru diagnostic: valoarea PSA, stadiul clinic (tueu rectal), scorul Gleason. RMN endorectal al prostatei cea mai bun metod neinvaziv pentru evidenierea extensiei locale. 88. Diagnosticul diferenial al ADKP Adenomul de prostat perioad lung de simptomatologie de obstacol subvezical, TR: volumul mai mare ca n ADKP TBC prostatic tabloul clinic al TBC uro-genitale Prostatita cronic leucociturie veche, secreii prostatice i culturi microbiene pozitive Litiaza prostatic consisten dur a prostatei la nivelul calculilor, Rx: opaciti neregulate caracteristice Boala Paget PSA normal, cortical osoas subperiostal ngroat 89. Tratamentul chirurgical al ADKP are ca obiectiv vindecarea pacientului Prostatectomia radical: extirparea prostatei + veziculele seminale + esutul celulo-grsos periprostatoseminal, urmat de anastomoz vezico-uretral. Este folosit n cancerul de prostat localizat (T1-T2 N0 M0) i pentru stadiul T3 (doar cu extensie extracapsular unilateral i limitat, scor Gleason < 8, PSA seric < 20 ng/ml). Supravieuirea: 80-94% la 5 ani. Prostatectomia radical laparoscopic se face pe cale transperitoneal (tehnicile Montsouris i Heibronn). 90. Hormonoterapia ADKP Are scop paliativ, n ADKP metastatic. Se bazeaz pe suprimarea hormonilor androgeni (prostata fiind organul lor int). Teoria clasic: ADKP este o tumor cu populaie celular heterogen, compus din celule hormonosensibile i celule hormonorezistente. Orhiectomia bilateral: standard de aur, fiind o terapie de termen lung care scade testosteronul plasmatic cu pn la 90%. Avantaje: cea mai puternic terapie androgenopriv, nu exist aport hormonal, nu are efecte feminizante sau efectele secundare ale estrogenoterapiei. Efecte adverse: osteoporoz, pierderea masei musculare, traum psihic, pierderea libidoului, impoten erectil ireversibil. Estrogenii determin prin feed-back negativ scderea LH-RH i LH (hormonul luteinizant), cu suprimarea consecutiv a produciei androgenilor testiculari. Complicaii potenial letale, cardiace i pulmonare. Agonitii LH-RH produc iniial o cretere a LH pentru ca ulterior s aib loc reglarea negativ (down regulation), de pierdere de receptori hipofizari. Scade LH i, consecutiv, hormonii androgeni. Antagonitii LH-RH se leag de receptorii hipofizari ai LH-RH i determin inhibiia imediat a eliberrii de gonadotrofine i hormoni sexuali. Antiandrogenii inhib sinteza de androgeni sau aciunea lor asupra receptorilor. 91. Radioterapia n cancerul de prostat Radiaiile ionizante determin radioliza apei, cu formarea radicalilor liberi care produc leziuni ADN mono- i bicatenar. Au efect mai important cu ct celulele sunt mai puin difereniate i au un ritm de diviziune mai crescut. Pentru iradierea extern se utilizeaz cobaltoterapia (raze gamma sau de 1,25Mev) i mai ales acceleratorii liniari (raze X), care produc radiaii cu energie mare (5-25 Mev) i capacitate crescut de penetrare n profunzime. Doza aplicat este de 60-70 Gy, fracionat 2Gy/zi, 4-5 zile pe sptmn. Iradierea se face localizat, folosind CT i un stimulator pentru localizarea corect a prostatei i asigurarea maximei protecii a esuturilor periprostatice. Complicaiile radioterapiei sunt acute i cronice, majoritatea minore i limitate n timp (cel mult 6 luni dup radioterapie). Radioterapia conformaional tridimensional a permis creterea dozelor n condiiile protejrii structurilor vecine. Radioterapia interstiial folosete raze gamma emise de radiu, aur, iridiu, iod. 20 20

92. Chimioterapia cancerului de prostat Se indic n stadii avansate de evoluie local sau sistemic, n tumorile hormono-rezistente. Chimioterapia de prim intenie se face la bolnavii cu carcinoame mixte, n asociere cu orhiectomie i antiandrogeni, i la bolnavii la care histologic s-a demonstrat c unica form histologic este carcinomul cu celule mici sau cu celule tranziionale. Polichimioterapia: doxorubicin + ciclofosfamid. Supravieuirea < 1 an, ineficiena e dat de rata lent de cretere a cancerului prostatic, indexul mitotic sczut, Mx n mduva hematogen, vrsta naintat a pacienilor, asocieri morbide, depresia imunologic. 93. Cancerul penian-epidemiologie,etiopatogenie,anatomie patologic Epidemiologie: Rar n Europa. Este excepional de rar sub 30-40 ani, frecvena sa crescnd abrupt dup 60 de ani, cu apogeu la 80 ani. Etiopatogenie: Circumcizia n perioada neonatal previne apariia afeciunii. Factori favorizani ai apariiei: lipsa igienei locale, subnutriia, microtraumatismele repetate, cldur local, balanopostitele i fimozele netratate, infeciile virale, afeciuni premaligne peniene. Anatomie patologic: Majoritatea: epitelioame spinocelulare. Foarte rar: epitelioame bazocelulare, melanoame sau tumori mixte. Macroscopic: (a) papilar sau exofitic; (b) plan sau ulcerat. Extensia se produce: din aproape n aproape, limfatic sau hematogen.

94. Cancerul penian-clinica Leziunea ulcerativ: pierdere de substan cu margini proeminente i baz infiltrat, infectat i sngernd. Tendin mare la metastazare i diseminare limfatic. Tumora vegetant: conopidiform, roie-murdar, suprainfectat i uor sngernd. Infiltrarea prepuului decalotarea dificil sau chiar imposibil fimoz secundar cu edem penian important. Invadarea uretrei obstrucie urinar sau fistule penoscrotale. Avansarea bolii extensie la scrot, perineu, prostat, simfiza pubian, peretele abdominal, autoamputaie penian. Adenopatia satelit: inghinal (superficial sau profund) i pelvin, uni- sau bilateral. Adenopatia poate fi malign sau inflamatorie (retrocedeaz dup exereza tumoral i tratament antibiotic). Netratat, duce la limfedem al membrului inferior, fongus tumoral inghinal, hemoragii cataclismice. Metastazarea: pulmonar, hepatic, cerebral. 95. Diagnosticul stadial al cancerului penian biopsierea marginilor tumorii pentru examenul histopatologic apreciaz gradul extensiei locale tumorale; cavernografia util n depistarea invaziei tumorale a corpilor cavernoi; limfografia i limfoscintigrafia aprecierea extensiei tumorale; biopsia aspirativ percutan sau chirurgical a ganglionilor suspeci sau a ganglionului santinel pentru certitudinea adenopatiei tumorale; ecografia, CT sau RMN depistarea adenopatiei pelvine sau retroperitoneale, precum i prezena eventualelor metastaze viscerale la distan. 96. Cancerul penian - diagnostic diferenial,prognostic Se face cu toate leziunile peniene ulcerative sau proliferative: condilom acuminat; condilomatoza gigant Buscheke Lowenstein; ancru sifilitic; ancru moale; leucoplezia; balanita xerotic obliterant; induraia plastic a corpilor cavernoi; herpesul genital; eritroplazia Queyrat i maladia Bowen (leziuni precanceroase). 97. Tratamentul cancerului penian Chirurgia penisului: (1) excizia limitat a tumorii; (2) amputaia parial de penis (cel mai des folosit; marja de siguran oncologic de minim 2 cm); (3) amputaia total de penis; (4) emasculaia. Chirurgia limfatic: (1) limfadenectomia inghinal superficial; (2) limfadenectomia inghinal profund; (3) limfadenectomia pelvin. Terapia laser: pentru tumorile mici i strict superficiale. 21 21

Radioterapia: pentru tumori superficiale de mici dimensiuni. Metode: iradierea extern, iradierea mulaj cu iridiu sau radiu, telecobaltoterapia. Chimioterapia citostatic: local sau sitemic. 98. Tumorile testiculare-clasificare 1. Tumori ale celulelor germinale Neoplazia germinal intratubular (CIS) Forme pure (un tip histologic) - seminom - poliembriom - seminom spermatocitic - tumori trofoblastice coriocarcinom - carcinom embrionar - teratom: ~ matur, ~ imatur, chist dermoid, ~ cu - tumor de sac vitelin component malign Tumori (forme) mixte mai mult de un tip histologic 2. Tumori ale cordoanelor sexuale i ale stromei gonadice Tumori ale celulelor Leydig Tumori ale celulelor Sertoli Tumori ale granuloasei 3. Tumori germinale ale cordoanelor sexuale i/sau stromei gonadice (gonadoblastoame) 4. Alte categorii: ale ductelor colectoare i rete testis, de vaginal, epididim, funicul spermatic, apendice testicular, stromale diverse, limfoide, secundare etc. 99. Epidemiologia i etiopatogenia T.T. = 1-1,5% din toate cancerele care apar la i 4-5% din cancerele aparatului uro-genital. Incidena variabil pe plan mondial, crescut n rile industrializate (3-6 cazuri noi la 100.000 /an) i sczut n Asia i Africa. Exist diferene ntre grupurile etnice (albi, negri, evrei). A fost observat aproape o dublare n ultimii 20-30 de ani. Incidena max: 20-40 ani. T.T. este cea mai frecvent tumor solid la ntre 20 i 35 de ani. 2-3% din cazuri: tumori bilaterale simultan sau succesiv, majoritatea seminoame. n cazurile unilaterale, incidena uor > pe dreapta. Criptorhidia: - 2-6% dintre cu criporhidie n AHC vor dezvolta o T.T. - crete riscul de a dezvolta T.T. de 10x - 5-10% dintre cu criporhidie n AHC i T.T., aceasta este aprut n testiculul contralateral - orhidopexia ct mai precoce nu reduce riscul, doar face posibil examinarea mai atent a testiculului. Tumor sau neoplazie intraepitelial testicular: 5% risc de apariie a altei tumori contralaterale. Ali factori de risc: sindromul Klinefelter, cancer de testicul n AHC, atrofia testicular, expunerea mamei la estrogen n timpul sarcinii, traumatisme testiculare (factor revelator). Carcinomul in situ (CIS) considerat precursor al tumorilor germinale testiculare (cu excepia seminomului spermatocitic). Leziunea se poate dezvolta chiar din viaa fetal i evolueaz spre cancer n 7 ani. Are celule mari, cu nucleu neregulat, citoplasm bogat, cu glicogen n cantiti mari. Acestea pot fi identificate uniform n parenchimul testicular, n tubii seminiferi (dispuse ordonat pe un rnd pe membrana tubilor). Diagnosticul biopsie chirurgical. Factori de risc: cancer contralateral, tumori extragonadice cu celule germinale, criptorhidism, atrofie testicular si cancer contralateral, stri de intersexualitate, infertilitate. Alternative terapeutice: observaia, radio-, chimioterapia, orhiectomie. Microlitiaza testicular - evideniat ecografic n cadrul unor afeciuni (cancer, infertilitate, CIS, criptorhidism etc.) i n testiculele normale. Asociat cu semne i simptome testiculare se recomand biopsia testicular, iar la cei cu microlitiaza descoperit incidental ecografie de control pe termen lung. 100. Extensia i prognosticul T.T. Tumorile testiculare neseminomatoase au o activitate metabolic i o rat de cretere mare, calculat la 10-30 de zile prin Rx pulmonare seriate. Rata de cretere a seminoamelor este mai lent, cu posibile recidive i la 10 ani dup tratament. Diseminarea T.T. germinale cu exceptia coriocarcinomului se face ordonat, predictibil. Evoluia local invazia parenchimului testicular dup ce CIS a depit membrana bazal a tubului seminifer. Apoi extensia n afara testiculului, pe la nivelul hilului testicular. Tunica albuginee opune rezisten invadarea epididimului i a funiculului spermatic apare destul de trziu (10-15% din cazuri). Ca urmare, nainte de invazia dincolo de albuginee, tumora poate metastaza pe cale limfatic sau sangvin, depozitele secundare existnd la ~ 50% din pacieni. 22 22

Diseminarea pe cale limfatic se produce prima dat n limfonodulii regionali de la nivel retroperitoneal (pentru testicul drept interaortocav la nivelul T2; pentru testicul stng regiunea paraaortic stng i preaortic); a fost dovedit drenajul limfatic contralateral, mai ales din dreapta spre stnga i n special cnd metastazele sunt voluminoase. Drenajul se face n continuare n cisterna chyli, ductul toracic, limfonodulii supraclaviculari (de obicei stnga) sau retrograd spre limfonodulii iliaci comuni i externi i inghinali. Invazia epididimului sau funiculului spermatic poate da adenopatii pelviene sau inghinale. Metastazele limfatice inghinale mai pot aprea dup invazia scrotului, intervenii chirurgicale anterioare inghinale/scrotale sau diseminare retrograd din cauza unor metastaze masive retroperitoneale. Diseminarea pe cale hematogen direct din tumora primar (coriocarcinom) sau mai frecvent indirect, din metastazele ganglionare, de obicei masive (pe calea ductului toracic, venelor subclavii sau prin comunicri limfatico-venoase). Natura pluripotenial a celulelor tumorale germinale se reflect n aspectul histologic diferit de tumora primar al depozitelor secundare (ntlnit la > 50% din tumorile neseminomatoase). La un procent important de seminoame, metastazele conin tumori neseminomatoase. Coriocarcinomul metastazeaz n aceeai form histologic. 101. Clinica tumorilor testiculare Etapa iniial tumora este la debut, a produs modificri minime de consisten i sensibilitate ntr-o zon relativ mic a unui testicul perfect normal n rest. Descoperire ntmpltoare, cu ocazia unui examen local atent (n cadrul unui examen sistemic sau n urma unui traumatism scrotal). Etapa tumoral (50% din cazuri) tumora este descoperit de pacient / partenerul sexual, fie ca un nodul la nivelul testiculului, fie ca o mrire global de volum, de consisten crescut, cel mai frecvent nedureroas. 1/3 din cazuri prezint la debut durere surd sau senzaie de greutate / disconfort local la nivelul scrotului, n regiunea inghinal / anal. 10% din cazuri debut ca o orhiepididimit, durerea acut fiind probabil produs de hemoragia intratesticular i inflamaia asociat. Uneori tumora poate aprea pe un testicul atrofic. Etapa tardiv la 10% din pacieni simptomele la prezentare sunt produse de metastaze cu urmtoarele localizri: - ganglionare retroperitoneale i pelvine, care comprim sau invadeaz structuri adiacente (ureter, muchiul psoas, vase i nervi). Apar dureri lombare i n flanc, edeme ale membrelor inferioare sau comprim duodenul simptome gastrointestinale (grea, vrsturi, hematemeza, melen, dureri supraombilicale) - ganglionare supradiafragmatice sindrom de compresiune mediastinal, apariia unor mase tumorale cervicale i supraclaviculare (ganglion Virchow Troisier) - pulmonare simptome respiratorii: dispnee, tuse, expectoraie sangvin, dureri toracice; - osoase dureri osoase; - viscerale hepatomegalie etc.; - SNC i periferic simptome neurologice. Examen fizic. Diagnosticul poate ntrzia uneori luni de zile (ignoran, fric, erori medicale). La examenul clinic se urmrete: examenul local al tumorii, palparea unei adenopatii superficiale (supraclaviculare, inghinale), palparea unor mase tumorale abdominale (adenopatia retroperitoneal), examenul glandei mamare (ginecomastie). Ex local palpare bimanual a coninutului scrotal, ncepnd cu testiculul contralateral, normal (element de comparaie). Cu una din mini se imobilizeaz testiculul, cu cealalt se examineaz prin cuprinderea ntre police i restul degetelor. Pe partea afectat: cretere uniform a dimensiunilor, cu pstrarea formei ovoide (albuginee foarte rezistent), cu suprafa neted sau boselat, consisten ferm, dur sau neomogen, sensibilitatea puin modificat (practic nedureroas). Identificarea epididimului, normal la prezentare n majoritatea cazurilor, confirm dezvoltarea intratesticular a tumorii. Funicul spermatic e de obicei suplu, normal n momentul diagnosticului. Tumora poate determina apariia unui hidrocel secundar care mpiedic obinerea unor informaii concludente. Ex general palparea abdominal, cercetarea grupurilor ganglionare superficiale (cervicale, inghinale), examinarea glandei mamare bilateral. Ginecomastia apare mai ales n tumorile neseminomatoase, fiind o manifestare endocrin sistemic. Se poate asocia cu niveluri crescute ale unor hormoni: gonadotrofina corionic uman (HCG), estrogeni sau androgeni. 102. Formele clinice ale T.T. forma care simuleaz o afeciune epididimar; forma cu hidrocel satelit; forme acute pseudoinflamatorii; forme cu debut metastatic; 23 forme cu manifestri hormonale; forma atrofic; forma pe testicul ectopic; forma bilateral. 23

