MINISTERUL EDUCATIEI CERCETARII TINERETULUI SI SPORTULUI

SCOALA POSTLICEALA SANITARA CALARASI PROFIL: ASISTENT MEDICAL FARMACIST

LUCRARE DE DIPLOMA Medicatia bezitatii

INDRUMATOR: FARM. Margareta GIURCA ABSOLVENT: Mariana DODE

CALARASI 1

IULIE 2011

MINISTERUL EDUCATIEI CERCETARII TINERETULUI SI SPORTULUI

SCOALA POSTLICEALA SANITARA CALARASI PROFIL: ASISTENT MEDICAL FARMACIST

LUCRARE DE DIPLOMA Medicatia bezitatii

INDRUMATOR: FARM. Margareta GIURCA ABSOLVENT:

Mariana DODE

CALARASI IULIE 2011

CUPRINS MOTIVATIA LUCRARII CAPITOLUL I GENERALITATI CAPITOLUL II CAUZE ALE OBEZITATII CAPITOLUL III FACTORI DE RISC 1. Varsta si metabolismul 2. Sexul si metabolismul 3. Nivelul de activitate fizica 4. Preferintele alimentare 5. Medicamentele 6. Factorii ereditari CAPITOLUL IV COMPLICATII -

Cresterea si dezvoltarea tesutului adipos Consecinte endocrine si metabolice ale obezitatii Obezitatea si functia glandelor suprarenale Obezitatea si hormonii sexuali Obezitatea si diabetul zaharat Consecintele metabolice ale obezitatii asupra diferitelor

aparate si sisteme :
3

 aparatul respirator sistemul cardiovascular sistemul gastrointestinal

CAPITOLUL V INVESTIGATII CAPITOLUL VI TRATAMENT A. B. C. D. E. F. G.

H.

Generalitati Tratament initial Educatia alimentara Dieta prin aport caloric redus si fixat Dieta prin aport caloric foarte redus Activitate fizica Tratament de intretinere Terapia medicamentoasa Remedii homeopatice utile pentru a reduce obezitatea: Tratament alternativ Tratament chirurgical

I. J. K.

CAPITOLUL VII BENEFICIILE SCADERII IN GREUTATE CAPITOLUL VIII SCHIMBAREA STILULUI DE VIATA CAPITOLUL IX CONCLUZII BIBLIOGRAFIE
4

MOTIVATIE

De ce am ales aceasta tema? Experienta personala si frecventa situatiilor cu care m-am confruntat m-au facut sa ma documentez mai mult si sa aflu cat mai multe informatii despre aceasta afectiune. Eu pot sa pornesc cu informatiile de la imaginea de mai jos, care ma reprezinta pe mine cu 15 ani in urma.

CAPITOLUL 1 GENERALITATI Obezitatea nu este numai o problema estetica ci in primul rand o tulburare de nutritie caracterizata prin sporirea greutatii corporale mult peste nivelul greutatii ideale, cu ample consecinte asupra starii de sanatate. Aparitia obezitatii influenteaza aspectul fizic al persoanei dar si starea ei psihica. Excesul ponderal genereaza numeroase complicatii: diabet zaharat, afectiuni cardiace si cerebro-vasculare, hipertensiune arteriala, apnee de somn, tulburari locomotorii. Desi obezitatea este considerata o afectiune complexa nutritional-metabolica exista numeroase modalitati de tratament. Este considerata obeza acea persoana al carui Indice de Masa Corporala (IMC) depaseste 30. IMC este un instrument de evaluare a greutatii raportata la inaltime. Un IMC crescut reprezinta un factor de risc pentru obezitate. De asemenea, pentru aprecierea excesului ponderal este utilizata circumferinta abdominala.

Obezitatea poate imbraca un caracter generalizat sau un aspect segmentar. Distributia excesului ponderal la nivelul jumatatii inferioare a corpului caracterizeaza obezitatea de tip ginoid "pear-shaped". Obezitatea de tip android (abdominala, truncala "apple-shaped": tesutul adipos predomina la nivelul trunchiului) este corelata cu o rata mai mare de aparitie a complicatiilor. Circumferinta abdominala mai mare de 88 cm la femei si 102 cm la barbati creste riscul dezvoltarii altor probleme medicale. Cand se atinge pragul obezitatii, sanatatea este serios afectata. In cazul in care este tratata cu prea putina atentie, greutatea excesiva a copiilor trebuie sa fie un prim semnal de alarma pentru parintii acestora. Prezenta obezitatii in copilarie ne prezice daca un copil va fi obez in viata adulta. Domeniul medical care se ocup de obezitate se numete bariatrie. Expresia om cu greutate, sintagm pentru o persoan aflat pe o poziie socio-economic superioar, apare n diferite variante n mai toate limbile i provine din antichitate, din timpurile n care greutatea corporal reprezenta o stare dat de opulen, de o alimentaie abundent la care doar ptura avut a populaiei putea ajunge. DEFINITIE Obezitatea poate fi descris ca fiind cea mai ntlnit dereglare de nutriie. Obezitatea este o condiie n care se acumuleaz excesiv grsime n organism, fie din cauza consumului de alimente mai mare dect nevoile fiziologice, fie din cauza unor dereglri metabolice. Astfel, un exces de 50 de calorii zilnic poate crete greutatea cu 25 Kg ntr-o perioad de 10 ani. Obezitatea poate fi clasificat n trei tipuri n funcie de surplusul n greutate: Obezitate uoar Obezitate moderat
8

+10-15% +10-20%

Obezitate grav Exogen Endogen - alimentaie n exces.

+20% i mai mult.

Obezitatea este n general cauzat de doi factori: - dereglri de metabolism:

# Obezitatea hipofizar (boala lui Cushing) # Obezitatea tiroidian # Obezitatea Zondek (numit de ap i sare)

CAPITOLUL II CAUZE ALE OBEZITATII

Foarte multi factori contribuie la instalarea obezitatii, care apare atunci cand echilibrul energetic este dezechilibrat, adica energia acumulata (numarul de calorii) prin alimentatie este mai mare decit energia cheltuita. Cele mai frecvente cauze ale obezitatii, dar nu singurele, sunt functionarea anormala a glandei endocrine si factorii genetici. Copiii supraponderali sau obezi au mai multe sanse sa ramana obezi ca adolescenti decat
9

copiii mai slabi. Cu cat un copil se mentine obez o data cu inaintarea in varsta, sansele de a deveni un adult obez sunt foarte mari. Obezitatea poate fi ntlnit att la brbai ct i la femei, la orice vrst. n orice caz este mai frecvent ntlnit la femei. Exist multe cauze care pot determina obezitatea, printre care: diabetul, bolile tiroidei, o diet de slab calitate, lipsa exerciiilor fizice i ereditatea. Indivizii care au o predispoziie la ngrare adesea i agraveaz starea prin fumat, consum de alcool i un stil de via sedentar. n timp ce majoritatea cazurilor de obezitate sunt legate de antecedente familiale, anturaj, diet i alte obiceiuri de via, exist i situaii n care cauza este un factor specific, precum afeciunea tiroidei. De asemenea, anumite medicamente precum estrogenii, progesteronul, insulina i steroizii, pot provoca o cretere n greutate.

CAPITOLUL III FACTORI DE RISC Factorii etiopatogenici sunt multipli si pot fi impartiti in factori individuali si de mediu: sociali, economici, profesionali, familiali. Supraalimentarea (cresterea aportului alimentar peste nevoi) este in mare parte impusa cultural. Portiile de la fast-food-uri sau alte restaurante sunt supradimensionate, aducand un aport caloric excesiv. De asemenea, socializarea este strans legata de consumul de alimente. Mesele in familie, intalnirile cu prietenii, activitati legate de munca sau activitati de vacanta sunt centrate pe luarea mesei. In plus, stresul psihic si depresia conduc la ingestie exagerata de alimente.

