Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cardiopatia ischemică este o afecţiune cardiacă acută sau cronică, ce rezultă din
reducerea sau întreruperea aportului sanguin la miocard, în asociere cu procesele
patologice din sistemul coronar. Reprezintă peste 50% din cauzele de mortalitate, iar
frecvenţa sa este într-o continuă creştere începând cu al 2-lea deceniu al secolului 20, ca
urmare a:
- unei creşteri “aparente” prin folosirea de rutină a înregistrării EKG
- creştere “reală” în legătură directă cu factorii de mediu, alimentaţie rafinată şi
concentrată (creşterea caloriilor), stresul psihic şi ritmul vieţii moderne.
Insuficienţa coronariană se poate produce prin leziuni ale arterelor coronariene care scad
irigarea miocardului, prin modificări ale metabolismului miocardic, care necesită un
consum crescut de oxigen sau prin combinaţia acestor două mecanisme principale.
1
angina pectorală instabilă,
angina pectorală intricată (cu boala ulceroasă, litiaza biliară, hernia
diafragnmatică).
3. Infarctul miocardic (acut şi vechi-sechelă),
4. Insuficienţa cardiacă şi
5. Aritmii.
După cum se poate observa, diagnosticul de cardiopatie ischemică este numai un
diagnostic de etapă, după care urmează stabilirea tipului şi formei clinice.
Cordul reprezintă 0,5% din greutatea corpului, iar debitul coronar reprezintă 4% din
debitul ventricolului stâng. Prin urmare, irigaţia miocardului este de 8 ori mai bogată pe
unitate de ţesut decât în restul organismului. Extracţia O 2 din sânge, pentru miocard ca şi
pentru muşchiul scheletic în activitate, este de 71% din cantitatea de oxigen din sângele
arterial faţă de numai 22% cât este extracţia pentru restul ţesuturilor. De aici rezultă
importanţa deosebit de mare a unor coronare normale. Reducerea lumenului la 50%
generează tulburări metabolice iar la 35%-20% determină apariţia durerii anginoase în
repaus şi în timpul nopţii. Angorul nocturn poate fi produs de creşterea întoarcerii
venoase care duce la creşterea presarcinei, la creşterea presiunii intramurale. De
asemenea, noaptea, scade tensiunea arterială, scade debitul coronarian, apar vise,
coşmaruri, care prin intermediul unor factori umorali declanşează criza anginoasă.
În condiţii fiziologice există o mare diferenţă între fluxul coronarian în condiţii bazale şi
fluxul coronarian în condiţiile unor necesităţi nutritive miocardice maximale, diferenţa
dintre aceste două valori extreme constituind rezerva coronariană. În cazurile în care
rezerva coronariană este atât de scăzută încât fluxul coronarian este adecvat numai pentru
necesităţile miocardice obişnuite, orice creştere a consumului de oxigen provoacă hipoxie
sau anoxie miocardică cu răsunet clinic, electrocardiografic şi morfologic.
2
Consecutiv instalării metabolismului anaerob scad rezervele miocardice de ATP, CF,
glicogen, citocromi şi se acumulează acid lactic, ADP, AMP, creatinină, fosfor
anorganic, NADH, NADPH, concomitent apărând semne ECG de ischemie, leziune şi
necroză. După 30 - 60 minute de la debutul ischemiei, miocardul încetează să se mai
contracte atât din cauza epuizării rezervelor energetice celulare, cât şi din cauza că acidul
lactic acumulat intracelular inhibă anumite reacţii ale glucolizei şi tulbură capacitatea
Ca2+ de a activa contracţia fibrelor miocardice.
Cele mai vulnerabile la hipoxie sunt straturile subendocardice ale ventriculului stâng,
urmate de zona septului interventricular. Ca o consecinţă a tulburărilor metabolice,
aproape întotdeauna există modificări ECG. În cursul unui acces anginos apar semne de
“ischemie subendocardică”, de “leziune subendocardică”, de ischemie subepicardică şi
leziune subepicardică, iar în cursul unui infarct de miocard se asociază şi semne ECG
caracteristice de “necroză”.