103. Diagnosticul stadial i clasificarea T.N.M. a T.T. 1. Orhiectomia radical i examenul histo-patologic al tumorii primare sunt eseniale pentru stadializarea clinic! Intervenia pe cale inghinal cu urmtorii timpi: abordul iniial al funiculului spermatic n canalul inghinal, pensarea acestuia cu o pens vascular / intestinal, mobilizarea testiculului din bursa scrotal, biopsierea testiculului cu examen HP extemporaneu n cazuri neconcludente, excizia testicular dac diagnosticul HP e pozitiv sau testiculul este macroscopic evident tumoral, biopsie din bontul funicular, ligatura funiculului spermatic. Daca examenul HP este negativ, testiculul se reintroduce n burs. Pe piesa de orhiectomie se apreciaz: - macroscopic: lateralitatea, dimensiunile testiculului, dimensiunea maxim a tumorii, aspectul epididimului, funiculului spermatic, vaginalei testiculare; - microscopic: tipul histologic, cu precizarea componentelor individuale i a procentului acestora (n tumori mixte), prezena sau absena invaziei venoase i/sau limfatice peritumorale; prezena / absena invaziei structurilor adiacente (albuginee, vaginal, epididim, funicul spermatic); prezena / absena neoplaziei germinale intratubulare n parenchimul normal; categoria pT. 2. Exist metode de stadializare particulare (limfadenectomia retroperitoneal) pentru grupul tumorilor neseminomatoase. 3. Sistemul de clasificare cuprinde i o categorie S, a markerilor tumorali serici, care influeneaz conduita terapeutica i prognosticul. Valorile markerilor scad dup orhiectomie. Prezena unor valori crescute la trei sptmni dup intervenie = metastaze, n timp ce normalizarea markerilor nu reflect absena acestora. VEZI TABELE CARTE PG 177 104. Markerii tumorali cu T.T. Sunt proteine relativ specifice sintetizate de esutul tumoral, a cror determinare seric permite detectarea unor mase tumorale mai mici dect cele detectabile imagistic. Exist dou categorii: - substane oncofetale n mod normal apar n timpul dezvoltrii embrionare, dup natere fiind practic nedectabile; - enzime celulare. Alfa fetoproteina (AFP) glicoprotein produs de celulele trofoblastice; c% la un an dup natere < 40 ng/ml i la adult chiar < 10-20 ng/ml. La adult apare n sarcina normal i n situaii patologice: neoplasme maligne (hepatic, gastric, pancreatic, pulmonar, testicular) i n cteva afeciuni benigne. Timpul de njumtire: 5-7 zile. n T.T. are valoare de mii de ng/ml, n: carcinom embrionar, carcinom embrionar de tip infantil (tumor de sac vitelin), teratocarcinom, tumori mixte (cu una din componentele anterioare). Nu apare n seminomul pur i coriocarcinomul pur. Gonadotrofina corionic uman (Beta HCG) glicoprotein produs normal de celulele sinciiotrofoblastice placentare, cu rolul de a menine corpul galben. La adultul normal = ~ 1 ng/ml. Valori crescute neoplasme maligne (hepatic, gastric, pancreatic, pulmonar, renal, testicular, mamar, al vezicii urinare). Timpul de njumtire: 24-36 h. n T.T. valori crescute n coriocarcinom, ~ 50% din carcinoamele embrionare, 5-10% din seminoamele pure. LDH enzim celular ubicuitar, cu specificitate sczut nivelurile serice trebuie corelate cu alte aspecte clinice i paraclinice. c% n ser este direct proporional cu volumul tumoral (Boyle), fiind util mai ales n monitorizarea pacienilor cu boal avansat. Fosfataza alcalin placentar (izoenzim fetal) i gamma glutamil transpeptidaza (sintetizat de celulele hepatice, crescut n seminoame) sensibilitate i specificitate sczut, ale cror valori crescute simultan indic o activitate tumoral crescut. 105. Explorarea imagistic n tumorile testiculare Ecografia scrotal este esenial n evaluarea coninutului scrotal i rspunde la dou ntrebri fundamentale: localizarea intra- / extratesticular i natura solid / lichid a leziunii. Leziune intratesticular cu structur solid = tumor testicular pn la proba contrarie si necesit biopsie. Testiculul normal: structur ecogen fin, omogen. Orice modificare a acestor caractere suspiciune proces neoplazic. T.T. apar n majoritatea cazurilor ca leziuni hipoecogene fa de parenchimul normal (cnd sunt de dimensiuni mici) sau au o ecostructur mixt, cu contur neregulat, boselat (cnd devin voluminoase). - Poate identifica formaiuni inaparente clinic; - Elimin posibilitatea existenei unor formaiuni intratesticulare n cazul unor tumori germinale extragonadale; 24 24

Poate descoperi formaiuni intrascrotale extratesticulare: mase epididimare, tumori ale cordonului spermatic sau ale nveliurilor testiculare; - Test de screening pentru testiculul contralateral. Metode imagistice utilizate n stadializare: - examen CT al abdomenului standard pentru explorarea spaiului retroperitoneal i a ficatului; - RMN, dac CT i ecografia nu sunt concludente, cnd pacientul e alergic la substana de contrast sau exist pericolul supradozrii radioactive; - Rx toraco-pulmonar antero-posterioar i lateral, standard pentru explorarea toracelui la pacienii cu seminoame; - examen CT al toracelui la toi pacienii cu tumori nonseminomatose i la pacienii cu seminoame care au adenopatii retroperitoneale la examinarea CT abdominal; - alte explorri, pentru diagnosticul unor depozite secundare n creier, mduva spinrii, oase, ficat numai dac exist suspiciune de metastaze n aceste organe. 106. Diagnosticul diferenial al T.T. Dup evaluarea clinic, n funcie de simptomatologie, diagnosticul diferenial se face cu hidrocel, spermatocel, hematocel, epididimita cronic, orhita TBC, orhita xantogranulomatoas, goma luetic, hernia inghinoscrotal. n cele 10-15% cazuri care debuteaz cu durere scrotal acut, alte afeciuni pot fi confundate cu T.T.: torsiunea de testicul, epididimite sau orhiepididimite de diverse etiologii.

107. Tratamentul tumorilor testiculare Seminom stadiul I (pT1 pT3 N0 M0 S0) 15-20% dintre ele au metastazri retroperitoneale care nu pot fi depistate prin metodele de stadiere i vor da recidive dup orhiectomia radical e necesar tratament adjuvant. Exista trei alternative: - Radioterapia adjuvant 20-25 Gy pe un cmp paraaortic sau pe aria clasic (include limfonodulii iliaci ipsilaterali), datorit posibilitii sczute de recidiv n aceste staii ganglionare. Postiradiere, rata recderilor = 1-3%, de obicei n afara ariei iradiate (limfonoduli supradiafragmatici, mediastin, plmni, oase) i n primele 18 luni. Supravieuirea la 5 ani = ~ 100%. Efecte adverse relativ reduse (hematologice, gastro-intestinale, sterilitate, creterea riscului dezvoltrii unor tumori sec), toxicitate sever < 2%, toxicitate moderat ~ 50%. - Chimioterapia adjuvant (1 sau 2 cure de carboplatin) alternativa a radioterapiei, cu rate asemntoare. - Supravegherea activ majoritatea pacienilor cu seminom stadiu I sunt vindecai numai prin orhiectomie. 15-20% sunt tratai cu radioterapie sau radioterapie i chimioterapie n momentul apariiei recderilor. Supravieuirea la 5 ani este ca n cazul terapiei efectuate imediat postorhiectomie. Este cea mai costisitoare opiune. Factori prognostici supravegherea activ e indicat la pacienii cu tumori < 4-6 cm, fr invazie vascular i cu nivel normal al bHCG. Seminom stadiul II A/B (orice T, N1/N2 M0 S0) - Tratament standard: radioterapia cu 30 Gy pt N1 si 35 Gy pt N2. Cmpurile de iradiere n cros de hochei limfonodulii paraaortici, paracavi, cisterna chyli, limfonodulii iliaci comuni i iliaci externi ipsilaterali, cu limita de siguran de 1-1,5 cm. Supravieuirea la 5 ani = 80-95%. Seminom stadiul IIC (orice T, N3 M0 S0) i III (orice T, orice N, M1, S2/S3) - Chimioterapia: 3 i respectiv 4 cicluri BEP (bleomicin, etoposid, cisplatin), cu rspuns complet n peste 90% din cazuri i fr semne de boal n urmtorii 4 ani. Caracteristic: prezena unor mase reziduale (identificate prin CT) care majoritatea conin fibroz i necroz, iar restul tumor rezidual activ monitorizare imagistic i biologic, iradiere pentru consolidare sau rezecie chirurgical (formaiuni bine delimitate, > 3 cm). Tumori neseminomatoase stadiul I (pT1 pT3 N0 M0 S0) La tumorile neseminomatoase, procentul de metastaze subclinice este mai mare comparativ cu seminoamele: 30%. Tratamentul include dou opiuni de intervenie activ i o opiune de supraveghere activ: - Limfadenectomia retroperitoneal se efectueaz pe cale anterioar transperitoneal; se excizeaz esutul celulo-grsos prevertebral cuprins cranial ntre cei doi pediculi renali, lateral ntre cele dou uretere i distal pn la micul bazin, iar pe partea afectat, de-a lungul vaselor iliace pn la bifurcaia iliacei interne i inelul inghinal profund. Ulterior a fost modificat: limita contralateral nu mai cuprinde ureterul, iar inferior disecia este bilateral numai pn la emergena 25 25

arterei mezenterice inferioare i pe partea afectat numai pn la bifurcaia iliacei comune. Dup limfadenectomia retroperitoneal la pacienii n stadiul I clinic, 30% prezint metastaze ganglionare (deci sunt de fapt n stadiul II patologic). Aproape 1/3 dintre acetia fac recderi n alte zone dect abdomenul i pelvisul tratament adjuvant cu chimioterapie (2 BEP), scznd recidivele sub 2%. Restul de 70% (n mod real n stadiul I patologic) sunt supravegheai periodic (n primii 2 ani la 10% apar metastaze n afara retroperitoneului, n gen pulmonar, tratate cu chimioterapie de salvare). - Chimioterapia primar 2 BEP (aplicat dup orhiectomie la pacienii cu factor de risc crescut pentru recdere) a sczut rata recidivelor sub 3% n condiiile unei toxiciti reduse i a unui protocol mai puin strict. - Supravegherea activ i tratamentul n momentul recidivei trebuie s dureze minim 5-6 ani. Factori de risc pentru recidiv: invazia vascular, extensia local a tumorii i procentul de carcinom embrionar din tumor. - Iradierea extern doze 40-50 Gy, nu mai este folosit n condiiile chimioterapiei moderne. Tumori neseminomatose stadiul II A/B (orice T, N1/N2 M0 S0) - Chimioterapia 3 BEP i rezecia maselor tumorale reziduale (la ~1/3 din pacieni). Se poate practica i limfadenectomia retroperitoneal + chimioterapia adjuvant 2 BEP la pacienii n stadiile II A/B patologic. Vindecarea ~98% cu ambele opiuni. Cazurile rare cu markeri tumorali normali dup orhiectomie: limfadenectomie primar sau supraveghere. Tumori neseminoamtoase stadiul II C (orice T, N3 M0 S0) i III (orice T, orice N, M1, S2/S3) Chimioterapia 3 sau 4 BEP n funcie de prognostic. Cei cu prognostic intermediar au supravieuirea la 5 ani ~80%, cei cu prognostic rezervat pn la 40-50%. Dup 2 cicluri reevaluare: - continuarea tratamentului dac markerii scad i masele retroperitoneale nu cresc; dac la completarea tratam tumora >1 cm rezecie; - rezecia tumorii dac markerii scad i masele retroperitoneale cresc; numai 10% din volumul maselor conin celule tumorale viabile, restul conin teratom, esut fibro-necrotic; - schimbarea tratamentului cu alte combinaii chimioterapice (chimioterapie de salvare VIP, VeIP), chiar experimentale. 108. Infeciile nespecifice ale aparatului urinar superior-forme anatomoclinice Infecii parenchimatoase: pionefrita (infecia supurativ a parenchimului renal); Infecii mixte: pielonefrita (infecie nespecific a bazinetului, cilor urinare intrarenale i parenchimului renal), pionefroza (infecia supurativ a cavitilor renale i a parenchimului); Infecii periorganice: perinefrita (inflamaia esutului perirenal). 109. Probe paraclinice de stabilire a sediului ITU Examenul sumar de urin: cilindrii hematici afectare parenchimatoas renal Urocultura Hemoleucograma Hemocultura Explorri imagistice (RRVS, ecografia, urografia i.v., CT, scintigrafia renal) Punciile (~ lombar ecoghidat, ~ prostatic transrectal) 110. Factorii morfofuncionali de protecie antibacterian Vezica urinar are capacitatea de a se steriliza n 2-3 zile prin: miciunea cea mai important modalitate de lupta a VU mpotriva colonizrii bacteriene este golirea eficient a urinei; diureza abundent scade numrul de germeni raportat la suprafaa mucoasei vezicale; prezena substanelor bacteriostatice n urin factorul mucos ce cuprinde fagocitoza de ctre neutrofile i celulele epiteliale, excreia local de acizi organici bacteriostatici, IgA, IgG, peroxidaze, lizozim, concentraii crescute de ioni de amoniu i de uree, osmolaritatea crescut a urinei. 111. Factorii favorizani ai ITU Rezervorul de germeni care ajung n TU este tubul digestiv, iar la femei nvecinarea anusului cu uretra poteneaz colonizarea cu flora fecal. Femeile sunt predispuse la ITU datorit unor condiii favorizante anatomice (uretra mai scurt i mai larg) i endocrine (sarcina compresie ureteral i vezical, menstra i menopauza).

26

26

Celulele mucoasei periuretrale i vaginale la femeile cu infecii urinare recurente au capacitate mai mare de a adera la unele tulpini de E. coli dect la femeile sntoase, iar femeile care nu secret antigene de grup sangvin (nonsecretoare) sunt n mod particular susceptibile la infecii urinare recurente. Vezica urinar are capacitatea de a se steriliza n 2-3 zile, dar curarea nu are loc n urmtoarele situaii : corpi strini i calculi intravezicali; urin rezidual; presiune intravezical crescut; inflamaie preexistent a vezicii; deficiene imune scderea producerii de anticorpi IgA sau IgG; diabet zaharat glucoz n urin mediu propice pentru dezvoltarea bacteriilor; afeciuni bilio-digestive cronice constipaie, diskinezii biliare; afeciuni genitale asociate; afeciuni neurologice vezic neurogen. Factori (care influeneaz apariia infeciilor urinare) ce in de rinichi: vascularizaia renal abundent nsmnare rapid; absena sistemului reticulohistiocitar renal la nivelul medularei; flux sangvin sczut n medular; hipertonicitatea medular (inhib migrarea leucocitelor, fagocitoza i activarea complementului). Factori (care influeneaz apariia infeciilor urinare) ce in de arborele urinar: () uretra scurt se deschide la nivelul introitusului vaginal, unde exist o bogat flor patogen; () miciunea cu jet turbulent, ntrerupt; refluxul vezico-uretero-renal cu toate cele 5 sisteme fiziologice ce pot ecluza fluxul urinar: aria cribrosa cu musculatur fin (se opune refluxului), ureterul (peristaltica, jocul presiunilor), meatul ureteral (cu cele patru mecanisme antireflux), colul vezical cu sistemul su sfincterian, uretra cu aparatul su sfincterian; corpi strini litiaza urinar, tumorile aparatului urinar; modificrile de static genital prolaps genital, cistorectocel; staza urinar miciunea incomplet n cazul prezenei obstacolului subvezical. 112. Patogenia infeciilor de tract urinar Urina este n mod normal steril, ca urmare a echilibrului dintre gazd i microorganisme; infecia urinar survine ca urmare a dezechilibrului dintre aceti doi factori. Exist dou ci principale prin care microorganismele pot ajunge n TU: - Calea ascendent (retrograd): germenii de la nivelul uretrei sau introitusului vaginal ajung la nivelul vezicii urinare. La femei, uretra scurt i tendina bacteriilor rectale de a coloniza perineul i vestibulul vaginal dau o susceptibilitate mai mare. Peste 95% din infeciile urinare sunt produse de enterobacteriacee i E. faecalis. Un factor precipitant major () este actul sex. Proprietile bactericide ale lichidului prostatic i uretra mai lung () ofer protecie suplimentar. - Calea hematogen este mai rar la aduli, dar poate fi important la nou-nscui. Presupune un episod de bacteriemie cu diferite puncte de plecare i invazie ulterioar a rinichiului i aparatului urinar. Germeni foarte viruleni: Stafilococ auriu, Piocianic, Salmonella, bacilul Koch. La femei, datorit aciunii estrogenilor, colonul are peristaltica mai lent constipaia cronic leziuni la nivelul mucoasei colice prin care germenii trec n circulaie (mecanism patogenic pentru pielonefrita primitiv). Diverse alterri ale funciei i structurii rinichiului cresc probabilitatea infeciilor pe cale hematogen, chiar cu germeni la care rinichiul intact este rezistent. - Calea limfatic mai mult teoretic; - Extensia direct de la organele nvecinate fistule vezico-intestinale, vezico-vaginale, abcese intraperitoneale etc. 113. Urocultura - tehnic,interpretare In mod normal urina este steril, dar se admite c valori sub 10 3 col/ml sunt normale, dat contaminrii uretrale. ITU se afirma cu certitudine la valori peste 100.000 col/ml i doar n condiiile afirmrii unei suferine clinice. Prezenta bacteriilor n urin, chiar > 100.000 col/ml, fr existena semnelor de boal = bacteriurie asimptomatic, cu o frecven mai mare la femei (dup 65 de ani frecvena este egal la ambele sexe). Existena bacteriuriei asimptomatice demonstreaz c nu exist o legtur strict ntre numrul de germeni din urin i severitatea manifestrilor clinice. Rubin i Stamm: bacteriuria este considerat relevant n urmtoarele condiii: >103 col/ml la femeile cu cistit acut necomplicat; 10.000 col/ml la femeile cu pielonefrit neobstructiv; 27 27

100.000 col/ml la femei sau >10.000 la brbai asimptomatici; simpla prezen a oricror germeni n urina prelevat prin puncie vezical.

