Sindromul Cushing

Autor: Dr. Parlog-Cristian Ana-Loredana

Profesie: Medic specialist endocrinologie
Clinica: Hyperclinica MedLife Favorit

Vizualizri: 52144
napoi la Endocrinologie

Descriere generala

Sindromul Cushing reprezinta consecinta expunerii organismului o perioada

indelungata la concentratii prea mari de cortizol.

Cortizolul este secretat de glandele suprarenale. Acestea sunt in numar de doua

si sunt situate chiar deasupra rinichiului. Activitatea glandelor suprarenale este
controlata de glanda hipofiza (situata la nivelul creierului) prin intermediul
hormonului adrenocorticotrop (ACTH).

Cuprins

Descriere generala
Sindromul Cushing - cauze
Simptomele Sindromului Cushing
Investigatii radioimagistice si de laborator
Diagnosticul de sindrom Cushing
Conduita terapeutica (tratament)
Sindromul Cushing: Evolutie, Complicatii, Profilaxie
Recomandari Medicale, Medicatie
sus
Sindromul Cushing - cauze

Cauza cea mai frecventa a sindromului Cushing este administrarea de medicamente

asemanatoare cortizolului (prednison, prednisolon, dexametazona). In acest caz se
numeste sindrom Cushing iatrogen (adica care apare in urma unui act medical).
Corticoterapia poate duce la sindrom Cushing indiferent de modul de administrare
(pastile, injectii, creme, spray nazal, inhalator).
Corticoterapia este utilizata in boli cronice (lupus eritematos sistemic, artrita reumatoida,
rectocolita ulcerohemoragica, boala Crohn, scleroza multipla, purpura trombocitopenica
idiopatica, astm bronsic) sau la pacientii cu transplant de organ.

Pe locul doi intre cauzele care duc la exces de cortizol se situeaza adenomul hipofizar
secretant de ACTH (boala Cushing) care acopera 80% din cauzele de sindrom
Cushing endogen (adica prin productie proprie de cortizol si nu prin administrarea de
medicamente). La nivelul glandei hipofize apare un nodul care produce prea mult ACTH
ce va stimula glandele suprarenale sa produca mult cortizol.

Afectiunea este mai frecventa la femei (raport femei/barbati =5-8/1). Vrsta medie la
care apare aceasta boala este 20-40 ani. Majoritatea adenoamelor hipofizare
secretante de ACTH sunt microadenoame adica au dimensiuni sub 1 cm; sub 10% sunt
macroadenoame (sunt mai mari de 1 cm).

In restul de 20% cazuri de sindrom Cushing endogen cauza este la nivelul glandelor
suprarenale acestea produc prea mult cortizol. De obicei este vorba de un nodul unic
pe una din glandele suprarenale (in 60% din cazuri nodulul este benign, adenom; in
40% din cazuri nodulul este malign- carcinom).

Extrem de rar sindromul Cushing apare ca urmare a unei productii prea mari de ACTH
dar nu de la nivelul hipofizei ci din cancere (50% din cazuri apar in cancere
pulmonare, restul in cancer pancreatic, cancer de timus, carcinom medular
tiroidian, feocromocitom). In acest caz se numeste sindrom Cushing ectopic
(ectopic=alt loc; adica hormonul provine din alta sursa decat cea normala). Acest tip de
sindrom Cushing apare mai des la barbati.

sus
Simptomele Sindromului Cushing

Simptomele sindromului Cushing se instaleaza de obicei lent. Pot sa apara:

- crestere in greutate- este cel mai frecvent simptom in cadrul sindromului Cushing dar
are o sensibilitate mica (adica poate fi determinata de numeroase alte cauze).
Grasimea se poate depune in special la nivelul trunchiului sau generalizat. Apare un
aspect caracteristic al fetei rotund si umflat (facies in luna plina), depunere de grasime
in jurul gatului si in zona umerilor (ceafa de bizon) si o talie de dimensiuni marite (sort
abdominal).
- modificari ale tegumentelor: acestea devin mai subtiri, fragile, apar foarte usor vanatai
(unul dintre cele mai specifice semne de sindrom Cushing, dar apare doar la jumatate
dintre pacienti); ranile se vindeca cu greutate; apar vergeturi (striuri mari, rosii-
violacee, pe abdomen, coapse, sani, fese); fata este rosie, cu mici vinisoare pe
pometi (teleangiectazii); apare acnee pe fata, torace.
- tulburari psihice (apar la 50% dintre pacienti): tulburari de memorie, disfunctii
cognitive, iritabilitate, anxietate, insomnie, depresie, psihoze.
- afectarea muschilor (masa musculara si forta musculara sunt reduse in special la
nivelul mainilor si picioarelor)- aspect de lamaie pe scobitori (abdomen marit cu
membre superioare si inferioare subtiri), pacientului ii este dificil sa urce scari, sa se
ridice din scaun sau din pozitia pe vine.
- afectarea osului cu aparitia osteoporozei si a fracturilor la traumatisme minime
sau fara nicio cauza aparenta, dureri de spate si scadere in inaltime (prin fracturi
vertebrale), necroza aseptica de cap femural.
- din cauza eliminarilor crescute de calciu in urina pot sa apara calculi renali (pietre la
rinichi).
- la femei apar dereglari de ciclu menstrual (la peste 80% dintre paciente); cresterea
parului la nivelul fetei (hirsutism), caderea parului din cap. La barbati pot aparea
disfunctie erectila (nu se obtine erectie), apetit sexual scazut, probleme de fertilitate.
- infectii mai frecvente (reactivarea tuberculozei, infectii fungice la nivelul pielii si
unghiilor, etc).
- ulcer gastric sau duodenal.
- oboseala exagerata, umflarea picioarelor.
- hipertensiune arteriala (valori mari ale tensiunii arteriale)
- diabet zaharat (glicemii marite)
- afectare oculara (glaucom - marirea tensiunii intraoculare; exoftalmie - iesirea
ochilor in afara; cataracta opacifierea cristalinului).

