MIGRENA.

TIPURI ,SI ASOCIEREA CU ALTE

PATOLOGII

DEFINITIE

Migrena este definita ca o durere

intensa de cap (cefalee), cu o durata
de 4 pana la 72 de ore si care are
caracter recidivant

ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL MIGRENEI

EVALUARE

ANAMNEZ
EX. OBIECTIV

ELIMIN cauze organice acute

1. LOCALIZATE (sinuzite, otite, glaucom. etc)
2. GENERALIZATE (ischemice, metabolice,
inflamatorii, traumatice)

INVESTIGAII
n urgen

Tratament

ELIMIN
Cefaleea de rebound la analgezice

DIFERENIAZ
Alte CEFALEI PRIMARE

(cefaleea de tensiune, algii vasculare ale feei,

SUNCT, Thunderclap headache)
ERORI
n managementul migrenei

Mecanismul patogenic ipotetic al migrenei

HIPOTALAMUS

Factori exogeni / endogeni

TRUNCHI CEREBRAL
Nucleul dorsal al rafeului

Locus coeruleus

Noradrenalin

Serotonin
CORTEX OCCIPITAL

Depresie cortical extensiv

Stimularea fibrelor trigeminale
Eliberare de neuromediatori
SEROTONIN
OXID NITRIC

Hipoperfuzie invadant

AURA

Vasodilataie
Inflamaie aseptic
Depolarizarea fibrelor nociceptive

Migrena hemiplegic familial

Form clinic rar ntlnit, se caracterizeaz prin asocierea la aura tipic

perfect reversibil a unui deficit motor de tip hemiparetic, de diferite

intensiti, ce este relevat i la unele rude de gradul I / II ale pacientului.
Este singura form de migren ereditar dovedit, prezentnd o
transmitere autosomal dominant.
Atacurile migrenoase pot debuta de la vrsta de 1 an pn la 51 de ani cu o
medie de 12 ani (Ducros). Stressul este factor trigger urmat de
traumatismele craniene minore.Deficitul motor unilateral este ntotdeauna
asociat cu simptome vizuale (25 % nu au aur vizual), sensitive i tulburri
de limbaj. Crizele tipice se pot intrica cu atacuri cu aur fr hemiplegie. 33
% dintre pacieni prezint semne motorii bilaterale

Clinic i genotipic se identific dou forme: forma de migren hemiplegic

pur i forma cu semne cerebeloase n care cel puin un membru al familiei

prezint nistagmus sau ataxie. Forma cu semne cerebeloase asociaz pe
lng aura tipic semne de suferin a trunchiului cerebral, com (33%),
confuzie, febr, pleiocitoz, cefalee fiind ntotdeauna prezent. 80%
prezint permanent ataxie cerebeloas i sau nistagmus. Se poate identifica
un subgroup de copii ce dezvolt hemiplegie alternant cu evoluie spre
permanentizarea deficitului, retard psihic i epilepsie .

 A. Cel puin 2 crize ndeplinind criteriile B-C

B. Aur constnd n deficit motor total reversibil i 1 din urmtoarele

simptome:
1. Simptome vizuale total reversibile: scotoame scintilante, fosfene sau
pierderea vederii
2. Simptome senzitive total reversibile: parestezii, hipoestezie
3. Simptome disfazice total reversibile
C. Cel puin 2 din urmtoarele:
1. cel puin un simptom al aurei se dezvolt progresiv 5 minute i / sau
diferite tipuri de aur se succed n 5 minute
2. fiecare simptom dureaz 5 minute i 24 de ore
3. cefalee ndeplinind criteriile B-D pentru Migrena fr aur, ce ncepe n
timpul aurei sau 60 minute de la debutul acesteia
D. Cel puin o rud de gradul I sai II ce ndeplinete criteriile de la A-E
E. Excluderea cauzelor organice sau a unei relaii temporale cu episodul
cefalalgic de debut

Migrena de tip bazilar

A. Cel puin 2 crize ndeplinind criteriile B-D

B. Aur constnd n 2 din urmtoarele simptome (perfect reversibile), fr deficit motor:
1. disartrie
2. vertij
3. tinitus
4. hipoacuzie
5. diplopie
6. simptome vizuale simultane n ambele cmpuri vizuale ale ambilor ochi
7. ataxie
8. scderea nivelului contiinei
9. parestezii simultane bilaterale
C. Cel puin 1 din urmtoarele:
1. cel puin un simptom al aurei se dezvolt progresiv 5 minute i / sau diferite tipuri de aur
se succed n 5 minute
2. fiecare simptom dureaz 5 minute i 60 minute
3. cefalee ndeplinind criteriile B-D pentru Migrena fr aur, ce ncepe n timpul aurei sau 60
minute de la debutul acesteia
D. Cefalee ndeplinind criteriile B-D pentru Migrena fr aur, ce ncepe n
timpul aurei sau 60 minute de la debutul acesteia
E. Excluderea cauzelor organice sau a unei relaii temporale cu episodul
cefalalgic de debut

 Form de migren cu aur, determinat de suferina trunchiului

cerebral i sau a ambelor emisfere cerebrale simultan, ntlnit
frecvent la adultul tnr [Bickerstoff, 1961 citat de Olesen J.,
1994] .