114. Cistita-definiie,forme clinice Cistita = inflamaia vezicii urinare; poate fi acut (majoritatea) sau cronic. Este frecvent ntlnit la femei. Inflamaia este localizat iniial i preponderent la mucoasa vezicii urinare. Forme clinice: ~ neoplazic clinic prezint simptomatologie iritativ (polakiurie, dureri intense micionale), putnd s apar piohematurie, eliminarea de sfaceluri tumorale. Simptomatologia este progresiv, neameliorat de antibiotice sau antiinflamatoare, cu caracter evolutiv. Hematuria microscopic e ntotdeauna prezent. Semne la distan: dureri prin ureterohidronefroz sau prinderea unor filete nervoase (tumori infiltrative), edeme ale membrelor inferioare prin invazia staiilor ganglionare. ~ abacterian = cistit + uroculturi sterile + polakiurie intens + usturimi micionale, a cror cauz poate fi Mycoplasma, Chlamydia. Mucoasa vezical e edemaiat cistoscopic, cu ulceraii superficiale acoperite sau nu cu fibrin. Clinic: piurie, hematurie macroscopic, dureri suprapubiene. Paraclinic: uroculturi sterile. Urografic: hipotonia poriunii iliopelvine a ureterelor. ~ hematuric are manifestrile clinice ale unei cistite obinuite + hematurie microscopic. Dup vindecarea episodului acut, sedimentul urinar trebuie evaluat n mod repetat pentru verificarea persistenei hematuriei. Pielocistita infecia mucoasei vezicale i a cilor urinare pn la bazinet. n asociere cu semnele unei cistite necomplicate apar dureri lombare, semn Giordano pozitiv, uneori febr i frison. Examenul sumar de urin nu descoper cilindri (martori ai afectrii parenchimatoase renale), iar imagistic nu se descoper modificri ale parenchimului. Tratamentul e acelai cu al cistitei necomplicate, dar minim 7 zile. Antibioticul e ales n funcie de urocultur i antibiogram. ~ acut la brbat rar, n general secundar unei alte afeciuni urogenitale. Impune o explorare detaliat de la primul episod, tratamentul instituindu-se dup precizarea etiopatogenic. ~ ulcerat prezena unor zone de ulceraie cu profunzime i dimensiuni variabile, rspndite n ntreaga vezic urinar. Ulceraiile izolate impun biopsie i examen anatomopatologic. ~ pseudotumoral examenul cistoscopic: mucoasa ngroat, polipoid, cu proliferri vegetante i edem difuz. Diagnosticul diferenial prin examen anatomopatologic. ~ de iradiere secundar iradierii regiunii hipogastrice (tumorile pelvisului). Iniial aspect acut, cu mucoas edemaiat i ulcerat; n timp mucoasa se atrofiaz, este hipovascularizat i prin scleroza detrusorului, capacitatea vezical se diminueaz. ~ gangrenoas form foarte grav, produs de germeni anaerobi. Se poate complica cu perforaia peretelui i dezvoltarea unei pericistite supurate sau gangrenoase. Tablou clinic de sepsis, ce impune drenaj chirurgical i antibioterapie energic. ~ interstiial proces de fibroz extins n corion i detrusor. Cistoscopic: mucoas endovezical cu zone de ulceraie. n formele avansate, capacitatea vezical este sever diminuat. Endometrioza vezical formaiuni pseudotumorale endovezicale cu localizare predilect la nivelul trigonului, fr caracter invaziv sau evolutiv. Pacientele pot prezenta hematurie n perioada menstrual. Examenul histopatologic al pieselor de biopsie indic prezena esutului endometrial cu glande nconjurate de strom citogen. 115. Tratamentul medical al ITU Scopul eliminarea complet a creterii bacteriilor n TU prin tratament antibiotic i tratamentul eventualei cauze anatomice sau funcionale pentru a evita recderea sau reinfecia. Durata depinde de localizarea infeciei, de leziunile asociate ale TU, de gradul afect renale. IU joase necomplicate la femei tratament de 1 zi cu antibiotice. Tratamentul de 3 zile este bine tolerat, nu modific flora comensal i are o rat a recderilor mai mic dect cel de 1 zi. Este contraindicat la , vrstnici, gravide, nou-nscui, n pielonefrite, prostatite, malformaii renale, DZ, vezic neurologic, cateterism urinar. n infeciile urinare complicate, durata tratam > 10 zile, pn la 2-4 luni. Controlul eficienei tratamentului nu este necesar la n infeciile urinare joase necomplicate; n infeciile aprute la persoane cu anomalii ale TU uroculturi la cteva zile de la ntreruperea tratamentului. n pielonefrite lunar n primele 6 luni, apoi bianual timp de 2 ani. 28 28

Alegerea antibioticului trebuie s fie activ pe bacteriile care produc frecvent infecii urinare, s aib o bun eliminare renal (concentraia urinar este mai important dect cea seric), trebuie s fie eliminat sub form activ n urin, s fie activ indiferent de modificrile calitative ale urinei (pH, osmolaritate, compoziie ionic), s fie adaptat la terenul biologic al pacientului. n general se folosete un singur antibiotic, dar n infeciile severe se pot asocia mai multe antibiotice cu aciune sinergic. La pacienii cu stare septic sau intoleran la terapia oral se administreaz iniial tratament parenteral, apoi terapie cu antibiotice orale pn la 14-21 zile. Biseptolul inhib metabolismul bacterian al folailor i inhib sinteza peretelui bacterian. Activ mpotriva majoritii uropatogenilor (excepie Enterococi, unele specii de Pseudomonas). Efecte adverse relativ frecvent erupii cutanate eritematoase, pruriginoase, tulburri gastro-intestinale. La pacienii cu deficit de folai sau de G-6-PDH poate da toxicitate hematologic. D hepatotoxicitate fetal (evitarea folosirii la gravide). Pe parcursul administrrii trebuie asigurat o hidratare corespunztoare, pentru prevenirea cristalizrii drogului n cile urinare. Fluorochinolonele inhib enzima necesar replicrii ADN bacterian. Au spectru foarte larg, n special pe speciile gram negative enterale, stafilococi. Au aciune sczut asupra streptococilor i anaerobilor. Nu sunt nefrotoxice, efectele adverse sunt rare (tulburri gastro-intestinale, erupii cutanate). Contraindicate la copii i gravide (afecteaz cartilajele de cretere). Aminoglicozidele inhib sinteza proteinelor ribozomale. Acioneaz mpotriva majoritii gram negativilor, inclusiv Pseudomonas. n infecii urinare febrile sunt folosite n asociere cu peniciline de generaie nou sau cefalosporine. Nefrotoxicitatea necesit folosirea pe perioade limitate i ajustarea dozelor (IR, insuficien hepatic, DZ). Trebuie folosit cu atenie la persoanele cu miastenia gravis. Cefalosporinele inhib sinteza peretelui celular bacterian. Spectru diferit n funcie de generaie, cele de generaia a III-a acoper majoritatea gram negativilor, inclusiv Pseudomonas. Determin reacii hipersensibilitate mai rar dect penicilinele. Ca reacie advers colita pseudomembranoas. Penicilinele inhib sinteza peretelui celular bacterian. Aminopenicilinele au aciune bun mpotriva enterococilor, stafilococilor, E. coli. Pot determina reacii de hipersensibilitate, tulburri gastro-intestinale, colit pseudomembranoas. 116. Tratamentul cistitelor Cistita acut necomplicat la tinere empiric, cu sulfamide (Biseptol) sau fluorochinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin) timp de 3 zile, fr a fi necesar verificarea eficienei terapiei dac simptomele dispar. Schema terapeutic de 3 zile este contraindicat n cazul recderilor frecvente, la diabetici, la (investigaii suplimentare + tratament minim 7 zile), vrstnici, n caz de obstrucii de TU, litiaz, cateterism uretral, la gravide, n caz de piurie fr bacteriurie (posibil infecie cu Chlamydia, ce necesit tratament cu doxiciclin / sulfonamide 7-14 zile). Simptome ce persist investigaii suplimentare. 117. Pielonefrita acut - anatomie patologic Macroscopic rinichi mrii de volum, corticala are aspect pestri prezena a numeroase microabcese. Acestea sunt relativ grupate n zone corespunztoare lobulilor renali, spre deosebire de cele din pionefrita, care sunt uniform rspndite. Pe seciune benzi radiare alb-glbui (date de supuraia tubilor colectori), cu traiect de la papil spre cortex. n formele obstructive bazinetul i calicele sunt destinse i conin puroi. Microscopic microabcese diseminate n toat masa renal i infiltrat inflamator polimorfonuclear radiar. Tubii uriniferi conin puroi dar i zonele peritubulare sunt afectate. Afectarea glomerular este minim i tardiv. Nota caracteristic a pielonefritelor acute n afara zonelor supurative, infiltratul inflamator este foarte discret, aspect ce le deosebete de alte nefropatii interstiiale. 118. Diagnosticul pielonefritei acute Pozitiv pe semnele clinice: Febra de regul primul semn. Valori n jurul a 38C, dar deseori creste brusc la 39-40C, + frison. Durerea lombar nefralgie sau colic, atrage atenia asupra rinichiului. Accentuat de percuia lombei (semn Giordano +). Piuria se nsoete de sindrom cistic, cu polakiurie i tenesme vezicale. Pot lipsi n formele complet obstructive. Alterarea strii generale astenie reflex, greuri, vrsturi, transpiraii, hTA i tahicardie. Explorri paraclinice: examenul sumar de urin piocite, leucocite, germeni microbieni i cilindri leucocitari; urocultura identificarea agentului cauzal + antibiograma; hemoleucograma hiperleucocitoz cu neutrofilie, VSH crescut; hemocultura adesea pozitiv, obligatoriu de efectuat n frison; 29 29

imagistic: RRVS, ecografia, urografia i.v. i CT valoare diagnostic relativ redus. Pot evidenia mrirea rinichiului, eventuala staz sau prezena calculilor i o reducere moderat a secreiei rinichiului afectat. Utile n diagnosticul diferenial cu alte supuraii renale. Diagnosticul diferenial toate afeciunile febrile cu debut acut i cu alte supuraii renale: pionefrita cu abcese mici, abcesul i furunculul renal, pionefroza, flegmonul perinefritic. 119. Pionefrita - etiopatogenie i anatomie patologic = infecia supurativ a parenchimului renal. Etiopatogenie. Germenul cauzal majoritar este Stafilococul, rar alii (E. coli). Calea de nsmnare: hematogen. Poarta de intrare: de regul un focar dentar, cutanat sau faringo-amigdalian. Anatomie patologic. Leziunile focare supurative de dimensiuni variabile situate n cortical, sub capsula renal. n funcie de dimensiunile focarelor exist trei forme: Pionefrita cu abcese mici focare de mici dimensiuni, 1-2 mm, diseminate pe corticala renal; Abcesul renal colecie supurativ de dimensiuni mai mari, cu localizare variabil la nivelul corticalei; Furunculul, carbunculul, antraxul renal leziunea similar furunculului antracoid const n confluarea mai multor microabcese ce realizeaz o zon central de necroz circumscris de o infiltraie dur. 120. Diagnosticul pionefritei. Clinic iniial tabloul clinic este cel de supuraie profund nelocalizabil. Pacientul prezint febr prelungit, cu evoluie variabil i alte manifestri ale sepsisului, fr a avea ns acuze urinare. Tardiv: semnele de localizare renal (rinichi palpabil, semn Giordano +, durere lombar sau la baza toracelui). Paraclinic. Explorrile de rutin: leucocitoz cu neutrofilie, VSH crescut, fibrinogen crescut. Hemocultura pozitiva n majoritatea cazurilor, examenul sumar de urin normal i urocultura negativ. Explorri imagistice ce permit diagnosticul pozitiv: urografia i.v. relevant n abcesul i furunculul renal proces nlocuitor de spaiu cu dislocarea tijelor caliceale. Umbra renal mrit, conturul modificat, hemidiafragmul homolateral ascensionat. n forma cu abcese mici aspect morfologic normal, eventual o secreie tardiv a rinichiului afectat. ecografia informaii similare cu urografia i.v. masa tisular cortical ( abcesul sau furunculul renal). CT date suplimentare, msoar densitatea procesului nlocuitor de spaiu, ofer relaii suplimentare n pionefrita cu abcese mici ngroarea i neomogenitatea corticalei renale. scintigrafia cu Galiu utila n localizarea proceselor supurative. 121. Tratamentul pionefritei este adaptat formei anatomo-patologice i evoluiei bolii. Forma cu abcese mici: medicamentos, conduce n majoritatea cazurilor la evitarea tratam chirurgical. Se folosesc antibiotice active pe Stafilococ, i.v. (Piperacilina, Aztreonam, Vancomicina, Ceftazidima). Lipsa rspunsului impune drenajul chirurgical prin decapsularea rinichiului. Abcesul renal: drenajul coleciei, fie prin puncie ecoghidat, fie prin lombotomie. Carbunculul renal: incizie multipl i drenaj, enucleere sau nefrectomie parial. 122. Perinefrita - definiie, clasificare, etiopatogenie. = inflamaie a esutului perirenal, a atmosferei celulo-adipoase situat ntre capsula renal i fascia Gerota. nsmnarea de regul prin contiguitate sau prin fistulizarea unei supuraii parenchimatoase renale (pielonefrita, pionefrita, pionefroza). Germenii cei ntlnii frecvent n infeciile urinare E.coli, Enterococ etc. Mult mai rar, nsmnarea pe cale hematogen, Stafilococul fiind cel mai frecvent implicat. O variant ntlnit sporadic supuraia perirenal secundar lombotomiei sau lomboscopiei, cnd germenii implicai sunt cei specifici infeciilor nosocomiale Proteus, Piocianic, Klebsiella etc. Clasificare: Anatomo-patologic: flegmon perinefretic, abces perinefretic, perinefrita scleroasa sau sclerolipomatoasa; Clinic: abces retrorenal, abces polar superior, abces polar inferior, abces prerenal. 123. Clinica perinefritei. Trepiedul clinic: 30 30

- sindrom febril prelungit, febr de tip supurativ, sindrom septicemic sau sepsis; - semne locale renale: nefromegalie, durere lombar, mpstare; - semne legate de sediul colectiei sau de traiectul de difuziune 4 forme clinice: 1. abces retrorenal cel mai frecvent; mpstare i dureri lombare, contractura muscular, hiperemie i edem cutanat. 2. abces polar superior clinic i rx predomin semnele pleuro-pulmonare: durere la baza toracelui, matitatea sinusului costodiafragmatic, imobilitatea hemidiafragmului respectiv. 3. abces polar inferior mpstare n flanc i semne de psoita (contracia psoasului cu flexia i rotaia extern a coapsei); 4. abces prerenal semne de iritaie peritoneal sau chiar peritonita n cazul fistulizrii coleciei n peritoneu. 124. Perinefrita-anatomie patologic. Flegmon perinefretic supuraie difuz a esutului perinefretic; faze evolutive: infiltraie, supuraie colectat i difuziune. Abces perinefretic supuraie localizat; Perinefrita scleroas sau sclerolipomatoas inflamaie cronic, nesupurativ. 125. Diagnosticul pozitiv al perinefritei. Semne clinice: - sindrom febril prelungit, febr de tip supurativ, sindrom septicemic sau sepsis; - semne locale renale: nefromegalie, durere lombar, mpstare; - semne legate de sediul colectiei sau de traiectul de difuziune 4 forme clinice: abces retrorenal; abces polar superior; abces polar inferior; abces prerenal. Explorri paraclinice: 1. examene de laborator: - leucocitoza i VSH crescut; - hemocultura pozitiv n ~ 70 % din cazuri; - urocultura pozitiv inconstant, doar n formele secundare unei inflamaii renale; 2. imagistic: - RRVS: mrirea umbrei renale cu pierderea conturului acesteia, estomparea marginii psoasului i ascensionarea hemidiafragmului. Radioscopia prezena unui mic revrsat pleural i imobilitatea hemidiafragmului; - urografia i.v. poate sugera o pielonefrit, pionefrit sau pionefroz; - Ecografia renal informaii despre eventuala suferin renal, sediul i volumul supuraiei; - CT prezena coleciei, sediul i traiectele de difuziune ale acesteia. Msoar densitatea coleciei i poate evidenia eventualele bule de gaz (n cazul supuraiei cu anaerobi). Are cea mai mare val diagnostic. 3. puncia lombar ecoghidat diagnosticul de certitudine i permite executarea examenului bacteriologic al puroiului. 126. Tratamentul perinefritei. n faza iniial, presupurativ, infiltrativ, un tratament antibiotic energic, bazat pe asocierea mai multor antibiotice cu spectru larg, poate obine vindecarea bolii. Se pot asocia o cefalosporina generaia III sau IV + aminoglicozid + metronidazol injectabil. n faza supurativ tratamentul chirurgical = evacuarea i drenajul coleciei piogene. Se realizeaz cel mai bine prin lombotomie larg i deschiderea manual a tuturor fundurilor de sac i traiectelor de difuziune. Este posibil astfel i inspecia rinichiului i lavajul abundent al cavitii restante. Evacuarea puroiului prin puncie ecoghidat sau lombotomie minim are o rat mare de recidiv sau de persisten a bolii. Dac supuraia perinefritic este secundar unei distrucii supurative renale importante, se impune nefrectomia. 127. Pionefroza - definiie, etiopatogenie,anatomie patologic. = infecie supurativ a cavitilor renale i a parenchimului, cu distrugerea consecutiv a acestuia. Rinichiul transformat ntr-o pung multiseptat, plin cu puroi i eventual calculi. Un proces perinefretic supurativ sau sclerolipomatos nsoete majoritatea cazurilor. Este de regul urmarea unei hidronefroze infectate (uropionefroza), a unui calcul pielic sau ureteral obstructiv sau, mai rar, a unei pielonefrite sau pionefrite. nsmnarea de regula canaliculara, mai rar hematogena. Germenul cel mai des implicat E.Coli sau Stafilococul, n nsmnrile hematogene. Bacilul Koch din infeciile specifice poate aduce o pionefroz identic din punct de vedere anatomo-patologic celei din infecii nespecifice. 31 31