10

Sedentarismul este de departe cea mai frecventa cauza a obezitatii fiind din ce in ce mai prezent in viata omului modern. Multe persoane urasc sa faca miscare, iar altele sunt prea ocupate pentru a face sport. Tot mai multe cuceriri tehnologice ale lumii moderne: telecomanda televizorului, liftul, automobilul elimina activitatea fizica din viata cotidiana. Chiar si cele mai neinsemnate activitati, precum scoaterea cainelui la plimbare sunt benefice; de exemplu, prin gestul de a deschide usa pentru a iesi cainele afara sunt arse doar 2 calorii, dar o plimbare de 30 minute cu cainele arde 125 de calorii. Daca in loc sa se duca masina la spalatorie (se consuma doar 18 calorii) acesta va fi spalata si lustruita persoanal vor fi consumate 300 de calorii. Antecedentele heredo-colaterale de obezitate cresc riscul unei persoane de a deveni supraponderala. Daca unul dintre parinti este obez, riscul este de 3 ori mai mare decat al unei persoane cu parinti normoponderali. Stilul de viata al familiei sau al cercului de prieteni joaca un rol important in aparitia obezitatii: alimentatia bogata in grasimi animale sau bazata pe gustari la fast-food, orele de masa neregulate sau sarirea peste mesele principale. Alaturi de lipsa activitatii fizice stau urmatorii factori care vor forma un cerc vicios: - stima de sine scazuta - o persoana supraponderala sau obeza va avea o imagine de sine negativa si va fi inclinata sa-si elimine disconfortul printr-un consum si mai mare de alimente. De asemenea, esecurile repetate ale unor regimuri de slabire accentueaza imaginea negativa facand si mai dificila aplicarea strategiilor de scadere ponderala; - probleme afective - starile de stress psihic, anxietate sau afectiunile de tipul depresiei sau durerii cronice, persoana tinde sa se sustraga de la rezolvarea problemelor si ale emotiilor negative prin refugierea in mancare; - traume psihice - evenimente traumatizante precum abuzul fizic sau sexual in timpul copilariei, decesul unui parinte in perioada adolescentei sau probleme de cuplu (violenta domestica) pot avea un impact important in etiopatogenia obezitatii;
11

- consumul de alcool - berea sau cocktail-urile contin multe calorii si predispun la aparitia obezitaii de tip androgin; - consumul unor medicamente (antidepresivele sau medicatia glucocorticoida) sau prezenta unor afectiuni precum sindromul Cushing si hipotiroidia.

Aparitia obezitatii se datoreaza faptului ca nivelul de activitate fizica este in continua scadere. Foarte multi copii prefera sa petreaca ore intregi in fata televizorului sau in fata calculatorului, in defavoarea practicarii unui sport. Solutiile propuse de specialisti se refera in principal la reducerea semnificativa a numarului de calorii consumate de copii, precum si la determinarea copiilor sa duca o viata mai activa din punct de vedere fizic. Pentru a determina existenta obezitatii la un copil, se folosesc asa-numitele grafice de crestere, care iau in calcul indicatori precum greutatea, calculate in functie de varsta, si greutatea in functie de inaltime. Este recomandat ca aceste calcule sa fie realizate de catre medicul pediatru, pentru ca pot exista multe variatii de greutate, mai ales la copiii cu varsta de pana la doi ani, dar si mai tarziu. Dupa ce medicul a pus diagnosticul de obezitate, urmatorul pas care trebuie facut in tratarea copiilor supraponderali este aducerea copilului la o greutate sanatoasa. Acest obiectiv este atins prin stoparea procesului de ingrasare, astfel incat, pe masura ce copilul creste in inaltime, distributia kilogramelor sa se modifice.

Ce anume determina cresterea in greutate a unei persoane, in timp ce o alta isi mentine aceeasi greutate?
12

Cauzele variaza de la om la om si au fost identificati cativa factori care contribuie la existenta acestor diferente. 1. Varsta si metabolismul Ca regula generala, pe masura ce inaintam in varsta, ritmul metabolismului se incetineste si nu mai avem nevoie de asa de multe calorii pentru a ne mentine greutatea. Oamenii declara in mod frecvent ca mananca la fel si depun aceleasi activitati ca atunci cand aveau 20 de ani, dar, la 40 de ani, se ingrasa. Metabolismul devine mai lent odata cu inaintarea in varsta. 2. Sexul si metabolismul Sexul este de asemenea un factor important. Barbatii au un ritm metabolic mai accelerat decat femeile, astfel incat barbatii au nevoie de mai multe calorii pentru a-si mentine greutatea corporala. In plus, atunci cand femeile intra la menopauza, ritmurile lor metabolice scad considerabil. Acesta este partial motivul pentru care multe femei incep sa se ingrase dupa menopauza. 3. Nivelul de activitate fizica Activitatea fizica tinde sa diminueze apetitul la persoanele obeze, crescand in acelasi timp capacitatea organismului de a metaboliza preferential grasimile, ca sursa de energie. S-a demonstrat ca o mare parte a cresterii ratei obezitatii din ultimii ani este rezultatul nivelului scazut al activitatii fizice in viata cotidiana. 4. Preferintele alimentare Alimentele bogate in grasimi provoaca obezitatea. In ultimii 25 de ani, disponibilitatea ridicata a alimentelor bogate in grasimi (cum sunt cele de genul "fast food"), combinata cu cerintele reduse de calorii datorate activitatii fizice scazute, este considerata a fi factorul major care a determinat cresterea accentuata a prevalentei obezitatii. Astfel, dieta saraca in carbonati si bogata in grasimi, care incurajeaza consumul de carnuri grase in locul vegetalelor va duce, in timp, la o crestere si mai accentuata a obezitatii. 5. Medicamentele Anumite medicamente prescrise pentru procese inflamatorii, crize comitiale si boli mentale, anticonceptionalele pot de asemenea sa scada ritmul metabolic, provocand obezitatea.

13

6. Factorii ereditari Ereditatea este asociata nu numai cu obezitatea, ci si cu supletea. Daca mama biologica este supraponderala la maturitate, exista o sansa de aproximativ 75% ca si copiii ei sa fie supraponderali. Daca mama biologica este supla, exista de asemenea o sansa de 75% ca si copiii ei sa fie slabi. Acest lucru este corelat cu procesele metabolice mostenite in primul rand de la mama biologica. Ereditatea constituie un factor major care contribuie la obezitate. Insa mostenirea unei tendinte spre obezitate nu inseamna ca nu puteti pierde in greutate inseamna doar ca trebuie sa depuneti un efort mai mare pentru aceasta!

CAPITOLUL IV COMPLICATII Impactul obezitatii asupra starii de sanatate depinde de mai multi factori individuali: sex, varsta, metabolismul grasimilor si prezenta sau absenta activitatii fizice. De exemplu, o femeie in varsta care desfasoara zilnic activitate intensa este mai putin predispusa sa dezvolte complicatii ale obezitatii decat un barbat tanar sedentar. Dintre complicatiile obezitatii cele mai frecvente sunt urmatoarele: - diabet zaharat de tip II (Diabet zaharat non-insulino-dependent); - hipertensiunea arteriala;
14

- hiperlipoproteinemiile (cresterea valorilor trigliceridelor si colesterolului sanguin); - ateroscleroza coronariana; - accidente vasculare cerebrale; - afectiuni locomotorii (artroza); - sindromul de apnee in somn. Kilogramele in plus antreneaza cresterea riscului fata de numeroase boli cum ar fi: diabetul zaharat de tip 2, hipertensiunea arteriala, ateroscleroza in general si cardiopatia ischemica, respectiv boala cerebrovasculara in particular, si, de asemenea, bolile veziculei biliare si chiar anumite forme de cancer. Obezitatea este un factor de risc independent in cardiopatie, hipoxie, tulburarile de apnee in somn, hernii si artroze. Obezitatea este insotita frecvent de uzura prematura a articulatiilor si de boala varicoasa a membrelor inferioare. CRESTEREA SI DEZVOLTAREA TESUTULUI ADIPOS In mod normal cresterea tesutului adipos uman se face pe seama cresterii numarului si dimensiunilor adipocitelor. Primele celule adipoase (proadipocite) apar in saptamana 15 de viata intrauterina. Numarul lor creste initial rapid pana in saptamana 23 de gestatie pentru ca ulterior ritmul de crestere sa scada. In primii doi ani de viata cresterea tesutului adipos se face atat pe seama numarului cat si a dimensiunilor adipocitelor, pentru ca ulterior creseterea sa se faca lent pana la pubertate pe seama dimensiunilor celulare. In adolescenta se inregistreaza o noua crestere marcata a tesutului adipos pe seama numarului de adipocite. La adult variatiile in greutate cu modificari ale masei tesutului adipos au loc prin modificarea dimensiunilor celulare. Cresteri mari ale masei tesutului adipos se pot realiza pe seama cresterii dimensiunilor celulare - obezitate hipertrofica sau obezitate cu numar normal de celule - sau pe seama cresterii atat a dimensiunilor cat si a numarului celulelor - obezitate hiperplastica, hipertrofica. Obezitatea hiperplastica debuteaza de obicei la varste tinere, sub 20 de ani. Obezitatea cu debut tardiv este de tip hipertrofic cu rezerva ca in anumite circumstante exista posibilitatea asocierii si componentei hiperplastice. La obezii a caror greutate corporala depaseste cu 170% greutatea ideala, este depasita
15

