II. NGRIJIREA BOLNAVULUI CU OBEZITATE..........................................................3 OBIECTIV 1....................................................................................................................3 Noiuni de anatomie ....................................................................................................3 Noiuni de fiziologie....................................................................................................8 OBIECTIV 2 .................................................................................................................

10 PREZENTAREA GENERAL A AFECIUNII.....................................................10 DEFINIIE................................................................................................................10 CLASIFICARE:.........................................................................................................10 Sindromul Lawrence-Moon-Bardet-Biedl = obezitate generalizat + ntrziere mental + hipogonadism + polidactilie + retinit pigmentar + strabism + cardiopatie congenital+ nefropatie congenital;......................................................12 ETIOLOGIE..............................................................................................................12 SIMPTOMATOLOGIE.............................................................................................12 DIAGNOSTIC:..........................................................................................................13 EVOLUIE I PROGNOSTIC.................................................................................15 TRATAMENT:..........................................................................................................16 COMPLICAII:.........................................................................................................17 OBIECTIV 3 .................................................................................................................19 ROLUL AUTONOM AL ASISTENTULUI MEDICAL N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU OBEZITATE............................................................................19 OBIECTIV 4 .................................................................................................................25 ROLUL DELEGAT AL ASISTENTULUI MEDICAL N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU OBEZITATE............................................................................25 OBIECTIV 5..................................................................................................................31 PROCESUL DE NGRIJIRE A BOLNAVULUI CU OBEZITATE........................31 OBIECTIV 6..................................................................................................................39 EDUCAIA PENTRU SNTATE A PACIENTULUI CU OBEZITATE............39 III. Bibliografie..........................................................................................................43

I. ARGUMENT
Afeciunea reprezint creterea a greutii corporale cu cel puin 20% peste greutatea ideal. Problemele pe care le prezint un bolnav cu obezitate i de care trebuie s in seama asistentul medical la ntocmirea planului de ngrijire sunt : reducerea HTA, tratarea apneei obstructive de somn, scderea ponderal, controlul respiraiei, reglarea glicemiei, Obiectivele prezentului proiect sunt de a identifica problemele de ngrijire specifice pentru un pacient cu obezitate. Dezvoltarea obiectivelor proiectului au la baz urmtoarele competene profesionale: 1.Analizeaz semnele i simpotmele specifice bolilor metabolice i de nutriie. 2.Identific problemele de dependen i stabilete diagnosticele de ngrijire la pacienii cu boli metabolice i de nutriie. 3.Elaboreaz planul de ngrijire. 4.Aplic interveniile proprii i delegate planificate. 5.Evalueaz rezultatele ngrijirilor aplicate. 6.S nu dm impresia bolnavului c suntem mpotriva lui. 7.S nu umilim bolnavul prin felul n care i vorbim. 8.S nu manifestm opoziie sau refuz la ntrebri. 9.S avem rbdare cu pacientul i s i vorbim frumos. 10.S nu demoralizm bolnavul s l sprijinim moral i psihic. Aplicarea procesului de ngrijire la pacienii cu obezitate s-a finalizat prin analiza unui caz cu obezitate caz pentru care s-a elaborat un interviu.Pe baza interviului s-au evideniat problemele de dependen specifice la nivelul celor 14 nevoi fundamentale conform principiului Virginiei Henderson. n final a fost elaborat planul de ngrijire la un pacient cu obezitate respectnd obiectivele generale ale proiectului.Pe plan au fost evideniate

problemele de dependen, obiectivele de ngrijire, interveniile autonome i delegate aplicate,precum i evaluarea interveniilor aplicate.

