Cardiopatia ischemic.

Angina pectoral stabil.

1
Prezentat de:
Liviu Grib,
doctor habilitat,
profesor universitar
1. Definiie
Angina pectoral este un sindrom clinic caracterizat prin durere
toracic anterioar, cel mai frecvent retrosternal, cu iradiere
la nivelul mandibulei, umerilor sau braelor, mai rar n
epigastru, cu caracter de apsare sau constricie, pe care
pacientul o descrie pe o suprafa mare i care apare tipic la
efort, stres emoional sau postprandial, fiind ameliorat de
repaus sau administrarea de nitroglicerin.
Durerea toracic care ntrunete toate cele 4 caracteristici
(localizare, caracter, relaia cu efortul, factori agravani sau de
ameliorare) se definete ca angin pectoral tipic.
Angina pectoral atipic prezint mai puin de trei din cele patru
caracteristici. Durerea necoronarian ndeplinete cel mult un
criteriu dintre cele de mai sus.
Angina pectoral stabil se caracterizeaz prin apariia
episoadelor de durere toracic tipic la eforturi de aceeai
intensitate, cu caractere nemodificate de-a lungul timpului.

2
Clasificarea cardiopatiei ischemice
Clasificarea canadian a AP
Clasificarea clinic a AP
EPIDEMIOLOGIE
Prevalena anginei pectorale stabile crete cu vrsta
la ambele sexe, n cazul femeilor de la 0,1-1%
(45-54 ani) la 10-15% (65-74 ani) i n cazul
brbailor de la 2-5% (45-54 ani) la 10-20% (65-
74 ani.).
Incidena la 2 ani a infarctului miocardic acut non-
fatal i a decesului cardiovascular la pacienii cu
prezentare clinic iniial cu angin pectoral
stabil n studiul Framingham a fost de 6,2%
respectiv 3,8% la femei i de 14,3% i respectiv
5,5% la brbai.

3
2. Etiologie
Cauza anginei pectorale este n peste 90% din
cazuri ateroscleroza coronarian. Exist ns i alte
condiii (care asociaz sau nu ateroscleroza) ce pot
determina sau exacerba angina:
spasmul coronarian (apare n mod obinuit n repaus);
stenoza aortic valvular i insuficiena aortic;
hipertrofia ventricular stng (din hipertensiunea
arterial, cardiomiopatii - cardiomiopatia hipertrofic);
anemia;
tireotoxicoza;
tulburri de ritm i conducere;
alte cauze rare (stenoza mitral strns, hipertensiunea
pulmonar primitiv).

4
3. Patofiziologie
Substratul anatomopatologic este reprezentat de leziunile aterosclerotice n
diverse stadii evolutive:
stadiile precoce n care exist striaii lipidice ce conin
celule spumoase cu o acumulare moderat de lipide extracelulare;
leziuni intermediare sau pre-aterom, cu aspect de plci gelatiniforme;
leziuni evoluate sau plci de aterom i plcile complicate.
Durerea anginoas este expresia ischemiei miocardice ce
apare datorit dezechilibrului ntre aportul i necesarul de
oxigen la nivel miocardic.
Aportul de oxigen este influenat de mai muli factori dintre
care cei mai importani sunt: diametrul i tonusul arterelor
coronare, prezena circulaiei colaterale, presiunea de
perfuzie (determinat de gradientul presional ntre aort i
arterele coronare) i frecvena cardiac care determin
durata diastolei.
5
Factorii care influeneaz necesarul
de oxigen la nivel miocardic sunt:
- FFC;
- TA sistolic (indicatorul postsarcinii);
- stresul parietal;
- masa miocardului.

Efortul fizic sau stresul emoional pot determina
tahicardie sau creterea tensiunii arteriale prin
creterea tonusului simpatic, cu creterea
consecutiv a necesarului de oxigen.
O cretere a necesarului de oxigen apare i n HA,
hipertrofia ventricular stng, tulburrile de ritm
cu frecven rapid, afeciunile nsoite de febr.
6
4. Tabloul clinic
Elementele de diagnostic pentru durerea anginoas din angina stabil
sunt:
- localizarea: cel mai frecvent retrostemal, cu iradiere n ambele
brae, mai frecvent n umrul i braul stng, gt i mandibul, alteori n
epigastru i mai rar la nivelul toracelui posterior;
- caracterul: de apsare profund sau constricie pe o suprafa mare,
de intensitate diferit, de la uoara pn la durere intens;
- factorii declanatori: efortul fizic, emoii, frig, postprandial i
ameliorarea n repaus;
- durata sub 20 minute.
De obicei, durerea anginoas nceteaz la 1-3 minute dup repaus sau
administrare de nitroglicerin (NTG) sublingual, dar poate dura i pna la
10 minute de la ncetarea unui efort intens. Unii pacieni pot s prezinte
echivalente anginoase, ca expresie a ischemiei miocardice (dispnee care
apare n aceleai condiii ca durerea i cedeaz la NTG, palpitaii), n
absena durerii toracice.
7
Diagnosticul diferenial ai durerii toracice din angina stabil se
face cu afeciuni cardiace precum angina instabil, infarctul
miocardic acut, disecia de aort, pericardita, stenoza aortei,
stenoz, prolapsul de valv mitral i afeciuni extracardiace (ce pot
coexista cu angina: durerea pleural, spasmul esofagian, refluxul
gastro-esofagian, durerea musculo-scheletic i durerea din afeciuni
psihomatice).
Examenul fizic nu relev semne specifice pentru angina
pectoral stabil dar este important pentru evidenierea semnelor
asociate cu un risc crescut de prezen a bolii coronariene ischemice:
HTA, alte localizri aterosclerotice (periferice, carotidiene),
xantelasme, arc corneean, precum i pentru evaluarea prezenei altor
comorbiditi: valvulopatii (aortice, mitrale), cardiomiopatie
hipertrofic, anemie hipertiroidie etc.
n timpul sau dup episodul anginos, pacientul poate prezenta tahicardie,
creterea sau scderea TA, galop protodiastolic, insuficien mitral, semne care
se atenueaz sau dispar dup ncetarea durerii.
8
5. Diagnostic
Diagnosticul anginei stabile este un diagnostic
clinic, avnd probabilitate de 90% de prezen a
bolii coronariene ischemice.
Evaluarea anginei implic pe lng examinare
clinic, teste de laborator i investigaii
cardiologice specifice.
9
6. Investigaii paraclinice
Se mpart: investigaii de prima(I)
i de a doua(II) etap.
10
Tuturor pacienilor li se va efectua profil lipidic complet (colesterol total, LDL
colesterol, HDL colesterol, trigliceride), glicemie, test de toleran la glucoza
oral, hemoglobina glicozilat i creatinin n vederea stratificrii riscului i a
iniierii terapiilor de corecie a dislipidemiilor, DZi a complicaiilor.

