Medicamentele care prezintă o eficacitate demonstrată pe termen lung:

- trebuie evaluată în privința raportului risc/beneficiu și cost/ eficiență;

- trebuie utilizate conform indicațiilor medicale, excluzând utilizarea în scop estetic;
- constituie alternative în cazul eșecului măsurilor de dietă și activitate fizică regulată la
pacienți cu IMC peste 30 kg/m2 sau, dacă se asociază cu afecțiuni comorbide severe, la
pacienții cu IMC mai mare de 25 kg/m2;
- nu sunt recomandate copiilor, deoarece nu a fost studiată eficacitatea la această grupă
de pacienți.

Decizia terapeutică este influențată de IMC, circumferința taliei, precum și de factorii de risc
evolutivi ai obezității:
● La persoanele cu IMC cuprins între 18,5-24,5 kg/m2, se recomandă regim alimentar și activitate
fizică susținută în vederea menținerii unei greutăți normale. La pacienții normoponderali care s-au
îngrășat peste 5% din greutate, trebuie începute metodele de prevenție.
● La pacienții cu IMC cuprins între 25-29,9kg/m2, fără comorbiditate, se recomandăm modificarea
comportamentului alimentar, alimentație echilibrată, reducerea consumului de grăsimi la 30% din
consumul alimentar zilnic, creșterea activității fizice și modificarea stilului de viață pentru a obține
o scădere moderată în greutate și a preveni redobândirea kilogramelor pierdute.
În cazul prezenței afecțiunilor asociate creșterii ponderale, se recomandă începerea programelor
de tratament ale obezității care, alături de dietă hipocalorică, includ activitatea fizică regulată,
modificarea comportamentului alimentar, tratament medicamentos.

Supraponderabilitatea și obezitatea - de la prevenție la tratament

La pacienții la care excesul de țesut adipos este dispus predominant la nivel abdominal, se impune
accentuarea măsurilor de prevenție cardiovasculară.
● La pacienții cu IMC mai mare de 30kg/m2, se recomandă atât scăderea ponderală cât și
menținerea pe termen lung a noii greutăți corporale.
În obezitatea necomplicată se începe aplicarea măsurilor de monitorizare a consumului caloric,
activitate fizică regulată, modificarea comportamentului alimentar. Tratamentul obezității prin
monitorizare și reducerea aportului caloric zilnic începe cu regimuri mai puțin restrictive, cu
excepția cazurilor în care, din motive de sănătate, se impune o scădere ponderală rapidă ( de
exemplu, pacienți obezi care au suferit un infarct miocardic recent) (tabel 26).
Tratamentul asociat include dietă, activitate fizică regulată, modificarea comportamentului
alimentar și tratament medicamentos.
Tratamentul medicamentos este folosit ca adjuvant la terapia combinată în cazul pacienților cu
IMC mai mare de 30kg/m2 fără alți factori de risc sau alte afecțiuni comorbide (HTA, dislipidemie,
DZ de tip II, sindrom de apnee în somn).
La pacienții care prezintă afecțiuni asociate, tratamentul complicațiilor devine un obiectiv
principal care nu este direct proporțional cu evoluția greutății corporale.
● La pacienții cu IMC peste 40kg/m2, este recomandată monitorizarea pe termen lung. Tratamentul
include dietă, activitate fizică regulată, modificarea comportamentului alimentar și tratament
medicamentos.
Dacă tratamentul medical nu a dat rezultate în decurs de 6 luni-1 an, se recomandă intervenția
chirurgicală.
In funcție de valoarea IMC, se pot stabili măsurile terapeutice care se impun, după cum urmează:

Tabel 26. Stabilirea tratamentului în funcție de

indicele de masă corporală (IMC)
IMC 18,5-24,9kg/m2 Nu se recomanda tratament medicamentos.
Regim alimentar și activitate fizică susținută în
vederea menținerii unei greutăți corporale
normale.

IMC 25-29,9kg/m2 Dietă hipocalorică și activitate fizică susținută

fără comorbiditate pentru a obține o scădere moderată în greutate
și a preveni redobândirea kilogramelor
pierdute.

IMC 25-29,9kg/m2 Tratamentul medicamentos asociat dietei

cu comorbiditate hipocalorice și activității fizice crescute.
 IMC 30-39,9kg/mp Tratament medicamentos, modificarea
comportamentului alimentar și schimbarea
stilului de viață, dietă, activitate fizică
regulată.

IMC peste 40kg/m2 Intervenție chirurgicală, în cazul în care alte

tratamente nu dau rezultate.