Clinic simptomatologia neurologic mbrac aspecte variate

sugernd suferina structurilor din teritoriul vertebro-bazilar:

scotoame scintilante, scderea acuitii vizuale bilateral
halucinaii vizuale elementare, diplopie, ataxie, hipoacuzie /
acufene, vertije [Hyung L., 2000], parestezii bilaterale, tulburri
de comportament (apatie, akinezie), tulburri ale ritmului somn veghe, scurte pierderi de contien [Swartz K.L., 2000]. Aura este
nsoit de o cefalee cu localizare frecvent posterioar, intens,
greu de suportat, ce ridic numeroase probleme de diagnostic
diferenial.

Sindroame periodice ale copilriei care sunt n mod

obinuit precursoare ale migrenei
Vrsturile ciclice
Afeciune a copilului, cu debut ntre 3-7 ani, constnd n episoade
recurente de greuri, vrsturi stare, de ru general, letargie
ce dureaz de la cteva ore pn la cteva zile.
Anamneza evideniaz rude cu migren.

Episodul debuteaz de obicei dimineaa la trezire sau n timpul

nopii, se nsoete de paloare, dureri abdominale, diaree,

subfebrilitate i rar de cefalee. Vrsturile repetate predispun la
deshidratare i sngerri esofagiene. Asocierea cu migrena
abdominal, antecedentele familiale de migren, rspunsul
terapeutic la medicaia antimigrenoas.

Modificrile cantitative EEG similare cu cele din migren sugereaz

legtura dintre vrsturile ciclice i migren. Simptomatologia poate

continua i dup adolescen, o parte dintre pacieni dezvoltnd
diferite forme de migren

Migrena abdominal

Se caracterizeaz prin episoade dureoase abdominale de

intensitate medie, nsoite de greuri i uneori vrsturi,

paloare, cu o durat ntre cteva ore pn la 3 zile. Aceti
copiii pot dezvolta fenomene migrenoase n viaa adult,
iar n antecedentele familiale se deceleaz diferite forme de
migren.

Vertijul paroxistic benign al copilriei

Const n scurte crize vertiginoase fr simptome auditive

aprute la copil n plin stare de sntate, n mod sporadic,

asociind sau nu nistagmus, paloare, transpiraii, greuri,
urmate uneori de o cefalee cu caracter migrenos.
Dureaz deobicei cteva minute.
Examenul neurologic obiectiv i EEG sunt normale
Debuteaz frecvent ntre 1-4 ani,
Diagnostic diferenial cu boala Meniere, epilepsia
vestibular, fistula perilimfatic, tumori, cauze psihogene.
Dei atacurile dispar dup pubertate, jumtate dintre copii
vor dezvolta mai trziu migren.

Migrena retinian

Definiie:
apariia repetat de scotoame sau cecitate monocular, determinate
de fenomene ischemice la nivelul retinei, vascularizaiei ciliare sau a
nervului optic, urmate de o criz cefalalgic migrenoas avnd
durat mai mic de 1 or.

Necesit difereniere de disecia de carotid i neuropatia optic.

Paraclinic, examenul fundului de ochi poate pune n eviden edem
papilar, hemoragii peripapilare / retiniene, i n unele cazuri se
poate constata un deficit vizual rezidual.

Complicaii ale migrenei

Migrena cronic
Reprezentnd frecvent o complicaie a Migrenei fr aur, migrena
cronic se definete prin crize migrenoase cu durat 15 zile i 3
luni de zile, n absena unei Cefalei de supramedicaie. Ea poate
apare la pacienii cu istoric de civa ani i la care cefalee i pierde
progresiv din caracterele entitii iniiale.
Statusul migrenos
Definiie: crize de mare intensitante, invalidante, cu o durat
depind 72 de ore, fr a ine cont de uoarele ameliorrile prin
somn sau prin medicaie (IHS).
Mecanismul de baz al migrenei fiind incomplet cunoscut, singura
presupunere valid rmne doar posibilitatea intensificrii
mecanismului de baz al acesteia. Au fost luate n discuie
posibilitile asocierii migrenei cu cefaleea de tensiune i depresia
anxioas (cefalee cu pattern complex) sau existena unei intoxicaii
medicamentoase cu preparate antimigrenoase .
Aur persistent fr infarct
Criz de Migren cu aur la care cel puin un simptom al aurei
persist mai mult de o sptmn (uneori luni sau ani), fr
modificri de infarct la examenele neuroimagistice (IHS). Necesit
investigaii complexe pentru excluderea altor entiti.