II. NGRIJIREA BOLNAVULUI CU OBEZITATE OBIECTIV 1 Noiuni de anatomie

Pancreasul este o gland cu dubl secreie (pancreasul exocrin i endocrin), cu rol n digestie i metabolismul hidrocarbonatelor.Patologia sa va prezenta din aceast cauz dou aspecte cu totul distincte.Secreia pancreasului se colecteaz n canalul Wirsung i n canalul accesoriu Santorini; canalul Wirsung se deschide n poriunea a doua a duodenului, n ampula Vater, alturi de canalul coledoc. n afar de raporturile ventrale, respectiv cu ficatul i stomacul sunt de reinut cele dorsale, pancreasul acoperind n aceast zon: aorta , vasele mezenterice superioare, plexul solar, vena cav, originea venei porte i vena splenic, iar canalul coledoc este aezat pe un an spat n spatele capului pancreasului. Histologic, componena exocrin este reprezentat de acini, iar cea endocrin de insulele Langerhans. Pancresul exocrin are un aspect lobular, cu strom relativ abundent.Celulele sunt bazofile, datorit faptului c ele conin un bogat reticul granular endoplasmatic de care se ataeaz ribozomii, ce conin ARN.Aparatul Golgi este bine reprezentat; poriunea apical conine granule de zimogen. Secreia glandei este reglat pe cale umoral i vagal.Cea mai important este ns reglarea umoral, prin doi hormoni duodenali, secretina (Bayliss i Starling) i pancreozimina. Ca enzime elaborate de pancreas sunt de menionat cele proteolitice (tripsina i chimiotripsina) secretate ca precursori inactivi, cu rol important n digestia proteinelor.Pancreasul secret amilaze, lipaze, fosfolipaze,nucleaze i elastaze toate elaborate binenteles ca precursori inactivi, activate n duoden n contact cu sucul enteric. Pancreasul este un organ bogat vascularizat; venele sunt tributare venei porte iar vasele limfatice ajung n patru grupe ganglionare.Secreia

intern elaborat de insulele Langerhans este reprezentat de insulin si glucagon.

Rolul glucidelor n organism Dei cantitativ glucidele organismului reprezint numai 0,3% din greutatea corpului, importana lor este extrem de mare, avnd un dublu rol:energetic i structural. Pe lnga rolul energetic glucidele particip i la alctuirea membranelor celulare, a esutului conjuctiv i de susinere, a esutului nervos, precum i a unor componente cu rol funcional de baz cum sunt:hormonii, enzimele i anticorpii.n cteva condiii, glucidele pot contribui la creterea ponderal: Cnd contribuie pintr-un aport care depete cheltuielile i antreneaz stocajul de lipde; Cnd sunt prezente n alimente care conin i lipide i sunt consumate n exces; Dac sunt absorbite ca buturi ndulcite la distan de mas (mai mult de o or) cnd organismul nu le contabilizeaz ca raie energetic i nu realizeaz adaptarea asupra prizelor alimentare care urmeaz; Dac au index glicemic ridicat i putere insulinosecretorie important.n acest caz activitatea lipoproteinlipazei(LPL) Metabolismul glucozei O mas clasic este compus dintr-un amestec de glucide complexe, de proteine i lipide.Absoria glucozei depinde de viteza de golire gastric care va influena ajungerea glucozei n sistemul port; la acest nivel stimuleaz secreia pancreatic de insulin i reduce producia endogen de glucoz.Att glucoza ct i celelalte monozaharide reinute la nivel hepatic vor fi fosforilate.Dup traversarea hepatic, glucoza este captat de esuturile periferice.Insulina favorizeaz inhibiia produciei endogene de glucoz i stimuleaz utilizarea glucozei de ctre esuturi. Rolul lipidelor n organism Lipidele joac un rol important n producerea de energie, reprezentnd forma de stocare energetic cea mai economicoas ntruct au densitatea caloric cea mai mare ( 9,1 kcal/g). Metabolismul lipidelor