Dup evaluarea clinic, dac aceasta o impune, se vor recolta markerii de
ischemie miocardic (troponina, CK-MB), cu valori negative n angina stabil,
dar care sunt un element important n diagnosticul sindroamelor coronariene acute.
Markerii de inflamaie proteina C reactiv (PCR), lipoproteina (a),
fraciunile lipidice (ApoA,ApoB), homocisteina pot exprima riscul
cardiovascular pe termen mediu i lung iar NT-BNP s-a dovedit a fi un predictor
pentru mortalitatea pe termen lung, independent de FE a VS i factorii de risc
convenionali.
De asemenea, este important evaluarea funciei tiroidiene, disfunciile tiroidiene
fiind strns corelate cu manifestrile anginoase.
Profilul lipidic va fi evaluat periodic (anual) mpreun cu glicemia pentru a
determina eficacitatea tratamentului i pentru a observa apariia DZ la nediabetici.
I etap
11
ECG de repaus se va efectua tuturor pacienilor cu durere toracic, n
afara i n timpul durerii anginoase. Un traseu normal nu exclude prezena
bolii cardiace ischemice .
Pacienii diagnosticai cu angin stabil vor efectua periodic
electrocardiograme de repaus, care pot evidenia n timpul durerii
subdenivelare de segment ST de peste 1 mm n cel puin dou derivaii
continue, ce pot aprea n dinamic, n prezena ischemiei; modificri de
und T (negativ sau pozitiv, ascuit, simetric); supradenivelare
tranzitorie de segment.
n afara manifestrilor clinice, pe traseul de fond se pot evidenia semne
de necroz miocardic (unde Q), hipertrofie ventricular stng (cu
modificri secundare sau mixte de faz terminal), blocuri de ramur,
tulburri de conducere atrio-ventriculare, preexcitaie, aritmii.
ECG de efort este prima alegere n stratificarea riscului la pacienii cu
angin stabil fiind mai sensibil (68%) i mai specific (77%) dect ECG de
repaus n identificarea ischemiei induse la pacienii cu angin stabil, (dar
mai puin sensibil i specific la femei). Testul ECG de efort nu are valoare
diagnostic n prezena BRS, a sindromului de preexcitaie, a ritmului
ventricular stimulat, n aceste situaii recomandndu-se alte teste imagistice
de evaluare a ischemiei.
12
Radiografia toracic la pacienii cu angin pectoral stabil nu
ofer informaii specifice pentru stratificarea riscului sau
prognostic. Se indic la pacienii cu insuficien cardiac,
valvulopatii sau afeciuni pulmonare asociate pentru a evidenia
cardiomegalia, staza pulmonar, calcificrile cardiace i
sindroamele pulmonare ce pot mima sau agrava manifestrile
anginei.
Ecocardiografia transtoracic (ETT) de repaus (2D, Doppler)
permite evaluarea structurii i a funciei cardiace la pacienii cu
angin pectoral stabil, estimarea funciei cardiace avnd
relevan n stratificarea riscului.
FE ventriculului stng este cel mai important predictor al
supravieuirii pe termen lung, o FE<35% fiind asociata cu o
mortalitate anuala >3%.
Ecocardiografia poate evalua semnificaia fenomenelor clinice
care nsoesc angina (sufluri, galop), existena bolilor asociate.
13
II etap
Tehnici non-invazive
n cazul pacienilor cu bloc major de ramur stng,
preexcitaie sau stimulator cardiac, la cei care nu pot efectua testul
ECG de efort; la pacienii cu angioplastie coronarian sau by-pass
aortocoronarian n antecedente se pot folosi teste imagistice de stres
(ecocardiografia, scintigrama de perfuzie, rezonana
magnetic nuclear), ce au superioritate diagnostic pentru
detecia bolii coronariene ischemice n aceste condiii, precum i
valoare predictiv negativ mare.
Testele de efort farmacologice asociate cu tehnici imagistice
utilizeaz ecocardiografia sau scintigrafia de perfuzie asociate cu
injectarea de substane farmacologice (simpatomimetice -
dobutamina i/sau coronarodilatatoare - adenozina sau
dipiridamol) i reprezint o alternativ la testul de efort, la acei
pacieni la care acesta nu se poate efectua sau interpreta .
14
Clasa de
indicaie
Indicaii pentru efectuarea testelor de efort farmacologice
asociate cu teste imagistice
Clasa I - Modificri ECG de repaus(bloc major de ramur stng,
subdenivelare ST>1mm, pacemaker sindrom WPW) care
mpiedic interpretarea corect a ECG de efort.
- Test de efort ECG neinterpretabil dar cu toleran la
efort rezonabil cu probabilitate sczut de boal
coronarian ischemic la care exist dubii diagnostice.

Clasa IIa
- Revascularizare miorcadic n antecedente la care
localizarea ischemiei este important;
- Alternativ la testul ECG de efort n situaiile n care
resursele tehnice permit;
- Alternativ la testul ECG de efort la cei cu probabilitate
sczut de boal coronarian ischemic; evaluarea
severitii funcionale a leziunilor angiografice la limit;
- Localizarea ischemiei la pacienii cu revascularizare
planificat, pentru alegerea metodei de revascularizare.
15
Sensibilitatea ecocardiografiei de stres :
- cu dobutamin este de 10-100% i specificitatea sa este de 62-
100%.
cu coronarodilatatoare are o sensibilitate de 65-92% i o specificitate
de 87-100%.
Scintigrama miocardic de stres poate evidenia zone de hipofixare
reversibil care semnific prezena viabilitii miocardice.
Ecocardiografia de efort are o sensibilitate de 80-85% i o specificitate
de 84-86%. In timpul testului se fac nregistrri ECG i ecocardiografice n
fiecare etap. Se poate utiliza contrast miocardic n absena efortului
pentru o mai bun definire a endocardului i identificarea modificrilor de
cinetic parietal; se pot msura velocitile miocardice (prin Doppler
tisular), parametrii de deformare miocardic: strain i strain rate.
Aceste tehnici sunt complementare ecocardiografiei standard pentru
detectarea ischemiei i mbuntesc acurateea i reproductibilitatea
ecocardiografiei de stres.
16
Scintigrama de perfuzie miocardic cu test de efort
utilizeaz ca radiotrasori thaliu (T
201
), care se fixeaz
preferenial n miocardul bine irigat, zonele ischemice aprnd ca
zone de hipofixare (reci), sau techneiu (Tc99m) care
evideniaz zonele de necroz miocardic (sechele, infarct)
pentru care trasorul are afinitate (zone calde , hiperfixante).
SPECT (tomografia computerizat cu emisie de fotoni) n
asociere cu testul de efort este superioar scintigramei de perfuzie
miocardic n localizarea i cuantificarea ischemiei; aceasta
reflect diferena de captare miocardic a radiotrasorului i astfel
diferena de perfuzie miocardic ntre diferitele zone.
Hipoperfuzia miocardic se definete prin reducerea captrii
radiotrasorului n timpul testului de efort fa de scintigrama de
repaus, iar creterea captrii n plmni semnifica boal
coronarian ischemic sever i extensiv. SPECT de perfuzie are
sensibilitate de 85-90% i specificitate de 70-75%.
17
Rezonana magnetic nuclear de stres (RM)
poate fi utilizat n absena rezultatelor edificatoare la
explorrile uzuale pentru evidenierea modificrilor de cinetic
parietal induse de ischemie sau a modificrilor de perfuzie
induse de dobutamin.
Tomografia cu emisie de pozitroni(PET) studiaz
ischemia i viabilitatea miocardic la nivel celular. Se utilizeaz
metabolii celulari (glucoza etc) i se identific miocardul
ischemic, fiind considerat standart de aur n evaluarea
viabilitii miocardice, dar este mai puin utilizat datorit
costului ridicat.
18
Tehnici invazive pentru efectuarea anatomiei coronariene
Angiografie coronarian este o metod invaziv care se
efectueaz prin cateterizare coronar selectiv, furniznd informaii
anatomice, despre prezena stenozelor i/sau leziunilor la nivelul
arterelor coronare.

