Sindromul Cushing

Sindromul Cushing reprezinta consecinta expunerii organismului o perioada

indelungata la concentratii prea mari de cortizol.
Cortizolul este secretat de glandele suprarenale. Acestea sunt in numar de doua si
sunt situate chiar deasupra rinichiului. Activitatea glandelor suprarenale este controlata de
glanda

hipofiza

(situata

la

nivelul

creierului)

prin

intermediul

hormonului

adrenocorticotrop (ACTH).
Cauza cea mai frecventa a sindromului Cushing este administrarea de
medicamente asemanatoare cortizolului (prednison, prednisolon, dexametazona). In acest
caz se numeste sindrom Cushing iatrogen (adica care apare in urma unui act medical).
Corticoterapia poate duce la sindrom Cushing indiferent de modul de administrare
(pastile, injectii, creme, spray nazal, inhalator).
Corticoterapia este utilizata in boli cronice (lupus eritematos sistemic, artrita
reumatoida, rectocolita ulcerohemoragica, boala Crohn, scleroza multipla, purpura
trombocitopenica idiopatica, astm bronsic) sau la pacientii cu transplant de organ.
Pe locul doi intre cauzele care duc la exces de cortizol se situeaza adenomul
hipofizar secretant de ACTH (boala Cushing) care acopera 80% din cauzele de sindrom
Cushing endogen (adica prin productie proprie de cortizol si nu prin administrarea de
medicamente). La nivelul glandei hipofize apare un nodul care produce prea mult ACTH
ce va stimula glandele suprarenale sa produca mult cortizol.
Afectiunea este mai frecventa la femei (raport femei/barbati =5-8/1). Vrsta
medie la care apare aceasta boala este 20-40 ani. Majoritatea adenoamelor hipofizare
secretante de ACTH sunt microadenoame adica au dimensiuni sub 1 cm; sub 10% sunt
macroadenoame (sunt mai mari de 1 cm).
In restul de 20% cazuri de sindrom Cushing endogen cauza este la nivelul
glandelor suprarenale acestea produc prea mult cortizol. De obicei este vorba de un
nodul unic pe una din glandele suprarenale (in 60% din cazuri nodulul este benign,
adenom; in 40% din cazuri nodulul este malign- carcinom).

Extrem de rar sindromul Cushing apare ca urmare a unei productii prea mari de
ACTH dar nu de la nivelul hipofizei ci din cancere (50% din cazuri apar in cancere
pulmonare, restul in cancer pancreatic, cancer de timus, carcinom medular tiroidian,
feocromocitom). In acest caz se numeste sindrom Cushing ectopic (ectopic=alt loc; adica
hormonul provine din alta sursa decat cea normala). Acest tip de sindrom Cushing apare
mai des la barbati.
Simptomele sindromului Cushing se instaleaza de obicei lent. Pot sa apara:
- crestere in greutate- este cel mai frecvent simptom in cadrul sindromului Cushing dar
are o sensibilitate mica (adica poate fi determinata de numeroase alte cauze). Grasimea se
poate depune in special la nivelul trunchiului sau generalizat. Apare un aspect
caracteristic al fetei rotund si umflat (facies in luna plina), depunere de grasime in jurul
gatului si in zona umerilor (ceafa de bizon) si o talie de dimensiuni marite (sort
abdominal).
- modificari ale tegumentelor: acestea devin mai subtiri, fragile, apar foarte usor vanatai
(unul dintre cele mai specifice semne de sindrom Cushing, dar apare doar la jumatate
dintre pacienti); ranile se vindeca cu greutate; apar vergeturi (striuri mari, rosii-violacee,
pe abdomen, coapse, sani, fese); fata este rosie, cu mici vinisoare pe pometi
(teleangiectazii); apare acnee pe fata, torace.
- tulburari psihice (apar la 50% dintre pacienti): tulburari de memorie, disfunctii
cognitive, iritabilitate, anxietate, insomnie, depresie, psihoze.
- afectarea muschilor (masa musculara si forta musculara sunt reduse in special la nivelul
mainilor si picioarelor)- aspect de lamaie pe scobitori (abdomen marit cu membre
superioare si inferioare subtiri), pacientului ii este dificil sa urce scari, sa se ridice din
scaun sau din pozitia pe vine.
- afectarea osului cu aparitia osteoporozei si a fracturilor la traumatisme minime sau fara
nicio cauza aparenta, dureri de spate si scadere in inaltime (prin fracturi vertebrale),
necroza aseptica de cap femural.