capacitatea maxima de inmagazinare a adipocitelor (1-1,2g lipide pe celula) si apoi gradul obezitatii este strans corelat cu numarul adipocitelor. Hipercelularitatea este o anomalie ireversibila la pacientii cu obezitate hiperplastica; scaderea ponderala se va face pe seama dimensiunilor celulare. CONSECINTE ENDOCRINE SI METABOLICE ALE OBEZITATII Modificarile endocrine si metabolice, in special ale metabolismului intermediar al lipidelor care se asociaza obezitatii, par a fi consecinta si nu cauza obezitatii. Obezitatea si hormonul somatotrop hipofizar (STH) La pacientii obezi secretia de STH este redusa dar ea revine la normal odata cu scaderea in greutate. Stimulii ce determina secretia de STH sunt hipoglicemia si arginina. Obezitatea si functia glandei tiroide. Functia glandei tiroide este normala la cei mai multi pacienti obezi. Uneori exista modificari minime la metabolismului hormonilor tiroidieni ce determina valori plasmatice crescute de triiodotironina (T3) concomitent cu valori plasmatice scazute de revers de triiodotironina (rT3). Nu se inregistreaza modificarea nivelelor plasmatice ale tironinei (T4) si nici ale TSH (hormon stimulator al secretiei tiroidiene). Variatiile mentionate sunt reversibile cu scaderea in greutate. Investigarea functiei tiroidiene la pacientii obezi este obligatorie pentru a exclude hipotiroidismul, rara cauza de obezitate. Restabilirea unei functii eutiroidiene va contribui la inlaturarea excesului ponderal. OBEZITATEA SI FUNCTIA GLANDELOR SUPRARENALE La pacientii obezi rata secretiei de cortisol este crescuta cu pastrarea concentratiei plasmatice a cortisolului in limite normale si cu respectarea ritmului circadian de secretie hormonala. La acestea se adauga un raspuns normal la testul de supresie cu dexametazona. Teste care evalueaza functia corticosuprarenalei sunt obligatorii la pacientii obezi pentru a exclude sindromul Cushing din etiopatologia obezitatii. Tulburarile induse de

16

hiperadrenocorticism sunt complet reversibile dupa tratamentul corect al afectiunii, eliminandu-se in totalitate excesul ponderal. OBEZITATEA SI HORMONII SEXUALI La pacientii obezi exista in mod constant tulburari sexuale determinate de tulburari in metabolismul hormonilor sexuali. Cauza acestor tulburari pare sa fie alterarea functiei axului hipotalamohipofizar care are drept consecinta anomalii in sinteza sexostericoizilor suprarenalieni si ovarieni /sau testiculari, la care se adauga anomalii de metabolizare in tesutul adipos cu cresterea transformarii androstendionei de origine suprarenaliana in esterna si metabolizarea ulterioara a acesteia. La femeile obeze se intalnesc urmatoarele modificari hormonale: cresterea nivelelor plasmatice ale LH (hormon luteinizant) simultan cu scaderea nivelelor plasmatice ale FSH (hormon foliculostimulant) si cresterea raportului FSH/LH, cresterea nivelelor plasmatice ale estrogenilor si androgenilor. Efectele acestor modificari sunt: menarha si menopauza precoce, variate tulburari ale ciclului menstrual de tipul: hipermenoree, oligomenoree, amenoree, cicluri menstruale neregulate sau anovulatorii, infertilitate. Obezitatea se asociaza adesea cu boala ovarelor polichistice, hiperandrogenism si hirsutism. La pacientele obeze prevalenta cancerului de san este crescuta. Desi marea majoritate a acestor tulburari sunt reversibile odata cu scaderea in greutate, totusi femeile care inregistreaza un declin bursc al curbei ponderale pot fi afectate de amenoree de origine hipotalamica la care se asociaza scaderea nivelelor plasmatice ale triiodotiroininei (T3), leucopenie si cresterea sensibilitatii la frig. Aceste modificari sunt de cele mai multe ori rezistente la hormonoterapie si persistente in timp. La barbatii obezi, desi exista o scadere a concentratiei plasmatice a testosteronului asociata cu cresterea nivelelor serice de estrogeni, prin cresterea conversiei periferice a androgenilor in estrogeni, libidoul si capacitatea sexuala raman nemodificate. OBEZITATEA SI DIABETUL ZAHARAT Exista o stransa relatie de determinare reciproca intre obezitate si diabetul zaharat tip II in sensul ca obezitatea este un factor major de risc pentru diabetul zaharat tip II pe de o parte, si peste 70% din pacientii cu diabet zaharat tip II sunt obezi.

17

Se pare ca este vorba de o susceptibilitate genetica. Exista o determinare multiorganica pe de o parte a rezistentei la insulina in tesuturile periferice, pe de alta parte a alterarii functiei celulelor pancreatice si insulare. Rezistenta la insulina si cresterea nivelelor plasmatice ale hormonului sunt strans corelate cu dimensiunile crescute ale adipocitelor, nu cu masa totala a tesutului adipos. De aceea, odata cu scaderea in greutate si revenirea la normal a dimensiunilor adipocitelor, modificarile sunt reversibile. Efectul diabetogenic al obezitatii depinde si de distributia grasimii de rezerva. Obezitatea centrala, androida, cu acumulare excesiva de tesut adipos abdominal se coreleaza mai strans cu diabetul zaharat si alte tulburari metabolice decat obezitatea periferica, ginoida. Factorii care determina cresetrea rezistentei periferice la insulina sunt: * cresterea nivelelor plasmatice a acizilor grasi liberi ca urmare a eliberarii lor crescute din adipocite cu cresterea oxidarii acizilor grasi liberi in tesuturile periferice urmata de scaderea metabolizarii glucozei creste glucogeneza hepatica * cresterea nivelului plasmatic al leptinei (peptid) prin eliberarea unor cantitati crescute de leptina din tesutul adipos in exces; exista o relatie inversa intre nivelele plasmatice ale leptinei si insulinei * cresterea secretiei de TNF-a (factor de necroza tumorala A) care determina cresterea rezistentei periferice la insulina Cresterea rezistentei la insulina determina o crestere a secretiei de insulina cu hiperinsulinemie consecutiva. Expunerea cronica la valori crescute ale insulinei serice reprezinta factorul major ce determina sindromul metabolic intalnit in obezitate care asociaza: * gluconeogeneza hepatica, intoleranta la glucoza, dislipdemie in special hipertrigliceridemie, creseterea LDL asociata cu scaderea HDL, ateroscleroza, hipertensiune arteriala si diabet zaharat. Efectul diabetogenic al obezitatii se exercita si prin supraalimenatre (cu aport caloric excesiv ce suprastimuleaza secretia pancreatica de insulina si in timp duce la decompensare) asociata scaderii activitatii fizice. Acestea sunt motivele pentru care restrictia aportului caloric imbunatateste semnificativ controlul glicemiei independent de scaderea ponderala. CONSECINTELE METABOLICE ALE OBEZITATII ASUPRA DIFERITELOR APARATE SI SISTEME
18

 APARATUL RESPIRATOR Tulburarile respiratorii intalnite la pacientii obezi sunt: * cresterea consumului de oxigen * scaderea compliantei pulmonare * modificarea volumelor pulmonare * sindromul de apnee in somn Cresterea tesutului metabolic activ de origine adipoasa si a travaliului muscular au ca efect cresterea consumului de oxigen si a producerii de bioxid de carbon. Deoarece se raporteaza la suprafata corporeala, rata metabolismului bazal este de obicei normala la pacientii obezi. Cresterea presiunii intraabdominale cu scaderea compliantei pulmonare bazale si cresterea acitivitatii metabolice sunt responsabile de surplusul travaliului respirator necesar pentru mentinerea unui minut-volum crescut ceea ce face ca pacientii obezi in marea lor majoritate sa ramana normocapnici in ciuda cresterii producerii de bioxid de carbon. In cursul efortului, consumul energetic si de oxigen creste mai mult la obezi decat la normoponderali, cu scaderea eficacitatii respiratiei determinata de insuficienta muschilor
19