Aceast metod ajut la definirea opiunilor terapeutice: tratament
medical sau revascularizaie miocardic i aduce informaii foarte
utile n ceea ce privete prognosticul pacienilor, n funcie de
severitatea, localizarea, numrul i aspectul leziunilor.
Ecografia Doppler intracoronarian metoda care folosind un
transductor n firful cateteruleui intracoronariana vizualizeaz
direct leziunea i permite prin examenul doppler msurarea
gradientului transstenotic coronarian.
19
Tomografie computerizat multislice este o metod
validat pentru detecia i cuantificarea calcificrilor coronariene.
Scorul este o metoda pseudo cantitativ de depistare i evaluare a extensiei
calcificrilor coronariene i se coreleaz cu ncrctura atero-sclerotic.
Evaluarea calcificrilor coronariene nu este recomandat de rutin la
pacienii cu angin pectoral stabil. Coronarografia utiliznd CT
multislice (64 de detector scaning) reprezint o metod cu o valoare
predictiv bun (93-99%) i o sensibilitate i specificitate bun n detecia
leziunilor coronariene i respectiv(95-97%).
Ecocardiografia Doppler la nivelul unor segmente ale
arterelor coronare accesibile acestei explorri (poriunea distal a arterei
descendente anterioare, artera inter-ventricular posterioar, poriunea
distal a arterei circumflexe sau a ramurilor marginale) msoar rezerva
de flux coronarian utiliznd vasodilatatoare de tipul adenozinei i a
dipiridamolului prin realizarea unui raport ntre fluxul coronarian
n momentul hiperemiei maxime i cel bazal.
20
Probabilitate pre-test
intermediar
Coronarografie

Cert pozitiv
Stop
Normal
Tomografie computerizat
multislice(64 slices)

Dubitabil sau
neinterpretabil
Dubitabil sau neinterpretabil
Teritorii vasculare
neconcordante
Supravegherea
Teritorii vasculare
concordante
Coronarografie
(+/- revascularizare)

21
7. Tratament
Scopurile principale ale tratamentului anginei pectorale stabile sunt:
- mbuntirea prognosticului prin prevenirea infarctului miocardic acut
i a decesului de cauz cardiac (prin reducerea progresiei i stabilizarea
plcii de aterom);
- prevenia trombozei (antagonizarea disfunciei endoteliale sau a
rupturii plcii);
- ameliorarea simptomelor.
Msurile terapeutice sunt:
- nefarmacologice;
-farmacologice ;
--revascularizarea miocardic prin
angioplastie coronarian sau by-pass aorto -
coronarian.
22
TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC
Tratamentul nefarmacologic const n informarea pacienilor i
familiei acestora asupra semnificaiei anginei pectorale i a implicaiilor
diagnosticului i msurilor terapeutice recomandate. Este necesar
instruirea asupra atitudinii n cazul apariiei crizei anginoase (ntreruperea
activitii care a produs angina, utilizarea nitrailor sublingual).
Pacientul trebuie s cunoasc efectele secundare ale nitrailor i s
solicite asisten medical dac simptomele anginoase persist mai mult de
10-20 de minute n repaus i/sau dac nu sunt ameliorate de administrarea
sublingual de nitrai.
Trebuie subliniat importana opririi fumatului, adoptrii unei
diete srace n grsimi saturate, hipocalorice i/sau hipoglucidice (n cazul
coexistenei dislipidemiei, obezitii, diabetului zaharat), consumului
moderat de alcool i a efecturii de activitate fizic zilnic, n limitele
individuale. Se impune corectarea anemiei i a hipertiroidiei precum i
tratarea bolilor concomitente: diabet zaharat (DZ) i hipertensiunea
arterial (HTA). La pacienii cu DZ sau afeciuni renale valoarea int a
tensiunii arteriale sistemice va fi < 130/80 mmHg.
23
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Tratamentul farmacologic are ca scop, pe de-o parte, creterea
supravieuirii pacienilor cu angin pectoral stabil, iar pe de alt
parte, ameliorarea simptomatologiei.
Clasele cu efect asupra scderii riscului cardiovascular sunt
beta-blocantele, antiagregantele, IECA i statinele.

Clasa I
-Aspirin 75mg/zi la toi pacienii fr contraindicaii(A)
-Statin (A)
-IECA la pacienii cu HTA, ICC, disfuncie de VS , post IM, Z(A)
-Beta-blocante post IM sau ICC(A)

Clasa IIa
-IECA la toi pacienii cu angin (B)
-Clopidogrel n caz de intoleran la aspirin (B)
-Doze mari de statin la pacienii cu risc crescut (B)

Clasa IIb
-Fibraii pentru scderea HDL i creterea TG la pacienii cu DZ sau
sindrom metabolic (B)
-Fibraii sau acid nicotinic combinat cu statin la pacienii cu HDL
sczut, TG crescute cu risc crescut(C)
24
Beta-blocantele
sunt medicamente de prima linie n tratamentul anginei pectorale
stabile, reducnd consumul miocardic de oxigen n special la efort
prin reducerea frecvenei cardiace i a contractilitii miocardice.
n angina pectoral stabil, se administreaz singure sau n
combinaie cu alte clase.
Sunt evitate n angina vasospastic, deoarece pot agrava
spasmul coronarian. Preparatele recomandate sunt cardio-selective
(beta 1): metoprolol, atenolol, bisoprolol, cele neselective, de tipul
propranololului, fiind puin utilizate.
Doza preparatului se regleaz n funcie de frecvena
ventricular (optim </= 60/min) i de condiiile asociate. Exist
dovezi clare privind beneficiul pe supravieuire al acestei clase la
pacienii cu angin pectoral stabil, cu infarct miocardic n
antecedente sau insuficien cardiac (IA).
25
Antiagregante
Aspirina i exercit efectul antiplachetar prin inhibarea ciclooxigenazei i
sintezei tromboxanului A2. Se administreaz n doze de 75-150 mg, cele mai mici
eficiente, riscul de hemoragie gastro-intestinal fiind aproape dubiu la o doz de 162,5
mg/zi vs placebo. Pentru prevenia recurenei sngerrilor gastrointestinale la pacienii
cu aceast patologie se pot asocia inhibitori de pomp de protoni. Riscul relativ de
hemoragii intra-craniene la aspirin rmne crescut (aproximativ 30%). Aspirina
trebuie administrat de rutin tuturor pacienilor cu angin stabil, cu sau fr
simptome, n absena contraindicaiilor.
Clopidogrelul este un derivat de tienopiridin care se administreaz n doz de 75
mg/zi (dup ncrcare cu 300 mg) n caz de alergie la aspirin sau n asociere cu
aceasta n caz de implantare de dispozitive intravasculare de tipul stenturilor sau n
sindroamele coronariene acute. Riscul de hemoragie gastrointestinal este mai sczut la
clopidogrel fa de aspirin (1,99 % vs 2,66%, dup 1,9 ani de tratament, studiul
CAPRIE: Ciopidogrel versus Asprin in Patients at Risk of Ischaemic Events),
variabilitatea rspunsului plachetelor la clopidogrel se datorete interaciunilor
medicamentoase de la nivelul citocromului CYP3A4.
Reprezentanii mai noi ai clasei de lienopiridine - prasugrei, ticagrelor au dovezi
din studii care arat o inhibiie mai puternic i mai rapid a activitii plachetare i o
rat mai sczut a non-responderdor dect n cazul clopidogrelului alturi de un efect
mai susinut n timpul fazei de meninere i o scdere mai rapid a concentraiei
plasmatice dup ntreruperea medicaiei.
26
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei
IECA sunt utilizai la pacienii cu angin stabil care
asociaz HTA, DZ, insuficien cardiac, infarct
miocardic sau disfuncie asimptomatic de ventricul
stng. Exist dovezi n ceea ce privete reducerea
morbiditii i mortalitii la pacienii cu angin pectoral
stabil pentru ramipril i perindopril.