128. Clinica pionefrozei se bazeaz pe trepiedul: - Sindrom septicemic: febra, polipnee, tahicardie, hTA, poliurie; - Sindrom cistitic: polakiurie, piurie, usturimi micionale. Este inconstant, prezent numai atunci cnd colecia pionefrotic este deversat n vezica urinar. Formele nchise, complet obstructive nu se insotesc de sindrom cistitic. - Semne de afectare renal: rinichi palpabil, semn Giordano prezent. Uneori se pot asocia diferite manifestri caracteristice IRC. 129. Diagnosticul pozitiv i diferenial n pionefroz. Pozitiv bazat pe semnele clinice, examenele de laborator i explorrile imagistice. Probele de laborator nespecifice, similare cu cele din orice supuraie cronic (leucocitoza, VSH crescut). Retenia azotat (uree sanguin, creatinina seric) prezent n formele complicate cu insuficien renal. Urocultura poate fi pozitiv n formele deschise, ca i hemocultura n formele septicemice. RRVS creterea umbrei renale, eventuala prezen a unor calculi radioopaci. Urografia i.v. rinichi mut; aprecierea morfo-funcional a rinichiului contralateral. Ecografia dilataii pielocaliceale cu reducerea marcat a indicelui parenchimatos; prezena calculilor pielici sau caliceali. Scintigrafia renal rezerva funcional global, funcionalitatea rinichiului contralateral, permite diagnosticul diferenial cu uropionefroza (n care distrucia parenchimului nu e total); CT densitatea coleciei i diagnosticul diferenial cu uropionefroza. Diagnosticul diferenial: - uropionefroza (forma anatomoclinic de distrucie parenchimatoas incomplet; prezervarea chirurgical renal este posibil); - pielonefrita obstructiv, pionefrita, hidronefroza, pionefroza tuberculoas, rinichiul polichistic i rinichiul multichistic. 130. Evoluia, complicaiile i tratamentul pionefrozei. Evoluia spontan, fr tratament este infaust, pacientul decedeaz prin sepsis sever sau sindrom de disfuncie multiorganic (MODS). Complicaiile: colecia piogen intrarenal poate fistuliza perirenal producnd un flegmon perinefretic sau, mult mai rar, intraperitoneal, producnd o peritonit sever. Tratamentul curativ este chirurgical (nefrectomie), executat n 1 sau 2 timpi chirurgicali. Perinefrita intensa ce face nefrectomia imposibila, sau a insuficienei funcionale a rinichiului contralateral se poate recurge la nefrostomie (percutan, sub anestezie local, n formele cu stare general foarte alterat, dar nu asigura un drenaj eficient al coleciei piogene, deziderat realizabil doar prin nefrostomia clasic, efectuat prin lombotomie). Tratamentul medical complementar celui chirurgical: antibioterapie + msuri generale de deocare i susinere a funciilor vitale. 131. Uretritele definiie, clasificare, epidemiologie, etiopatogenie = inflamaii ale mucoasei uretrale. Din punct de vedere etiologic: - specifice (gonococice - UG) - nespecifice (non-gonococice UNG). Uretritele nespecifice: - bacteriene: Stafilococ, Streptococ, Enterococ etc. - inframicrobiene (cu macrovirusuri): Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum; - parazitare Trichomonas vaginalis; - micotice - Candida albicans; - virale herpetice. Raportul UG/UNG este greu de stabilit. Dintre UNG, cele produse de Chlamydia sunt cele mai frecvente (70 %), iar cele produse de mycoplasme reprezint aprox. 10 %. Cele bacteriene banale, micotice sau parazitare sunt mai rare dect cele macrovirale. Boala afecteaz mai ales pers ntre 20-40 de ani, n perioada activitii sexuale maxime. Forma acut mai ales la brbai, forma cronic la femei, acestea reprezint rezervoarele oculte ale bolii. Calea venerian modul cel mai constant de contaminare, calea extragenitala fiind o excepie. 132. Clinica uretritelor acute 32 32

Incubaia diferit n funcie de etiologie: UG = 2-5 zile, UNG = 2-30 zile, cu media de 10 zile. Debutul progresiv, caracterizat n funcie de agentul etiologic. Pacientul acuz prurit i arsur uretral spontan sau premictional. Perioada de stare secreia uretral prezent, cu anumite caractere imprimate de agentul cauzal. n UG buzele meatului uretral sunt congestionate, edemaiate i eversate, iar secreia devine rapid purulent. n UNG secreia este mai puin abundent, ca de altfel i n formele cronice fa de cele acute. Ca aspect: secreia uretral este purulent n UG, muco/seropurulent n UNG, seromucoas sau seroas n formele cronice etc. 133. Diagnosticul de laborator al uretritelor. Bazat pe ex ale secreiei uretrale i mai rar pe examenele serologice, imunologice. 1. Diagnosticul UG: - examenul microscopic al frotiului nativ din secreie rezultate slabe; - ex microscopic Gram prezena diplococilor Gram negativi n leucocite (intracelulari); - cultura pe medii obinuite cu antibiogram; - testul GONOZYME metod imunoenzimatic de depistare n secreia uretral a unui antigen gonococic. 2. Diagnosticul UNG: Exceptndu-le pe cele bacteriene banale care pot fi evideniate prin culturi pe medii obinuite sau prin examenul frotiurilor colorate Gram, UNG se diagnosticheaz pozitiv n bloc prin proba SCHWARTZ. Sunt considerate UNG nebacteriene: secreia uretral conine un numr > 4 leucocite/cmp, iar cultura pentru gonococ este negativ. Chlamydiile parazitism intracelular obligatoriu. Mycoplasmele se pot multiplica n mediu acelular => pot fi cultivate pe medii speciale, dar Chlamydiile numai pe culturi celulare. Diagnosticul UNG chlamydiene: - examenul direct prin fluorescena cu anticorpi monoclonali antichlamydia randament > 90 %; - testul imunoenzimatic chlamydiazyme (Abbott); - testul de microimunofluorescenta (MIF); - cultura pe fibroblasti (cel Mc-Coy); Diagnosticul UNG mycoplasmatice: - culturi pe medii speciale (Stuart); Diagnosticul UNG trichomoniazica sau candidozica: - examenul microscopic al frotiului nativ.

134. Tratamentul uretritelor Difereniat, n raport cu agentul cauzal i sensibilitatea acestuia la anumite antibiotice, cu aspectul evolutiv i forma anatomo-clinic. La tratamentul antibiotic, se asociaz reguli de profilaxie i igieno-dietetice. 1. UG: - parenteral: Spectinomicina; Fortum, Zinacef, Rocephine (cefalosporine) - per os: Rosoxacine, Zinnat, Celax. 2. UNG chlamydiene tetracicline per os: Doxyciylina, Minocylina, Eritromicina. 3. UNG mycoplasmatica sensibile la Eritromicina. 4. UNG trichomoniazica Metronidazol, Tinidazol. 5. UNG candidozica Ketoconazol (Nizoral) per os, Miconazol i.v. 6. UNG herpetica: Aciclovir (Zovirax) per os. Tratamentul se adreseaz obligatoriu ambilor parteneri simultan, contactele sexuale intempestive pe perioada tratamentului fiind interzise. Necunoaterea factorilor predispozani (prostatite, stricturi uretrale) cauz frecvent a eecului terapeutic (recidive sau cronicizare). 135. Etiopatogenia periuretritelor = inflamaii supurative ale esuturilor periuretrale. Apar la pacieni cu stricturi uretrale, sonde permanente, plgi accidentale sau operatorii sau la cei cu ci false iatrogene. 33 33

Etiologie Germeni: - aerobi Stafilococul epidermoid, Streptococ, Lactobacil, Corinebacteryum; - facultativ anaerobi E. coli, Eneterobacter; - anaerobi Clostridium, Bacilus fragilis etc; Germenii pot fi adui de corpul traumatizant, se pot ntlni n urina infectat, dar se gsesc i pe mucoasa uretrala, n glande sau lacune ori la nivelul ulceraiilor. Exist forme n care se gsesc numai anaerobi (formele gangrenoase predomin bacilii Perfringens), i forme n care puroiul e dat de colibacil forme acute localizate. n majoritatea cazurilor infecii mixte. Patogenie: principalele elemente implicate n declanarea bolii: 1. Infecie uretral sau urinar deseori, pacieni purttori ai unei stricturi uretrale, punctul de inoculare fiind zona de deasupra stricturii, cu leziuni glandulare i ulceraii, zone de unde infecia ptrunde n profunzime. 2. Factori locali predispozani: - afectarea integritii anatomice a epiteliului uretral; - absenta aprrii antigenice de suprafa la nivelul uretrei; - alterarea efectului de splare exercitat de jetul urinar etc. 3. Factori generali predispozani malnutriia, vrsta, alcoolismul, diabetul; 4. Patogenitatea germenilor virulenta i toxicogeneza crescut a agenilor infecioi. 136. Periuretritele-anatomie patologic 1. Periuretrita acut localizat abcesul urinos abces cu tendina de fistulizare cutanat, cu leziuni perineale, perineoscrotale sau peniene. 2. Periuretrita acut difuz flegmonul difuz = forma anatomo-clinic a sindromului Fournier sau gangren fudroaiant a organelor genitale. Este o infecie septic acut i difuz a esutului conjunctiv, lipsit de membran piogen, caracterizat prin propagare, necroza esuturilor afectate i lipsa tendinei naturale la limitare. Este de fapt o celulit progresiv ce se distribuie n esutul celulo-adipos, planuri tisulare, printre fascii datorit capacitii crescute a germenilor de invazie (produce fibrinolizine i hialuronidaza). Evolueaz cu zone ntinse de necroz tisular. Schematic, au 2 elemente constitutive: - zona centrala a inflamaiei cavitate mic, greu localizabil, periuretral, cu lichid cenuiu negricios; - fuzee de expansiune nici o barier anatomic nu este apriori stabilit. Merg prin esuturi subcutanat pn la baza toracelui sau chiar mai sus i altele n care aponevroza perineal mijlocie este depit => celulita difuz periprostatic, perivezical i chiar retroperitoneal. 3. Periuretrita cronic circumscris (tumora urinoasa) inflamaie cronic, cu evoluie torpid sau oscilant, fiind o sechel a unei periuretrite acute. Constituit din microabcese periuretrale prinse ntr-o reacie fibroas cicatriceal retractil intens. esutul scleros excesiv proliferat, pseudotumoral, strbtut de multiple fistule uretroperineale ramificate i anfractuoase. 137. Periuretrita acut difuz - faze evolutive a. Faza de tumefacie edem cu roea, care nainteaz repede ctre scrot, penis i plicile inghinale -> aspect ca n anasarc. Stare general profund alterat, pacient febril, prezint agitaie, delir, tahicardie sau hTA. Poate avea din start caracterul unui oc toxico-septic ce poate conduce rapid la decesul pacientului prin MODS. b. Faza de eliminare survine de regul dup 2-4 zile, cu flictene, plgi livide sau negre, urmate de perforaie spre exterior, din care se scurge o serozitate negricioas + lambouri sfacelate i bule de gaz. Astfel => mari pierderi tegumentare la nivelul burselor, penisului i perineului anterior. n timpul miciunii, urina iese prin fistula uretral i inund perineul, scurgndu-se mpreun cu resturi sfacelate. Apariia subicterului i oligoanuriei semne ale insuficienei hepatorenale. c. Faza de reparaie sfacelele se elimin lsnd plgi cu fundul uscat i muguri ce se dezvolt cu tendina la cicatrizare. Ca urmare a necrozei uretrale => fistule urinare. 138. Tratamentul periuretritei acute difuze De extrem urgen, intervenie chirugical + msuri intensive de deocare. Operaia = incizii multiple i drenaj chirurgical al esuturilor infiltrate, cutndu-se i punctul de plecare care se deschide larg. Derivaia urinar prin cistostomie clasic temporar obligatorie. Secreia purulent din plag recoltat pentru examen bacteriologic cu antibiogram. Tratam antibiotic obligatoriu, punct de plecare Imipenem + Cilastatin sau o cefalosporin de generaia III sau IV + aminoglicozid + chinolon. La acestea obligatoriu msuri de deocare (reechilibrare volemic, hidroelectrolitic, acidobazic i metabolic). 34 34

139. Etiopatogenia epididimitei acute Din punct de vedere etiologic: nespecifice (bacteriene sau macrovirale) i specifice (TBC). Cauza cea mai frecvent: macrovirusuri (Ureaplasma, Mycoplasma, Chlamydia). E. coli a doua cauza ca frecven. Foarte rar: bacilul Koch epididimita TBC ac Duplay. Infestarea cu germeni pe urmtoarele ci: - Calea canalicular, deferenial calea comun i cea mai frecvent n epididimitele nespecifice. Punctul de plecare afectare prostatic, uretral sau o infecie urinar. - Calea limfatic mult mai rar, posibil n epididimite specifice; - Calea hematogena excepional; eventual n cazul stafilocociilor sistemice. Din punct de vedere patogenic 5 categorii: - banale sau spontane apar fr nici o explicaie, la pacient fr semne de infecie urinar sau cu alt localizare; - cu transmitere sexual se dezvolt simultan sau n continuarea unei uretrite cauzate de contact sexual neprotejat; - cu transmitere nonsex cele secundare unei infecii urinare sau prostatoveziculite; - provocate sau iatrogene dup o manevr instrumental, adenomectomie transvezical sau masaj prostatic; - simptomatice sau metabolice n cursul unei septicemii, sunt foarte rare, fiind n majoritatea cazurilor de fapt orhiepididimite. 140. Diagnosticul epididimitei acute Este afectat brbatul tnr sau adult i mai rar btrnii. Tetrada clinic: 1. durere local intens, localizat sau cu iradiere funicular; 2. tumefacie a epididimului iniial coada, apoi capul i n final ntreg scrotul este mrit de volum, cu tegumente roii, calde, edemaiate i deplisate; 3. febr ridicat, deseori + frisoane i alterarea strii generale; 4. scurgeri uretrale sau alte semne de infecie urinar deseori. Diagnosticul pozitiv examenul clinic, anamneza atent i examenul ecografic al scrotului. Diagnosticul diferenial: cu tumora testicular (lipsesc semnele inflamatorii locale i sistemice, iar pe masa tumoral se poate palpa epididimul distinct i de aspect normal), torsiunea de cordon spermatic (apare mai des la copii i rar la tineri, epididimul este situat anterior, febra lipsete, iar suspensia scrotal exacerbeaz durerea semnul Prehn), torsiunea hidatidei Morgani, hernia inghino-scrotal strangulata, traumatismele scrotale.