respiratorii puntand antrena hipercapnie. Complianta pulmonara poate scadea la pacientii obezi cu 35% fata de valorile predictive. Scaderea compliantei parietale toracice si pulmonare parenchimatoase se datoreaza infiltrarii adipoase a cutiei toracice, diafragmului si abdomenului, la care se supraadauga limitarea miscarilor toracice datorita cifozei toracice si hiperlordozei lombare. Scaderea compliantei pulmonare are ca efect superficializarea respiratiei si cresterea frecventi respiratorii. La pacientii obezi se inregistreaza urmatoarele modificari ale volumelor pulmonare in sensul scaderii lor: * capacitatii reziduale functionale (CRF) * volumului expirator de rezerva * capacitatii pulmonare totale CRF poate scadea la pacientii cu obezitate morbida si deveni inferioara volumului de inchidere, ceea ce duce la modificarea raportului ventilatiei perfuziei cu deschiderea sunturilor arteriovenoase si hipoxie consecutiva. Scaderea CRF reduce capacitatea pacientilor de a tolera apneea. Modificari anatomice ce pot determina obstructii variabile de cai aeriene la pacientii obezi: * flexia coloanei vertebrale cervicale * tulburari de mobilitate ale coloanei vertebrale determinate de numerosi osteofiti si de creseterea masei tesutului adipos toracic si abdominal * deschiderea gurii poate fi limitata de tesutul adipos submentonier * volumul mare al limbii, obrajilor, palatului moale, al tesutului faringian si supralaringian * opertura laringiana poate ocupa o pozitie infantila (inalta si interioara) Desi majoritatea obezilor sunt normocapnici, cu cresterea gradului de obezitate, supraadaugarea unor afectiuni pulmonare intercurente sau a fenomenelor de hipertensiune pulmonara pot dezvolta sindroame patologice de tipul: * sindrom de hipoventilatie asociata obezitatii ce cuprinde: scaderea sensibilitatii centrului respirator la bioxid de carbon, apnee in somn, hipersomnolenta, obstructii de cai aeriene * sindrom pickwick: hipercarbie, hipoxemie, policitemie, hipersomnolenta, hipertensiune
20

pulmonara si insuficienta biventriculara SISTEMUL CARDIOVASCULAR Modificari si afectiuni cardiovasculare la pacientii obezi: * cresterea volemiei * cresterea debitului cardiac * hipertensiunea arteriala * ischemia miocardica * tulburarile de ritm * insuficienta cardiaca Cresterea masei coporeale pe seama cresterii masei tesutului adipos si muscular la pacientii obezi determina o scadere a volumului sanguin raportata la greutate, fata de pacientii normoponderali. Totusi, in valoare absoluta, volumul sanguin la pacientii obezi este crescut prin activarea sistemului renina-angiotensina-aldosteroizi. Cea mai mare parte din volumul sanguin este distribuita masei adipocitare. Debitul sanguin cerebral si renal sunt similare cu ale pacientilor normoponderali iar debitul splahnic este crescut cu 20%. Activitatea metabolica si debitul cardiac sunt crescute la pacientii obezi, proportional cu surplusul de greutate. Astfel diferentele arteriovenoase istemice ale oxigenului raman in limite normale. Cresterea debitului cardiac (debitul cordului drept creste cu 0,1 l/min pentru a perfuza 1kg de tesut adipos suplimentar) se realizeaza pe seama cresterii volumelor cardiace astfel incat frecventa pulsului este in limite normale la pacientii obezi. Hipertensiunea arteriala este mai frecventa la pacientii obezi decat in populatia generala. Se inregistreaza o crestere a tensiunii arteriale, in medie cu 3 mmHg la fiecare 10 kg excedentare. Hipertensiunea arteriala este secundara, in parte, cresterii volemiei si a debitului cardiac dar intervin si alti factori de risc: genetici, hormonali, renali, hemodinamici. Dintre factorii hormonali as aminti hiperinsulinemia care poate contribui prin activarea sistemului nervos simpatic la retentie sodata cu HTA. In plus, rezistenta la insulina potenteaza efectul vasopresor al noradrenalinei si angiotensinei III.
21

Hipertensiunea arteriala determina hipertrofie ventriculara stanga cu cresterea presiunii telediastolice la nivelul ventriculului stang si hipertensiune capilara pulmonara. In final se ajunge la insuficienta cardiaca stanga. Aceste modificari sunt partial reversibile cu scaderea in greutate. Elementele reversibile sunt HTA si hipertrofia ventriculului stang. Obezitatea este considerata ca factor de risc major si independent de risc coronarian si moarte subita. Aceste complicatii consecutive ischemiei miocardice pot apare independent de HTA, dislipidemii, diabet zaharat, sedentarism, care atunci cand se asociaza au efecte complementare. Tulburarile de ritm cardiac sunt frecvent intalnite la pacientii obezi. Factorii etiologici ai tulburarilor de ritm cardiac la obezi sunt: * hipoxia * hipercapnia * hipopotasemia rezultata in urma unui tratament diuretic * coronaropatia * hipercatecolaminemia * sindromul de apnee in somn * ischemia miocardica * infiltrarea adipoasa a cailor de conducere intracardiaca Aritmiile si tulburarile de conducere pot fi cauza mortii subite la pacientii obezi. S-a demonstrat ca tesutul gras se opactizeaza la nivelul pericardului si al cordului drept unde poate genera tulburari de ritm si de conducere. Infiltrarea grasa a micardului nu determina insuficienta cardiaca. Greutatea cordului creste proportional cu greutatea corporeala pana la 105kg pentru ca ulterior sa se realizeze mai lent, pe seama hipertrofiei concentrice a ventriculului stang. Studii realizate prin cateterism cardiac la pacientii obezi cu BMI 50 fara HTA arata ca desi se inregistreaza cresteri ale presiunilor de umplere si a dimensiunilor cavitatilor cordului, performanta ventriculului stang este in limite normale. La pacientii superobezi sau la cei ce asociaza HTA, exista afectarea atat a functiei sistolice cat si diastolice ventriculare stangi, atingand grade diferite de insuficienta cardiaca reversibila cu scaderea in greutate.
22

Cardiomiopatia obezilor se datoreaza initial cresterii volumului circulant si a debitului cardiac pentru ca ulterior sa fie agravata de HTA, insuficienta coronariana si tulburarile respiratorii. Hipertrofia ventriculului stang reduce complianta cordului cu cresterea presiunilor de umplere ale ventriculului stang si risc de edem pulmonar acut. Desi in conditii de repaus performantele ventriculului stang sunt in limite normale, adaptabilitatea la efort este slaba, cresterea debitului cardiac nu se poate face decat pe seama cresterii frecventei cardiace intrucat volumele de ejectie nu se pot adapta. Pacientii care au apnee in somn au risc crescut de disfunctie ventriculara. De asemenea, hipertensiunea pulmonara poate fi accentuata sau precipitata de vasoconstrictia pulmonara hipoxica ce apare ca o consecinta a modificarii volumelor pulmonare statice descrise anterior. SISTEMUL GASTROINTESTINAL Pacientii obezi au risc crescut de pneumonie de aspiratie datorita unui cumul de factori prezenti: * presiune intraabdominala crescuta (crestere similara cu cresterea in greutate) * volum rezidual crescut * pH gastric scazut * evacuare gastrica intarziata * incidenta crescuta a herniei hiatale cu reflux gasresofagian Incarcarea grasa a ficatului se intalneste in mod constant la pacientii obezi desi, este probabil ca ea sa nu se reflecte in testele uzuale de explorare a functiei hepatice. Aceasta pare sa fie corelata indeaproape cu durata perioadei de prezenta a excesului ponderal si nu cu gradul obezitatii. Litiaza veziculara este relativ frecvent intalnita la pacientii obezi. Prevalenta disfunctiilor hepatice este in mod particular crescuta la pacientii obezi care au suferit interventii de tip bypass intestinal fara a putea fi precizate mecanismele de producere. Principiul de baza de care trebuie sa tina seama orice dieta este acela ca pierderea in greutate depinde de deficitul caloric iar deficitul caloric depinde de numarul total de calorii, nu de tipul de calorii consumate raportat la aportul caloric.
23

CAPITOLUL V INVESTIGATII In timpul controalelor medicale de rutina, se poate monotoriza starea de sanatate a unei persoane, cu ajutorul unor examene paraclinice: - masurarea glicemiei, pentru depistarea DZ tip II; - masurarea nivelului hormonilor tiroidieni; - enzimele hepatice; - nivelul colesterolului si al trigliceridelor.