- din cauza eliminarilor crescute de calciu in urina pot sa apara calculi renali (pietre la
rinichi).
- la femei apar dereglari de ciclu menstrual (la peste 80% dintre paciente); cresterea
parului la nivelul fetei (hirsutism), caderea parului din cap. La barbati pot aparea
disfunctie erectila (nu se obtine erectie), apetit sexual scazut, probleme de fertilitate.
- infectii mai frecvente (reactivarea tuberculozei, infectii fungice la nivelul pielii si
unghiilor, etc).
- ulcer gastric sau duodenal.
- oboseala exagerata, umflarea picioarelor
.
- hipertensiune arteriala (valori mari ale tensiunii arteriale)
- diabet zaharat (glicemii marite)
- afectare oculara (glaucom - marirea tensiunii intraoculare; exoftalmie - iesirea ochilor in
afara; cataracta opacifierea cristalinului).
In functie de cauza sindromului Cushing pot sa apara semne specifice:
- in boala Cushing (nodul la nivelul hipofizei) poate sa existe durere de cap, tulburari de
vedere (pierderea vederii laterale).
- in sindromul Cushing ectopic (cancere la alte organe) evolutia simptomelor este rapida,
apare hiperpigmentare (pielea se innegreste), lipsa poftei de mancare si pierderea in
greutate nu obezitate.
La copii in afara de cresterea in greutate se asociaza o intarziere de crestere
(statura mica) deoarece cortizolul blocheaza cresterea. Deci daca la un copil cu probleme
de greutate inaltimea este normala pentru varsta si ritmul de crestere nu a scazut, este
exclus sindromul Cushing.

Analize hormonale:
- cortizolul liber urinar (se strange urina pe 24 de ore si se masoara cantitatea de cortizol
produsa in acest interval). Este foarte importanta colectarea corecta a urinei.
- teste de supresie cu dexametazona (se administreaza un medicament care scade
cortizolul, dexametazona, si se dozeaza cortizolul din sange). La pacientii cu sindrom
Cushing cortizolul nu scade dupa dexametazona.
- cortizolul salivar masurat la ora 24. In mod normal cortizolul este mare dimineata la
trezire si mic noaptea la ora 24. In sindromul Cushing valorile cortizolului salivar la ora
24 sunt mari.
Uneori pot exista modificari ale analizelor de sange uzuale in cadrul sindromului
Cushing:
-

cresterea numarului de leucocite (globulele albe) cu limfocite si

eozinofile scazute,

- scaderea nivelului potasiului seric hipopotasemie,

- cresterea glicemiei,

- cresterea colesterolului total, cu LDL colesterol (colesterolul rau) crescut si HDL

colesterol (colesterol bun) scazut,
-

valorile

TSH

pot

fi usor

scazute

ca

efect

al

hipercorticismului,

- la barbati testosteronul poate fi scazut.

Osteodensitometria (DEXA) evidentiaza valori scazute ale densitatii minerale
osoase (osteopenie, osteoporoza) necorespunzatoare varstei.
Radiografia de coloana poate evidentia demineralizare (densitate osoasa scazuta)
si fracturi vertebrale (tasari).

Daca tabloul clinic sugereaza diagnosticul de sindrom Cushing medicul trebuie sa

excluda sindromul Cushing iatrogen (adica sa verifice daca pacientul nu ia pastile care sa
determine simptomele).
Daca in urma discutiei cu pacientul nu se identifica o cauza medicamentoasa, se
vor efectua analize hormonale pentru confirmarea diagnosticului. Aceste analize isi
propun sa evidentieze valori mari ale cortizolului.
Dupa confirmarea valorilor prea mari de cortizol, trebuie stabilita cauza (daca
problema este la nivelul glandei suprarenale sau a glandei hipofize).
Tratamentul depinde de cauza sindromului Cushing.
In sindromul Cushing iatrogen daca este posibil se va renunta la corticoterapie sau macar
se vor reduce dozele. Reducerea dozelor se face intotdeauna treptat deoarece poate sa
apara insuficienta corticosuprarenaliana acuta cu hipotensiune severa.
De obicei insa nu este posibil sa se intrerupa corticoterapia astfel incat se va
incerca

prevenirea

aparitiei

sau

tratarea

complicatiilor

corticoterapiei.