n angina pectoral stabil fr indicaie ferm pentru IEC
administrarea va fi ghidat de raportul risc/beneficiu i se
vor alege acei reprezentani ce i-au dovedit eficacitatea
n trialurile clinice randomizate.
27
Statinele
Tratamentul hipolipemiant este ghidat de riscul cardiovascular i de nivelul de LDL
colesterol. Se pot administra statine - simvastatin 40 mg/zi, pravastatin 40 mg/zi,
rosuvastatin 10 mg/zi i atorvastatin 80 mg/zi - la pacienii cu risc cardio-vascular
crescut, iar doza va fi crescut pn la atingerea valorii int (colesterol total <175 mg%
i LDLc <96 mg%) cu condiia tolerabilitii.
Se vor evalua periodic enzimele de citoliz hepatic i muscular pentru a controla
eventualele efecte secundare prin reducerea dozei i ulterior reevaluare. La pacienii
diabetici fr manifestri vasculare simvastatin 40mg/zi sau atorvastatin 10 mg/zi ofer
protecie similar pentru evenimentele cardiovasculare. Nu exista studii specifice cu
medicaie hipolipemiant la pacieni cu angin pectoral stabil, dar loturi de pacieni cu
angin pectoral stabil fac parte din diverse studii care au dovedit eficiena statinelor la
pacienii cu aceast patologie.
Alte medicamente hipolipemiante ce pot fi utilizate n angin pectoral stabil sunt:
ezetimib, care reduce absorbia intestinal a colesterolului i se administreaz n
asociere cu statine (n caz de apariie efectelor secundare, se va reduce doza de statin);
fibrai - (fenofibrat 160 mg, eficien dovedit la pacienii diabetici cu
hipertrigliceridemie), gemfibrozil ce a dovedit beneficii la pacienii cu insulino-
rezisten) i torcetrapid (crete valorile HDL colesterolului).
Se recomand asocieri de hipolipemiante la pacienii cu dislipidemie sever i la cei
cu risc crescut de mortalitate cardiovascular ( >2%).
28
Medicamentele utilizate pentru
ameliorarea simptomatologiei pacienilor
cu angin pectoral stabil
(minimalizarea sau abolirea simptomatologiei
anginoase) se mpart n 7 subgrupe:
nitrai; beta-blocante; blocante de calciu;
activatori de canale de potasiu ; inhibitori ai
nodului sinusal: ivabradina ; ageni metabolici
(trimetazidina, ranolizina), molsidomina.
29
Nitraii
sunt o clas de medicamente antiischemice, ce acioneaz prin ameliorarea
simptomatologiei i se utilizeaz ca preparate cu administrare sublingual,
oral, transdermic i intravenoasa. Nitroglicerina (NTG) sublingual
(comprimate 0,5 mg sau puf) sau spray (pufuri) se administreaz n timpul
durerii anginoase, cu interval de 5-10 minute ntre administrri, avnd ca efect
ameliorarea rapid a durerii (IB). Datorit venodilataiei, se poate instala
hipotensiunea i chiar colapsul, i de aceea nitroglicerina sublingual se
administreaz preferabil pacientului n decubit dorsal.
NTG transdermic (patch), cu eliberare lent, timp de 12 ore realizeaz
concentraii serice relativ constante. Nitraii cu aciune prelungit (retard), ca
isosorbit 5-mono i dinitrat, se administreaz pe cale oral, n doze de 40-120
mg/zi. Nitraii cu aciune prelungit constituie a doua linie de tratament dup
beta-blocante n tratamentul anginei pectorale de efort (IC). Efectele secundare
administrrii de nitrai sunt cefaleea (prin vasodilataia arterelor cerebrale),
hipotensiunea arterial (ortostatic) i tolerana la nitrai (prin tahifilaxie), care
poate fi evitat prin administrarea asimetric, la intervale neregulate.
Una din prize se poate administra seara, aciunea lor n timpul nopii
fiind favorabil i prin reducerea congestiei pulmonare (secundar scderii
presarcinii prin venodilataie).
30
Blocantele canalelor de calciu
sunt vasodilatatoare cu mecanisme diferite de aciune.
Dihidropiridinele (nifedipina, felodipina, amlodipina, nicardipina) au
aciune de coronaro-dilataie pe vasele normale; nifedipina cu durat
scurt de aciune poate agrava ischemia prin fenomenul de furt"
coronarian. Verapamilul i diltiazemul scad frecvena cardiac i
inotropismul i reduc astfel consumul miocardic de oxigen,
amelioreaz spasmul coronarian, fiind prima opiune terapeutic n
angina Prinzmetal. n angina pectoral instabil i IMA, nifedipina
este contraindicat deoarece determin amplificarea ischemiei prin
tahicardia reflex pe care o induce. Reprezentanii acestei clase
folosii n tratamentul anginei stabile sunt diltiazem (60-240 mg/zi),
verapamil (80-480 mg /zi) i amlodipina (5-10 mg/zi). Se pot asocia
cu nitrai n angina de repaus, angina Prinzmetal, dar i n angina de
efort la cei cu contraindicaii pentru beta-blocante (IB). Numeroase
studii au dovedit beneficiul utilizrii blocantelor de calciu n reducerea
frecvenei i severitii crizelor anginoase, reflectate n scderea
consumului de nitroglicerin i reducerea spitalizrilor.
31
Activatorii de canale de potasiu
reprezentai de nicorandil au ca mecanism de aciune
vasodilataie nitrat-like, avnd dovezi privind
reducerea deceselor, IMA i spitalizrilor pentru
angina pectoral stabil n asociere cu alte
medicamente (indicaie de clas IC).
Inhibitorii nodului sinusal
reprezint o alternativ la pacienii intolerani la beta-blocante,
reducnd frecvena cardiac prin inhibiia direct a canalelor la
nivelul nodului sinusal. Reprezentantul este ivabradina care s-a
dovedit la fel de eficient ca i beta-blocantele n reducerea
simptomelor anginoase (studiul BEAUTIFUL: Morbidity-Mortality
Evaluation of the If inhibitor ivabradine in patients with coronary
disease and left ventricular dysfunction) (IIaB)
32
Agenii metabolici
precum trimetazidina i ranolizina se utilizeaz ca terapie
de rezerv n angina pectoral stabil refractar la celelalte
clase terapeutice; nu au efecte hemodinamice, dar
amelioreaz metabolismul celular la nivel miocardic i pot
avea efect aditiv n asociere cu beta-blocantele (indicaie de
clas IIbB).
Mulsidomina
este venodilatator, avnd ca mecanism de aciune
eliberarea de oxid nitric. Dozele zilnice sunt de 2-8
mg/zi n 2-4 prize: Nu determin toleran dar poate
aprea hipotensiune arterial mai important dect n
cazul nitrailor.
33
REVASCULARIZAREA MIOCARDIC
Dac n cazul sindroamele coronariene acute rolul revascularizrii miocardice n
reducerea mortalitii este cert demonstrat, problema revascularizrii pacienilor cu
angin pectoral stabil constituie nc un subiect de dezbatere. Majoritatea meta-
analizelor nu au artat un beneficiu pe mortalitate al revascularizrii n angina pectoral
stabil Modalitatea de revascularizare (intervenional sau chirurgical) este aleas n
funcie de riscul periprocedural, de probabilitatea de succes a procedurii (care depinde
de factorii tehnici i de posibilitatea abordrii leziunilor prin angioplastie percutan
sau by-pass aorto-coronarian), de riscul restenozei sau a ocluziei de graft, de
posibilitatea de a efectua o revascularizare complet, de prezena diabetului i, nu n
ultimul rnd, de experiena local privind fiecare dintre aceste proceduri, precum i de
preferina pacienilor.
Conform ultimului ghid de revascularizare miocardic al Societii Europene de
Cardiologie, n cazul pacienilor cu angin pectoral stabil, revascularizarea (tabelul
3) este de luat n calcul n dou situaii:
- imposibilitatea controlului simptomatologiei anginoase cu tratament medical
maximal;
- leziuni coronariene care implic un grad crescut de risc n cazul unui eveniment acut
aterotrombotic: stenoz semnificativ de trunchi comun sau de arter descendent
anterioar proximal, boal bi- sau tricoronarian cu afectarea funciei sistolice globale
a VS, ischemie demonstrabil ce intereseaz mai mult de 10% din masa VS.
34
Indicaie TIPUL LEZIUNII ANATOMICE
CORONARIENE
EVIDENTE
CLAS NIVEL
Pentru
simptome
Orice stenoz>50% cu angin limitat sau
echivalent de angina neresponsiv la TMO
I A
Dispnee/IC i ischemie/viabilitate a unei
zone10% VS vascularizat de o arter cu
stenoz>50%
IIa B