24

Masurarea tensiunii arteriale si anamneza din care sa iasa in evidenta medicatia luata, istoricul familial, prezenta sedentarismului, a consumului de alcool (cantitatea zilnica ingerata), istoricul cresterii in greutate cat si eforturile pe care le-a intreprins persoana supraponderala pentru a slabi. Masurarea IMC si al dimensiunilor poate ajuta la stabilirea riscului de aparitie a DZ tip II si a bolii coronariene aterosclerotice. Evaluarea riscului pacientului obez presupune trei aspecte importante: 1. Determinarea gradului de obezitate (sau a excesului ponderal) prin metoda IMC. 2. Evidentierea obezitatii abdominale prin masurarea circumferintei abdominale. Aceasta masuratoare ofera informatii complementare in ce priveste riscul persoanelor obeze, independent de IMC. Masurarea circumferintei abdominale este utila in special la persoanele care, judecate strict dupa IMC, s-ar incadra in categoria normoponderalilor sau in cea a supraponderalilor. Valorile circumferintei abdominale peste care persoanele prezinta un risc inalt sunt de peste 100 cm la barbati si peste 90 cm la femei. Circumferinta abdominala se masoara cu ajutorul unei panglici metrice la nivelul abdomenului (in dreptul ombilicului). Masurarea circumferintei abdominale nu este justificata la persoanele cu IMC mai mare de 35 deoarece nu ofera date suplimentare fata de cele furnizate de IMC. 3. Evaluarea factorilor agravanti (comorbiditatilor). Exista o serie intreaga de boli si de factori de risc a caror prezenta concomitenta cu obezitatea amplifica foarte mult riscul la care este expus pacientul, ducand la o crestere consecutiva a mortalitatii. Pacientii cu astfel de boli sau factori de risc necesita masuri suplimentare pe langa tratamentul propriu-zis al obezitatii.

n diagnosticarea obezitii trebuiesc eliminate: * Graviditatea. * S/P (status post) tratament cu corticoizi. * Boli de excreie (insuficien renal). * Boli cardio-limfo-vasculare (ascita). * Boli parazitare (Elefantiasis - bilharzia/schistosomiasis, chisturi hidatice). * Boli endocrine. * Sindromul Cushing. * Creteri tisulare mari, maligne sau benigne, etc. * Sindromul Pickwick - o form de obezitate care este asociat i cu o anumit stare de retardare intelectual.
25

CAPITOLUL VI TRATAMENT L. Generalitati Scaderea in greutate a unui obez incepe prin stabilirea de la inceput a unei bune colaborari intre medic si pacient. Trebuie sa se inteleaga faptul ca indiferent de forma de tratament aleasa, aceasta trebuie aplicata pe o perioada cat mai lunga de timp. Acest lucru este in general greu de acceptat de pacientii obezi, care sunt disperati sa gaseasca un tratament miracol care sa aiba rezultate cat mai rapide. Eficacitatea tratamentului de lunga durata este de
26

fapt singura garantie a succesului. Stabilirea unei strategii de tratament, care se aplica in functie de particularitatile fiecarui caz, va avea in prim plan fixarea unor obiective rezonabile, care se vor atinge printr-un program alimentar combinat cu exercitii fizice. Intr-o prima etapa se va pune accentul pe imbunatatirea starii de sanatate si nu pe obtinerea unei greutati corporale ideale. Exista numeroase formule miraculoase de slabire rapida, insa provocarea consta in mentinerea acestei greutatati atinse. Dieta reprezinta elementul de baza al tratamentului. Cura de slabire propriu-zisa (dieta si schimbarea modului de viata), trebuie sa dureze aproximativ 6 luni. Cand dieta hipocalorica, schimbarile in stilul de viata nu au dat rezultatele scontate si sanatatea este in pericol se pot prescrie medicamente antiobezitate. Medicul curant va adauga medicatia adjuvanta si chirurgia gastrica, daca obezitatea a condus la aparitia complicatiilor: boala coronariana si DZ de tip II. Medicamentele antiobezitate actioneaza fie prin diminuarea senzatiei de foame si inducerea rapida a senzatiei de satietate, fie prin scaderea absorbtiei intestinale a grasimilor. De asemenea, chirurgia gastrica realizeaza o diminuare a capacitatii gastrice sau induce o modificare a absortiei normale a substantelor nutritive. Medicul curant poate recomanda terapia comportamentala care vizeaza, de fapt, modificarea comportamentului alimentar prin identificarea stimulilor alimentari, autoevaluare, grupuri de sustinere, sedinte de consiliere psihologica. Scopul acestora consta in gasirea unor modalitati de a elimina cercul vicios prin care comportamentul alimentar e folosit ca mijloc de a face fata depresiei, anxietatii, singuratatii, plictiselii si de a pune in practica regulile unui stil de viata sanatos. M. Tratament initial Inainte de inceperea tratamentului persoana obeza trebuie sa-si evalueze disponibilitatea schimbarii radicale a modului de viata. Scaderea in greutate si mentinerea unei greutati optime este dificil de obtinut si e foarte greu de gasit motivatia, mai ales in situatia in care s-au obtinut o serie de esecuri repetate in incercarile anterioare. In cazul in care s-au obtinut succese in regimuri dietetice precedente, acestea vor reprezenta o baza puternica
27

de remotivare. Daca persoana nu e pregatita pentru schimbarile presupuse de regimul dietetic, medicul va sugera stabilirea unor deziderate mai usor de atins, precum mentinerea unei greutati constante, fara castig ponderal si fixarea unei date ulterioare de la care sa fie aplicat regimul dietetic. In cazul in care persoana e gata sa inceapa tratamentul, medicul va stabili drept tinta initiala scaderea in greutate cu 10% cu o rata de 0.5-0.9 kg pe saptamana. Studiile arata ca scaderile mici in greutate sunt mai usor de mentinut decat o slabire brusca accentuata care duce la un castig rapid in greutate. N. Educatia alimentara Disciplina alimentara nu este o dieta, ci un mod de viata. Scaderea ponderala este o optiune lenta, de durata si de adaptare la un nou stil de viata. De aceea, hotararea de a slabi este mai mult decat o problema alimentara. Dietoterapia este prima componenta a tratamentului pacientului obez. Elaborarea unui program nutritional se bazeaza pe faptul ca fiecare individ este unic (bagaj genetic, istorie medicala, mod general de viata) si de aceea dieta trebuie personalizata in asa fel incat sa se furnizeze alimente sanatoase, variate, echilibrate nutritional in functie de nevoile fiecarui pacient. O. Dieta prin aport caloric redus si fixat Aceasta dieta este prescrisa indiferent de varsta, greutate sau mod de viata. Dieta recomandata este de obicei slab calorica, intre 1200-1500 calorii pe zi la femei si 15001800 calorii la barbati; este mai putin flexibila fiind eficace pentru acei pacienti care au nevoie de mai mult control. Specialistii au aratat ca nu tipul de alimente ingerate produc scaderea in greutate ci limitarea cantitatii de calorii. De exemplu, prin eliminarea carbohidratilor sau a grasimilor din alimentatie nu se va obtine o scadere in greutate mai importanta decat printr-o dieta sanatoasa, echilibrata cu un continut caloric scazut. Este important sa nu se puna accentul pe un anumit tip de
28

regim alimentar, ci sa sa adopte o alimentaie sanatoasa. Nu se vor interzice alimentele preferate ci se va recomanda sa se consume in cantitati mici (portii mai mici). P. Dieta prin aport caloric foarte redus Acest tratament este rezervat pentru cazurile de obezitate extrema care au nevoie de o scadere a greutatii rapida si este aplicat doar sub stricta supraveghere medicala, insa, in general nu este recomandata. Pe termen lung eficienta dietei prin aport redus caloric si a celei prin aport foarte redus este aceeasi. De obicei este vorba de 800 - 1200 cal / zi. Aceasta dieta se poate aplica pe o perioada scurta de timp, de regula de 3 luni. Cercetarile efectuate pe regimurile elimentare cu continut redus de carbohidrati, precum dieta Atkins, au evidentiat ca acestea sunt mai eficiente decat dietele cu continut caloric scazut. Regimurile de slabire cu continut redus de carbohidrati, precum Atkins, The Zone, Sugar Busters, sunt foarte la moda printre persoanele obeze. Regimul alimentar va fi intocmit numai de un nutritionist specializat, singurul in masura sa stabilieasca regulile de baza ale unei diete sanatoase. Regulile de baza ale unei alimentatii sanatoase: - planificarea zilnica a meniului; - noul tip de regim alimentar va fi mentinut prin consumul unor porti mici (4-5 mese pe zi) fara a se sari peste o masa; - evitarea grasimilor saturate care vor fi inlocuite cu grasimi monosaturate; - se va consuma numai carne macra. Q. Activitate fizica Efortul fizic terapeutic contribuie substantial la arderea caloriilor. Exercitiul fizic creste capacitatea sistemului muscular de a utiliza grasimea in scopuri energetice. Activitatea fizica moderata, zilnica, duce la mentinerea unui tonus muscular bun si a unui consum energetic sporit. Una dintre modalitatile de activitate fizica zilnica cel mai usor de pus in practica este mersul pe jos in compania prietenilor, a altor membri ai familiei, a colegilor de serviciu sau a cainelui. Se vor monitoriza numarul de pasi intr-o zi cu ajutorul unui pedometru ce se poate cumpara de la magazinele de articole sportive. Numararea pasilor poate motiva
29