141. Tratamentul epididimitelor Tratament specific cu antibiotice de tipul cefalosporinelor, betalactaminelor sau tetraciclinelor. n formele severe cu risc de supuraie i abcedare cefalosporine injectabile. n formele cu transmitere sexual, n care agentul cauzal este frecvent un macrovirus tetraciclinele sunt foarte eficiente. Tratament general foarte important: repaus absolut la pat (3-5 zile), urmat de un repaus relativ (7-10 zile), suspensie scrotal i ghea local, analgetice i antiinflamatorii, eventual n formele foarte dureroase infiltraii locale n funiculul spermatic cu xilin 1%. Tratament chirurgical n formele complicate, supurate sau abcedate; const n drenajul abcesului, epididimectomie sau orhiectomie de necesitate. 142. Etiopatogenia prostatitei acute. Infeciile acute ale prostatei se ntlnesc mai frecvent ntre 16 i 60 ani, adic n perioada de activitate sexual a brbatului. Germeni implicai: E Coli (40%), Stafilococ (30%), Klebsiela, Proteus, Pseudomonas sau Enterococ(20%). Infectarea prostatei se produce pe 2 ci: canalicular sau uretral (e cea mai frecvent, se produce n cazul unei uretrite acute, n infecii urinare, explorare endoscopic) i hematogen (septicemie). 143. Prostatita acut - anatomie patologic. Sunt descriu 3 forme diferite de prostatit acut: 1. Prostatita acut difuz sau folicular sau cataral: reprezint un stadiu evolutiv incipient, presupurativ, posibil reversibil. 35 35

2. Prostatita acut localizat sau abcesul prostatic - faza supurativ, distructiv, se poate limita la un lob sau poate ngloba ntreaga gland. 3. Flegmonul pelviprostatic - prostata depete capsula, extinzndu-se fie caudal ctre fosele ischiorectale, fie cranial perivezical i retroperitoneal. 144. Diagnosticul pozitiv i diferenial al prostatitei acute. Semne urinare: disurie pn la retenie complet de urin, polakiurie, usturimi micionale, scurgeri uretrale, piurie. Semne generale: febr, frison, stare general alterat. Tueu rectal: prostata mrit de volum; n faza supurativ e foarte dureroas. Ecografia hipogastric sau transrectal evideniaz o zon hipoecogen bine delimitat n interiorul glandei (= abces). Urocultura i hemocultura: obligatorii pentru diagnosticul etiologic. Puncia prostatic: n cazul abcesului prostatic, pune diagnosticul de certitudine. Manevrele instrumentale endouretrale n scop diagnostic sau terapeutic, ca de altfel i masajul prostatic, sunt gesturi absolut interzise ce pot provoca diseminare septic. Diagnosticul diferenial: cu prostatita granulomatoas, sarcomul prostatic, adenomita, veziculite acute, tromboflebita hemoroidal, congestia prostatic. 145. Tratamentul prostatitelor acute. In faza presupurativ (faza cataral) - tratament antibiotic: cefalosporine de generaia III-IV + aminoglicozid (Gentamicina) timp de minim 5 zile. Faza de abces: necesit drenaj chirurgical prin incizie transrectal. La pacienii cu refacerea coleciei piogene, se va reinterveni pentru evacuare i drenaj i se indic cistostomie minim asociat. n forma de flegmon pelviprostatic, pe lng drenajul trans- sau ischiorectal se va realiza obligatoriu i drenajul paravezical bilateral + cistotomie clasic. Antibiotice folosite: cefalosporine de generaia IV: Tazocin, Imipemen (Tienam), n asociere cu amoniglicozide i Metronidazol. 146. Cancerul uretral - epidemiologie, anatomie patologic. E o afeciune extrem de rar, fiind descrise pn n 1000 de cazuri n total. E mai frecvent la femei i afecteaz orice categorie ntre 20-90 ani cu vrf n decada a aptea. Factori favorizani: infecii urinare, maladii venerice, fumatul sau sonde uretero-vezicale a demeure. Anatomie patologic Exista 3 tipuri de cancere uretrale: 1. Carcinoame uroteliale tranziionale - 15%. 2. Carcinoame epidermoide - sunt epitelioame scuamoase cilindrice nekeratinizate, sunt localizate pe uretra anterioar i mai ales bulbomembranoase - 80%. 3. Adenocarcinoame - au ca punct de plecare glandele periuretrale. 147. Diagnosticul pozitiv i diferenial al cancerului uretral. Se pune pe uretroscopie, ce permite vizualizarea direct a tumorii i simultan biopsia tumorii, prin rezecie endoscopic sau prelevare de esut cu pensa de biopsie. Uretrografia antero sau retrograd obiectiveaz prezena unei leziuni uretrale stenozante i d relaii asupra caracteristicilor acesteia. Examenul citologic al primei poriuni a jetului urinar sau dup periajul uretral poate s dea informaii importante. Flebografia corpului spongios obiectiveaz profunzimea invaziei. CT, RMN obiectivarea tumorii, aprecierea extensiei locale i depistarea adenopatiei pelvine sau a metastazelor la distan. Clinic: disurie; retenie complet de urin, uretroragie, hematurie, hemospermie, scurgeri purulente; poate exista tumor palpabil uretral. 148. Etiologia i etiopatogenia tuberculozei urogenitale (TUG). Agentul etiologic este Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) - bastona subire i sinuos. E stric aerob i nesporulat rezistnd la ntuneric timp de luni de zile. Se nmulete numai n organism sau pe medii de cultur speciale (LoewensteinJensen). TUG reprezint a doua localizare dup tuberculoza pulmonar, cu o pondere de 20% din totalitatea cazurilor de boal. TUG este o etap posibil n evoluia TBC, fiind o boala de aparat i nu doar una de segment. 36 36

Infestarea se face n principal pe cale respiratorie, mai rar digestiv sau cutanat. Primul contact se produce n copilrie, mai rar la adolesceni i extrem de rar la aduli. Vaccinarea se face imediat dup natere i pune organismul neinfectat ntro situaie mai favorabil n faa bacilului. Astfel, primoinfecia produs practic la ntreaga populaie rezid ntr-o form clinic asimptomatic. Imunitatea organismului fa de bacilul Koch se numete premuniie, fiind o form de imunitate existent doar pe timpul prezenei bacilului n organism. Imunitatea antituberculoas este de tip celular fiind realizat prin aciunea limfocitelor T productoare de limfokine. Patogenia tuberculozei a fost sistematizata de Ranke n 3 etape: 1. Tuberculoza primara afecteaz practic toata populaia, evoluia ei fiind subclinic, asimptomatic i autovindecabil. Infestarea are loc pe cale respiratorie, iar expresia antomopatologic este dat de complexul primar ce e constituit din: afectul primar, limfangita, adenopatie axilar. 2. Tuberculoza secundar este localizata n plmn sau alte organe. Este o form clinic manifest. 3. Tuberculoza teriar (ftizia) este o form de evoluie cronic, trenant, distructiv, aparent localizat la un organ (mai ales plmnul). Calea de contaminare este exclusiv hematogen de la plmn. Glomerulii renali iau primii contact cu bacilul Koch, dar nu sunt afectai, leziunea ncepnd n spaiul dintre tubii contori = faza cortical. Apoi produce erodarea tubilor i progresie n pat de ulei pe cale endotubular ctre medular = faza medular. Faza corticala + faza medulara = TUG nchis. Momentul ulcerrii i deschiderii lor n calea urinara = TUG deschis. 149. Tuberculoza urogenital - anatomie patologic. Microscopic Leziuni exudative: hiperemie, plasmexodie i diapedeza PMN. Leziuni alterative: necroz de cazeificare ce const n nchistare, calcifiere, remaniere proliferativ, ramolire i evacuare, cavern. Leziuni proliferative: foliculul (granulomul) tuberculos Kster. Macroscopic Leziuni circumscrise - granulaii miliare de 1-2 mm realizate prin confluena mai multor foliculi, noduli simpli i tuberculomul (5-10 cm diametru leziune nodular pseudotumoral). Leziuni difuze - edemul, congestia i infiltratul tuberculos. Leziuni ulcerative - ulceraia i caverna. 150. Istoria natural a TUG. Este una din cele mai rspndite i periculoase infecii ce a afectat omenirea din cele mai vechi timpuri. Au fost ntlnite cazuri la mumiile egiptene, chiar i la schelete ce datau din epoca de piatr. n seccolul IV, Hipocrate realizeaz o descriere remarcabil a ftizicului n stadiile terminale. n 1820, Laenec face studii aprofundate i prezint fidel manifestrile clinice ale TBC. n 1812, Robert Koch descoper bacilul, iar un an mai trziu e evideniat n coloraie specific Ziehl-Nielsen. Primul pas decisiv n tratamentul medicamentos a fost fcut n 1943 prin descoperirea Streptomicinei. 151. TBC renal nchis date clinice i paraclinice. Manifestrile clinice sunt estompate. Lipsesc semnele urinare. Clinica este dominate de sindromul de impregnare bacilar: astenie complex, subfebr, transpiraii, inapeten i scdere ponderal. Urina este de aspect normal. 152. TUG deschis - date clinice i paraclinice. Manifestrile urinare sunt pregnante, fiind dominate cistita tuberculoas: polakiurie intens, permanent, tenesme vezicale, usturimi micionale. Sindromul de impregnare bacilar persist n continuare. Pacienii prezint piurie steril acid. La acestea se pot aduga semne i simptome caracteristice diverselor forme anatomoclinice de localizare (nefralgie, colic renal, nefromegalie, hematurie, prostatit, epidimit). Examenul sanguin: leucocitoz cu limfocitoz i creterea VSH, ureea i creatinina pentru aprecierea funciei renale. Examene de urin: a) examenul sumar de urin (piuria, albuminuria, pH acid, hematuria microscopic); b) proba AddisHamburger (valori patologice ale hematiilor i leucocitelor urinare); c) urocultura (steril); d) BK n urin evideniat prin baciloscopie direct sau nsmnare pe medii speciale de cultur sau inoculare la cobai. IDR cu PPD (tuberculin) pozitiv dac exist o induraie mai mare de 10 mm, pe fond hiperemic. Urografia i.v. denot posibile modificri renale (rinichi mut urografic, hidrocalioza, tuberculom, cavern), modificri ureterale (stenoze, dilataii, retracii, angulaii, devieri), modificri vezicale (vezica mic, spastic, sau afectri segmentare cum ar fi retracia homolateral). 37 37

153. Aspecte radiologice n TUG. RRVS rinichi mastic, morb Pott, calcificri ganglionare, renale, modificri de form i de contur ale rinichiului. Informaiile aduse de ea sunt reduse. Ecografia nu ofer informaii specifice, ci doar de natur morfologic. Urografia i.v. ofer informaii cu privire la: Modificri renale: rinichi mut urografic, hidronefroz, hidrocalioz, rostur de molie (ulceraie papilar = primul semn al TUG deschise), proces nlocuitor de spaiu (tuberculom, cavern), trop belle image (opacifiere prea frumoas datorat parezei cilor urinare prin toxinele eliberate de BK n TUG nchis). Modificri ureterale: stenoze, dilataii, retracii, angulaii, devieri. Modificri vezicale: vezic mic, spastic, sau afectri segmentare cum ar fi retracia homolateral (semnul Freundenberg), opacifierea slab homolateral (semnul Constantinescu). Alte investigaii radiologice: ureteropielografia retrograd (UPR), CT i RMN. 154. Explorarea paraclinic n TUG. Examene de laborator Examenul sanguin: leucocitoz cu limfocitoz i creterea VSH, ureea i creatinina pentru aprecierea funciei renale. Examene de urin: a) examenul sumar de urin (piuria, albuminuria, pH acid, hematuria microscopic); b) proba AddisHamburger (valori patologice ale hematiilor i leucocitelor urinare); c) urocultura (steril); d) BK n urin evideniat prin baciloscopie direct sau nsmnare pe medii speciale de cultur sau inoculare la cobai. IDR cu PPD (tuberculin) pozitiv dac exist o induraie mai mare de 10 mm, pe fond hiperemic. Examenul piesei chirurgicale sau de biopsie vezical prezena foliculului tuberculos i/sau necrozei de cazeificare. Explorarea imagistic RRVS rinichi mastic, morb Pott, calcificri ganglionare, renale, modificri de form i de contur ale rinichiului. Informaiile aduse de ea sunt reduse. Ecografia nu ofer informaii specifice, ci doar de natur morfologic. Urografia i.v. ofer informaii cu privire la: Modificri renale: rinichi mut urografic, hidronefroz, hidrocalioz, rostur de molie (ulceraie papilar = primul semn al TUG deschise), proces nlocuitor de spaiu (tuberculom, cavern), trop belle image (opacifiere prea frumoas datorat parezei cilor urinare prin toxinele eliberate de BK n TUG nchis). Modificri ureterale: stenoze, dilataii, retracii, angulaii, devieri. Modificri vezicale: vezic mic, spastic, sau afectri segmentare cum ar fi retracia homolateral (semnul Freundenberg), opacifierea slab homolateral (semnul Constantinescu). Alte investigaii radiologice: ureteropielografia retrograd (UPR), CT i RMN. Explorarea endoscopic Permite vizualizarea direct a leziunilor tuberculoase. Face posibil prelevarea bioptic de esuturi pentru examen histopatologic. Procedee: uretrocistoscopia, ureteroscopia, ureteropielocalicoscopia. 155. Tratamentul chimioterapic al TUG. Din punct de vedere al eficientei i al modalitii de utilizare medicamentele antituberculoase, se clasific n 3 clase: 1. Esentiale: Izoniazida = Hidrazida (antituberculos major puternic bactericid, att intra ct i extracelular) + Rifampicina (are spectru larg). 2. De asociere: Pirazinamida (derivat al acid nicotinic folosit ca medicaie de asociere cu Izoniazida i Rifampicina), Etambutolul (efect bacteriostatic), Streptomicina (aciune inclusiv pe mycobacterii, poate contracara rapid apariia stenozelor). 3. De rezerv: Kanamicina, Amikacina, Viomicina. 156. Tratamentul chirurgical n TUG. Este complementar tratamentului medicamentos. Se execut dup 4 sptmni de tratament antituberculos. Tratamentul medical se execut postoperator 8 luni. Tratamentul chirurgical poate fi conservator (plastic, reconstructiv) sau radical (extirpare de organ). Conservator: Cavernotomia, pieloplastia, nefrectomie parial, uretrectomii segmentare i uretroplastii, rezecie transuretral. Radical: nefrectomie, nefroureterctomia, epididimectomia, orhidectomia. 38 38

157. Clasificarea traumatismelor renale. n funcie de integritatea cutaneo-parietal traumatismele se mpart n: 1. Contuzii sau traumatisme nchise (88%): prin mecanism direct sau indirect 2. Plgi sau traumatisme deschise (12%). n funcie de starea rinichiului n momentul traumatismului: 1. Traumatism pe rinichi normal 2. Traumatism pe rinichi patologic: hidronefroza, litiaza renal, chisturi renale, tumori renale. Dup Moore, se mpart n: - traumatisme renale minore (85%) - necesit doar tratament medical, conservator. Grad 1,2-scara AAST - traumatisme renale majore (15%) - gradele 3,4,5 i rupturile bazinetelor - traumatisme vasculare (<1%) - cele mai grave, duc la deces prin hemoragii masive. 158. Clinica traumatismelor renale. Durerea - localizat n zona traumatizat (lomb, flanc). Poate fi difuz lomboabdominal sau abdominal (prin acumulare patologic de lichide retroperitoneal sau intraperitoneal). Hematuria macroscopic. Existena unor afeciuni preexistente sau a unor intervenii chirurgicale la nivel renal are importan deosebit pentru stadializarea leziunii i alegerea tratamentului. Valoarea TA, volumul hematomului lombar i dinamica evoluiei acestora reprezint cele mai importante elemente pentru aprecierea gravitii unor leziuni renale. n cazul traumatismelor deschise se identific numrul, localizarea i caracteristicile plcilor, se stabilete orificiul de intrare i orificiul de ieire. 159. Traumatismele renale - anatomie patologic Dupa gradul si topografia leziunilor traumatice se deosebesc mai multe varietati de contuzii renale: A - fisura renala cu capsula intacta, care reprezinta aproximativ 55% din numarul total de contuzii renale. Este afectat numai parenchimul renal, fara lezarea capsulei proprii a rinichiului. n consecinta, apar hemoragii in interiorul parenchimului care pot conduce la formarea: hematomului subcapsular, in cazul in care fisura intereseaza zona periferica a parenchimului si dezlipeste capsula proprie a rinichiului; hematomului interstitial, care consta in aparitia unei colectii hematice in profunzimea parechimului renal; fisurii comunicante cu sistemul pielocaliceal , care are ca manifestare clinica distincta aparitia hematuriei macroscopice; B - fisura renala cu ruperea capsulei poate determina hematom extracapsular (perirenal) cu dimensiuni variabile in functie de gravitatea hemoragiei produsa de leziunea parenchimatoasa; C - ruptura renala, care poate fi totala, atunci cand leziunea afecteaza intreaga grosime a parenchimului renal si comunica cu sistemul pielocaliceal. Uneori fragmente devascularizate de parenchim se pot detasa din masa renala. Aceasta forma de leziune renala se caracterizeaza prin aparitia hematomului perirenal si a hematuriei; D - zdrobirea rinichiului reprezinta una dintre cele mai grave leziuni traumatice renale caracterizata prin afectari multiple parenchimatoase, capsulare si vasculare. Vor rezulta fragmente renale, unele pastrand vascularizatia lobara intacta, altele fiind complet detasate in revarsatul perirenal. in afara de leziunile parenchimatoase severe, apare hematomul renal de dimensiuni crescute, cu tendinta la expansiune. Sistemul pielocaliceal comunica cu focarul hemoragie, continand sange si urina care trec in spatiul perirenal conducand astfel la aparitia revarsatului urohematic perirenal; E - leziunile vaselor renale au fost decelate in 1-3% din totalul traumatismelor renale inchise (Guerriero, 1971; Lahse, 1982). Datorita sangerarii importante, smulgerea vaselor renale, care poate apare dupa traumatismele prin decelare brusca, reprezinta cea mai grava leziune vasculara. Uneori pediculul se poate rupe complet, rinichiul ramanand fara conexiuni vasculare. Tromboza acuta a arterei renale survenita in cazul traumatismelor prin decelerare brusca este dificil de diagnosticat; F - contuziile renale asociate cu leziuni traumatice ale organelor invecinate. Lezarea renala se poate asocia cu afectarea traumatica concomitenta a viscerelor abdominale, toraco-pulmonare, leziuni osoase, cranio-cerebrale etc. Ruptura peritoneului prerenal asociata contuziei renale cu efractie capsulara determina aparitia hemoperitoneului. 160. Explorarea imagistic n traumatismele renale. Ecografia - e rapid, neinvaziv, ieftin, repetabil, nu iradiaz, nu necesit contrast. Se evideniaz coleciile perirenale i retroperitoneale i chiar hematoame intraparenchimatoase. Examenul poate depista rupturi renale fr ns a permite o 39 39