Pentru
prognostic
Stenoz> 50% trunchi coronar sting I A
Orice stenoz proximal ADA I A
Boala bi- i tri vascular cu funcie VS afectat I B
Zona mare ischemic(>10% VS) I B
Stenoz > 50% a singurei artere ramase
permeabile
I C
35
8. Prognostic
Prognosticul pacienilor cu angina pectoral stabil este variabil n funcie de
risc n care se ncadreaz.
Exist 3 grupe de risc pentru mortalitatea cardiovascular a pacienilor cu
angina pectoral stabil:
risc sczut <1%; risc intermediar 1-2%; risc crescut >2%.
Stratificarea riscului se face n funcie de elemente clinice
electrocardiografice i teste de laborator, de rezultatul testelor de stres pentru
evaluarea ischemiei, de evaluarea ecocardoigrafic a funciei ventriculului stng
i de rezultatul coronarografiei.
Evaluarea pacientului nc de la internare prin anamneza i examen fizic
ofer informaii cu pronostic foarte important. Astfel prezena :diabet zaharat,
HTA, dislipidemiei, sindromului metabolic, a fumatului prezice o evoluie ne
favorabil cu apariia de evenimente cardiovasculare.
Vrsta naintat, infarct miocardic n antecedente simptomele i semnele de
insuficiena cardiac se asociaz cu forme severe de boala coronarian i cu
evoluie mai sever . Prezena disfunciei VS presupune un prognostic
nefavorabil. Prezena AP tipice este un factor prognostic important la pacienii
care efectueaz coronarografia , deoarece exist o relaie linear ntre extensia
bolii coronariene i apariia simptomelor.
36
La rndul su ECG la internare i apoi traseele seriale sunt necesare n
evaluarea complet a prognosticului.
Pacienii cu sub-denivelare de sg. ST au un risc mai mare de evenimente
cardiace ulterioare comparativ cu cei care prezint inversarea undei T, care la
rndul lor au un risc mai mare dect cei cu ECG normal la internare. Pacienii cu
AP stabila i modificri ECG de repaus cum ar fi: sechela de necroz, HVS,
hemibloc anterior stng, bloc atrio-ventricular de gradul II sau III, fibrilaie atrial
au un risc crescut de evenimente cardiovasculare comparativ cu pacienii cu
angina pectoral stabil i ECG normal.
Tipul anginei, frecvena crizelor anginoase i modificrile ECG de repaos sunt
predictori independeni de supravieuire n absena infarctului miocardic i aceste
elemente fac parte dintr-un scor pronostic pentru angin pectoral stabil care
este predictiv pentru evoluia acestor pacieni n primul an de la evaluare. Un alt
factor important care agraveaz riscul ulterior al pacientului cu angin pectoral
stabil este reprezentat chiar de evoluia lui clinic. Astfel, repetarea manifestrilor
ischemice, prezena anginei de repaus sau durata crescut a episoadelor
anginoase, prezent fenomenelor de insuficien ventricular stng sunt toate
elementele de prognostic nefavorabil.
37
ALTE FORME DE
ALE BOLII
CORONARIENE
ISCHEMICE
38
ANGIN MICROVASCULAR
DEFINIIE
Angin microvascular (cunoscut n literatura si sub numele de
sindromul X) este definite ca angin pectoral tipic nsoit de
modificri ECG de tip ischemic (subdenivelare de segment ST) n
timpul durerii sau la testul ECG de efort, n contextul unor artere
coronare normale angiografic, n absena spasmul indus de
ergonovin i a patologiei asociate cu disfuncie microvascular
(cardiomiopatie hipertrofic sau dilatativ, HTA, DZ).