acumularea de mai multi pasi. In special persoanele ale caror munca presupune statul indelungat la birou, vor fi motivate sa-si creasca numarul de pasi facuti zilnic. Se va incepe prin cresterea lenta de la 2000 de pasi pe zi pana la 10.000 - 12 000. Expertii recomanda activitate fizica de intensitate moderata timp de 30 de minute pe zi, 5 zile pe saptamana sau mai mult. Se pot intercala pauze, iar activitatea fizica sa fie realizata in 3 etape de cate 10 minute, obtinandu-se acelasi efect. Acest program de exercitii fizice moderate nu va fi urmat de o scadere in greutate ci va scadea riscul aparitiilor complicatiilor, fiind un pas de plecare pentru exercitiile fizice de 60-90 minute pe zi care se soldeaza cu scaderea si mentinerea noii greutati corporale. Exercitiile fizice in mod structurat se pot face in cadrul unui club de fitness. In general, este necesar consultul medicului, in special la persoanele care nu au mai practicat activitate fizica de mult timp sau la cei cu probleme cardiace. Tipul de efort si intensitatea acestuia se face de asemenea la recomandarea specialistului, in functie de prezenta sau nu a patologiei asociate. Persoanele care au probleme articulare degenerative vor alege un tip de activitate care sa nu le suprasolicite articulatiile. Aerobicul ofera cele mai bune conditii pentru arderea grasimilor. De asemenea, un bun efect il au plimbarile, joggingul, dansul, inotul, mersul pe bicicleta. In anumite situatii, stresul, familia, mediul pot sa pot constituie distractori de la programul zilnic de exercitii fizice; in nici un caz nu se va renunta la activitatea fizica, in aceste cazuri, ci se va relua rutina zilnica stabilita. Studiile arata ca intocmirea unui jurnal care sa contina cantitatile si caloriile din alimentele consumate in fiecare zi are un rol important in scaderea in greutate. Persoana obeza trebuie sa se analizeze si sa inteleaga daca mancarea este mijlocul prin care incearca sa scape de stres. Iata cateva intrebari la care va trebui sa-si raspunda o persoana care a luat excesiv in greutate: - "Tulburarea alimentatiei sau cresterea in greutate a aparut in perioadele cu un nivel crescut de stress, frustrari si de viata dezordonata?" - "Manaci atunci cand nu ti-e foame sau cand esti satul?" - "Manaci sau gatesti ca sa scapi de o situatie stresanta?" - "Ti se pare ca mancarea te calmeaza?" - "Folosesti mancarea ca pe o recompensa?" In cazul in care se constata ca mancatul in exces este corelat cu stresul psihic, este necesara o analiza atenta a problemei si gasirea
30

unei modalitati de a o rezolva. Pentru a schimba comportamentul alimentar neadecvat: - se va inlocui activitatea legata de alimentatie cu o scurta plimbare in holul sau in jurul blocului; - se va telefona unui prieten; - in conditiile de foame reala se va lua un pranz sau gustarea care sa contina alimente sanatoase; - in timpul mesei persoana se va concentra asupra mancarii si o va savura. Eliminarea tentatiei de a manca excesiv si concentrarea asupra mancatului - in cazul in care alimentele bogate in grasimi si zahar sunt la indemana ele vor reprezenta o tentatie si o invitatie la a manca mai mult decat este nevoie. Se vor limita proviziile de gustari nesanatoase (dulciuri sau sucuri dulci); - nu se va manca niciodata in fata televizorului, a computerului, la birou sau in masina in timpul condusului, ci asezat la masa, cu atentia concentrata asupra actului mancarii; - in timpul gatitului nu se va gusta din mancare; se poate apela la mestecatul gumei pentru a fi eliminata aceasta tentatie de a gusta in timpul gatitului; - se va alcatui cu atentie meniul, care va fi compus din alimente sanatoase si nu se va manca orice se gaseste prin casa. Seara se va planui cu grija meniul zilei urmatoare; - gustarile se vor manca pe farfurie si nu din pachetel. De asemenea, se vor alcatui atent gustarile; - se va manca incet, intr-un mediu relaxant si intr-o companie placuta pentru a fi receptata ca o experienta placuta; se va evita mancatul pe fuga; - nu se va sari peste mese si se va manca la ore fixe care coincid cu senzatia de foame. Respectarea planului alimentar Se pot accepta mici abateri de la planul stabilit. Iata, insa, cateva sugestii pentru a mentine un comportament alimentar sanatos: - anticiparea situatiilor care pot schimba planul de alimentatie sanatoasa si imaginarea unor solutii pentru acestea. De exemplu, vizita la un prieten pentru a vedea un film. Se va aduce la pachet o gustarea cu mancare sanatoasa, fructe sau legume proaspete sau biscuiti cu continut scazut de grasime - pregatirea pentru ocazii sau situatii speciale. Unele evenimente sociale: vacante,
31

petreceri, calatorii reprezinta ocazii in care exista tentatia de a se manaca mai mult decat este nevoie. Inainte de acestea se va manca un iaurt sau un fruct. R. Tratament de intretinere Dupa 6 luni de tratament se va merge la control medical pentru a se evalua progresul obtinut. Organismul se va adapta la cantitati mai mici de calorii si se poate observa o oprire a procesului de scadere in greutate. Aceasta stagnare poate scadea motivatia persoanei supraponderale. In aceasta situatie, medicul va recomanda intensificarea activitatii fizice si va face o programare la nutritionist pentru ajustarea planului alimentar. Obiectivul tratamentul se va muta de la scaderea in greutate la mentinerea acesteia. Continuarea programului de exercitii este esential pentru mentinerea noii greutati. Nu este motiv de descurajare situatia in care kilogramele pierdute sunt rapid puse la loc, sunt necesare mai multe cure repetate pentru a mentine greutatea atinsa. Se va cere sfatul medicului pentru a se relua regimul de slabire. De asemenea, pot fi utile programele de grup pentru slabit. Daca nu se poate mentine greutatea sau daca nu se poate slabi cu 0.5 kg pe saptamana, medicul curant poate introduce medicatia antiobezitate (Sibutramina, Orlistat, Fentermin) alaturi de dieta si strategiile de modificare ale stilului de viata.

S. Terapia medicamentoasa

Terapia medicamentoasa are o valoare limitata in tratamentul obezitatii. Medicamentele sunt ineficiente ca tratament unic al obezitatii. Nu este unanim acceptat faptul ca beneficiul lor modest adaugat celorlalte mijloace terapeutice justifica costurile terapiei si efectele sale adverse. Cu privire la terapia medicamentoasa a obezitatii organismele internationale care efectueaza studii in acest sens fac urmatoarele recomandari: Drogurile ce induc pierderea in greutate aprobate de FDA (Food and Drug Administration) pot fi utilizate numai ca parte componenta a unui program de scadere ponderala ce include dieta si activitatea fizica pentru
32

pacientii cu BMI > 30 fara boli sau factori de risc concomitenti datorati obezitatii si pentru pacientii cu BMI = 27 cu boli sau factori de risc datorati obezitatii. Drogurile nu vor fi niciodata utilizate fara modificarea concomitenta a stilului de viata. Este necesara evaluarea continua a eficacitatii si sigurantei in administrare a terapiei medicamentoase. Daca drogurile sunt utile in realizarea scaderii podnerale sau in mentinerea acesteia si efectele adverse sunt minore ele pot fi utilizate. Daca nu, vor fi intrerupte.

Exista cateva medicamente aprobate de FDA spre a fi utilizate pe termen lung:

Sibutramine (Meridia, Reductil) - aprobat de FDA in februarie 2001. Inhibitor de reabsorbtiei norepinefrinei si serotoninei, sibutramina creste nivelul serotoninei sau suprima apetitul si mareste nivelul altor neuropeptide care accelereaza arderea caloriilor. Sunt in studiu receptori B3 adrenergici implicati in suprimarea apetitului.

SIBUTRAMINUM
-

dci : sibutraminum; Denumire comerciala : reductil, meridia Concentratie : 15mg, 10 mg Forma de prezentare : capsule x 14/blister Mod de administrare : Adulti: posologia va fi individualizata de medical currant in functie de afectiune si de efectul scontat. Dozele uzuale variaza intre 100 mg si 300 mg in 24 ore, peroral, in mai multe prize.