Tratamentul medicamentos este utilizat adesea pentru inducerea unei scăderi în greutate la
pacienții care nu obțin rezultate scontate prin alimentație hipocalorică, hipolipemiantă, sau în
cazurile speciale în care scăderea în greutate trebuie obținută în timp scurt, sau la pacienții cu IMC
peste 30kg/m2 care prezintă comorbidități asociate obezității.
Opinia noastră personală este că tratamentul medicamentos trebuie utilizat ca o armă de linia a
doua, momentul în care pacientul are nevoie de suport datorită diminuării sau încetării scăderii în
greutate.
După aproximativ o lună de la începerea programului de scădere în greutate, organismul dă primele
semne de adaptare. Acest fapt se produce atât prin scăderea ratei metabolismului bazal datorită noii
greutăți corporale, cât și prin tendința naturală a individului de a-și limita efortul fizic cotidian ca
urmare a stării de astenie fizică pe fondul deprivării calorice.
Într-un raport al Colegiului Regal al Medicilor din Marea Britanie (1997) se face recomandarea
ca utilizarea medicamentelor anorexigene sau care contribuie la scăderea ponderală să se facă doar
dacă regimul alimentar adecvat, schimbarea comportamentală și exercițiul fizic nu au determinat o
scădere în greutate de cel puțin 10% din greutatea corporală indusă de trei luni de monitorizare.
Pentru a urma tratament medicamentos pacienții trebuie să aibă un IMC mai mare de 30kg/m2.
Menținerea greutății obținute și prevenirea recăderilor. Monitorizarea atentă a evoluției
pacientului permite surprinderea momentului în care pacientul are tendința de a recăpăta obiceiurile
alimentare care au dus la supraponderabilitate sau obezitate. Dependența de tratamentul
medicamentos poate scădea încrederea în propria putere de a-și menține greutatea corporală atinsă.
Apreciem că experiența clinică acumulată până în prezent privind efectele administrării cronice
trebuie să fie comparate cu trialuri de lungă durată privind administrarea intermitentă (care nu
există în prezent).
Recăderile reprezintă însă un eveniment care trebuie tratat cu toată energia, inclusiv cu
medicamentele care s-au dovedit cele mai eficiente la pacientul respectiv pentru a-l aduce cât mai
curând la greutatea anterioară, înainte de a abandona lupta pentru scăderea în greutate.
Tratamentul medicamentos al obezității poate fi privit ca metoda cea mai ușor acceptată de
pacienți, soluția ideală pe care o așteaptă de la medic pentru a minimiza efortul de voință presupus
de obiceiurile alimentare excesive sau lipsa unui consum energetic adecvat datorită
sedentarismului. În mod teoretic, intervenția medicamentoasă poate fi îndreptată, interferând
diferite mecanisme fiziopatologice spre negativarea balanței energetice fie spre reducerea aportului
de energie, modificarea metabolizării sau spre creșterea consumului energetic. De-a lungul
timpului, majoritatea încercărilor terapeutice au fost însoțite de consecințe negative asupra
organismului, ceea cea dus la eliminarea treptată a multora dintre ele. O scurtă trecere în revistă a
principalelor produse utilizate în terapie și a momentului retragerii lor din practica curentă este
prezentată în tabelul 27.

Tabelul 27. Medicamente utilizate în timp pentru tratamentul

obezității și motivul pentru care au fost abandonate

1893 Hormoni tiroidieni Hipertiroidism

1934 Dinitrophenol Cataractă, neuropatie

1937 Amphetamine Dependență

1967 Pilulele curcubeu (digitală, diuretice și Deces

amfetamina)

1971 Aminorex Hipertensiune arterială

 1978 Diete cu conținut foarte scăzut în Deces
calorii bazate pe proteine

1997 Fenfluramina / fentermina Insuficiență valvulară

Chiar dacă în momentul de față numărul de medicamente utilizate în tratamentul

supraponderabilității și al obezității este extrem de limitat, numărul imens de beneficiari ai unor
asemenea produse stimulează cercetările farmaceutice în domeniu, fiind de așteptat de o explozie
de noi produse în anii ce vor urma.
Abordarea tratamentului medicamentos al scăderii în greutate o vom face încercând să trecem în
revistă atât medicamentele ce au fost abandonate cât și perspectivele de viitor din acest domeniu,
acordând un spațiu larg doar medicamentelor care sunt utilizate în prezent la noi în țară.

Clasificarea medicamentelor în funcție de mecanismele de acțiune

Metabolismul energetic este reglat print-un sistem complex și integrat care controlează aportul
alimentar, stocarea energiei și consumul energetic.
Clasificarea medicamentelor în funcție de mecanismele de acțiune:
1 .mecanismul central implică emisferele cerebrale, privite ca un centru de control al sistemelor de
integrare a informațiilor biologice și psihologice;
2. mecanismul periferic implică organele (senzoriale, tractul gastro-intestinal, ficatul, mușchii,
țesutul adipos, sistemul endocrin) și expresia lor psihomotorie (comportamentală) – se constituie
în sistemul efector;
3. mecanismele de conducere fac conexiunea dintre primele două sisteme, transmițând semnale în
cele două substraturi metabolice - sistemul endocrin și sistemul nervos vegetativ.
Fiecare dintre acești pași poate reprezenta o posibilă țintă farmocologică.
Medicamente cu acțiune centrală
Medicamentele cu acțiune centrală acționează direct sau indirect (prin metaboliți) asupra
eliberării de monoamine, inhibă recaptarea monoaminelor în terminațiile nervoase, și posibil
prezintă efecte specifice asupra anumitor receptori monoaminici.O parte dimtre aceste
medicamente sunt prezentate în tabelul 28.
În plus, medicamentele cu acțiune centrală vor modifica nu numai reacțiile comportamentale, dar
și anumite funcții metabolice controlate cel puțin parțial de la nivel cerebral. Dexfenfluramina, de
exemplu, s-a dovedit a preveni scșderea ratei metabolismului bazal și termogeneza induș de
glucoză care apar în mod obișnuit odată cu scăderea în greutate, are proprietăți hipotensive și
îmbunătățește rezistența la insulină.