Astfel de pacieni reprezint ntre 10 si 20% dintre cei care primesc
indicaie de coronarografie datorit suspiciunii clinice de angin,
sindromul X fiind , astfel, un diagnostic de excludere. Rezultatele
ultrasonografiei intravasculare la aceti pacieni variaz ntr-un
spectru care cuprinde de la aspect normal, ngroare intimal pn la
plci aterosclerotice non-obstructive. Sindromul X apare preponderant
la femei, cu un raport femei:brbai de 3:1.
ANATOMIE I FIZIOLOGIE
Patul microvascular este format din compartimentul proximal
(prearteriole interpuse ntre arterele mari) i cel distal (arteriole si
capilare).
Funcia prearteriolelor este de a menine presiunea de perfuzie optim
la originea arteriolelor prin constricie atunci cnd presiunea aortic
crete i relaxare cnd presiunea aortic scade.
Funcia patului distal este de a regla fluxul sangvin la nivel capilar si
de a asigura echilibrul optim ntre accesul nutrienilor i ndreptarea
produilor reziduali de metabolism. n absena stenozelor coronariene,
contribuia areterelor epicardice la rezistena coronarian este
neglijabil prin comparaie cu cea a componenei microvasculare care
permite o cretere a fluxului sanguin coronarian de patru pn la ase
ori faa de nivelul bazal la un individ sntos. Aceast cretere ca
rspuns la dilataia arteriolar maxim este definit ca rezerv de flux
coronarian, fiind influenat de vrsta, sex, frecvena cardiac i
tensiunea arterial.
PATOGENEZ
n patogenia acestui sindrom manifest n cadrul unei populaii heterogene sunt
incriminate mai multe mecanisme : disfuncia endotelial, ischemia microvascular i
percepia anormal a durerii.
Disfuncia endotelial demonstrat prin prezena unei rezerve coronariene reduse
este explicat prin afectarea vasodilataiei dependent si independent de endoteliu
(fig.1), dar i prin creterea activitii vasoconstrictoare, mecanismele implicate fiind
deocamdat incomplet elucidate (activitate adrenergic anormal, rezistena la insulin,
inflamaie i,la femei, deficitul de estrogen). La aproximativ 40% dintre pacienii cu
sindromul X coronarian s-a descris o scdere a capacitii de a crete fluxul coronarian
ca rspuns la efort, stimularea atrial i vasodilataie farmacologic.
n continuare, s-a ncercat demonstrarea ischemiei la aceti pacieni prin
determinarea produciei miocardice de lactat, apariia de modificari
electrocardiografice sau scintigrafice la efort, a anomaliilor de contractilitate regional
la ecocardiografia de stres cu dobutamin i a anomaliilor de perfuzie subendocardic
(rezonana magnetic), dovezile existnd doar pentru o parte a acestei populaii.
Lipsa unor dovezi certe legate de prezena ischemiei a ridicat ipoteza percepiei
anormale a durerii, a crei cauz rmne totui controversat, fiind incriminai, pe de
o parte, un defect la nivel cortical (n lobul frontal) i, pe de alta parte, o afectare
neural cardiac periferic care s genereze anomalia nociceptiv.
PREZENTARE CLINIC
O proporie de 70-80% dintre pacienii cu sindromul X sunt femei,
cele mai multe dintre acestea fiind n premenopauz. n majoritatea
cazurilor, n care durerea toracic este indus de efort i calmat de
repaus, aceasta nu poate fi deosebit de angina pacienilor cu boal
coronarian aterosclerotic. Totui, anumite caracteristici ale anginei
sugereaz afectarea microvascular: durata prelungit a durerii dup
ntreruperea efortului, relaia inconstant ntre modificrile ECG si
dovada metabolic sau hemodinamic de ischemie, precum i rspunsul
lent sau inconstant la administrarea de nitrai sublingual. Mai puin de
jumtate din pacienii cu sindrom X coronarian au angin absolut
tipic, n timp ce majoritatea descriu forme variate de durere toracic
atipic, pentru o parte dintre acestea putnd fi incriminate afeciuni
psihiatrice - pn la o treime din cazuri (atacuri de panic, nevroze
anxioase etc.). Asociat, pacienii descriu oboseal generalizat a
muchilor scheletici, similar celor diagnosticai cu fibromialgie.
Medicaia antianginoas tradiional este deseori ineficient.
DIAGNOSTIC
Deoarece acest sindrom este definit prin elemente de excludere, pentru diagnosticul
pozitiv trebuie eliminate att boala coronarian aterosclerotic, ct i alte cauze non
cardiac de durere toracic.
Examenul fizic este n mod tipic neremarcabil, elementele care reflect ischemia
(galop, suflu de regurgitare mitral etc.) nefiind ntlnite n mod obinuit la aceti
pacieni. Electrocardiograma de repaus poate fi normal dar pot aprea modificri
nespecifice ale segmentului ST si undei T, n special n timpul durerii toracice.
Aproximativ 20% dintre pacienii cu angin microvascular au rezultat pozitiv la testul
ECG de efort.
Scintigrama miocardic de perfuzie la efort este pozitiv la aproximativ
jumtate dintre pacieni. Absena tulburrilor de contractilitate la ecocardiografia de
stres n asociere cu durerea toracic i subdenivelarea de segment ST sunt considerate
sugestive pentru angina microvascular. La aceti pacieni, rezerva de flux coronarian
poate fi msurat prin tehnici invazive i neinvazive - msurtori intracoronariene
Doppler (fig. 2), termodiluie intracoronarian i tomografie cu emisie de pozitroni
(PET). Catetere Doppler sau de termodiluie plasate n arterele coronare la distan de
emergena lor din aort pot msura velocitile medii n arterele coronare individuale i
sunt utilizai diveri ageni farmacologici pentru a obine

vasodilataia coronarian
maxim (dipiridamol, papaverin i adenozin). Cuantificarea neinvaziv a fluxului
coronarian se face folosind PET dar i, mai recent, evaluarea ecocardiografic prin
Doppler pulsat, cu aprecierea fluxului diastolic maxim n artera descendent anterioar.
TRATAMENT

Pacestei condiii este unul bun, principalul scop al terapiei trebuie s fie
corecia agresiv a factorilor de risc cardiovascular, incluznd modificri ale
stilului de via i terapia hipolipemiant, alturi de reducerea severitii i a
frecvenei episoadelor dureroase. Trebuie menionat c nu se cunoate un
tratament ideal pentru aceast condiie, terapiile folosite n practic bazndu-se pe
diferite combinaii de ageni anti-ischemici. Beta-blocantele s-au dovedit
superioare blocantelor canalelor de calciu i nitrailor pentru controlul simptomelor
anginoase. Ele s-au dovedit benefice n special la pacienii cu angin declanat de
efort la care s-a demonstrat existena unui tonus simpatic crescut.
Efectul vasodilatator al nitrailor este demonstrat la nivelul arterelor epicardice
mari, fiind ns limitat la nivelul microvasculaturii, pacienii care beneficiaz de
terapia cu nitrai cu durat lung de aciune fiind cei la care se produce ameliorarea
durerii la administrarea sublingual de preparate cu aciune scurt. S-a demonstrat
reducere a crizelor anginoase la pacienii tratai cu verapamil sau nifedipin,
aceti ageni fiind recomandai acelor pacieni la care nu s-a demonstrat cretere a
tonusului simpatic.
Dintre ageni farmacologici neconvenionali amintim aminofilina, blocantele
de receptori alfa 1, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), 17
beta estradiolul, imipramina i alte analgezice iar dintre msurile non-
farmacologice stimularea mduvei spinrii i simpatectomia toracic.
Aminofilina este indicat la acei pacieni la care s-a demonstrat afectare a
metabolismului adenozinei care poate determina scderea rezervei coronariene de flux
aa cum se arat la injectarea intracoronarian de dipiridamol sau adenozina. S-au
desfurat studii care arat efectele benefice ale aminofilinei asupra simptomelor
anginoase la pacienii cu sindrom X, mecanismul de aciune sugerat fiind efectul
analgezic mediat prin blocarea receptorilor A1 pentru adenozin.
Dintre blocanii receptorilor alfa 1, s-a artat ca doxazosinul crete rezerva de
flux coronarian la pacienii cu sindrom X, dar nici doxazosinul, nici prazosinul nu par a
influena simptomele anginoase la aceti pacieni.