33

AMFEPRAMONUM

dci : amfepramonum; Denumire comerciala : regenon, regenon retard Concentratie : 25mg, 60mg Forma de prezentare : capsule operculate X 30/blister Mod de administrare: La aduli i copii peste 12 ani se administreaz de 3 ori pe zi cte o capsul de Regenon. Doza zilnic s nu depeasc 3 capsule Regenon pe zi. Ultima administrare s se fac cu cel puin 4 ore nainte de culcare.

REGENON , capsule

34

Orlistat (Xenical, Alli) - aprobat de FDA in mai 1997. Inhibitor al lipazei pancreatice care realizeaza un bloc de 1/3 in absorbtia lipidelor la nivelul tubului digestiv. Determina steatoree. Xenical scade de asemenea absorbtia vitaminei D si altor cateva principii nutritive importante. Scaderea ponderala obtinuta prin asocierea drogului la dietele hipocalorice este modesta.

ORLISTAT
-

dci : orlistatum; Denumire comerciala : xenical, alli Concentratie : 60mg, 120 mg Forma de prezentare : capsule x 21/blister;

Administrare: Pentru utilizarea acestui medicament respectati indicatiile medicului dumneavoastra, altfel nu veti obtine beneficiul maxim din utilizarea Xenical. Doza de Xenical recomandata este de o capsula de 120 mg la fiecare dintre cele trei mese principale ale zilei. Doza poate fi luata imediat nainte, n timpul sau pna la o ora dupa masa. Xenical 120 mg, capsule

35

T. Remedii homeopatice utile pentru a reduce obezitatea: AMMONIUM CARBONICUM Pacieni grai cu inima slab. Pentru femei obosite i greoaie, care rcesc uor i duc o via sedentar. Coriz uscat i nas nfundat, mai ales noaptea, cu pericol de sufocare. Din cauza corizei cronice respir n special pe gur. Femei cu menstruaie prematur i abundent. Tristee i dispoziie lacrimogen. Timiditate. Dezgust de via. Absenteism i memorie slab. Pacieni friguroi cu mare sensibilitate la aer liber i rece, agravare la vreme umed i de la baie, ameliorare la cldur. AURUM METALLICUM Pacieni obezi cu arterioscleroz i hipertensiune arterial. Cu degenerare gras a inimii. Pacieni melancolici, lipsii de speran, cu tendine suicidale, care i doresc moartea. Dureri cardiace extinse pe braul stng pn la degete. Pacieni friguroi, mini i picioare reci, uneori toat noaptea.

CALCAREA CARBONICA Acesta este cel mai important remediu pentru a reduce obezitatea. Un simptom caracteristic este transpiraia capului care ud perna n timpul somnului. Poate fi prescris i copiilor obezi. Mna pacientului este moale, cald i umed. Transpiraie lipicioas la picioare. Mare sensibilitate la aer rece i la umezeal. Team de baie i de ap. Slbiciune mare la efort (urcnd scrile, mergnd, vorbind). CAPSICUM. Este indicat persoanelor cu fibr muscular lax i friguroase, dar agravate la cldur. Digestie lent. Dureri arztoare dar ursc frigul. Adesea indicat persoanelor n vrst, care i-au pierdut vitalitatea. Este de asemenea indicat i copiilor (copii obezi cu obrajii roii, care se mpiedic uor). Statusul metal este caracterizat de dor de cas. Agravarea de la cldur este cea mai important modalitate. CARLSBAD. Acest remediu i-a ctigat faima datorit aciunii eficiente asupra ficatului, i a eficienei n tratarea diabetului i a obezitii. Sensibilitate la aer rece, rcete foarte uor. Transpir
36

la cel mai mic efort. Agravare n aer liber, de la micare. Limb ncrcat i respiraie urt mirositoare. Pacientul este mulumit de sine, foarte vorbre i bine-dispus. Descurajat i anxios n legtur cu serviciul (afacerile). Nepstor, uituc, absent. U. Tratament alternativ NORMOPONDEROL V Flacon cu 40 capsule. Indicatii: Normoponderol V este un produs din plante medicinale cu proprietati de stimulare a tuturor functiilor excretorii, cu actiune depurativa, laxativa, diuretica, coleretic-colagoga si carminative. Compozitie: Tablete contin pulberi vegetale din: scoarta de crusin (Frangulae cortex ), iarba de traiasta ciobanului (Bursae pastoris herba), iarba de papadie ( Taraxaci herba), radacina de papadie ( Taraxaci radix), frunza de mesteacan (Betulae folium), radacina de cicoare (Cichorii radix), ulei volatil de fenicul ( Aetheroleum foeniculi) si excipienti de comprimare. Mod de administrare: Intern: In obezitate , pentru persoanele cu greutate sub 70 kg - 3 comprimate; pentru persoanele cu greutate peste 70 kg-4 comprimate, in doza unica, seara dupa orele 19, timp de 14 zile.

SUPER SLIM

37

Din celebra farmacie chinezeasca - pastile de slabit SUPER SLIM. Pastile pentru slabit SUPER SLIM concepute dupa o veche formula chinezeasca, din extracte de plante folosite de sute de ani pentru scaderea in greutate.

CEAIUL SI TABLETELE ZEIN Se spune ca o noua metoda de a slabi sanatos,ar fi folosirea ceaiurilor ZEIN din plante si a capsulelor ZEIN pentru slabit. Continut: Musetel (Chamomilla chamomilla L), Fenicul (Foeniculum vulgare), Floare de violeta (Viola flower), Petale de trandafir (Rosa sp), Roinita (Melissa officinallis L), Rubarbura (Rheum rhabarbarum L).

V. Tratament chirurgical Tratament chirurgical al obezitatii este indicat atunci cand: - IMC depaseste 40 - IMC este mai mare de 35 cu comorbiditati asociate (obezitatea este asociata cu o complicatie metabolica, precum dibetul zaharat sau afectiuni osteo-articulare). Obiectivele tratamentului chirurgical sunt, in primul rand, de reducere a greutatii corporale, si asftel, de rezolvare a altor probleme de sanatate: DZ de tip II sau hipertensiune arteriala. Trebuie retinut faptul ca dupa tratamentul chirurgical persoana obeza sau supraponderala nu va reveni automat la o greutate normala, ci va trebui sa manance alimente in cantitati foarte mici; prin intervenia chirurgicala se reduc dimensiunile stomacului. De asemenea, sunt necesare adausuri de nutrienti si suplimente vitaminice. Vor fi evitate bauturile cu continut caloric crescut deoarece acestea acopera necesarul caloric fara sa aduca un aport de nutrienti.
38

Exista 2 tipuri de inteventii chirurgicale pentru tatamentul obezitatii morbide: - proceduri restrictive: prin care se realizeaza o diminuare a capacitatii gastrice, limitand astfel ingestia de alimente solide si inducand o senzatie de satietate mult mai rapida (badaj gastric prin inel de silicon ajustabil si gastroplastia verticala calibrata cu ajutorul unui stapler liniar); - proceduri malabsorbtive (by-pass-ul gastric a Roux cu ansa in "Y" si diversia biliopancreatica cu sau fara switch duodenal). Alte tehnici chirurgicale (by-pass-ul jejuno-ileal, fixarea maxilo-mandibulara "jaw wiring", liposuctie) au fost folosite in incercarea de a trata obezitatea morbida, insa rezultatele pe termen lung au fost nesatisfacatoare. Ele nu sunt recomandate de specialisti datorita ratei de succes scazute si a numeroaselor efecte secundare. Tehnici chirurgicale - in cazul banding-ului gastric (BG) se monteaza laparoscopic inel de silicon ajustabil ce realizeaza un rezervor proximal mic gastric. Marele avantaj al BG este simplicitatea in executie si reversibilitatea tehnicii. Tehnica BG nu este foarte eficienta daca pacientul compenseaza printr-o alimentatie lichida sau semisolida bogata in calorii; - gastroplastia verticala calibrata (GVC) consta in realizarea unui rezervor vertical de-a lungul micii curburi cu ajutorul unui stapler liniar - by-pass-ul gastric cu ansa in "Y", care este considerat astazi operatia "gold standard" pentru obezitatea morbida. Tehnica operatorie consta in construirea unui rezervor gastric mic care este anastomozat la o ansa jejunala montata in "Y". - diversia biliopancreatica (DBP) induce o modificare a absorbtiei normale a substantelor nutritive prin micsorarea stomacului si suntarea intestinului cu diminuarea consecutive a absortiei. Precautii Dupa realizarea interventiei chirurgicale cantitatile de lichide si alimente solide ingerate sunt mici. In primele doua saptamani este permisa doar o dieta lichida, dupa care se va trece la alimente solide sub forma de pireu. De asemenea, va fi evitat comsumul anumitor alimente: bauturile cu continut caloric crescut (bauturile dulci) si laptele. Este absolut necesara o modificare, o adaptare a comportamentului alimentar. Vor fi invatate noi "tehnici de a
39