Lipidele constituie n jur de 30% din aportul caloric, n jur de 100g /zi, n medie.Trigliceridele reprezint 98% din lipide, restul fiind reprezentat de fosfolipide, colesterol i vitamine liposolubile n cantiti mici. Metabolismul proteinelor Proteinele prezente n tubul digestiv au o dubl origine: o parte din aport alimentar (aprox. 70-100g/zi) i altele, proteinde endogene reprezentate de enzime salivare, gastrice, pancreatice i intestinale (aprox.35g/zi) i produi de descuamare celular (aprox.30g/zi). n reglarea metabolismului lipidic, hipotalamusul este considerat centru de procesare a semnalelor primite prin diferite aferene. Funcii cognitive i semnalele de la tractul gastrointestinal sunt implicate n reglarea pe termen scurt, n timp ce stimuli endocrini de la esutul adipos i de la ficat sunt implicai att n reglarea pe termen scurt, ct i pe termen lung. Exercitarea controlului hipotalamic se realizeaz prin eferene ce folosesc sistemul endocrin i sistemul nervos vegetativ pentru controlul aportului, n egal msur cu al consumului energetic. Dac lum n considerare aceste mecanisme de reglare, putem defini mai multe tipuri de obezitate: 1.Obezitate hipotalamic produs prin injurii la nivelul hipotalamusului, care determin creterea apetitului i acumularea rapid de mas adipoas asociate cu hiperinsulinemie, sau prin infecii virale. 2.Obezitatea hormonal prin disfuncii n secreia hormonului de cretere, hormonilor tiroidieni i corticoizi. Obezitatea central din hiperadrenomocorticism, asociat cu hipertensiune arterial, acnee, hirsutism, vergeturi este usor de recunoscut. 3.Obezitatea indus de droguri: exist medicamente a cror utilizare prelungit poate insuce creterea ponderal: antidepresivele, agenii progestativi, ciproheptadina. 4.Obezitatea genetic: exist modificri cromozomiale ce determin sindroame genetice care asociaz obezitatea morbid.Leptina este un peptid secretat de esutul adipos i are rolul de a modifica mecanismele complexe de la nivelul sistemului nervos central implicate n reglarea metabolismului lipidic.S-au descris anomalii cromozomiale ce au ca efect fie deficit de sintez al leptinei, fie anomalii ale receptorilor centrali pentru leptin. n mod normal, creterea esutului adipos uman se face pe seama creterii numrului i dimensiunilor adipocitelor. Primele celule adipoase (proadipocite) apar n sptmna 15 de via intrauterin.Numrul lor crete iniial rapid pn n sptmna 23 de gestaie pentru ca ulterior, ritmul de cretere s scad.n primii doi ani de via
5

creterea esutului adipos se face att pe seama numrului, ct i a dimensiunilor adipocitelor, pentru ca, ulterior, creterea s se fac lent pn la pubertate, pe seama dimensiunilor celulare.n adolescen se nregistreaz o nou cretere marcat a esutului adipos pe seama numrului de adipocite. La adult, variaiile n greutate cu modificri ale masei esutului adipos au loc prin modificarea dimensiunilor celulare. Creteri mari ale masei esutului adipos se pot realiza pe seama creterii dimensiunilor celulare obezitate hipertrofic sau obezitate cu numr normal de celulule- sau pe seama creterii att a dimensiunilor, ct i a numrului celulelor obezitate hiperplazic, hipertrofic. Obezitatea hiperplazic debutez de obicei la vrste tinere, sub 20 de ani.Obezitatea cu debut tardiv este de tip hipertrofic, cu rezerva c n anumite circumstane exist posibilitatea asocierii i a componenei hiperplazice. La obezi greutatea corporal depete cu 170% greutatea ideal, este depit capacitatea maxim de nmagazinare a adipocitelor (1-1,2 g lipide pe celul) i apoi, gradul obezitii este strns corelat cu numrul adipocitelor. Hipercelularitatea este o anomalie ireversibil la pacienii cu obezitate hiperplazic; scderea ponderal se va face pe seama dimensiunilor celulare. Consecinele metabolice ale obezitii asupra diferitelor aparate i sisteme Aparatul respirator. Tulburrile respiratorii ntlnite la pacienii obezi sunt: creterea volumului de oxigen ; modificarea volumelor pulmonare; sindromul de apnee n somn. Creterea esutului metabolic activ de origine adipoas i a travaliului muscular au ca efect creterea consumului de oxigen i a producerii de bioxid de carbon.Deoarece se raporteaz la suprafaa corporal, rata metabolismului bazal este de obicei normal la obezi. Creterea presiunii intra abdominale cu scderea complianei pulmonare bazale i creterea activitii metabolice sunt responsabile de surplusul travaliului respirator necesar pentru meninerea unui minut volum crescut, ceea ce face ca pacienii obezi n marea lor majoritate s rmn normocapnici, n ciuda creterii producerii de bioxid de carbon.