bun caracterizare a acestora. E util pentru urmrirea evoluiei urinoamelor i hematoamelor, eventual pentru ghidarea drenajului percutanat. Radiografia renovezicala simpla (RRVS) - apreciaz starea sistemului osos (fracturi ale coastelor 11 i /sau 12, ale apofizelor transverse), conturul umbrei renale, prezena sau absena umbrei psoasului, pneumoperitoneul. Urografia intravenoasa (UIV) are o mare sensibilitate (peste 92%) pentru diagnosticul tuturor gradelor de traumatism renal. Contraindicaii: sensibilitate la subst de contrast sau val TA < 80 mmHg. Stabilete prezena i starea morfofunctional a rinichiului contralateral, vizualizeaz bine parenchimul renal i sistemul colector al rinichiului traumatizat. Cele mai importante rezultate sunt: absena funciei, extravazarea de substan de contrast. Radiografia toraco-pleuro-pulmonara se efectueaz pentru diagnosticul fracturilor costale, a pneumotoraxului i hemotoraxului. CT are o sensibilitate i specificitate mai mari dect celelalte. Este metoda de elecie pentru stadializarea pacienilor cu traumatism renal stabili hemodinamic. 161. Etiopatogenia traumatismelor ureterale. Traumatisme externe: violen extern (accidente de circulaie, accidente de munc sau de sport, agresiuni individuale). n timp de rzboi sau n societi cu politic liberal fa de armele de foc: plgi mpucate sau njunghiate, mai frecvente n treimea superioara a ureterului, fiind asociate i cu alte leziuni viscerale (intestin subire, colon, ficat, vase mari, rinichi) => mortalitate mare. Traumatisme iatrogene: chirurgia deschis intereseaz frecvent ureterul pelvin, chirurgia laparoscopic, chirurgia endoscopic urologic - ureteroscopia diagnostic sau operatorie poate produce diverse leziuni. 162. Tratamentul traumatismelor renale. Tratamentul conservator este tratamentul de elecie pentru majoritatea leziunilor renale i const n repaus la pat, reechilibrare hemodinamic, asigurarea diurezei, antibioterapie. Se aplic n cazul leziunilor de grad 1 i 2 chiar i 3. Tratamentul chirurgical are drept scop reducerea morbiditii i pstrarea funciei renale. Indicaie absolut: hemoragie renal persistent. Indicaii relative: distrugere renal important cu fragmente devitalizate mari, cu extravazare urinar i hematom mare retroperitoneal sau asociat cu leziuni ale organelor abdominale; extravazare persistent de urin; tromboza arterei renale principale; plgile renale; leziuni renale incomplete explorate imagistic. 163. Tratamentul traumatismelor ureterale. Tratamentul depinde de gradul i sediul leziunii i de etiologie. n cazul leziunilor pariale (grad 1 i 2) se poate monta un stent ureteral JJ care asigur drenajul urinei i stabilizarea leziunii reducnd riscul de apariie a unei stricturi. Stentul se menine cel puin 3 sptmni. Rupturile complete dup traumatismele externe sunt rezolvate prin intervenii reconstructive deschise. Rupturile iatrogene complete i ligaturile pariale sau complete recunoscute intraoperator necesit corectare imediat. Dac are loc avulsia ureterului sau condiiile locale sunt dificile se recomand drenajul percutanat al urinei, montarea unui stent ureteral i corectarea leziunii tardiv. n cazul unei ligaturi complete cu obstrucie manifest se impune intervenie chirurgical imediat cu desfacerea ligaturilor i reconstrucie ureteral. Leziune cu distrugerea jonciunii pielo-ureterale - ureterocalicostomia Leziune a ureterului proximal <3cm - uretero-ureterostomie Leziune a ureterului proximal >3 cm - ureteroplastie cu gref ileal, transuretero-ureterostomia (trecerea ureterului proximal contralateral retroperitoneal printr-o bre creat deasupra arterei mezenterice inferioare i anastomozat termino-lateral cu ureterul sntos), autotransplantul renal. Leziune a ureterului distal <5 cm ureterocistoneostomie (reimplantarea ureterului distal n vezic). Leziune a ureterului distal >5 cm ureterocistoneostomia cu lambou Boari, ureterocistoneostomia cu fixare la psoas. 164. Diagnosticul traumatismelor ureterale. n cazul agresiunilor externe diagnosticul se bazeaz pe un grad mare de suspiciune n toate cazurile de plgi i n special cele mpucate. Dac pacientul este instabil se impune explorare chirurgical cu rezolvarea leziunilor asociate care prezint risc vital i explorarea atent a ureterului pentru stabilirea diagnosticului. Manifestri clinice: produse de obstrucia fluxului urinar: durere lombar, rinichi palpabil (nefromegalie), anurie; generate de extravazarea urinaz: cu acumulare intraperitoneal (peritonit), cu acumulare retroperitoneal sau n pelvis (dureri, greuri, vrsturi, ileus, frison, stare de ru. oc), cu exteriorizare (prin plag sau prin cicatricea postoperatorie); 40 40

n cazuri rare pot aprea manifestri clinice n perioada postoperatorie tardiv (sptmni, luni, ani): ureterohidronefroz, fistul uretero-vaginal.

165. Clasificarea traumatismelor vezicale. Dup gradul afectrii peretelui vezical i pe localizare anatomic: 1. Contuzie vezical - nu exista modificri imagistice; 2. Ruptur vezical intraperitoneal - cistografia arat prezena substanei de contrast ntre ansele intestinale, n spatiile parieto-colice, ntre pliurile mezenterice 3. Leziunea vezical interstiial (ruptura incomplet) - include i hemoragiile intramurale sau extravazrile de substan de contrast submucos, fr extensie transmural. 4. Ruptura vezical extraperitoneal substana doar n spaiul perivezical sau poate depi spaiul perivezical, fuznd n diferite spaii i planuri fasciale. 5. Leziuni combinate, intra- i extraperitoneale. Dup mecanismul de aciune al agentului traumatic: a.contuzie cu ruptur extraperitoneal b.contuzie cu ruptur intraperitoneal c. plag penetrant vezical 166. Diagnosticul rupturilor vezicale. Durerea abdominal asociata cu fracture de bazin i hematuria. Rupturile vezicale extraperitoneale: - semne parieto-cutanate de traumatism - escoriaie, echimoz, hematom, plag - dureri loco-regionale intense produse de fractura de bazin asociat - miciunea spontan este posibila dac nu prezint ruptur total i complet a uretrei membranoase - hematurie macroscopic - semnele hemato-urinomului perivezical - formaiune pseudo-tumoral care umple hipogastrul, aprare sau contractur muscular. Rupturi vezicale intraperitoneale: - marca parieto-cutanat a traumatismului la nivelul hipogastrului - durere iniial hipogastric apoi abdominal difuz - hematurie macroscopic care poate fi i absent - semnele de revrsat peritoneal: matitate cu caracter lichidian deplasabil pe flancuri - semnele de iritaie peritoneal - diureza extern redus (pentru c se duce n peritoneu) - leziunile altor organe intra-abdominale i oc septic consecutiv peritonitei urinoase. 167. Tratamentul rupturilor vezicale. Masuri medicale, conservatorii, pot fi luate la pacienii la care cistografia nu arat o ruptur mare. Masurile chirurgicale au caracter de urgen i indiferent de semnele prezentate de bolnav sau de sediul leziunii este obligatorie explorarea cavitii peritoneale. Rupturile vezicale intraperitoneale reprezint 25% din leziunile vezicale i sunt asociate cu ruptur vezical extraperitoneal n alte 12% cazuri. Calea de acces: laparotomia subombilical. 168. Traumatismele uretrale - etiopatogenie, anatomie patologic. Se ntlnesc n fracturile bazinului. Uretra membranoas e situat ntre 2 poriuni fixe ale uretrei, prostatic i bulbar, traverseaz planeul muscular pelvin, bine dezvoltat la brbat, avnd raporturi foarte strnse cu structurile musculofasciale de la acest nivel. Tip Anatomo-patologic Radiologic Conduita terapeutic ntindere Alungirea uretrei. Fr tratament I Fr extravazare de contrast. II Contuzie Snge la meat; fr extravazare Cistostomie suprapubian. Ruptur parial a uretrei anterioare sau Contrast n uretra proximal sau Cateterism uretral. III posterioare vezic. Extravazare contrast. 41 41

IV V VI

Ruptur complet a uretrei anterioare Fr contrast n uretra proximal Interventie deschis. sau vezica. Extravazare contrast Endoscopie imediat/ tardiv Ruptur complet a uretrei posterioare Rupt uretrei posterioare + ruptura colului Intervenie deschis imediat vezical sau vaginei

169. Diagnosticul traumatismelor uretrale. Dureri locoregionale n abdomenul inferior i la nivelul bazinului, i hemoragia principalele elemente ocogene n fracturile de bazin. Hematomul periprostatovezical, pelvi-subperitoneal, palpabil n hipogastru i decelabil la tueu rectal ca o mas pseudotumoral moale, depresibil. Uretroragia (cantitatea de snge exteriorizat nu se coreleaz cu gravitatea leziunii uretrale). Retenia complet de urin (n funcie de plenitudinea vezicii n momentul traumatismului i de intervalul scurs dintre acesta i momentul examinrii, asociat cu uretroragia, sugereaz ruptura complet a uretrei; poate exista glob vezical). 170. Tratamentul rupturilor uretrale. Chirurgical, prin realinierea primar a uretrei se nelege montarea precoce a unui cateter uretro-vezical 16 Ch care s traverseze zona de ruptur, fr evacuarea hematomului periuretral i fr disecia, apropierea sau sutura capetelor uretrale. n cazul n care realinierea a fost posibil, cateterul se scoate dup 6 sptmni dac cistouretrografia micional sau uretrografia pericateter nu arat extravazare de substan de contrast. Dac pacientul are leziuni grave cistostomie suprapubian, urmat la 3 luni de uretroplastie anastomotic perineal. Uretroplastia anastomotic este o intervenie de reconstrucie a continuitii uretrale prin sutura cap la cap a capetelor uretrale, cu fire rezorbabile, pe o sond modelata Ch 20-22. Anastomoza se realizeaz pe cale perineal, ntr-un singur timp i presupune disecia capetelor uretrale i excizia extremitilor fibrozate pn n esutul sntos. Intervenia este indicat la 3 luni de la traumatism, cnd leziunile asociate s-au vindecat iar hematomul pelvin s-a rezorbit, dac nu a intervenit o supuraie. 171. Hipertensiunea arterial nefrogen-etiologie,patogenie. Teoretic, orice boal a parenchimului renal poate da HTA. HTA poate fi consecina glomerulopatiilor, a bolilor tubulointerstiiale, nefropatiei diabetice sau a rinichiului polichistic. Mecanismele sunt multiple, cel mai des implicate fiind creterea volumului plasmatic i creterea activitii sistemului renin-angiotensin-aldosteron. Exista numeroase afeciuni renale chirurgicale, care pot genera hipertensiunea: stenozele de artera renala, anevrismele de artera renala, compresiunile extrinseci (tumori), ptoza renala (rinichiul deplasat de la locul sau lombar), traumatismele renale, infarctul renal, nefrita interstiial (30-70% din cazuri), hidronefrozele, cancerul renal, chisturile renale, rinichiul mic, tuberculoza renala, litiaza renala si adenomul de prostata. n faa unei att de bogate etiologii trebuie deci sa inem seama de locul aparatului urogenital n etiopatogenia hipertensiunii arteriale. n stenoza de arter renal: datorit reducerii fluxului sanguin renal i a presiunii de perfuzie, se elibereaz renin n exces HTA reno-vascular. 172. Diagnosticul HTA nefrogene. debutul HTA nainte de 30 ani, mai ales la un pacient fr AHC sau debut recent al unei HTA semnificative dup 55 ani suflu arterial epigastric sau lombar, mai ales cu component diastolic HTA rezistent la tratament sau cu evoluie accelerat edeme pulmonare recurente insuficien renal de cauz neprecizat, mai ales cu sediment urinar normal ateroscleroz difuz coexistent, mai ales la marii fumtori IRA precipitat de tratamentul anti-hipertensiv, mai ales de inhibitorii enzimei de conversie (IEC) HTA i rinichi mic unilateral 173. Malformaiile rinichiului - clasificare. A. Anomalii de numr: - agenezia renal; - rinichiul supranumerar; B. Anomalii de volum: - aplazia renal; - hipoplazia renal; - rinichiul miniatural; - rinichiul hipertrofic congenital; C. Anomalii de rotaie: - malrotaia invers; - malrotaia incomplet; - malrotaia excesiv; D. Anomalii de poziie: - ectopia renal simpl; - ectopia renal ncruciat; 42 42

E. Anomalii de form: - rinichiul dromader; - rinichiul cu lobulaie fetal; F. Anomalii de fuziune: - simfiza bilateral (rinichiul n potcoav); - simfiza unilateral (rinichiul sigmoid); - simfiza pelvin (rinichiul n plcint); G. Anomalii de structur: - rinichiul polichistic; - rinichiul multichistic; - chistul renal solitar; - chistul parapielic; rinichiul spongios; H. Anomaliile sistemului colector: - diverticulul caliceal; - megacalicoza; - hidrocalicoza; - duplicitatea pieloureteral; hidronefroza; I. Anomaliile vasculare renale: - artere multiple; - artere aberante; - artere accesorii; - anevrismul arterei renale;stenoza arterei renale; - fistula arterio-venoas; 174. Rinichiul polichistic - anatomie patologic, diagnostic, tratament. Afeciune congenital bilateral, cu transmitere genetic, datorat unui defect al mecanismului de unire ntre tubii contorti i tubii colectori. Caracteristici: Rinichii mari, cu suprafa boselat de numeroase chisturi pe cortical. Chisturile de diverse dimensiuni (mm mai muli cm) se afl att n cortical, ct i n medular, parenchimul fiind diminuat, parcelar, comprimat. Afectare bilateral ntotdeauna. Diagnostic Date clinice: nefromegalie, uneori impresionant; durere, cu caractere de nefralgie; hematuria total, spontan, capricioas, episodic (hematuria microscopic este permanent prezent i conduce la anemie hipocrom); HTA; IRC. Explorrile imagistice. Ecografia: numeroase chiste renale bilaterale ca imagini hipoecogene bine delimitate n ciorchini de strugure. Chistele nu comunic ntre ele (important n diagnosticul diferenial cu hidronefroza). Urografia i.v. dezorganizarea bilateral a sistemului pielo-caliceal. Tratament - igienodietetic: adaptat gradului de insuficien renal (cur diurez, regim hipoproteic, hiposodat); - medical: contracararea principalelor complicaii (infeciile urinare, HTA, anemia, distrofia, hipoproteinemia, durerea). - chirurgical: rezervat complicaiilor bolii; puncie ecoghidat sau prin laparoscopie. 175. Rinichiul n potcoav - descriere, diagnostic, tratament. Cei doi rinichi fuzioneaz prin polul inferior. Descriere: are o poziie mai joas, greutate total mai mic, axul longitudinal este vertical sau oblic medial, bazinetele sunt situate anterior, calicele apar n spi de roate, ureterele sunt deprtate lateral, vascularizaie anormal. Diagnostic se pune pe urografia i.v., CT, scinigrafia renal. Clinic, poate fi asimptomatic, dar formele complicate sunt relativ frecvente (hidronefroz, litiaz, HTA, infecii). Tratamentul chirurgical rezervat formelor complicate. n cazul chirurgiei deschise, este preferat abordul chirurgical anterior, transperitoneal. 176. Ectopiile renale - descriere, diagnostic. = poziia anormal congenital a rinichiului. Vascularizaia este anormal, iar ureterul este mai lung sau mai scurt dect cel normal. Se nsoesc deseori de simfize renale. 1. Ectopiile renale simple: iliac, pelvin (se deosebesc de ptoza renal, n care vascularizaia este normal, iar ureterul este cudat), toracic, transdiafragmatic, este extrem de rar manifestri clinice reflexe sau compresive cardiorespiratorii; 2. Ectopiile renale ncruciate: unilaterale, bilaterale. Rinichiul de afl n hemiabdomenul posterior contralateral fa de locul de vrsare al ureterului n vezic. Diagnosticul prin urografie i.v. 177. Chistul renal simplu - diagnostic pozitiv, diagnostic diferenial, tratament. Diagnosticul pozitiv - Urografia i.v. dezorganizarea armonic, printr-un proces nlocuitor de spaiu ce comprim i amprenteaz cile urinare intrarenale fr a le invada sau amputa. 43 43