Tabelul 28. Medicamente cu acțiune centrală ce intervin asupra

aportului alimentar (modificat după [10])

Noradrenergice α1 agoniști Fenilpropanolamina

α2 agoniști Yohimibina
β2 agoniști Clembuterol
● Stimulante eliberatoare de NE Fentermina
● Blocante ale recaptării NE Mazindol

Serotoninergice precursor Triptofan

agonist 5HT IBIC Quipazina
● Stimulante eliberatoare de 5 HT d/d-fenfluramina
● Blocante ale recaptării 5HT Fluoxetina

Dopaminergice agoniști D2 Lisurida

Histaminergice agoniști H1 a-fluorometil-histidină

Aceste medicamente nu trebuie privite ca simpli agenți de modificare a consumului de alimente

ingerate, cum ar putea sugera denumirea lor de ˮanorexigeniˮ sau ˮsupresori ai apetitului
alimentarˮ. Termenul de regulatori ai greutății corporale ar fi mult mai potrivit.
 În același timp, aceste medicamente interferă cu funcții ale organismului care nu sunt direct și
specific implicate în reglarea fiziologică a metabolismului energetic. Stimularea activității
psihomotorii cu medicamente adrenergice și modificarea reacțiilor la stres prin administrarea
dexfenfluraminei sunt exemple care vin în sprijinul acestei afirmații.

Mecanisme de acțiune periferică

Medicamentele cu acțiune periferică modifică funcționalitatea organelor efectoare. Aceste efecte

pot fi scurtcircuitate prin mecanisme compensatorii sau pot deveni eficace doar atunci când
funcțiile organelor țintă sunt sever afectate. De exemplu, medicamentele care cresc termogeneza
prin mecanisme periferice au fost testate cu rezultate nefavorabile sau neconvingătoare.
Au fost și medicamente care limitează absorbția alimentelor din lumenul intestinal. Acarboza, un
inhibitor al α-glicozidazei,nu este folosită în mod curent în tratamentul obezității.
Tetrahidrolipstatina, care reprezintă un inhibitor puternic al lipazei pancreatice, a dat rezultate bune
în studiile preclinic e efectuate pe șobolani, precum și în studiile clinice. Inhibarea absorbției
grăsimilor (sau prevenirea depunerii mari de grăsimi datorată steatoreei) poate fi o cale importantă
de urmat, odată ce acumularea de grăsimi este corelată cu aportul acestora.

Efectele simpatomimetice ale amfetaminei sunt responsabile de creșterea tensiunii arteriale, de

contracția sfincterului vesical, bronhodilatație, etc.

Este eficace pec ale orală, iar administrarea pec ale intramusculară are o acțiune aproape
instantanee. Este metabolizata și eliminate urinar.
Este utilizată limitat datorită caracterului agresiv și reacțiilor nadorite la nivelul sistemului nervos
central.
Utilizarea amfetaminei în obezitate este limitată de reacțiile adverse și de instalarea relative rapidă
a toleranței (6-8 săptămâni).
Abuzul cronic determină pe lângă toleranță și un sindrom de dependență, predominant de natura
psihică (datorat efectului euforizant). Sindromul de abstinență se manifestă prin narcolepsie,
depresie și hiperfagie.
 Amfetamina este contraindicate la pacienții cardiac, hipertensivi, pacienți cu tulburări psihice în
antecedente, insomnia.
Amfetamina interfere cu antidepresivele inhibitoare ale monooxidazei.

a. Medicamente cu acțiune serotoninergică

Fenfluramina, dexfenfluramina și benfluorexul

b. Alte medicamente anorexigene:

- fluoxetina
- naltrexone
- acidul clorocitric
-peptide precum: - colecistochinina
- tetrahidrolipstatina
- cafeina
- inhibitori ai lipogenezei
- efedrina

Mecanisme fiziologice și farmacologice de reducere a aportului alimentar:

1. Agenți cu acțiune periferică

Nutrienți Analogi și metaboliți ai hexozei
Cetone, acizi grași și lipoproteine

Monoamine Norepinefrina și compuși înrudiți

Serotonina

Peptide CCK (colecestokinina)

Bombesina,neuromedine Bși C și peptide eliberatoare de gastrină (GRP)
Glucagon
 Insulina

Enterostatin și ciclohistidil-prolina (c-HP)

Somatostatina
Amilina
Leptina
Apo IV
Β-Casomorfin

2. Agenți cu acțiune centrală:

Nutrienți Glucoză și analogi ai glucozei

Acizi grași și cetone
Aminoacizi

Monoamine Noradrenalină
Serotonină
Receptori dopaminergici
Receptori histaminici

Medicamente ce acționează prin receptori monoaminici centrali

Farmacologie experimentală
Farmacologie clinică
Studii clinice cu medicamente noradrenergice ce determină scădere în
greutate
Studii clinice SNRI (serotonin-norepinefrin inhibitori)
Studii clinice cu două medicamente aprobate în tratamentul obezității