n cursul efortului, consumul energetic i de oxigen crete mai mult la obezi dect la normoponderali, cu scderea eficacitii respiraiei determinat de insuficiena muschilor respiratori, putnd antrena hipercapnie. Modificrile anatomice ce pot determina obstrucii variabile de ci aeriene la pacienii obezi sunt: - flexia coloanei vertebrale cervicale; - tulburri de mobilitate ale coloanei vertebrale, determinate de numeroi osteofii i de creterea masei esutului adipos toracic i abdominal; - deschiderea gurii poate fi limitat de esutul submentonier; - volumul mare al limbii, orajilor, palatului moale al esutului faringian i supralaringian; - apertura laringian poate ocupa o poziie infantil (nalt i anterioar).

Sistemul cardiovascular Modificri i afeciuni cardiovasculare la pacienii obezi: - creterea volemiei - creterea debitului cardiac; - hipertensiunea arterial; - ischemia miocardic; - tulburrile de ritm i de conducere; - insuficiena cardiac. Creterea masei corporale pe seama masei esutului adipos i muscular la pacienii obezi determin o scdere a volumului sanguin raportat la greutate, fa de pacienii normoponderali.Totui, n valoare absolut, volumului sanguin la pacienii obezi este crescut prin activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron.Cea mai mare parte din volumul sanguin este distribuit masei adipocitare. Debitele sanguine cerebral i renal sunt similare cu ale pacienilor normoponderali, iar debitul splanhnic este crescut cu 20%. Activitatea metabolic i debitul cardiac sunt crescute la pacienii obezi, proporional cu surplusul de greutate. Astfel ,diferenele arteriovenoase sistemice ale oxigenului rmn n limite normale. Hipertensiunea arterial determin hipertrofie ventricular stng cu creterea tensiunii telediastolice la nivelul ventriculului stng i hipertensiune capilar pulmonar.n final se ajunge la insuficien cardiac stng.Aceste modificri sunt parial reversibile cu scderea n greutate.
7

Obezitatea este considerat ca factor de risc major i independent de risc coronarian i moarte subit.Aceste complicaii consecutive ischemiei miocardice pot aprea, independent de HTA, dislipidemii, diabet zaharat , sedentarism,care, atunci cnd se asociaz, au efecte complementare. Sistemul gastrointestinal Pacienii obezi au risc crescut de pneumonie de aspiraie datorit unui cumul de factori prezeni: - presiune intraabdominal crescut (cretere similar cu creterea n greutate); - volum residual crescut; - pH gastric sczut; - evacuare gastric ntrziat; - incidena crescut a herniei hiatale cu reflux gastroesofagian