- Examenul CT. Densitatea esuturilor prin scara Hounsfield. Parenchimul renal normal are 40-50 UH, crescnd pn la 80-120 UH dup injectarea unei substane de contrast. Chistul renal simplu are 20-30 UH, densitatea sa nemodificndu-se dup injectare. - Pentru diagnosticul de certitudine - puncie ecoghidata a chistului cu recoltare de lichid pentru examen biochimic, bacteriologic sau citologic; Diagnosticul diferenial: cu tumori renale, hidronefroza, rinichiul polichistic, chistul hidatic, chisturile de vecintate. Tratamentul: n formele compresive i complicate (n general, cele peste 6 cm). Metoda terapeutic este puncia aspirativ percutanta ecoghidata (chistul se reface n maxim 2 ani). Metoda cea mai utilizat n prezent este chistectomia parial prin laparoscopie sau lomboscopie. 178. Hidronefroza - anatomie patologic, etiopatogenie, fiziopatologie. Etiopatogenie Este o afeciune ce const n distensia bazinetului i a calicelor, secundar disecaziei jonciunii pieloureterale. Forma congenital (sindromul de jonciune pieloureteral) datorit unei stenoze intrinseci ale acesteia. Cauze extrinseci prezena unui vas sanguin anormal ce ncrucieaz jonciunea (negate de muli autori de specialitate). Se dezvolt n viaa intrauterin, dup luna a IV-a de sarcin, mai frecvent la brbai (: = 2:1), cu inciden crescut pe partea stng. n 20% din cazuri este bilateral i se asociaz deseori i cu alte malformaii urinare. Fiziopatologie Disectazia jonciunii pieloureterale face ca presiunea din bazinet s creasc anormal de mult, pn la valori de 70-80 mm Hg (normal = 10-20 mm Hg), fr a se produce ns o obstrucie complet. Continuarea secreiei glomerulare conduce la realizarea unui nou echilibru patologic ntre secreia i excreia urinei. Hiperpresiunea pielocaliceal atrage, prin consecin, ischemia i inflamaia cronic a parenchimului renal. Atrofia parenchimatoas este progresiv mergnd pn la distrugerea complet a acestuia. Anatomie patologic Leziunea cauzal const ntr-o stenoz intrinsec a jonciunii pielouerterale. Structura muscular circular a acesteia este nlocuit de o structur conjunctiv rigid ce nu permite transmiterea contraciilor bazinetului la nivel ureteral. Bazinetul i calicele sunt dilatate variabil n funcie de gradul stenozei i durata obstruciei. Calicele i tijele caliceale sunt mult dilatate i comunic larg cu bazinetul. Papilele renale sunt afectate, mergnd pn la tergerea lor complet. Parenchimul renal se subiaz treptat i sufer modificri distrofice, fiind redus n stadiile finale la o simpl structur semitransparent n care nu se mai recunosc elementele parenchimului normal. 179. Diagnosticul pozitiv i diferenial al hidronefrozei. Diagnosticul pozitiv explorri imagistice: ecografie (prezena dilataiilor caliceale transsonice ce comunic cu bazinetul dilatat; aprecierea grosimii parenchimului renal), urografia i.v. (certific prezena hidronefrozei preciznd i aprecierea gradului de afectare morfo-funcional renal). Nefroscintigrafia renal (scintigrafia renal + nefrograma izotopic) n hidronefroz, curba de excreie a radiotrasorului este aplatizat, aceasta acumulndu-se n rinichi. Diagnosticul diferenial cu dilataiile pielocaliceale secundare altor afeciuni (litaz, TUG), bazinetul nchis, n care calicele nu sunt dilatate, rinichiul polichistic, rinichiul spongios, megacalicoza, boala Puigvert.

180. Hidronefroza - evoluie, tratament. Pe baza aspectului urografic, hidronefroza are 5 grade de severitate: 1. bazinet dilatat cu calice normale 2. dilataia bazinetului i a tijelor caliceale cu aplatizarea calicelor 3. calice mult dilatate, n mciuc, papile turtite i reducere uoar a indicelui parenchimatos 4. reducere moderat a indicelui parenchimatos 5. reducerea marcat a indicelui parenchimatos sau rinichi mut urografic. Tratamentul chirurgical (indicat chiar i n fazele incipiente). Chirurgia deschisa (pieloplastiile): intervenii reconstructive ale bazinetului i jonciunii pieloureterale; n fazele avansate se poate recurge la nefrostomie percutan sau derivaii ureterale temporare sau permanente. n gradele IV sau V, nefrectomia rmne singura posibilitate. Tratamentul endoscopic: proceduri endopielotomia, dilataia jonciunii pieloureterale sau endoprotezarea ureteral cu sonde JJ. 44 44

181. Duplicitatea pieloureteral - descriere, diagnostic. Descriere este o malformaie relativ frecvent ce const n prezena a doua sisteme colectoare distincte care dreneaz un singur rinichi. Masa parenchimatoas este mai mare dect a unui rinichi normal ns mai mic dect suma a doi rinichi. Ureterele pot fi unite ntre ele pe parcursul traiectului, supravezical (ureter fissus) sau pot fi separate (ureter duplex), deschizndu-se n vezic prin 2 orificii ureterale. Ureterul segmentului renal inferior se deschide ortotopic, cel al hemirinichiului superior heterotropic. reflux vezico-ureteral hemirinichiul superior e deseori hidronefrotic. Afeciunea frecvent bilateral. Diagnostic investigaii imagistice: ecografia rinichi cu dimensiuni crescute i cu dou sisteme pielocaliceale separate de o zon parenchimatoas; urografia i.v. pune diagnosticul de certitudine obiectivnd morfologia sistemului colector pieloureteral, permite i aprecierea gradului de obstruciei sau a hemihidronefrozei polare superioare. 182. Clasificarea etiopatogenic a refluxului vezico-ureteral. 1. reflux primar idiopatic (laxitatea trigonal); 2. reflux congenital asociat cu: ureter ectopic, ureterocelul, duplicitatea pieloureteral complet. 3. reflux vezicoureteral dobndit prin: cistite cronice, vezica neurogen, obstruciile subvezicale. 4. reflux iatrogen: postadenomectomie, cura uroterocelului, meatotomia ureteral. 183. Refluxul vezico-ureteral - inciden, fiziopatologie, tratament. Incidena foarte mare, mai ales la copii dar i aduli; 70% din copiii sub 1 an, 30% la 4 ani, 15% la 10 12 ani; la adult pn la 5 % forme uoare. Este responsabil de aprox. 10 % din cazurile de insuficien cardiac. Fiziopatologie refularea urinei din vezic n ureter duce la dilataia ureterului i, n timp, i la dilataia pieleocaliceal realiznd o ureterohidronefroz. Staza urinar i hiperpresiunea intrarenal favorizeaz suprainfectarea urinei i ischemie cronic. Se produc leziuni de pielonefrita cronic i scleroatrofie renal, cauzatoare de HTA secundar i IRC. Tratam. grad 1 medical prin vindecare; grad 2 medical, urmrire + chirurgie; grad 3 ureterocistoneostemie antireflux; grad 4 nefrostomie temporar i reimplantare ureteral ulterioar; grad 5 nefroureterectomie; 184. Diagnosticul refluxului vezico-ureteral. Se pune pe baza urografiei i.v. + cistografia micional/cistografia retrograd. Clasificarea Heikkel-Parkulaien (dup aspectul urografiei i.v. cu clieu intramicional): gradul I ureter dilatat gradul II ureter + bazinet dilatat gradul III ureter + bazinet + calice dilatate gradul IV reducerea indicelui parenchimatos gradul V parenchim mult atrofiat sau rinichi mut urografic. Endoscopia, cistoscopia i ureteroscopia pot obiectiva anomalia uretero-regioanl i permit aprecierea severitii acesteia. Nefroscintigrafia renal este util pentru aprecierea rezervei funcionale renale. 185. Megaureterul - etiopatogenie, diagnostic, tratament. Dilataia complet sau parial a ureterului. Etiopatogenie Cauza megaureterului rezid n lipsa celulelor ganglionare ureterale asociat cu slaba reprezentare a fibrelor musculate circulare ureterale. n forma obstructiv se ntlnete o zon cu calibru ngustat, lung de 1-5 cm, situat imediat juxtavezical, unde stratul muscular circular al tunici musculare ureterale lipsete sau este foarte slab reprezentat (nlocuit de fibre elastice sau de colagen). n cel neobstructiv, ureterul este dilatat pe toata lungimea sa, ncepnd de la peretele vezical; fibrele musculare sunt de asemenea slab reprezentate pe toat lungimea ureterului i nlocuite de fibre de colagen i elastice. Ambele forme au ca viciu funcional comun alterarea peristaticii ureterale, care este slab i incomplet, neputnd realiza pasajul eficient al urinei din rinichi spre vezica urinar. Diagnostic investigaii imagistice: ecografie, urografie, cistografia micional. Urografia: dilataia uneori giganta a ureterului + dilataiile pielocaliceale. n forma obstructiv ngustarea ureterului juxtavezical. Ureterocistoscopia: aspectul normal al orificiilor ureterale n formele primitive i obstruciile cervico-prostatice din formele secundare. 45 45

Nefroscintigrama renal aprecierea rezervei parenchimatoase i a gradului de obstrucie ureteral. Tratament Medical: profilaxia i combaterea infeciei urinare, msuri igieno-dietetice de cruare a funcionalitii renale. Chirurgical: rezervat megaureterului obstructiv. n formele uoare: ureterectomie parial pelvin cu ureterocistoneostomie antireflux. n formele severe, complicate cu insuficien renal diverse tipuri de derivaie urinar temporar sau definitiv (nefrostomie temporar, ureteroileostomie cutanat Bricker). Compromiterea complet a funcionalitii renale impune nefroureterectomie, dializa extracorporeal sau transplantul renal. 186. Ureterocelul - descriere, diagnostic, tratament. Dilataia chistic a poriunii terminale intramurale a ureterului. Poate fi uni sau bilateral i dezvoltat pe ureter normal sau pe ureter ectopic. Clinic, se manifest, de regul, prin obstrucie supraiacent, pacienii prezentnd nefralgie, colic renal sau complicaii ale stazei (litiaz, pielonefrit acut). Atunci cnd are dimensiuni mai mari, se poate manifesta prin suferin vezical (polakiurie, disurie, miciune n 2 timpi sau chiar retenie urinar). Diagnostic investigaii imagistice i endoscopice (urografie, ecografie, cistoscopie). Urografia i.v.: defect de umplere n cap de cobr situat la nivelul bazei vezicii urinare. Ecografia: formaiune tumoral chistic n zona de proiecie a orificiilor ureterale, informaii despre rsunetul nalt al afeciunii. Cistoscopia: dilataie chistic de dimensiuni variabile la nivelul ureterului intramural; dilataia este translucid, mucoasa ce o acoper este nemodificat. Tratamentul: pentru majoritatea formelor, este endoscopic (incizia sau rezecia endoscopic a pungii lichidiene). 187. Extrofia vezical - anatomie patologic, prognostic, tratament. Anomalie grav a vezicii urinare, caracterizat prin: absena peretelui abdominal anterior hipogastric i a peretelui anterior vezical, simfiza pubian lipsete dar bazinetul este stabil, penisul este scurt, lat, epispad, sfincterul ureteral este complet compromis, iar sfincterul anal este hipoton, aparatul urinar superior este, de regul, normal, malformaiile extraurinare sunt frecvente. Cauza: viciu grav de dezvoltare al sinusului urogenital. Exist dou forme: complet i parial. Diagnostic este facil, nou nscutul prezentnd n hipogastru o plag prin care se scurge urina. Prognostic grav, majoritatea cu deces prin urosepsis sever. Tratament ideal, reconstituirea vezici urinare i a uretrei, cu asigurarea ulterioar a continenei prin montarea unui sfincter artificial (rareori realizat). Alte variante terapeutice: diferite tipuri de derivaii urinare externe (ureterostomie cutanat transileal Bricker) sau interne (neovezic, enterocisteroplastie de substituie, ureterosigmoidostomie, vezic rectal). 188. Hipospadiasul i epispadiasul - definiie, forme clinice, tratament. Hipospadiasul Deschiderea anormal a uretrei pe faa inferioar (ventral) a penisului. Forme clinice: balanic, penian, penoscrotal, perineal. Formele balanic i penian distal - 90% din cazuri. Tratament: chirurgical, rezervat formelor cu localizare mai posterioar. Obiective: corectarea viciilor de conformaie, reconstrucia uretrei, deviaia urinar temporar. Epispadiasul Deschiderea uretrei pe faa dorsal a penisului. Forme: peniene, glandulare, penopubice. Tratament: chirurgical obiective similare cu cele ale hipospadiasului, dar incontinena urinar nu poate fi contraatacat dect prin montare de sfincter artificial. 189. Ectopia testicular - clasificare, etiopatogenie, diagnostic. Lipsa testiculului din scrot. Clasificare: inghinal, crural, penian, perineal, pubian. Etiopatogenie: cauze producia insuficient de gonadotrofine, sensibilitatea sczut a testiculului la aciunea acestora sau un defect de coalescen ntre testicul i gubernaculum testis. Criptorhidia: testicul neevideniat la examenul clinic; se poate gsi: intraperitoneal, lombar, retrovezical, crural profund. Diagnostic: examen clinic atent, explorare imagistic (ecografie, tomografie), eventual laparoscopie. 190. Ectopia testicular - complicaii, tratament. Riscul major posibilitatea degenerrii maligne a testiculului extrascrotal, cancerizarea acestuia fiind de 100 de ori mai frecvent dect a celui poziionat normal; posibilitatea crescut de infertilitate; torsionarea. Tratament Medical: administrarea de gonadotrofine (indicat pn la vrsta de 2 ani). 46 46

Chirurgical: indicat, de asemnea, pn la 2 ani (preferabil la 1 an). Cobocrea chirurgical a testiculului dup vrsta de 2 ani face ca riscul cancerigen s rmn similar cu cel al testiculului necobort. Procedee: orhidopexie (coborrea i fixarea testiculului n scrot), orhidectomie sau autotransplantul testicular. 191. Varicocelul - definiie, inciden, etiopatogenie, complicaii. Dilataie varicoas a venelor plexului pampiniform (grupul venos anterior). Exist dou forme: varicocelul primitiv i varicocelul simptomatic. Varicocelul primitiv apare de obcei la tineri, mai frecvent la pubertate. Mecanisme: insuficiena tubului fascio-muscular al cordonului spermatic, traiectul vertical lung i vrsarea n unghi drept venei spermatice stngi n vena renal stng, valve absente sau incompetente, care determin reflux renospermatic, trecerea venei renale stngi prin pensa aortomezenteric. Incidena n populaia general adult: 15%, iar n populaia de brbai infertili: 30%. Varicocelul clinic este n 95% din cazuri stng i foarte rar drept sau bilateral. Varicocelul simptomatic apare secundar obstruciei venei renale n carcinomul renal. Dou mecanisme: compresiunea venei spermatice i tromboza venei renale. Complicaii. Spermograma arat deseori oligospermie i astenospermie, iar biopsia testicular poate pune n eviden leziuni ale epiteliului germinal i ale tubilor seminiferi, a cror membran bazal este ngroat; se poate asocia i o funcie redus a celulelor Leydig. Deci, la unii brbai este asociat cu afectarea progresiv testicular i reducerea fertilitii. Foarte rar pot aprea ruptura netraumatic sau tromboflebita 192. Varicocelul - diagnostic, diagnostic diferenial. Diagnostic pozitiv Tablou clinic Varicocelul primitiv poate fi descoperit la un examen sistematic efectuat la un colar sau militar, prin autoexaminare, ca urmare a unor simptome funcionale (jen, greutate, durere n ortostatism sau la efort fizic intens, prelungit) sau prin investigaia clinic a unui brbat infertil. La examenul clinic: n ortostatism tumefacie neregulat n partea posterosuperioar a scrotului, deasupra testiculului. Palparea: tumefacie moale, nedureroas, cu consistena unui ghem de rme, care i mrete volumul la manevra Valsava. n clinostatism dispare, dar se reface la tuse sau prin manevra Valsava, numai dac nu se comprim manual cordonul spermatic. Testiculul ipsilateral poate fi mai mic i mai moale. Varicocelul secundar caractere particulare: varicocel drept sau varicocel stng de apariie recent, la un adult de peste 40 de ani; nu dispare in clinostatism; este adesea dureros. Paraclinic Ecografia scrotal: imagini hipoecogene retrotesticulare i intrafuniculare. Examenul Doppler: se observ obstructivitatea refluxul venos prin examinarea cu o sond plasat lateral, aproape de rdcina scrotului, la nivelul hilulului testicular. Se observ reflux spontan n timpul inspirului. Termografia scrotal: diferen de temperatur de minim 1C ntre cele dou hemiscroturi. Scintigrafia cu pertehnetat de Techneiu 99m: creterea unilateral a radioactivitii scrotale n faza venoas. Flebografia: refluxul substanei de contrast n vena spermatic n timpul opacifierii venei renale stngi, calibrul mare al venei spermatice, dilataia venoas a venelor plexului pampiniform. Diagnosticul diferential Se face cu: hidrocelul, hernie inghinoscrotala, chisturile de cordon spermatic, chist epididimar, orhita, epididimita, deferentita, hematom scrotal, torsiunea de testicul, tumori testiculare. 193. Tratamentul varicocelului. Chirurgical: ntreruperea fluxului venos spermatic prin ligatura venei sau venelor spermatice. Au indicaie: varicocelul cu simptomatologie, varicocelul la brbai infertili numai dup optimizarea fertilitii partenerei. La copiii i adolesceni se trateaz varicocelul de grad 3 cu hipotrofie testicular. Ligaturarea venelor spermatice: clasic sau laparoscopic. Cura laparoscopic a varicocelului: copil la pubertate sau adolescent cu varicocel, brbat infertil cu alterri ale calitii spermei, varicocel simptomatic la orice vrst. Tratamentul percutanat: embolizarea retrograd sau scleroterapia cu etanol, moruat de sodiu. Complicaii: tromboflebit, infecie, perforaie venoas, hidrocel, reacie la substana de contrast, plasarea greit sau migrarea materialului emboligen, hemoragie retroperitoneal, fibroz, obstrucie ureteral. 194. Hidrocelul - etiologie, diagnostic pozitiv, diagnostic diferenial. Acumulare de lichid ntre foitele parietal i visceral ale tunicii vaginale. Poate fi congenital sau dobndit (secundar). Etiologie 47 47