n cteva studii mici s-au descris efecte pozitive ale administrrii de IECA la
pacienii cu simptome persistente - mecanismul posibil de aciune fiind contracararea
efectelor vasoconstrictoare i pro-oxidante ale angiotensinei II.
S-a demonstrat ca 17 beta-estradiolul are influen pozitiv asupra simptomelor
anginoase, n special la femeile n postmenopauz, mecanismul de aciune fiind de
corecie a disfunciei endoteliale.
Antidepresivele triciclice i n special imipramina reduc sensibilitatea la durere
prin aciune de la nivelul sistemului nervos central, scznd frecvena episoadelor
anginoase la pacienii cu sindrom X coronarian i fiind recomandate acelor pacieni la
care alte terapii nu au dat rezultat.
Implantarea de dispozitive de stimulare la nivelul mduvei spinrii i
simpatectomia toracic sunt proceduri efectuate cu rezultate bune pe un numr mic de
pacieni dar insuficient studiate pentru a primi calitatea de recomandri la pacienii cu
sindrom X refractar la terapia medical
PROGNOSTIC
n ceea ce privete incidena infarctului miocardic i a
decesului de cauz cardiovascular este sczut,
prognosticul pienilor cu sindrom X coronarian fiind
unul bun. Totui, anumite subcategorii de pacieni - cei cu
angin persistent, ischemie miocardic demonstrat la
testele de stres, cu sau fr bloc major de ramur la efort
sau n repaus sau cei care dezvolt disfuncie sistolic de
ventricul stng au un risc mai mare de infarct miocardic,
accident vascular cerebral sau moarte subit dect
populaia general. Acetia trebuie tratai agresiv, cu
recomandarea de corecie a factorilor de risc
cardiovascular.
ISCHEMIA SILENIOAS
DEFINIIE
Ischemia silenioas reprezint manifestare a bolii
coronariene ischemice, documentat prin modificri
tranzitorii electrocardiografice, de repaus sau efort
(modificri de segment ST), ecocardiografice (anomalii
de cinetic) sau scintigrafice (defecte de perfuzie),n
contextul absenei simptomelor anginoase sau
echivalenelor de .
Aceast form de ischemie este frecvent
subdiagnosticat, aprnd la aproximativ 20-40% dintre
cei cu sindroame coronariene stabile sau instabile.
PATOGENEZA
Dei nu a fost stabilit mecanismul responsabil pentru absenta anginei
in cursul episoadelor de ischemie silenioas, s-au propus cteva ipoteze.
Date derivate din studii pe pacieni la care s-a practicat angioplastie cu
balon i ocluzie experimental a unei artere coronare sugereaz c angina
este ultima modificare care apare n secvena evenimentelor ischemice,
fiind precedat de afectarea funciei ventriculare stngi i modificri
electrocardiografice, ultimele dou fiind etape parcurse i n cazul
pacienilor cu episoade ischemice asimptomatice. Astfel, se poate afirma
c n cazul acestor pacieni stimulul ischemic este mai puin intern dect n
cazul pacienilor simptomatici. Alte date sugereaz c aceti pacieni ar
putea avea un prag crescut de apariie a durerii, datorat factori unor
modificri ale produciei i eliberrii de endorfine sau unor factori
psihosociali.
alternativ patogenic pentru acest tip de ischemie este reprezentat
de afectarea neurologic ce are ca expresie neuropatia cu afectarea cilor
aferente senzoriale, care apare la anumite categorii de pacieni, exemplul
redutabil fiind diabeticii.
PREZENTARE CLINIC
Aceti pacieni pot fi mprii n trei categorii care reprezint
elementele unui continuum:
n tipul I se ncadreaz pacienii fr istoric de boala coronarian
ischemic dar cu elemente de infarct miocardic asimptomatic (ECG
de repaus sau teste de stres). Un subgrup al acestui tip include
pacienii fr infarct miocardic la care ischemia este evideniat n
urma testelor de stres la pacienii diabetici, cu istoric familial
semnificativ sau factori de risc cardiovascular multipli.
Tipul II include pacieni cu infarct miocardic simptomatic dar
ischemie silenioas postinfarct, obiectivat n urma unui test de stres
sau a monitorizrii ECG ambulatorii; aceti pacieni sunt considerai
a avea percepie anormal a durerii.
Tipul III reprezint cea mai vast categorie i cuprinde

pacieni
fr infarct miocardic, cu ischemie simptomatic i asimptomatic.
DIAGNOSTIC
Cea mai mare parte a acestor pacieni fie sunt identificai retrospectiv,
fie nu sunt identificai niciodat, ceea ce impune stratificare riguroas a
riscului i investigarea agresiv pentru obiectivarea i, n continuare
tratarea ischemiei, avnd n vedere c aceast populaie are un risc crescut
de morbiditate si mortalitate cardiovascular.
Dintre metodele de diagnostic, cele mai utilizate sunt testul ECG
de efort i monitorizarea ECG ambulatorie, cu evidenierea subdenivelrii
descendente de segment ST de cel puin l mm.
Deoarece testul ECG de efort are rat inaceptabil de mare de
rezultate fals pozitive (10-35%), acestea trebuie confirmate prin alte
metode (scintigrafia de perfuzie, ecocardiografia de stres) nainte de
stabilirea diagnosticului.
n ceea ce privete modificrile ischemice care apar la
monitorizarea ECG de 24 de ore, s-a demonstrat corelaie excelent ntre
apariia acestor modificri i obiectivarea ischemiei prin alte metode
imagistice (scintigrafia de perfuzie, ventriculografia cu radionuclizi si
monitorizarea hemodinamica invaziva).
TRATAMENT
Nitraii duc la reducerea frecvenei i duratei episoadelor ischemice arat
c acetia suprim ischemia la aproximativ 35% dintre pacieni cu condiia
s fie administrai corect pentru a preveni instalarea toleranei. n ceea ce
privete beta-blocantele, rezultatele diverselor studii arat c par a fi mai
eficieni dect ali ageni antianginoi - scderea cu 59% a frecvenei
episoadelor de ischemie silenioas i cu 69% a duratei acestora, contribuind
la reducerea riscului de infarct miocardic i moarte subit prin atenuarea
efectului circadian (responsabil pentru episoade de ischemie mai frecvente
i mai severe n primele ore ale dimineii).
Blocantele canalelor de calciu par a fi cel mai puin eficiente n supresia
ischemiei, reducnd frecvena i durata episodelor de ischemie cu 46
respectiv 36%. n plus, se sugereaz c dihidropiridinele pot declana
tahicardie reflex i cretere a catecolaminelor secundar vasodilataiei
periferice importante, avnd efecte proischemice.
Datele din diferite studii au artat scderea frecvenei i severitii
episoadelor anginoase pn la dispariia acestora la 70-80% dintre pacienii
dup by-pass aortocoronarian (urmrire precoce, la 1-3 luni i tardiv, la
12 luni) i la 60-70% dintre pacienii care au fost revascularizai
intervenional..
PROGNOSTIC
Ischemia miocardic, simptomatic sau asimptomatic, are un
prognostic cu att mai infaust cu ct pacienii prezint episoade mai
frecvente i mai severe de subdenivelare de segment ST la
monitorizarea ECG ambulatorie, astfel de pacieni avnd risc
crescut de a prezenta infarct miocardic acut sau deces. n ceea ce
privete ritmul circadian de apariie a subdenivelrii asimptomatice
de segment ST la monitorizarea ECG ambulatorie, s-a remarcat c
aceasta este mai frecvent n primele ore ale dimineii; pe de alt
parte, la acei pacieni la care modificrile apar preponderent
nocturn, s-a observat inciden mai mare a leziunilor de trunchi
comun sau implicarea multicoronarian. Totui, pn n acest
moment nu s-a demonstrat dac ischemia silenioas este un factor
independent de predicie pentru evenimente cardiace ulterioare.
ANGINA VARIANTA
PRINZMETAL (VASOSPASTIC)
DEFINIIE