Noiuni de fiziologie
Obezitatea este o boal a rezervelor energetice. Modificrile endocrine i metabolice, n special ale metabolismului intermediar al lipidelor care se asociaz obezitii, par a fi consecina i nu cauza obezitii.Funcia principal a insulinei i a glucagonului este homestazia glucozei i controlul aportului energetic nutriional.Acumularea de grsime pe viscere reduce sensibilitatea insulinei n muchii scheletici, ficat i esutul adipos ducnd la apariia rezistenei insulinice, care predispune la intolerana la glucoz i hipertrigliceridemie.Obezitatea este n general cauzat de 2 factori:exogen-alimentaie n exces;endogen-dereglri de metabolism.Termenul de metabolism reunete totalitatea transformrilor biochimice ce au loc n organismul uman n vederea meninerii n limite normale a funciilor acestuia.Reaciile metabolice(anabolice i catabolice ) ce contribuie la meninerea vieii se desfoar cu consum de energie ce provine din metabolizarea principiilor alimentare. Reaciile de oxidare a substraturilor energetice (reprezentate de glucide, lipide i proteine ) determin eliberarea de energie; o parte din aceasta este utilizat pentru efectuarea diferitelor funcii celulare, restul disipndu-se sub form de cldur.Mitocondriile transform energia alimentar i formeaz aa numitele legturi bogate n energie ATP, care, la rndul lor, reprezint substratul tuturor cilor metabolice(sinteza de noi compui chimici, realizarea contraciei musculare, membranare, stabilirea unei anumite secvene de acizi nucleici n compoziia genelor sau de aminoacizi n structura proteinelor).Energia chimic care nu particip la
8

formarea moleculelor de ATP este eliberat sub form de cldur, ce ajut la meninerea temperaturii corpului. Adezin-trifosfatul (ATP) joac un rol important n cadrul reaciilor de schimb energetic.Sinteza de molecule ATP se face cu consum energetic n timp ce formarea acestora n ADP(adenozin-difosfat) se produce cu eliberare de energie care poate fi ulterior utilizat n diverse reacii. Cele 2 ci majore mitocondriale prin care se realizeaz transformarea energiei coninute n alimente n legturi fosfat macroergice din ATP sunt:

Ciclul acizilor tricarboxilici, denumit i ciclul Krebs sau ciclul acidului citric; Fosforilarea oxidativ.

Obezitatea i hormonul somatotrop hipofizar La pacienii obezi, secreia de STH este redus, dar ea revine la normal odat cu scderea n greutate.Stimulii ce determin secreia de STH sunt hipoglicemia i arginina. Obezitatea i funcia gandei tiroide Funcia glandei tiroide este normal la cei mai muli pacieni obezi.Uneori exist modificri minime ale metabolismului hormonilor tiroidieni, ce detrmin valori plasmatice sczute de revers triiodotironin.Nu se nregistreaz modificarea nivelelor plasmatice ale tironinei i nici ale TSH (hormone stimulator al secreiei tiroidiene). Variaiile menionate sunt reversibile cu scderea n greutate. Investigarea funciei tiroidiene la pacienii obezi este obligatorie, pentru a exclude hipotiroidismul, cauz rar de obezitate.Restabilirea unei funcii eutiroidiene va contribui la nlturarea excesului ponderal. Exist un numar de hormoni care au rol n controlul aportului de alimente, dei aceasta nu este considerat rolul principal.Glucocorticoizii acioneaz asupra creierului pentru a stimula aportul de glucide i grsimi.Hormonii tiroidieni influeneaz aportul de alimente pentru a menine echilibrul nutrienilor. n contrast aportul energetic scade n hipotiroidism. Somatostatina eliberate de celulele delta din pancreas inhib motilitatea gastrointestinal.Secreia endocrin i exocrin scade aportul alimentar.

OBIECTIV 2

PREZENTAREA GENERAL A AFECIUNII DEFINIIE

Anomalie metabolic caracterizat prin creterea masei esutului adipos consecutiv unui bilan energetic pozitiv (dezechilibru ntre aportul nutritiv caloric i cheltuielile energetice), cu predominan consecutiv a lipogenezei fat de lipoliz, ceea ce determin un exces ponderal de peste 20% fa de standardele recomandabile.