Scăderea fluxului coronar (normal 250 ml/min) se reflectă asupra metabolsimul cardiac
(anaerobioză). Acidoza + PPS (pain producing substances) = metaboliţi patologici
(catecolamine, histamină, bradikinină, TxA2, ROS, citokine) reprezintă stimulul chimic
al durerii anginoase. Fibrele nervilor cardiaci aferenţi, iritaţi în cursul ischemiei
miocardice, parcurg reţelele simpatice şi ajung în cea mai mare parte, prin ganglionul
stelat, la segmentele medulare C8 – D4. Proiecţia durerii viscerale în dermatoamele
3
inervate din aceleaşi segmente medulare ca şi organul dureros, face ca durerea
coronariană să fie resimţită mai frecvent în jumătatea superioară stângă toracică decât în
cea dreaptă şi de-a lungul marginei interne (cubitale) a antebraţului.
Excitaţia dureroasă plecată din miocard se transmite prin ramurile comunicante albe la
rădăcinile spinale posterioare ale segmentelor C8 + (D1 – D4) ajungând la coarnele
posterioare ale măduvei.
- unde generează reflexe viscero-senzitive exprimate prin iradierea durerii în regiunea
cervicală, sternală, maxilară (dermataomele HEAD) conform teorii durerii reflectate
a lui Mackenzie.
- Iradierea transmisă în coarnele anterioare produce reflexul viscero-motor –senzaţia de
constricţie cardiacă
- Iradierea în tractul lateral declanşează reflexul viscero-simpatic (transpiraţia, tulburări
vasomotorii)
- Prin tractul spino-talamic excitaţia este transmisă la talamus şi sistemul limbic, iar de
aici la cortex – percepţia psihică a durerii
Intensitatea durerii depinde de gradul sensibilităţii la durere a individului.
Ischemia cardiacă este expresia unui dezechilibru între aport şi consumul de oxigen, la
nivelul miocardului. Extracţia de oxigen la nivel miocardic este practic maximală în
repaus şi dependentă de fluxul coronarian, care permite modularea aportului. O
modificare a acestui flux, secundar unor stenoze sau unui spasm coronarian va genera
ischemie.
Sub aspect fiziologic, parametrii principali care controlează consumul miocardic de
oxigen sunt:
- frecvenţa cardiacă;
- contractilitatea;
- tensiunea parietală (wall stressul sistolic)
Frecvenţa cardiacă creşte consumul miocardic de oxigen (MVO2) prin creşterea
numărului de solicitări/unitatea de timp, dar şi prin creşterea contractilităţii, secundară
creşterii frecvenţei cardiace.
Contractilitatea este un alt determinant major al MVO2, definită în practică prin variaţia
presiunii intraventriculare în unitatea de timp.
Tensiunea parietală (wall stressul sistolic) se exprimă ca forţa pe unitatea de suprafaţă
(g/cm2), fiind direct proporţională cu grosimea pereţilor ventriculari (legea lui Laplace).
În condiţii normale presiunea sistolică aortică este egală cu presiunea sistolică
intraventriculară, astfel încât presiunea arterială sistolică este utilizată ca index al wall
stressului ventricular sistolic.
4
În afara anoxiei, mecanismul care declanşează criza anginoasă mai depinde şi de alţi
factori, a căror participare este dovedită de o serie de observaţii clinice şi de studii
experimentale. Printre aceşti factori pe primul plan se situează spasmul coronarian,
confirmat de arteriogramele coronariene. Este cunoscut faptul că o serie de factori
spasmogeni ca: frigul, emoţiile etc, pot provoca constricţia coronariană temporară. Prin
spasm coronarian se încearcă să se explice morţile subite din angor în care la nivelul
coronarelor nu se găsesc leziuni evidente, precum şi apariţia crizelor anginoase care apar
în repaus. S-a demonstrat şi existenţa unei secreţii crescute de catecolamine, care măreşte
necesităţile de oxigen ale miocardului, antrenând sau accentuând o hipoxie preexistentă.