In functie de cauza sindromului Cushing pot sa apara semne specifice:

- in boala Cushing (nodul la nivelul hipofizei) poate sa existe durere de cap, tulburari de
vedere (pierderea vederii laterale).
- in sindromul Cushing ectopic (cancere la alte organe) evolutia simptomelor este
rapida, apare hiperpigmentare (pielea se innegreste), lipsa poftei de mancare si
pierderea in greutate nu obezitate.

La copii in afara de cresterea in greutate se asociaza o intarziere de crestere (statura

mica) deoarece cortizolul blocheaza cresterea. Deci daca la un copil cu probleme de
greutate inaltimea este normala pentru varsta si ritmul de crestere nu a scazut, este
exclus sindromul Cushing.

sus
Investigatii radioimagistice si de laborator

Analize hormonale:
- cortizolul liber urinar (se strange urina pe 24 de ore si se masoara cantitatea de
cortizol produsa in acest interval). Este foarte importanta colectarea corecta a urinei.
- teste de supresie cu dexametazona (se administreaza un medicament care scade
cortizolul, dexametazona, si se dozeaza cortizolul din sange). La pacientii cu sindrom
Cushing cortizolul nu scade dupa dexametazona.
- cortizolul salivar masurat la ora 24. In mod normal cortizolul este mare dimineata la
trezire si mic noaptea la ora 24. In sindromul Cushing valorile cortizolului salivar la ora
24 sunt mari.

Uneori pot exista modificari ale analizelor de sange uzuale in cadrul sindromului
Cushing:

- cresterea numarului de leucocite (globulele albe) cu limfocite si eozinofile scazute,

- scaderea nivelului potasiului seric hipopotasemie,
- cresterea glicemiei,
- cresterea colesterolului total, cu LDL colesterol (colesterolul rau) crescut si HDL
colesterol (colesterol bun) scazut,
- valorile TSH pot fi usor scazute ca efect al hipercorticismului,
- la barbati testosteronul poate fi scazut.

Osteodensitometria (DEXA) evidentiaza valori scazute ale densitatii minerale osoase

(osteopenie, osteoporoza) necorespunzatoare varstei.
Radiografia de coloana poate evidentia demineralizare (densitate osoasa scazuta) si
fracturi vertebrale (tasari).

sus
Diagnosticul de sindrom Cushing

Daca tabloul clinic sugereaza diagnosticul de sindrom Cushing medicul trebuie sa

excluda sindromul Cushing iatrogen (adica sa verifice daca pacientul nu ia pastile care
sa determine simptomele).

Daca in urma discutiei cu pacientul nu se identifica o cauza medicamentoasa, se vor

efectua analize hormonale pentru confirmarea diagnosticului. Aceste analize isi propun
sa evidentieze valori mari ale cortizolului.

Dupa confirmarea valorilor prea mari de cortizol, trebuie stabilita cauza (daca problema
este la nivelul glandei suprarenale sau a glandei hipofize).

sus
Conduita terapeutica (tratament)

Tratamentul depinde de cauza sindromului Cushing.

In sindromul Cushing iatrogen daca este posibil se va renunta la corticoterapie sau
macar se vor reduce dozele. Reducerea dozelor se face intotdeauna treptat deoarece
poate sa apara insuficienta corticosuprarenaliana acuta cu hipotensiune severa.

De obicei insa nu este posibil sa se intrerupa corticoterapia astfel incat se va incerca

prevenirea aparitiei sau tratarea complicatiilor corticoterapiei.
Pacientul va primi tratament pentru osteoporoza daca se estimeaza ca durata
corticoterapiei va depasi 3 luni (calciu, suplimente de vitamina D si bifosfonat).
In timpul corticoterapiei este bine sa se administreze medicatie care protejeaza
stomacul (antiacide, inhibitori de pompa de protoni).