Prevenirea reîngrășării (a doua prevenție)

Factori ce indică succesul tratamentului
Siguranța medicației noradrenergice și serotoninergice (efecte
secundare)
Neurotransmițători și neuromodulatori peptidici
Peptide cu acțiune centrală care cresc aportul alimentar
Peptide cu acțiune centrală ce scad aportul alimentar

B. MEDICAMENTE CARE MODIFICĂ METABOLISMUL

1. Agenți de preabsorbție
Orlistat (Xenical) a. Farmacologie
b. Studii clinice
c. Efecte secundare
Inhibitori ai amilazei pancreatice
Olestra

1. Agenți de modificare postabsorbție ai metabolismului

Hormonul de creștere (growth hormone-GH)
Metformină
Piruvat
Hidroxicitrat
Picolinat cromic
hCG
Androgeni Dehidroepiandrosteron
Testosteron și DHT (dihidrotestosteron)

C. MEDICAMENTE CARE CRESC CONSUMUL ENERGETIC

1. Hormoni tiroidieni
2. Medicamente adrenergice termogene
Efedrină cu sau fără cafeină
Terbutalină
Agoniști β2- adrenergici
Altă clasificare:
● Medicamente care acționează la nivel gastrointestinal
Tetrahidrolipstatina
Acarboză

● Supresanti ai apetitului
Fentermina
Dietilpropionă
Mazindol
Sibutramina
Dexfenfluramina
Fluoxetina

● Agenți termogenici
Hormoni tiroidieni
Efedrina
Cafeina
Agoniști betaadrenergici atipici
Hormon de creștere

● Amfepramona
Numele sub care este comercializat în România: Regenon.
(Alte denumiri comerciale: Anorex, Tenuate, Propion, Amfepramone).

Actiune: ca și în cazul amfetaminei, mecanismul de acțiune este preponderent de

stimulare noradrenergică și dopaminergică la nivelul hipotalamusului.
Contraindicații: existența bolilor cardiovasculare sau a celor cerebro-vasculare în
antecedente reprezintă o contraindicație absolută. Alte contraindicații: tahicardie,
paroxistică, feocromocitom, hipertiroidism, angină pectorală, glaucom cu unghi
închis, hipertensiune arterială severă, antecedente sau afecțiuni psihiatrice incluzând
anorexia nervoasă și depresie, tendința la abuz de medicamente, dependență de
droguri sau alcool, ateroscleroză avansată, copii sub vârsta de 12 ani. Este
contraindicată asocierea acestei terapii cu orice alt produs anorexigen cu activitate
centrală datorită riscului de hipartensiune pulmonară, potențial letală. Nu se
administrează la femeile însărcinate.

Reacții adverse: Tratamentul cu amfepramonă nu poate fi administrat timp

îndelungat deoarece există riscul de dependență și al dezvoltării rezistenței dobândite.
Întreruperea bruscă a tratamentului după administrarea de doze mari de
amfepramonă
se poate însoți de astenie fizică extremă, de stări psihice depresive și de modificări
ale EEG în timpul somnului. Intoxicația cronică poate determina dermatoze severe,
insomnii marcate, iritabilitate, tulburări de personalitate. Cea mai gravă manifestare
psihică este asemănătoare manifestărilor clinice ale schizofreniei.
Administrarea pentru perioadă mai mare de 3 luni și IMC mai mare de 30kg/m 2
crește riscul de hipertensiunepulmonară.
Hipertensiunea pulmonară reprezintă un factor de risc asociat administrării de
amfepramonă.
Reacții adverse la nivelul sistemului nervos central includ: reacții psihotice, stări
depressive, nervozitate, agitație, tulburări de somn, vertij, anxietate, euforie, disforie,
tremor al extremităților, midriază, alterarea stării generale.
Reacțiile adverse la niveleul aparatului cardiovascular: palpitații, tahicardie,
hipertensiune arterială, dureri precordiale.
Reacții adverse la nivelul tractului gastrointestinal: uscăciunea mucoasei bucale,
ocazional constipație și grețuri. În cazuri izolate s-ua semnalat diaree, crampe
abdominale.
Sistemul endocrin: rareori s-au menționat impotența, modificări de libidou,
ginecomastie sau tulburări de ciclu menstrual.
Sistemul hematopoietic: în cazuri foarte rare au fost observate depresie medulară,
agranulocitoză, leucopenie sau trombocitopenie.
Reacții alergice: în cazuri în care pt surveni reacții alergice sau pseudoalergice
precum exantem, eritem, urticaria, purpură.
 Precauții: amfepramona nu poate fi utilizată de către cei care desfășoară activități
de precizie (inclusiv de participanții la traficul rutier); administrarea concomitentă cu
consumul de alcool potențează acțiunea terapeutică.