Congenital: urmarea unei obliterri incomplete a canalului peritoneo-vaginal. Dobndit (secundar): rezultatul unui dezechilibru ntre capacitile secretorie i absobtiv ale foielor parietal i visceral a tunicii vaginale. n multe cazuri pot fi depistate semne ale unei inflamaii cronice a vaginalei testiculare i organelor vecine (vagina ngroat, cloazonat, tunica seroas care nvelete seroasa parietal poate fi ngroat, testiculul i epididimul pot prezenta leziuni de scleroz sau infiltrate celulare cronice etc.). Diagnostic clinic Hidrocelul congenital: tumefacie scrotal, ovoid, nedureroas, care prezint fenomenul de transiluminare. Caracteristic: variabilitatea zilnic a dimensiunilor hidrocelului, datorit persistenei canalului peritoneo-vaginal. Diagnostic diferenial: hernia inghinal i torsiunea testicular, care pot fi asociate. Hidrocelul dobndit: tumor ovoid, regulat, neted, nedureroas, elastic, dnd senzaia de fluctuen n tensiune, care se dezvolt lent la nivelul unei burse scrotale. Tegumentul de la nivelul hemiscrotului respectiv aspect normal, mobil, ntins i tracionat de tumor, nfundnd penisul n prepu. Ecografia scrotal: confirm natura lichidian a tumorii, pune n eviden coninutul scrotal i eventualele modificri patologice. Diagnostic diferenial - cu orice afeciune care produce mrirea de volum a scrotului: inflamaii acute i cronice ale burselor i scrotului (flegmoane, abcese, vaginit) sau ale coninutului scrotal (orhite, epididimite), torsiunea de testicul, hematoame, chisturi de cordon sau de epididim; hernia inghino-scrotal sau tumorile dezvoltate n scrot. 195. Tratamentul hidrocelului. Conservator: puncia evacuatoare, cu sau fr injectarea de substane sclerozante. Pot produce o reacie local violent, fr s existe certitudinea vindecrii. Chirurgical: desfiinarea cavitii vaginale i eventual excizia foitei vaginale parietale (d rezultatele cele mai durabile; se practic mai ales n hidrocelele vechi, multiloculare, cu vaginal ngroat). Abordul: - inghinal (n cazul suspiciunii unei mase tumorale intratesticulare), - scrotal (cel mai folosit). 196. Stricturile uretrale-anatomie patologic, etiologie, etiopatogenie. = ngustri intrinseci ale lumenului uretrei. Etiologic se mpart n: postinflamatorii, posttraumatice, iatrogene (cele mai frecvente, 40-45%), congenital, idiopatice. Anatomie patologic: ngustarea lumenului este de natur cicatricial, epiteliul este keratinizat, glandele atrofiate, mucoasa, submucoasa i muscular ngroate i sclerozate. 197. Diagnosticul stricturilor uretrale. Clinic: polakiurie permanent, diurn i nocturn; disurie mergnd pn la retenie urinar; jetul urinar slab, tardiv, subire sau mprtiat, ntrerupt sau n pictur fals incontinen urinar. Paraclinic: cateterism uretral foarte blnd cu sond de cauciuc moale. Rx: urografie i.v. cu uretrocistigrafie micional sediu, traiect, lungime, gradul obstruciei; explorare endoscopic. 198. Tratamentul stricturilor uretrale. Dilataia uretral instrumental. Actual: 1. Uretrotomia optic intern sau secionarea stricturii la vedere, endoscopic, prin uretrotom cu cuit rece sau cald; la sfrit se las o sond uretrovezical (zile, sptmni) pentru a asigura realizarea unei cicatrici cu diametru eficient. 2. Chirurgia deschis ureteroplastiile = restaurarea / reconstrucia conductului uretral dup extirparea unor zone stricturale mai mult sau mai puin ntinse. 199. Fimoza-etiologie,anatomie patologic,tratament. = imposibilitatea decalotrii glandului, datorit ngustrii orificiului prepuial. Poate fi congenital sau dobndit. Congenital: incidena e 10% la 3 ani, 8% la 6-7 ani. Tratamentul chirurgical este indicat la vrsta de 3 ani circumcizie plastic sau radical. Tratamentul conservator unguent cu corticoizi. Indicaia chirurgical este imediat n cazul infeciilor recurente sau cnd orificiul este att de strmt nct prepuul se umfl n timpul miciunii. Contraindicat n balanopostite acute sau hipospadias. Dobndit: datorit unei infecii locale cronice (datorat igienei defectuoase, DZ). Cel mai frecvent apare la brbai necircumcii. Infeciile locale (edem, eritem, sensibilitatea prepuului, prezena unei scurgeri purulente) determin prezentarea la medic. Infeciile locale sunt tratate cu antibiotice sau incizie dorsal a inelului fimotic i a prepuului. Circumcizia (dac e indicat) va fi fcut doar dup eradicarea infeciei. 200. Parafimoza-etiologie,anatomie patologic,tratament. 48 48

= condiia patologic n care glandul decalotat nu mai poate fi recalotat datorit retraciei inelului de fimoz napoia glandului, la nivelul anului balano-prepuial. Apare congestie venoas edem prepuial i al glandului. Poate ajunge la necroza prepuului sau a glandului. Tratamentul este o urgen. Comprimarea ferm a glandului timp de 5 min reduce edemul glandului i permite recalotarea. Ocazional, inelul obstructiv necesit incizie sub anestezie local. Antibioterapie, iar dup stingerea infeciei circumcizie (excizia prepuului pn la nivelul anului balanoprepuial, cu refacerea continuitii cutaneomucoase). 201. Torsiunea de cordon spermatic-diagnostic diferenial, tratament. Diagnosticul diferenial este diagnosticul scrotului acut. Se face cu: afeciuni inflamatorii acute ale structurilor locale: orhi-epididimit, vaginalit, inflamaia unui chist de cordon spermatic, cu hidrocel secundar; apendicele testicular sau epididimar = prelungire mic, pediculat sau sesil, care se poate torsiona; clinic: durere, reacie inflamatorie de intensitate sczut; traumatisme scrotale: durere intens, echimoz, hematom scrotal, posibil hematocel; hernia strangulat; tumora de testicul. Tratamentul: prognostic bun dac operaia are loc n primele 4-6 ore, cu orhidopexie contralateral. Iniial se ncearc detorsionarea manual, cu sau fr infiltrarea cordonului spermatic cu xilin. Reuit orhidopexie bilateral peste cteva zile. Eec explorarea chirurgical de urgen, cu detorsionarea i verificarea viabilitii, apoi orhidopexie bilateral. Fixarea testiculului se face cu fire neresorbabile. 202. Priapismul-etiopatogenie,tratament. = erecie penian persistent, dureroas, involuntar (n absena stimulrii sexuale), care nu se remite dup ejaculare. Etiologic: primar (idiopatic) i secundar. Fiziopatologic: ischemic (veno-ocluziv, cu debit redus) i non-ischemic (arterial, cu debit crescut). Priapismul ischemic apare ca urmare a unei disfuncii a mecanismului de detumescen (datorit eliberrii excesive de neurotransmitori, blocrii drenajului venos, relaxrii prelungite a musculaturii netede intracavernoase etc.). Caracteristici: eflux venos crescut, influx arterial sczut, hipoxie, acidoz. o 30-50% din cazuri: idiopatic. o Priapismul secundar: cauzat de siclemie, talasemie, afeciuni maligne (leucemii, mielom multiplu, melanom etc.), injecii intracavernoase cu substane vasoactive, medicaie per os (antihipertensive, antipsihotice, antidepresive), cauze neurogene, nutriia parenteral total cu emulsii de lipide n concentraii mari. Priapismul non-ischemic: foarte rar; influxul arterial crescut ca urmare a apariiei unei fistule ntre artera cavernoas i corpul cavernos n urma unui traumatism penian sau perineal. Tratamentul: Priapismul ischemic: urgen!; se urmrete creterea drenajului venos; o secundar siclemiei: hidratare, alcalinizare, analgezie, hipertransfuzie; o injectare intracavernoas unui agonist alfa adrenergic (epinefrin, efedrin); o puncionarea corpilor cavernoi i aspirarea sngelui; o chirurgical: unt caverno-glandular sau caverno-spongios. Priapismul non-ischemic: se urmrete scderea influxului arterial: embolizarea arterial supraselectiv, ligatura chirurgical a arterei cavernoase lezate. 203. Induraia plastic a corpilor cavernoi-diagnostic,tratament. = boala Peyrone Diagnosticul: anamneza psiho-sexual i medical, examen local al leziunii de la nivelul penisului. Paraclinic: examenul ecografic identific numrul i localizarea plcilor i calcifierea acestora, iar ecografia color Duplex permite studierea funciei vasculare peniene i a gradului de deviere al penisului n erecie. RMN util pentru depistarea unor plci la baza penisului. Tratamentul: trebuie s fie ct mai conservator. Poate fi: oral (vitamina E, colchicin), local (iontoforez i unde de oc extracorporeale), intralezional (corticosteroizi, verapamil) i chirurgical (excizia plcii fibroase i gref dermic). 204. Fibroza retroperitoneal-diagnostic pozitiv,tratament. Diagnosticul pozitiv: Anamneza: sugereaz factorii cauzali; 49 49

Examen clinic: palparea unei mase de consisten ferm situat pe linia median la nivelul promontoriului sacrat. Debut: semne generale (stare de ru, anorexie, scdere ponderal, subfebrilitate, greuri, VSH crescut, anemie moderat), durere dorso-lombar cu iradiere n centur, periombilical sau spre hipogastru i organele genitale externe. Simptomele urinare: nefralgia sau colica renal, anurie. Compresia arterial: claudicaia abdominal, respectiv periferic, sindromul Leriche, HTA nefrogen. Compresia venoas: edemele membrelor inferioare i ale organelor genitale externe, hidrocelul, circulaia colateral de tip cavo-cav, proteinuria. Tulburrile digestive (grea, anorexie, vrsturi) pot culmina cu stri subocluzive nalte, icter, ocluzii joase. Explorarea radiologic: urografia i.v. arat atragerea spre linia median a ambelor uretere, relativ simetrice, la nivelul L3 i L4, cu dilataie moderat suprajacent, mergnd pn la hidronefroze importante. Tratamentul: se va suprima agentul cauzal. Inflamator, fr semne obstructive corticoterapia (prednison). Tratamentul steroidian preoperator amelioreaz parametrii urodinamici i scade valorile azotemiei; postoperator dac exist o component inflamatorie important. Radioterapia: n doze antiinflamatorii (maxim 2000 rad). Tamoxifenul este eficient n tratamentul fibrozei retroperitoneale idiopatice. Alterarea important a funciei renale drenajul urinii (cateterism ureteral, nefrostomie percutanat). Tratamentul chirurgical (doar cazurile cu ureterohidronefroz avansat): ureteroliz cu biopsierea plcii fibroase. 205. Clasificarea clinico-terapeutic a ptozei renale.

206. Cauzele infertilitii masculine. - Defecte spermatice: inexistenta spermatozoizilor, numarul mic al acestora (oligospermie), slaba mobilitate a spermatozoizilor, ce ii impiedica sa migreze pentru a intampina si fecunda ovulul (astenospermie), defecte de forma ale spermatozoizilor ce ii fac incapabili de a fecunda ovulul (teratospermie). - Leziuni, obstructii sau malformatii congenitale : caile de eliminare a spermatozoizilor prezinta defecte care au aparut fie chirurgical (vasectomie care, din fericire, este reverisbila), fie traumatic sau sunt din nastere prezente. - Infectii si boli cu transmitere sexuala aceste afectiuni (infectii, gonoree, chlamydia etc) pot determina infertilitate, insa prin tratarea acestor afectiuni fertilitatea poate fi recapatata - Ejacularea retrograda: se produca atunci cand la obtinerea orgasmului lichidul spermatic in loc sa fie ejaculat in exterior, el patrunde retrograd pe uretra ajungand in vezica urinara - Boli autoimune in care spermatozoizii nu sunt recunoscuti ca fiind self pentru organism si sunt atacati si omorati - Boli genetice acestea sunt rare: anomalii cromozomiale, fibroza chistica - Disfunctii sexuale cele mai frecvente implicate in infertilitate sunt ejacularea precoce si impotenta sau disfunctiile erectile. Impotenta reprezinta incapacitatea barbatului de a-si mentine erectia pana la finalizarea actului sexual. Ejacularea prematura se produca la foarte scurt timp de la obtinerea erectiei, uneori chiar inaintea penetrarii. Aceasta poate fi primara (a existat de la inceprea vietii sexuale) sau secundara (a aparut pe parcursul vietii sexuale, deci undeva a intervenit o cauza) - Tulburari hormonale: unele disfunctii ale glandei hipofize si tiroide pot duce la infertilitate - Varicocel: reprezinta dilatatia varicoasa a venelor scrotului care modifica fluxul sanguin normal. Varicocelul se intalneste la 15% din barbati, dar la 40% din barbatii care efectueaza testele de infertilitate. 207. Disfuncia erectil-definiie,clasificare,etiologie. = incapacitatea persistent a unui brbat de a obine sau menine o erecie suficient pentru actul sexual. Clasificare din punct de vedere etiologic: ~ vasculogen: arteriogen (cu reducerea fluxului sanguin n corpii cavernoi) dat de arterioscleroz, leziuni traumatice ale arterelor; fluxul sczut afecteaz erecia direct, imediat, sau prin ischemierea esutului muscular neted, cu disfuncia i fibroza acestuia; d disfuncie venogen secundar; venogen (existnd o afectare a sistemului veno-ocluziv); ~ neurogen: central (supraspinal sau spinal) i periferic; ~ anatomic / structural; ~ endocrin: hipogonadismul scade libidoul, se reduce rigiditatea i durata ereciei; 50 50

adenom hipofizar hiperprolactinemie scderea secreiei GnRH, LH i FSH scderea produciei de testosteron i a spermatogenezei; ~ psihogen: primar i secundar; ~ iatrogen: intervenii chirurgicale, medicamentos, radioterapie.

208. Disfuncia erectil-evaluare,diagnostic. anamneza sexual (atenie la limbaj, timpul acordat, confidenialitate, intimitatea discuiei); chestionarul SHIM (Sexualy Health Inventory for Men) are 5 ntrebri, fiecare cu 5 variante de rspuns; scala de determinare a impactului disfunciei erectiel cuantific suferina obiectiv; investigarea stilului de via, consumului de alcool, tutun, droguri recreaionale; anamneza medical HTA, diabet, boli endocrine, neurologice, ale prostatei, cu transmitere sexual, traumatisme sau leziuni ale penisului, testiculelor; tratamente medicamentoase; intervenii chirurgicale sau radioterapie pelvin; evaluarea statusului psihologic, incluznd aspecte personale sau legate de partener; examenul fizic aspectul general i caracterele sexuale secundare; TA i pulsul periferic; examenul organelor genitale externe , al testiculelor; tueu rectal > 45 ani; examen neurologic intit; analize de laborator glicemia a jeune, profilul lipidic, testosteronul seric. 209. Tratamentul disfunciei erectile. Obiectiv: restabilirea vieii sexuale satisfctoare. Cu mici excepii, disfuncia erectil nu poate fi vindecat, existnd opiuni terapeutice adresate simptomului. Primul pas: tratamentul etiologic n DE curabil (hormonal, arteriogen, psihogen). Schimbarea stilului de via i modificarea factorilor de risc preced sau nsoesc tratamentul. tratamentul de prim linie = farmacoterapia oral: inhibitori de PDE5, nitrai organici, ketoconazolul, yohimbina; injecii intracavernoase: prostaglandina PGE1, papaverina, fentolamina; terapie intrauretala: aprostadilul; protezele peniene; proceduri chirurgicale vasculare: revascularizarea arterial; dispozitivele de erecie prin vacuum.

51

51

52

52

53

53