Tratament chirurgical
In boala Cushing, in care afectiunea este cauzata de prezenta unui nodul la nivelul
glandei hipofize, tratamentul de prima intentie este cel chirurgical. Operatia este
efectuata de un neurochirurg si abordul chirurgical al hipofizei este prin nas (adica nu se
va taia cutia craniana).

Mai ales in cazul unui nodul mic, sub un centimetru, rata de succes a interventiei este
destul de mare in centrele specializate din strainatate (pana la 85%). Daca nodulul este
peste un centimetru de obicei nu se reuseste o indepartare completa a lui prin
interventie chirurgicala (vindecare in 25% din cazuri).

In cazul in care cauza sindromului Cushing este un nodul din suprarenala, aceasta va fi
extirpata (suprarenalectomie). In ultimul timp aceasta operatie se efectueaza, in
majoritatea cazurilor, laparoscopic (adica cu o taietura foarte mica). Dupa operatia
laparoscopica recuperarea este mult mai rapida si pacientul necesita mai putine zile de
spitalizare.
Suprarenalectomia bilaterala totala (scoaterea ambelor glande suprarenale) este
indicata ca alternativa in boala Cushing sau daca chirurgia hipofizara nu a avut succes,
ca si in sindromul Cushing ectopic (care apare in cadrul altor cancere - cu tumora
cauzala rezecata incomplet sau nedepistata). Se poate efectua pe cale laparoscopica.

Radioterapie pentru glanda hipofiza

Daca pacientul nu este operabil sau daca in urma interventiei chirurgicale nodulul din
hipofiza nu a fost indepartat complet se poate efectua radioterapie la nivelul glandei
hipofize. De obicei este distrus si restul hipofizei nu doar nodulul.
In ultimul timp se utilizeaza radiochirurgia cu radiatii gama (gamma knife). Prin aceasta
tehnica, iradierea este focalizata pe tumora cu scopul de a o micsora si a o distruge.
Prin aceasta metoda distrugerea hipofizei din jurul tumorii este minima.

Tratament medicamentos
Atunci cand interventia chirurgicala si/sau radioterapia nu pot controla boala se pot
utiliza medicamente care controleaza nivelul ridicat de cortizol . Uneori se poate
recomanda medicatie si inainte de interventia chirurgicala pentru a ameliora starea
pacientului si a scadea riscurile operatiei.

sus
Sindromul Cushing: Evolutie, Complicatii, Profilaxie
Complicatiile cauzate de excesul de cortizol constau n:
- hipertensiune arteriala,
- accident vascular cerebral,
- insuficienta cardiaca,
- osteoporoza cu fracturi de fragilitate,
- diabet zaharat secundar,
- tromboze venoase (cheaguri de sange in circulatie),
- embolie pulmonara (cheag de sange care blocheaza circulatia la nivelul plamanului),
- infectii.

In cazul nodulilor hipofizari mari care se extind in afara hipofizei poate sa apara
afectarea nervilor optici (cu tulburari de vedere, pana la orbire) si a altor nervi care trec
prin zona (poate sa apara vedere dubla, caderea pleoapei, amorteli si durere la nivelul
fetei).

Se poate face doar profilaxia sindromului Cushing indus de medicamente. Tratamentul

cu corticoterapie (prednison, prednisolon, dexametazona) trebuie utilizat pe o perioada
cat mai scurta, in dozele minime.

sus
Recomandari Medicale, Medicatie

Recomandarile in privinta stilului de viata la pacientii cu sindromul Cushing includ dieta

hipocalorica (cu putine calorii), bogata in proteine, potasiu si calciu si saraca in grasimi,
zaharuri si sare, avand in vedere ca excesul de cortizol distruge masa musculara si
osoasa si mareste depunerea de grasimi.

Este necesara suplimentarea cu calciu si vitamina D; de cele mai multe ori trebuie
asociata si o terapie specifica pentru osteoporoza de exemplu un bifosfonat
(alendronat, risedronat, ibandronat, acid zolendronic) pentru tratarea/prevenirea
osteoporozei.

Exercitiul fizic regulat poate ajuta la controlul greutatii si la mentinerea tonusului

muscular si intarirea sistemului osos dar trebuie evitate miscarile bruste si ridicatul de
greutati prea mari (deoarece acestea pot provoca fracturi).
Trebuie evitate caderile (osul fiind fragil se poate rupe la traumatisme minime) si ranile
(avand in vedere vindecarea mai grea din sindromul Cushing). Orice leziune trebuie
dezinfectata corespunzator deoarece in sindromul Cushing sistemul imun este deprimat
si riscul de infectie este mare.

Medicamentele care pot fi utilizate pentru controlarea excesului de cortizol sunt

ketoconazol, aminoglutetimid, mitotan, metirapona si mifepriston.