Interacțiuni medicamentoase: acțiunea produsului poate fi potențată în mod

periculos de administrarea concomitentă cu amine adrenergice, antidepresive,
amantadina, inhibitorii de IMAO (chiar și la două săptămâni după întreruperea
tratamentului). Acțiunea de stimulare a sistemului nervos central și cea de inhibare a
apetitului poate fi inhibată de administrarea concomitentă de neuroleptice
(fenotiazine, butirofenone).
Nu este complet exclusă o potențare a acțiunii produsului precum și o creștere a
potențialuluide abuz datorită administrării concomitente a dozelor mari de cafeină
(din cafea sau băuturi tip cola). Amfepramona poate diminua acțiunea unor
medicamente antidiabetice (insulina), a unor medicamente antihipertensive (guanina,
alfametildopa). Administrarea de anestezice poate determina apariția aritmiilor
cardiace.
Mod de administrare: oral, 25-50 mg de două ori pe zi, maxim de trei ori pe zi,
înainte de masa. Nu se administrează cu mai puțin de 4 ore înainte de culcare.
Dexfenfluramina administrată timp de un an în cadrul programelor de scădere
ponderală (15 mg/zi, concomitent cu dietă moderată) a arătat :
1. creșterea aderenței la programele de scădere a greutății, înregistrându-se mai puține
renunțări;
2. inducerea scăderii ponderale cu mai mult de 10% din greutatea inițială, sau cu mai mult de
10 kg din greutatea inițială, sau cu mai mult de 10 kg la o tremie de pacienți în plus față de
lotul placebo, o scădere ponderală de această amploare este benefică pentru pacienți, chiar
dacă valoarea greutății corporale este încă mult peste standard;
3. menținerea greutății corporale obținută pentru o perioadă de timp de cel puțin 6 luni.
Din 1998 a fost scoasă pe piață de către FDA datorită riscului de producere de valvulopatii.

Fluoxetina (fluoxetine, fluxonil, fontex, prozac)

 Este un medicament antidepresiv atipic carea are ca effect inhibarea selectivă a recaptării a
serotoninei fără a influența noradrenalina.
Efectul de scădere în greutate este dependent de doză. Pe studii de scurtă durată, efectul mediu de
scădere în greutate este 0,5kg/săptămână comparative cu 0,1kg/săptămână pentru placebo, în
condițiile în care nu este impusă o anumită dietă hipocalorică sau modificarea comportamentului
alimentar.
Are efect de inducere a scăderii greutății de aproximativ 7 kg la o doză de 60mg/zi, timp de 8
săptămâni, dar nu are și efectul de menținere a acestei scăderi nici la o doză de 20 mg și nici la una
de 80 mg, după 40 de săptămțni de la inițierea tratamentului.
Nu are efecte nadorite atropinice, nu provoacă hipotensiune arterială, nu afectează inima.
Reacții adverse: greață, vomă, diaree, anxietate, insomnie sau somnolență și oboseală, cefalee,
tremor, disfuncție, sexuală.
Trebuie folosită cu precauție la pacienții cu insuficienâă hepatică sau renală.
Contraindicații: asocierea cu inhibitorii de monoaminoxidază.
Produsele farmaceutice aprobate de FDA (Food and Drug Administration), iar la noi în țară de
Agenția Națională a medicamentului în tratamentul obezității sunt sibutramina (Reductil) și
tetrahidrolipstatina – orlistat (Xenical).

Tetrahidrolipstatina (Xenical)
Reprezintă o nouă clasă de medicamente care acționează asupra cauzei majore a obezității –
grăsimile.
Xenical este primul și unicul medicament care se adresează pacienților supraponderali și obezi, ce
nu acționează la nivelul sistemului nervos central. Prin mecanismul de acțiune non-sistemic,
Xenical poate atinge obiectivele dorite fără riscuri.
Nu interferă cu absorbția de carbon, proteinelor, fosfolipidelor. Toleranța la Xenical este invers
corelată cu cantitatea de grăsimi ingerate.
Xenicalul este un inhibitor puternic specific de lungă durată al lipazei gastrointestinale și
pancreatice. Își exercită acțiunea terapeutică în lumenul stomacului și al intestinului subțire prin
formarea de legături covalente cu situsul activ al lipazei gastrice și pancreatice. Enzima inactivată
nu mai hidrolizează grăsimile alimentare la acizii grași și glicerol. Trigliceridele nedigerate nu sunt
absorbite (aproximativ 30% din grăsimile alimentare), deficitul caloric rezultat având efecte
pozitive asupra controlului greutății corporale, care va permite reducerea excesului ponderal de la
7 % la 10 % după un an de tratament.
Xenical produce ameliorări ale greutății corporale semnificative din punct de vedere statitistic și
clinic și reduce riscul afecțiunilor comorbide asociate obezității, în absența oricărui risc.
La pacienții cu diabet zaharat, stabil din punct de vedere clinic sub tratament cu hipoglicemiante
cu administrare orală, tratamentul cu orlistat timp de 52 de săptămâni oferă efecte benefice
semnificative asupra profilului lipidic și glicemic. În cea de-a doua săptămână de tratament,
scăderea ponderală în lotul de pacienți tratați cu Xenical s-a asociat cu o redecere de 9 % a
colesterolului seric total, cu o diminuare de 13% a LDL-colesterolului și o scădere de 11 % a
nivelului seric de trigliceride.
La Congresul European de studiu al obezității care a avut loc la Viena în anul 2011, profesorul
Herman Toplak a prezentat rezultatele unui studiu de lungă durată, placebo controlat la pacienți
supraponderali sau obezi care au urmat tratament cu Xenical și dietă hipocaloricăși
hipolipidemiantă. S-au obținut diferențe semnificative față de lotul de pacienți care au urmat doat
dietă. De la lansarea produsului tetrahidrolipstatină din 1998 în 2001, 8,5 milioane de pacienți din
Europa și SUA au urmat tratamentul cu Xenical. Dintre aceștia 30000 de pacienți au participat la
un program complex de scădere în greutate. Rezultatele au demonstrat că după un an de
administrare de Xenical în doză de 120 mg/zi și dietă, scăderea ponderală a fost cu 70% mai mare
față de lotul de control (cu dietă + placebo).
La pacienții cu complianță crescută la tratament (cu scădere ponderală mai mare de 5 % din
greutatea corporală în decurs de trei luni) există o predicție pozitivă pentru o scădere ponderală
semnificativă, în medie de 14% pe an. S-au constatat reduceri ale colesterolului LDL-col/ HDL-
col, îmbunătățirea valorii tensiunii arteriale, îmbunătățirea nivelului glicemiei și insulinemiei.
Conform studiilor clinice, comparativ cu pacienții care au urmat doar regim alimentar, cei tratați
cu Xenical:

- au scăzut semnificativ mai mult în greutate (aproximativ de două ori mai mult);
- au scăzut în greutate mai repede;
- au pierdut mai mult din țesutul adipos decât din masa musculară;
- și-au menținut scăderea în greutate mai mult timp (aproximativ de două ori mai mult
timp);
- și-au redus colesterolul total;
- și-au redus LDL-colesterolul;
- și-au îmbunătățit raportul LDL/HDL-col (binecunoscut a fi factor prdictiv în bolile
cardiovasculare);
- și-au îmbunătățit valoarea tensiunii arteriale;
- și-au îmbunătățit nivelul insulinei și își controlează mai ușor glicemia (cei cu diabet tip
II);
- și-au redus riscul de a dezvolta diabet zaharat de tip II;
- au remarcat îmbunătățirea calității vieții și sunt satisfăcuți de tratament.

O meta-analiză a studiilor efectuate în cursul dezvoltării produsului Xenical, a demonstrat

că o scădere ponderală moderată în cazul pacienților obezi a îmbunătățit controlul glicemic,
chiar și la pacienți nediagnosticați cu diabet zaharat. Comparativ cu placebo, la pacienții
din lotul tratat cu Xenical s-a constatat un număr mai mic de cazuri care trec de la toleranță
normală la toleranță alterată la glucoză și, de asemenea, un număr mai mare de pacienți trec
de la toleranță alterată a glucozei.
În mod obișnuit, Xenical este administrat în doză de 120 mg de trei ori pe zi, în cursul
fiecărei mese principale care conține grăsimi (sau la o oră după mese). Efectele terapiei pot
fi observate după 1-2 zile de la inițierea tratamentului, deși este necesară o perioadă mai
mare de timp până la obținerea scăderii ponderale. Durata tratamentului este variabilă de la
6 luni până la un an, în funcție de rezultate. Regimul dietetic este obligatoriu la pacienții
tratați cu acest produs. Întrucât administrarea de Xenical limitează, într-o oarecare măsură,
absorbția vitaminelor liposolubile (în special vitamina D3) și a beta-carotenului, este
recomandată suplimentarea multivitaminică, administrarea acestora fiind indicată la m2 ore
după administrare.
Nu au fost semnalate efecte adverse sistemice în cursul administrării acestui medicament.
Efectele adverse rare-gastrointestinale (excreție fecală cu conținut crescut de grăsimi)-pot
asigura creșterea complianței pacientului la dieta hipolipidemiantă.
A fost dovedit că acest medicament nu interacționează cu digoxin, fenitoină, contraceptive
orale, nifedipin, atenolol.
Xenicalul a crescut biodisponibilitatea (concentarția plasmatică a crescut cu 30%) și
efectul hipolipemiant al pravastatinului.
Efectele tetrahidrolipstatinei sunt:
- reducerea greutății corporale pe seama masei grase;
- reducerea taliei și a IMC;
- reducerea recâștigurilor ponderale.
Indicațiile tetrahidrolipstatinei sunt în obezitatea moderată sau crescută, obezitatea
asociată cu diabetul zaharat de tip II, dislipidemii sau la pacienții obezi după un infarct
miocardic.
Asocierea celor două medicamente sibutramină și tetrahidrolipstatinei a fost realizată
print-un singur studio randomizat dar care până în present nu a demonstrate o mare
eficacitate (Xanden, Berkowitz Ri, Wamble L.G. of sibutramine plus Orlistat in obese
women following 1 year treatment by sibutramine alone. Obes. Des. 2008; 8: 431-437).