Pacientul va primi tratament pentru osteoporoza daca se estimeaza ca durata

corticoterapiei va depasi 3 luni (calciu, suplimente de vitamina D si bifosfonat).
In timpul corticoterapiei este bine sa se administreze medicatie care protejeaza stomacul
(antiacide, inhibitori de pompa de protoni).
Tratament chirurgical
In boala Cushing, in care afectiunea este cauzata de prezenta unui nodul la nivelul
glandei hipofize, tratamentul de prima intentie este cel chirurgical. Operatia este efectuata
de un neurochirurg si abordul chirurgical al hipofizei este prin nas (adica nu se va taia
cutia craniana).
Mai ales in cazul unui nodul mic, sub un centimetru, rata de succes a interventiei
este destul de mare in centrele specializate din strainatate (pana la 85%). Daca nodulul
este peste un centimetru de obicei nu se reuseste o indepartare completa a lui prin
interventie chirurgicala (vindecare in 25% din cazuri).
In cazul in care cauza sindromului Cushing este un nodul din suprarenala, aceasta
va fi extirpata (suprarenalectomie). In ultimul timp aceasta operatie se efectueaza, in

majoritatea cazurilor, laparoscopic (adica cu o taietura foarte mica). Dupa operatia

laparoscopica recuperarea este mult mai rapida si pacientul necesita mai putine zile de
spitalizare.
Suprarenalectomia bilaterala totala (scoaterea ambelor glande suprarenale) este indicata
ca alternativa in boala Cushing sau daca chirurgia hipofizara nu a avut succes, ca si in
sindromul Cushing ectopic (care apare in cadrul altor cancere - cu tumora cauzala
rezecata incomplet sau nedepistata). Se poate efectua pe cale laparoscopica.
Radioterapie pentru glanda hipofiza
Daca pacientul nu este operabil sau daca in urma interventiei chirurgicale nodulul din
hipofiza nu a fost indepartat complet se poate efectua radioterapie la nivelul glandei
hipofize.

De

obicei

este

distrus

si

restul

hipofizei

nu

doar

nodulul.

In ultimul timp se utilizeaza radiochirurgia cu radiatii gama (gamma knife). Prin aceasta
tehnica, iradierea este focalizata pe tumora cu scopul de a o micsora si a o distruge. Prin
aceasta metoda distrugerea hipofizei din jurul tumorii este minima.
Tratament medicamentos
Atunci cand interventia chirurgicala si/sau radioterapia nu pot controla boala se pot
utiliza medicamente care controleaza nivelul ridicat de cortizol . Uneori se poate
recomanda medicatie si inainte de interventia chirurgicala pentru a ameliora starea
pacientului si a scadea riscurile operatiei.
Complicatiile

cauzate

de

- hipertensiune arteriala,
- accident vascular cerebral,
- insuficienta cardiaca,
- osteoporoza cu fracturi de fragilitate,
- diabet zaharat secundar,

excesul

de

cortizol

constau

n:

- tromboze venoase (cheaguri de sange in circulatie),

- embolie pulmonara (cheag de sange care blocheaza circulatia la nivelul plamanului),
- infectii.
In cazul nodulilor hipofizari mari care se extind in afara hipofizei poate sa apara
afectarea nervilor optici (cu tulburari de vedere, pana la orbire) si a altor nervi care trec
prin zona (poate sa apara vedere dubla, caderea pleoapei, amorteli si durere la nivelul
fetei).
Se poate face doar profilaxia sindromului Cushing indus de medicamente.
Tratamentul cu corticoterapie (prednison, prednisolon, dexametazona) trebuie utilizat pe
o perioada cat mai scurta, in dozele minime.
Recomandarile in privinta stilului de viata la pacientii cu sindromul Cushing
includ dieta hipocalorica (cu putine calorii), bogata in proteine, potasiu si calciu si saraca
in grasimi, zaharuri si sare, avand in vedere ca excesul de cortizol distruge masa
musculara si osoasa si mareste depunerea de grasimi.
Este necesara suplimentarea cu calciu si vitamina D; de cele mai multe ori trebuie
asociata si o terapie specifica pentru osteoporoza de exemplu un bifosfonat (alendronat,
risedronat, ibandronat, acid zolendronic) pentru tratarea/prevenirea osteoporozei.
Exercitiul fizic regulat poate ajuta la controlul greutatii si la mentinerea tonusului
muscular si intarirea sistemului osos dar trebuie evitate miscarile bruste si ridicatul de
greutati

prea

mari

(deoarece

acestea

pot

provoca

fracturi).

Trebuie evitate caderile (osul fiind fragil se poate rupe la traumatisme minime) si ranile
(avand in vedere vindecarea mai grea din sindromul Cushing). Orice leziune trebuie
dezinfectata corespunzator deoarece in sindromul Cushing sistemul imun este deprimat si
riscul de infectie este mare.
Medicamentele care pot fi utilizate pentru controlarea excesului de cortizol sunt
ketoconazol, aminoglutetimid, mitotan, metirapona si mifepriston.