S-au descris şi unele forme de “angor metabolic”, printr-un defect de utilizare a
substratului (anemii, deficit de lactico-dehidrogenază).
5
Anomalii coronariene: comunicări anormale cu zone în care presiunea este mai
joasă (sinusul coronarian, artera pulmonară)
Obliterarea ostiilor coronariene (sifilis şi ATS aortică)
Afectarea vaselor mici coronariene intramiocardice
Participarea arteriolelor în producerea necrozei miocardice ( = 0,1 – 1 mm)
Consecinţa perturbării microcirculaţiei sunt perturbări reologice cu sludge patologic
(agregarea intraarteriolară a hematiilor) cu rol trombogen. Aceeaşi zonă de ischemie
miocardică poate fi produsă printr-o ocluzie unică a unei artere coronare mari sau a
ramificaţiilor sale periferice după o “ploaie” de microembolii sau tromboze.
6
- debit cardiac scăzut
modificări în conţinutul în O2 al sângelui:
- anemii severe: şi fluxul coronar
- creşte cantitatea de CO2 legat de hemoglobină (fumat)
hipoxia de altitudine
7
- crizele dureroase sunt mai frecvente, prelungite, se reduc puţin la nitroglicerină
- intervenţia chirurgicală reduce crizele de angor
Diagnosticul de angină pectorală se pune pe bazele furnizate de anamneză prin care se
descrie prezenţa durerii cardiace caracterizată prin: localizare, iradiere, intensitate,
caractere afective, circumstanţele de apariţie şi dispariţie, durata crizei. Aceste
caracteristici diferă cu forma clinică a bolii.
1. Localizarea durerii: retrosternal în partea inferioară medie sau superioară a sternului.
2. Iradierea spre regiunea precordială cuprinzând difuz regiunea toracică anterioară
indicată de bolnavi cu întreaga palmă. Sediul durerii poate fi şi în dreptul manubriului
sternal, în regiunea superioară epigastrică, foarte rar în axila stângă. Uneori durerea este
absentă în regiunea toracică şi este prezentă în una din zonele de iradiere. Caracteristica
durerii anginoase este iradierea şi din zona retrosternală spre extremitatea cefalică
(mandibulă, maxilar ca o strangulare), regiunea superioară a membrelor, regiunea
abdominală superioară. Ea diferă de la individ la individ. El mai adesea iradiază în
umărul stâng, braţul stâng, antebraţul şi ultimele două degete ale mâinii stângi. Deci are
caracter centrifug.
3. Intensitatea şi caracterul afectiv al durerii. Uneori durerea este insuportabilă.
Caracterul afectiv este argumentat de diversitatea durerii de la bolnav la bolnav, descrisă
ca o senzaţie de gheară, de arsură retrosternală, de presiune toracică etc. De cele mai
multe ori ca o strângere, apăsare, rareori ca o sfâşiere sau rupere de torace. Alteori ca jenă
retrosternală, disconfort, senzaţie de amorţeală, de slăbiciune.
4. Condiţiile de declanşare a durerii:
- Efort de o anumită intensitate cu sau fără purtarea unei greutăţi.
- Emoţie negativă sau mai puţin pozitivă. Se produc descărcări de catecolamine cu
creşterea frecvenţei a TA a activităţii inimii.
- Expunere la frig, mai ales iarna când se iese de la cald la frig: vasoconstricţie
generalizată, creşterea activităţii inimii.
- Digestiile laborioase, după mese copioase.
- Hipoglicemia, foamea, insulina
– prin scăderea substratului energetic
– prin mecanisme metabolice şi vegetative corelate
- Tahicardiile sinusale (efort, emoţii, exces de cafea, unele medicamente); prin creşterea
activităţii inimii, prin reducerea diastolei şi a fluxului coronarian.