Sibutramina (Reductil)
Este un inhibitor al recaptării serotoninei și noradrenalinei in vivo. Obținerea sațietății
postprandiale reduce aportul alimentar, crește consumul energetic, stimulează
metabolismul bazal la nivelul receptorilor postsinaptici, stimulează procesul de obținere
a sațietășii postprandiale. Aceste efecte sunt predominante prin metabolițiaminici
primari și secundari.
Structura chimică este un derivate de clorhidrat N-(1-[1-(4-clorfrnil)-ciclobutil]-3
metilbutil)- N,N dimetilamină.
Mai mult de 90% din doza zilnică de sibutramină este absorbită la nivel
gastrointestinal, este rapid metabolizată predominant hepatic. Metaboliții aminici
primari și secundari sunt excretați predominant renal (în proporție de 77 %) și 8% sunt
eliminați prin fecale.
Nu determină eliminarea neurotransmițătorilor monoaminici și nu este inhibitor al
monoaminooxidazei, prezintă acțiuni farmacologice diferite de cele ale amfetaminelor,
fenfluraminei eliberatoare de monoamine.
Aminele cu rol de neurotransmițător implicate în controlul aportului alimentar și al
consumului energetic sunt reprezentate de: noradrenalină, dopamină și 5
hidroxitriptamină.
 Sunt implicate trei mecanisme principale presinaptice (stimularea eliberării, inhibarea
monoaminooxidazei, inhibarea recaptării) prin care agenții farmacologici pot crește la
nivel central sau periferic funcția periferică monoaminergică:
- stimulararea eliberării: agenții eliberatori pătrund în terminațiile nervoase presinaptice
și eliberează aminele primare din depozite. Agenții eliberatori scurtcircuitează
mecanismele fiziologice de control, cum ar fi inhibiția,rata de descărcare și feedback
negativ al autoreceptorilor.
- inhibiția monoaminooxidazei: MAO (monoaminooxidaza) reprezintămediatorul
principal al catabolismului monoaminelor. Inhibarea pe cale medicamentoasă crește
nivelul aminelor primare din terminațiile nervoase și scurtcircuitează mecanismele de
control fiziologice.
- Inhibarea recaptării nu întrerupe mecanismele de control.
Atât noradrenalina cât și 5HT acționează sinergic prin mecanisme de inhibiție a
aportului alimentar. Sibutramina are un effect aditiv inhibând concomitant recaptarea
NA și 5HT.
Sibutramina este un agent medicamenos care acționează prin mechanism dual-reduce
aportul alimentar prin creșterea senzației de sațietate postprandiale și crește consumul
energetic prin creșteea ratei metabolismului bazal, cee ace facilitează scăderea
ponderală și menținerea greutății corporale obținute. Efectul său terapeutic este produs
prin inhibarea recaptării noradrenalinei, serotoninei și dopaminei.
Administarea sibutraminei a fost aprobată pentru tratarea obezității pe o durată de un
an, ca parte a unui program de scădere ponderală.
În general, doza inițială de sibutramină este de 10 mg o dată pe zi, în administrare
orală. Dacă după o lună de tratament nu se obține scăderea ponderală dorită, doza poate
fi crecută la 15 mg o dată pe zi. In cazul pacienților care nu tolerează administrarea
dozei de 10 mg, poate fi administrate doza de 5 mg/zi. Cel mai frecvent întâlnite reacții
adverse la administrarea sibutraminei sunt: uscăciunea mucoasei cavității bucale,
anorexie, insomnie, constipație. Sibutramina posedă efecte anorexice datorită acțiunii
noradrenergice și serotoninergice. Este un medicament cu acțiune sistemică. Efectele
secundare principale sunt tahicardia și creșterea tensiunii arteriale.
S-a demonstrat că doza zilnică de 10-15 mg sibutramină determină creșterea ritmului
cardiac și creșterea tensiunii arteriale diastolice cu 4 mmHg. Datorită efectelor adverse
cardiovasculare, este contraindicată la pacienții hipertensivi, cu boală cardiacă
ischemică, insuficiență cardiacă, aritmii cardiace, sau care au suferit un accident
vascular cerebral în antecedente.
În tabelul 29 sunt prezentate comparativ acțiunile sibutraminei comparativ cu alte
medicamente care acționează prin intermediul monoaminelor la nivelul sistemului
nervos central.