manca": alimentele vor fi mestecate bine si inghitite incet, in caz contrar vor aparea vomismente sau dureri abdominale. Principalele consecinte negative ale procedurilor malabsorbtive sunt legate de malabsorbtia calciului, fierului (cu aparitia demineralizarii osoase si anemiei). De asemenea, se constata aparitia diareei. Aceste neajunsuri pot fi combatute prin administrarea de suplimente minerale (calciu si fier) si de medicamente antidiareice. In urma interventiei chirurgicale unii pacienti manifesta un complex de simptome vasomotorii (sindrom de dumping) aparute dupa mesele care contin alimente sau lichide dulci (bomboane, sucuri, inghetata, bauturi racoritoare, anumite condimente). Sindromul de dumping se produce datorita evacuarii rapide a continutului gastric in intestinul subtire. Simptomele sindromului de dumping cuprind palpitatii, tahicardie, ameteli, diaforeza (transpiratii abundente) si uneori, diaree severa. Alimentele cu continut natural de zaharoza (fructele, laptele de vaca sau legumele) nu produc sindrom de dumping. Nu este permis consumul de lichide cu 30 de minute inainte de masa, in timpul mesei si 30 de minute dupa aceea.

De retinut!
Toate tipurile de interventii chirurgicale prezinta riscuri. Inainte de a se alege o anumita procedura terapeutica medicul specialist va analiza atent toate riscurile si beneficiile interventiei respective si o va alege pe cea care se potriveste cel mai bine pacientului. Dupa tratamentul chirurgical, pacientul obez va incepe sa scada in greutate, aceasta slabire va continua pe o perioada de 2 ani. Cele mai frecvente complicatii ale interventiilor chirurgicale sunt infectiile plagii operatorii, scurgerea continutului gastric sau intestinal in cavitatea peritioneala (cu aparitia peritonitei) si trombembolismul pulmonar. O treime din pacienti operati gastric vor dezvolta anemie si osteoporoza.

40

CAPITOLUL VII BENEFICIILE SCADERII IN GREUTATE Studiile au aratat ca scaderea in greutate are efecte pozitive asupra starii de sanatate: - imbunatateste supravietuirea in cazul complicatiilor obezitatii, in special a DZ de tip II; - o slabire de numai 2- 4.4 kg are efecte semnificative de scadere a hipertensiunii arteriale; - pacientii cu astm bronsic care in decurs de un an si-au diminuat greutatea cu 14.2 kg si-au imbunatatit functia pulmonara, iar numarul exacerbarilor (episoadele severe de astm) si
41

necesarul de glucocorticizi orali s-au diminuat semnificativ; - persoanele care prezinta DZ de tip II au valori mai mici ale glicemiei, iar dozele de antidiabetice orale necesare scaderii glicemiei sunt mai mici; - scaderea sustinuta in greutate previne aparitia DZ de tip II; - pacientii cu sindrom de apnee in somn care au scazut in greutate cu 10% si-au imbunatatit somnul si nu au mai prezentat somnolenta diurna.

CAPITOLUL VIII SCHIMBAREA STILULUI DE VIATA Persoana obeza trebuie sa-si evalueze dorinta de schimbare radicala a modului de viata si disponibilitatea de a pune in practica regulile unui plan riguros. Este important suportul pe care il are persoana din partea celorlalti membrii ai familiei si din partea prietenilor. Urmatorul pas este consultul la medic.

42

Rolul acestuia este de a: - stabili mecanismele patogenice care au dus la obezitate; - identifica consumul unor medicamente ce pot ingreuna incercarea de a reduce excesul ponderal; - identifica factorii emotionali care ar putea determina cresterea in greutate sau ar putea scadea sansele de succes in ceea ce priveste controlul greutatii. Trebuie avut in vedere ca intotdeauna exista anumite mecanisme psihologice care stau la baza unor obiceiuri alimentare nesanatoase si care trebuie demontate. Medicul poate recomanda si alti specialisti in domeniul medical care sunt esentiali in aplicarea planului de slabire: - nutritionistul va stabili necesarul caloric si regimul individualizat care va trebui urmat; - kinetoterapeutul sau antrenorul personal va alcatui un program de exercitii fizice. Activitatea fizica zilnica are rolul de a spori consumul caloriilor; - psihiatrul sau psihoterapeutul va trata tulburarile afective (anxietatea si depresia) sau alte probleme psihologice (abuzul fizic sau sexual, probleme maritale, abuzul de droguri sau alcool) care pot sta la baza unui comportament alimentar dezadaptativ; - chirurgul este util in situatia in care medicul curant considera ca obezitatea este severa, morbida si are indicatii de tratament chirurgical. Tratamentul implica mai multe etape care trebuie parcurse, cu stabilirea, inintial a unor obiective mici, concrete, flexibile, care treptat vor duce in final la atingerea greutatii dorite. De exemplu, obiectivul de a fi mai activ si a manca sanatos este mult prea general. In schimb, se va fixa ca obiectiv urmarea unui program de exercitii fizice de 3-4 ori pe saptamana. Pentru inceput: sa se mearga pe jos timp de 15 minute de 3 ori si ulterior de 4 ori pe saptamana. Cand acesta devine o rutina se va fixa un alt tel mai complex. Pot interveni, din cand in cand, abateri de la program, dar acestea nu vor fi considerate esecuri ale planului terapeutic. Un obiectiv atins, oricat de mic, va fi considerat un succes si va constitui o baza de motivare continua.

43

CAPITOLUL IX CONCLUZII In lume exista peste un miliard de persoane adulte supraponderale, mai multe decat cele 800 de milioane de persoane ce sufera de malnutritie, se arata intr-un raport al OMS. Cel putin
44

300 de milioane de adulti sunt obezi. Daca in China, Japonia si in unele tari africane procentul acestora este mic, sub 5%, in unele zone urbane din Samoa, numarul acestora depaseste 75%. In Statele Unite, 30% dintre adulti sunt considerati obezi - circa 60 de milioane de persoane. in Europa, recordul la obezitate este detinut de Marea Britanie cu 23%, fata de Germania cu 12% si Italia cu 8%. Obezitatea progreseaza si in randul copiilor: in lume exista 22 de milioane de copii obezi cu varsta sub cinci ani. Obezitatea infantila tinde sa ia proportii alarmante in Uniunea Europeana, unde 14 milioane de copiii sunt supraponderali si numarul acestora creste anual cu 400.000. Hrana prea bogata in zaharuri si grasimi nocive si activitatea fizica redusa sunt principalele cauze ale obezitatii, care la randul ei este principala cauza a unor maladii cronice precum diabetul de tip 2, bolile cardiovasculare, hipertensiunea arteriala, accidentele vasculare cerebrale si unele forme de cancer.

In Romania

aproximativ 30% din populatie sufera de obezitate; 20% este supraponderala; numarul copiilor supraponderali a crescut cu 18% mai mare in ultimii zece ani cele mai afectate sunt persoanele cu varsta intre 15-64 de ani. 40% dintre copii sunt supraponderali; procentul barbatilor obezi este de 27% iar cel al femeilor de 29%.

Concluzia acestor date arata ca se impune o educatie a populatiei si o informare asupra pericolului pe care-l reprezinta obezitatea.
45

In opinia OMS, printre cauzele cresterii numarului de persoane obeze se afla gradul de cultura si aspectele psihosociale, biochimia, aspectele neurologice si psihologice.

BIBLIOGRAFIE
OBEZITATEA INTRE A FI SI A NU FI Autor: Barry Atkinson

Editura: Alex-Alex [2001]

46

ECHILIBRUL ENERGETIC SI OBEZITATEA Autor: Coord. DAN PERETIANU Editura: ALL [2009]

CUM SA SCAPAM DE OBEZITATE Autor: Victor Duta Editura: Andreas

OBEZITATEA LA COPII. METODE DE PREVENTIE SI TRATAMENT Autor: Michel Montignac

Editura: Litera [2010]

SUPRAPONDERALITATEA SI OBEZITATEA Autor: Fraga Paveliu

Editura: InfoMedica BOLI METABOLICE LA ADULT SI COPIL DIABETUL,OBEZITATEA,SUBNUTRITIA,GUTA,ATEROSCLEROZA Autor: Dr. Aurel Popescu-Balcesti

Editura: Triumf [2002] CUM SA SLABIM PRIN CONTROLUL EMOTIILOR. TRATAMENT PERSONALIZAT CONTRA OBEZITATII Autor: Maurice Larocque Editura: Polirom

47