- Creşterea bruscă a TA
- Fumatul prin vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei vasculare şi prin tahicardie
- Efort de defecare la constipaţi, efort de micţiune la prostatici, act sexual, prin reflexe
condiţionate.
Asocierea mai multor factori fac ca durerea anginoasă să fie mai frecventă, mai intensă,
mai prelungită.
5. Durata şi evoluţia durerii
1 – 15 minute. În timpul crizei durerea este în platou fără oscilaţii fără caracter pulsatil.
Când depăşeşte 20 minute se poate instala o AP instabilă sau un infarct. În AP stabilă este
tipic caracterul paroxistic intermitent al durerii. Accesul durează cât ţine efortul. Crizele
pot fi zilnice, de mai multe ori pe zi, la intervale de luni. Frecvenţa este dependentă de
severitatea leziunilor, numărul vaselor lezate şi modul de viaţă al bolnavului.
6. Condiţii de dispariţie a durerii (toate condiţiile care scad munca inimii):
8
- repausul fizic
- repausul la pat, când crizele sunt persistente
- administrarea de nitroglicerină (în 1 –3 minute)
7. Caractere negative ale durerii în AP:
- durerea nu se instalează deodată cu toată intensitatea
- durerea nu este pulsatilă
- durerea nu este însoţită de palpitaţii
- durerea nu se accentuează la palpare
- durerea nu este influenţată de mişcare, tuse, strănut
- durerea nu este influenţată de deglutiţie
Infarctul de miocard se caracterizează clinic printr-o durere toracică cu sediul şi iradiaţii
asemănătoare sindromului anginos, însă care survine în repaus, are o mare intensitate, o
durată neobişnuită şi se însoţeşte de hipotensiune, febră, leucocitoză, modificări
electrocardiografice şi umorale caracteristice şi, uneori, stare de şoc.
Şocul cardiogen prin infarct este în primul rând consecinţa prăbuşirii acute a activităţii
contractile a miocardului, care antrenează diminuarea profundă şi rapidă a debitului
cardiac, cu scăderea consecutivă a fluxului sanguin capilar sub nivelul critic necesar
desfăşurării normale a metabolismului celular. Scăderea presiunii arteriale şi, în
consecinţă a debitului coronarian, contribuie la agravarea şi extinderea zonei infarctizate,
realizându-se un prim cerc vicios, la care se adaugă şi alţi factori agravanţi (aritmiile,
acidoza).
Experimental se apreciază că atunci când 40 % din masa ventriculului stâng este lezată
apare şocul. Aceasta ţine însă şi de starea funcţională a miocardului anterior infarctului.
La agravarea tulburărilor hemodinamice participă şi alţi factori cardiaci şi extracardiaci:
disritmiile ventriculare sau atriale cu frecvenţa rapidă (tahicardia ventriculară,
fibrilaţia sau flutterul atrial), blocurile atrio-ventriculare sau sino-atriale determină
9
alterări suplimentare, diminuând debitul coronarian, agravând ischemia şi extinderea
necrozei.
disfuncţia muşchilor papilari sau dilataţia inelului mitral determină o
insuficienţă funcţională mitrală, care contribuie la diminuarea debitului cardiac şi a
fluxului coronarian, favorizând extinderea necrozei;
durerea intensă, spaima, anxietatea stimulează descărcările de catecolamine,
diminuă întoarcerea venoasă şi, respectiv, debitele cardiac şi coronarian;
hipovolemia determinată de vărsături, diaree, infecţii, hemoragii digestive,
diverse acţiuni terapeutice (flebotomie, morfină sau diuretice), precum şi sechestrarea
sângelui în sectorul microcirculaţiei, pot de asemenea diminua debitul cardiac cu
consecinţele amintite.
Acidoza lactică din şoc acţionează ca un coeficient patogenic secundar,
favorizând evoluţia spre ireversibilitate, deoarece inhibă efectele catecolaminelor,
diminuă debitul cardiac şi presiunea arterială sistemică şi stimulează apariţia aritmiilor –
în special a fibrilaţiei ventriculare.
10