Tabelul 29. Acțiunea sibutraminei și altor medicamente ce acționează prin intermediul

monoaminelor la nivelulSNC

Acțiune Sibutramină Dexfenfluramină Amfetamină

- +Slab de +puternic
Eliberare de
noradrenalină eliberator de NA
monoamine
Puternic 5HT puternic
eliberator de
dopamine și
moderat de 5HT

- ? ?
Inhibarea
monoaminooxidazei

Inhibitor Slab inhibitor Inhibitor cu

Inhibarea recaptării
acțiune moderată
noradrenalinei
 Inhibitor 5HT și - Slab inhibitor
Inhibarea recaptării
NA
de dopamine

Inhibitor NA Slab inhibitor -

Inhibarea recaptării
5HT

++ + +
Reducerea ingestiei
de alimente: prin
intensificarea
senzației de sațietate
postdigestie

+ - +
Modificarea
comportamentului
alimentar

Na = noradrenalină; 5HT = hidroxitriptamină

Sibutramina reprezintă un inhibitor al recaptării 5HT și NA. Sibutramina și metaboliții

săi nu au afinitate pentru un număr mai mare de receptori ai neurotransmișătorilor:5HT
(5HT1, 5HT1A, 5HT1B, 5HT2AA) adrenergici (α1, α2, β1, β2), dopaminergici (D1, D2),
muscarinici (M1, M2), histaminergici (H1), benzodiazepinici.
Astfel, sibutramina nu va induce efecte secundare și nu își va exercita efectul
farmacologic prin interacțiune directă cu acești receptori și nu inhibă MAO. Acțiunea
sibutraminei de reducere a aportului alimentar prin creșterea senzației de sațietate este
moderată prin intermediul interacțiunilor sinergice dintre funcțiile noradrenalinei și ale
5HT la nivelului sistemului nervos central.
Efectele sibutraminei asupra consumului energetic
 Intensificarea termogenezei se realizează prin interacțiunea sinergică dintre nivelurile
de NA și 5 HT la nivelul sistemului nervos central, efectul fiind inhibarea recaptării NA
și 5HT. Este activată selectiv calea simpatică centrală care determină creșterea
termogenezei la nivelul țesutului adipos brun. La nivelul sistemului nervos central
sibutramina nu are efect psihostimulant și nu conduce la obezitate.
Eficacitatea tratamentului cu sibutramină este crescută prin dietă și exercițiu fizic.
Scăderea ponderală din prima lună tratamentul cu sibutramină evidențiază care dintre
pacienți răspund la tratament de lungă durată.
Tratamentul cu sibutramină duce la scăderea indicelui de masă corporală fără a
interfera cu tratamentul antihipertensiv la pacienții cu hipertensiune arterială.
La pacienții obezi cu hiperlipidemie care au urmat tratament cu sibutramină 10 mg/zi
concomitent cu dietă hipocalorică, hipolipidemiantă timp de 16 săptămâni s-au
constatat reduceri semnificative statistic ale greutății corporale și nivelul parametrilor
lipidici prin scăderea nivelului trigliceridelor serice, scăderea colesterolului seric și
LDL-colesterolului.
Dinte reacțiile adverse care apar în cursul taratamentului la nivelul SNC menționăm:
insomnie, uscăciunea gurii, vertij, modificări la nivelul tubului digestiv: constipație,
anorexie, iar la nivel cardiovascular: tahicardie.
Indicațiile sibutraminei sunt în obezitatea moderată și severă asociată cu diabet zaharat
de tip II, dislipidemii precum și în obezitate la care sunt prezente tulburări ale somnului.

Contraindicațiile tratamentului de scădere în greutate

Există situații în care restricția calorică este contraindicată:

- paciente gravide;
- lăuze care alăptează;
- boli rapid evolutive care vor fi agravate de restricția calorică (patologia infecțioasă);
- sindrom depresiv major, care poate fi accentuat de măsurile restrictive alimentare care
pot fi percepute ca și constrângeri alimentare;
- boli psihiatrice, nevroze care necesită tratament psihiatric;
 - tulburări grave de comportament alimentar, cel puțin într-o primă etapă;
- pacienți vârstnici, cu excepția situațiilor în care există afecțiuni asociate ce impun
scădere ponderală. Studii epidimiologice au evidențiat că odată cu înaintarea în vârstă
țesutul adipos scade, iar regimurile restrictive sunt contraindicate pacienților vârstnici;
- pacienți normoponderali care doresc să slăbească pentru a arăta mai bine dar care din
punct de vedere al sănătății nu prezintă un avantaj real, ci, dimpotrivă, regimurile
restrictive pot favoriza tulburări de comportament alimentar și fluctuații ponderale
având ca rezultat final creșterea în greutate.

Tratamentul chirurgical al obezității

Tratamentul chirurgical al obezității trebuie recomandat numai în cazul unui IMC mai mare de 40
kg/m2 sau în cazul unui IMC mai mare de 35kg/m2 asociat cu afecțiuni comorbide severe induse
de obezitate.
Modelele chirurgicale sau plicaturarea gastrică, lipoaspirație și dermolipectomie. Decizia
indicației chirurgicale este rezultatul colborării interdisciplinare dintre medical chirurg, nutritionist
și psihiatru.
Bypass-ul gastric în ansă Roux-Y și gastroplastia cu benzi verticale sunt cele mai utilizate tehnici
chirurgicale în prezent.
Preoperator este necesară o evaluare dietetică atentă pentru estimarea complianței pacientului la
dieta postoperatorie. Aplicarea unui program de modificare a comportamentului si evaluarea
psihologică pot fi și ele utile preoperator. Complicațiile sunt cele induse de orice intervenție
chirurgicală majoră, la care se pot adăuga deficiențe nutritive care pot fi corectate prin tratament
de substituție ˮsindrom dumpingˮ.