Infarctul migrenos
Simptomatologia neurologic a aurei nu este ntotdeauna complet

reversibil, persistena acesteia peste 60 de minute cu identificarea neuroimagistic a unui infarct cerebral rspunztor de simptomatologie definete
aceast identitate ce suscit nc discuii i interes n lumea tiinific
medical.
. Existena migrenei pare a mri de dou ori riscul de infarct cerebral
[Buring JE citat de Iglesias i colab], prevalena migrenei cu aur fiind
semnificativ crescut la pacienii ce au prezentat un AVC ischemic (13%)
fa de martori (5%) dup studiile lui Henrich i Horwitz [citai de Iglesias i
colab.]. Cauzele incriminate n determinismul infarctului cerebral asociat
migrenei sunt numeroase dar n majoritatea cazurilor nu l pot explica n
ntregime:
agregarea plachetar,
spasmul arterial prelungit,
edemul pereilor vasculari,
modificrile coagulabilitii,
"arteriopatia cronic a migrenoilor",
disecia arterial prin vasospasme repetate i prelungite.
Cu toate acestea majoritatea autorilor sunt de acord c n stadiul actual al
cunotinelor medicale, diag. de infarct migrenos, rmne de excludere.

Migrena catamenial

cefalee migrenos ce survine recurent n raport cu ciclul menstrual.

Cefaleea reprezint un simptom comun al perioadei premenstruale i doar
n 8-9 % aceasta mbrac aspectul clinic al migrenei.
Studii clinice extinse au constatat c 60% din populaia feminin
migrenoas prezint o recrudescena a crizelor n perioada premenstrual,
iar 20% prezint crize doar n aceast perioad
Aceste migrene sunt asociate altor acuze caracteristice sindromului
premenstrual (lombalgii, dureri pelvine, astenie, irascibilitate, mastodinii).
Aceste constatri epidemiologice sugereat clar faptul c migrena la femeie
este mai frecvent ntlnit n perioada activitii ovariene. Scderea brusc
a concentraiei de estradiol i nu nivelul propriu-zis al acesteia pare a
reprezenta factorul declanator al acestei susceptibiliti vasculare.
Mecanismul patogenic real al acestei forme de migren (contestat de unii
autori) rmne nc neelucidat.
Investigaiile paraclinice n migren au drept scop eliminarea unei cefalei
simptomatice. Examenul computertomografic nu are indicaie n migrena
tipic, el va fi indicat n suspiciunea de: hemoragie subarahnoidian, proces
expansiv intracranian, antecedente de traumatism cranio-cerebral,
suspiciune de abces cerebral, sindrom de hipertensiune intracranian.
Examenul lichidului cefalorahidian este necesar n prezena semnelor
meningeale, a febrei, a strii generale alterate.

Migrena o boal progresiv ?

Progresivitatea episoadelor
Repetarea frecvent a atacurilor migrenoase produce o alterare
progresiv a substanei cenuii periapeductale (important centru
neuromodulator al nocicepiei) prin stres oxidativ i depunere de fier,
determinnd:
- o sensibilizare a structurilor centrale implicate n patogenie;
- cronicizarea migrenei;
- apariia alodiniei cutanate i
- pierderea rspunsului terapeutic la triptani (75%).

Surse de erori n managementul migrenei

Afectri sinusale, cefaleea de tensiune
Clasificarea prea specific, restrictiv
Ideea preconceput a practicianului privind frecvena migrenei
Tratament inadecvat datorat: lipsei de informare, comoditii
(scheme preformate neactualizate)

Interaciune medicamentoas:
farmacodinamice: triptani asociai cu alte vasoconstrictoare
farmacokinetice: sumatriptan, zolmitriptan i rizatriptan asociai
cu inhibitori MAO sau propranolol (crete concentraia)

Suprautilizarea medicaiei ce poate da addicie i Sindromul

analgezic de rebound (modificare a receptorilor serotoninergici ce
necesit aprox 12 sptmni de discontinuitate pentru a se reface
i pentru ca medicaia s fie din nou eficient)

Contraindicaiile medicaiei : triptani n CIC, HTA, migrena

hemiplegic, oftalmoplegic, bazilar

Here it Comes Again !!