Angina varianta sau Prinzmetal este forma special de angin
pectoral care este produs prin spasm coronarian localizat, ce
asociaz supradenivelare de segment ST tranzitorie pe ECG.
n mod caracteristic, apare n repaus, mai ales n a doua parte a
nopii (orar fix).
MECANISM
Mecanismul exact al spasmului coronarian nu este cunoscut, ns ar putea consta n
interaciunea dintre un rspuns contractil exagerat a musculaturii netede vasculare la
stimuli vasoconstrictori (catecolaminele, tromboxanul A2,serotonina, endotelina,
vasopresina) i o deficien n sinteza oxidului nitric.
Dei n majoritatea cazurilor locul n care se produce spasmul corespunde unei
stenoze coronariene fixe, proporie semnificativ de pacieni prezint vase epicardice
aparent normale angiografic.
Angina Prinzmetal apare la pacieni mai tineri, cu mai puini factori de risc
(foarte rar la diabetici), dar este puternic asociat cu fumatul (fumatul afecteaz
vasodilataia coronarian mediat de oxidul nitric). Durerile anginoase sunt de repaus, cu
durata de pn la 30 minute, rspund prompt la nitroglicerin i pot fi nsoite de sincope,
produse prin aritmii ventriculare maligne bloc atrioventricular sau asistol. parte din
pacieni asociaz fenomene vasospastice generalizate: sindrom Raynaud , migrena.
Examenul fizic n afara durerii este normal. Caracteristicele clinice nu
difereniaz cu exactitate pacienii cu coronare normale de cei care au leziuni coronariene
semnificative. Totui cei din ultima categorie pot avea combinaie de angin de efort cu
prag fix, cu episoade anginoase de repaus, cu supradenivelare de segment ST.
ECG n timpul durerii (indicaie de clasa I a Societii Europene de
Cardiologie) pune diagnosticul de certitudine . Modificarea tipic reprezint
supradenivelarea segmentului ST n cel puin dou derivaii ce privesc acelai teritoriu, cu
dispariia modificrilor n afara crizei anginoase.
Modificrile ECG din timpul episodului de angin Prinzmetal se aseamn cu faza
hiperacut a infarctului miocardic. Ca i n infarct n prima etap, se observ unde T
hiperacute (nalte i ascuite), urmate de supradenivelarea ST. Unda R crete n
dimensiuni, iar unda S se reduce sau dispare. Astfel apare mai nti o supradenivelare
ST concav n sus, evolund apoi la una convexa n sus, cu formarea eventual a a unei
unde monofazice. Supradenivelarea ST este nsoit de subdenivelare STn oglinda n
teritoriul opus. n supradenivelrile de ST importante (mai ales in teritoriul anterior),
unda R crete nu doar n amplitudine, ci i n durat dnd impresia apariie unui bloc
intraventricular. Aceast und R gigant se datoreaz unei tulburri de conducere
focale , ce apare doar n zona de ischemie sever. Rareori,n episodul de angin
vasospastic pot aprea unde Q care mpreun cu supradenivelarea ST determin un
aspect ECG identic cu cel din infarctul miocardic acut. Aceste unde Q dispar dup
episod odat cu supradenivelarea de segment ST.
Supradenivelarea de segment ST poate aprea concomitent sau succesiv n
derivaiile inferioare i anterioare. Aceast situaie se asociaz cu risc crescut de moarte
subit, prin prezena spasmului la nivelul mai multor vase coronariene.
n episoadele de angin Prinzmetal, pot aprea tulburri de ritm ventricular (de la
extrasistole ventriculare pn la tahicardie ventricular susinut i fibrilaie
ventricular) i diferite grade de bloc atrioventricular, ce pot duce la moarte subit
aritmic. Undele R gigante, alternana de segment ST sau dispersia QT reprezint
predictori pentru aritmii.
Monitorizarea Holter ECG (indicaie de clasa IIa a SEC) evideniaz
supradenivelarea tranzitorie de segment ST, aritmii ventriculare sau tulburri de
conducere tranzitorii
Testul ECG de efort are valoare limitat la pacienii cu angin Prinzmetal.
Rspunsul pacienilor cu angin Prinzmetal la testul de efort ECG este variabil;
au fost observate n proporii relativ egale supradenivelarea de segment ST,
subdenivelarea de segment ST sau nici o modificare a segmentului ST n timpul
exerciiului, n relaie direct u leziunea coronarian subiacent sau cu
provocarea spasmului indus de efort.
Testul la ergonovin (indicaie de clasa IIa a SEC) este cel mai
sensibil i specific test de provocare a spasmului i diagnostic cnd apare
supradenivelarea de segment ST. Ergonovina stimuleaz receptorii alfa i
serotoninergici, determinnd un efect constrictor pe musculatura neted
vascular. Se efectueaz doar la cei cu coronare normale sau cu leziuni
nesemnificative i n condiii de motorizare,datorit riscului de aritmii maligne
sau necrozei miocardice care pot fi uneori induse de ergonovin. Alte teste de
provocare a spasmului coronarian sunt : testul presor la rece, testul prin
hiperventilaie (induce alcaloz), testul cu acetilcolin i, mai rar, cu serotonin,
histamin sau dopamin.
Coronarografia (indicaie de clasa I a SEC) evidentiaz n majoritatea
cazurilor stenoze arteriale, localizate proximal pe cel puin unul din vasele mari.
n unele cazuri arterele epicardice pot fi normale. De obicei, spasmul coronarian
se produce pe leziuni aterosclerotice incipiente, excentrice, ce reduc diametrul
vasului cu 30-50%
TRATAMENT
Oprirea fumatului este esenial. Tratamentul medical const n nitrai, care
sunt foarte eficieni pentru remiterea episodului de angin, dar mai puin
eficieni pentru prevenirea lui i n blocani de calciu, care reprezint
medicaia de elecie.
Blocantele canalelor de calciu acioneaz prin blocarea intrrii
ionului de calciu n celula muscular neted, avnd drept consecin
vasodilataia coronarian. Toate blocantele de calciu, indiferent de tip sau de
generaie, i-au dovedit eficiena n angina vasospastic. Mai mult, blocantele
canalelor de calciu acioneaz att la pacienii cu coronare normale, ct i la
cei cu leziuni coronariene semnificative. Tratamentul cu blocantele canalelor
de calciu a determinat i prevenirea recurenei aritmiilor, la pacienii
supravieuitori ai unui stop cardiac datorat spasmului coronarian.
Durata terapiei poate varia de la un an, n cazul episoadelor n care se
nregistreaz remisiune spontan a spasmodicitii, pn la toat viaa, n
cazurile cu episoade recurente sau cu aritmii maligne. n unele cazuri,
ntreruperea terapiei cu blocantele canalelor de calciu poate determina un
rebound al simptomelor.
n cazurile refractare, au fost testate mai multe alte substane: amiodarona,
ketanserin, prazosin, denopamine, inhibitori ai enzimei de conversie,
nicorandil, cu un rspuns clinic extrem de variabil. Recent, a fost propus
strategie terapeutic nou cu fasudil, un inhibitor de rho-kinaza, enzim
ce joaca un rolul central in hipercontractilitatea muscular.
Beta-blocantele pot determina vasoconstricie coronarian prin
blocarea receptorilor beta 2 i prin defrenarea receptorilor alfa, astfel c
beta-blocantele sunt contraindicate ca terapie unic n angina Prinzmetal.
n schimb asocierea lor cu blocante de calciu poate avea efecte benefice, n
special la pacienii cu leziuni coronariene semnificative.
Angioplastia coronarian este util n angina Prinzmetal cu
stenoze semnificative, ns spasmul poate reaprea n alte zone ale
coronarelor. De aceea este necesar continuarea medicaiei cu blocante de
calciu, cel puin 6 luni de la realizarea angioplastiei cu stent.
Chirurgia cardiovasculara, prin by-pass aortocoronarian,este
indicat doar n cazurile cu stenoze coronariene severe,cu un beneficiu
clinic la un procent de sub 50% din totalul pacienilor operai
PROGNOSTIC
Prognosticul pacienilor cu angina Prinzmetal s-a
mbuntit spectaculos odat cu introducerea
tratamentului cu blocantele canalelor de calciu. Un
studiu efectuat de Yasue i colaboratorii a demonstrat o
supravieuire la cinci ani ntre 89% i 91%.
Prognosticul este favorabil n special la pacienii fr
leziuni coronariene, fiind mai puin favorabil la
pacienii ce asociaz leziuni coronariene semnificative.
Rovai i colaboratorii au artat,ntr-un studiu efectuat
pe 162 de pacieni, o supravieuire la cinci ani de 95%
la pacienii cu leziune unicoronarian, comparativ cu
80% pentru pacienii multicoronarieni.