Migrena i epilepsia
Andermann evaluarea studiilor privind asocierea migrenei cu
epilepsia -> migrena i epilepsia sunt asociate
- Prevalena epilepsiei la migrenoi - 1% - 17% (medie 5.9%)
- Prevalena migrenei la pacienii cu epilepsie - 8% - 15%

Ottman i Lipton asocierea migren epilepsie n Epilepsy

Family Study of Columbia University

- prevalena migrenei la pacienii cu epilepsie - 24%, prevalena
migrenei la rudele cu epilepsie - 26%, 15% la rudele fr epilepsie
- incidena migrenei este de 2,4 ori mai mare la pacienii cu
epilepsie comparativ cu indivizii fr epilepsie

Riscul pentru migren este mai mare pentru pacienii cu crize

pariale (RR = 1.3; 95% CI; 1.001.86).

Riscul pentru migren este mare att pentru pacienii cu epilepsie

simptomatic ct i pentru cei cu epilepsie idiopatic

Crize epileptice declanate de migren

Expresie a hiperexcitabilitii corticale paroxistice comune n

patogeniile celor dou boli, o criz epileptic poate surveni n

timpul sau imediat dup atacul migrenos.

Criteriile IHS 2003

Cefalee ndeplinind criteriile Migrenei cu aur

Criz comiial de orice tip (conform criteriilor de diagnostic) ce
survine n timpul sau 1h de la aura migrenoas

 Mecanismele asocierii migren epilepsie sunt complexe i

probabil multifactoriale

Explicaie cauzal unidirecional -> migrena poate cauza

epilepsie prin inducerea ischemiei cerebrale i a leziunii cerebrale > incidena migrenei ar trebui s fie mai mare anterior debutului
epilepsiei i nu dup. Epilepsia poate cauza migren prin activarea
sistemului trigeminal -> riscul de migren ar trebui s fie mai
mare dup i nu anterior debutului epilepsiei. Studiile
demonstreaz c riscul de migren este mare att anterior, ct i
dup debutul epilepsiei -> infirmarea modelelor cauzale
unidirecionale.

Marks i Ehrenberg studiul orarului i caracteristicilor cefaleei la

pacieni cu epilepsie
- 20% aveau i migren (criterii IHS)
- atacuri complet independente la 84% din pacienii cu migren +
epilepsie
- la 13 pacieni criza epileptic urma imediat dup aura
migrenoas (migralepsie) mai frecvent la femei, cu patern
catamenial i la pacienii cu forme refractare de migren i
epilepsie

 Velioglu i zmenoglu studiul relaiei migren epilepsie la 412

pacieni cu epilepsie

- 14% aveau i migren

- epilepsia indus de migren (migralepsie) la 1,7% pacieni cu
migren cu aur
- pacienii au risc crescut pentru ambele afeciuni dac au migren
cu aur i epilepsie catamenial
- pacienii cu epilepsie refractar au avut evoluie favorabil dup
asocierea la AED a drogurilor antimigrenoase.

 Lenaerts evaluarea gradului de comorbiditate i stabilirea

paternului relaiei temporale migren epilepsie (criterii de

diagnostic IHS i International League Against Epilepsy) mprii
n dou grupuri
- grupul cu epilepsie (n = 103) -> 23% cu migren (RR = 1.9, p =
.01).
- grupul cu migren (n = 82) -> 11% cu epilepsie (RR = 21, p =
.05).
- din cele 33 cazuri de comorbiditate -> 21 cu atacuri n relaie
temporal (atacul de migren a precedat criza epileptic la 57% i
a urmat criza epileptic la 43% pacieni).
- atacurile de migren preced sau urmeaz criza epileptic n egal
msur, dar migrena cu aur mai ales precede criza epileptic
(migralepsie).
Factorii de risc comuni pot contribui la comorbiditate -> riscul de
migren este mai mare la pacienii cu epilepsie posttraumatic.
TCC este de asemenea factor de risc pentru migren,
comorbiditatea ar putea fi datorat efectului TCC pe riscul pentru
ambele afeciuni.

 Ottman i Lipton testarea ipotezei alternative privind implicarea

factorilor de risc genetici comuni n comorbiditate.

- riscul de migren ar trebui s fie mai mare n familiile cu forme
genetice de epilepsie vs. formele nongenetice
- riscul de epilepsie ar trebui s fie mai mare la rudele pacienilor
cu migren i epilepsie vs. rudele pacienilor cu epilepsie
- infirmarea celor 2 ipoteze susceptibilitatea genetic nu ar fi
implicat n comorbiditate

Sugereaz alt mecanism -> un status cerebral alterat (cu

excitabilitate crescut) ar putea crete riscul att pentru migren
ct i pentru epilepsie i ar fi responsabil pentru comorbiditate.

Excitabilitatea neuronal crescut i reducerea pragului pentru

atacuri sunt demonstrate pe modelele fiziopatologice animale de
migren i epilepsie.

Perturbarea sistemelor de neurotransmitori sau scderea

magneziului cerebral ar putea fi baza alterrii excitabilitii

cerebrale (factorii genetici sau de mediu ar putea determina
aceste modificri).