CLASIFICARE: A.Criteriul etiopatogenic

I.Obezitate primar II. Obezitate secundar(endocrin,hipotalamic) B.Criteriul descriptiv anatomic I.Obezitate andrioid II. Obezitate ginoid III. Obezitate mixt C. Criteriul descriptiv clinic I.Obezitate hiperfagic II. Obezitate hipo-normofagic D. Criteriul histologic I.Obezitate hiperplazic
10

II. Obezitate hipertrofic III. Obezitate mixt E.Criteriul vrstei de debut I. Obezitate juvenil (0-18 ani) II.Obezitatea adultului (peste 18 ani)

Forme particulare de obezitate Sindromul Morgagni-Steward-Morel este caracterizat de triada simptomatic hiperostoz intern, obezitate cu localizare predominant n jurul centurii pelviene.Ceea ce d nota caracteristic acestui sindrom sunt semnele radilogice care eveideiaz osteofitoza intracranian i ngroarea osului frontal.Asocierea obezitii cu aceste alterri craniene nu este ns constant, n care aspectul clinic era normal, n ciuda hiperostoyei frontale evidente. La triada descris se mai pot aduga urmtoarele simptome: somnolen diurn i lipsa somnului n timpul nopii, HTA, polidipsie, polifagie, hipotonie muscular, cefalee.Sindromul pare n sfrit s aib o net predilecie pentru femei. Sindromul Lawrence-Biedl-Bardet-Moon este definit, n ordinea frecvenei simptomelor de asociere a obezitii cu retinita pigmentar, sindactilie i polidactilie, nnapoiere mintal.Sindromul apare ca fiind ereditar de cele mai multe ori.Este o boal transmis dup tipul mendelian recesiv, n care este implicat mai ales i n mod primar sistemul constituit de hipofiz mpreun cu creierul intermediar. Sindromul adipozogenital nu trebuie confundat cu distrofia adipozogenital.Primele observaii care au dus la izolarea acestui sindrom de catre Babinsky i un an mai trziu, de Frohlich, constau ntr-un tablou clinic de obezitate cu predominan troncular, abdominal i rizomelic i cu ntrziere n dezvoltarea sexual avnd o cauz organic: o tumoare cromofob hipofizar.S-a propus chiar s se reserve numele de boala Frohlich numai pentru acele cazuri maligne sau ireversibile ale distrofiei adipozogenitale produse de o leziune organic a creierului intermediar , secundar unei tumori, uni sifilis sau unei encefalite

11

Obezitatea dureroas (boala Dercum) lipomatoze dup cum indic numele, aceast form se caracterizeaz pintr-o obezitate fr alt particularitate dect durerea spontan i mai ales provocat prin presiune sau ciupire a maselor de esut adipos.Aceast form apare mai frecvent la menopauz, n legtur cu o scdere a pragului sensibilitii generale, ceea ce explic faptul c diagnosticul s-a pus uneori chiar n absena obezitii, numai pe baza faptului c presiunea esutului gras subcutanat este dureros. Obezitatea monstruoas mult mai rar n ultimele decenii, ea este excepional n ara noastr, unde cazurile care se apropie de 200kg sunt cu totul excepionale. Sindromul Lawrence-Moon-Bardet-Biedl = obezitate generalizat + ntrziere mental + hipogonadism + polidactilie + retinit pigmentar + strabism + cardiopatie congenital+ nefropatie congenital; Sindromul Alstrom = obezitate generalizat+ tulburri grave de vedere diabet zaharat infantil insulino-rezistent+ surditate+nefropatie+hipogonadism masculin; Sindromul Morgagni-Stewart-Morel = obezitate generalizat+ hiperpilozitate+hiperostoz frontal asociate climaxului; Sindromul Prader-Labhart-Willi = hipotonie musculr, acromicrie; Sindromul Carpenter = obezitate + retard intellectual + hipogonadism masculine + acrocefalie + poli/sindactilie.

ETIOLOGIE
Etiologia obezitii este multifactorial. Aceasta cuprinde urmtoarele afeciuni care predispun la obezitate i supraponderalitate:factorii metabolici,factorii genetici,sedentarismul,stilul de via,factorii endocrini,rasa,sexul,vrsta,factorii etnici i culturali,statutul socio-economic,obiceiuri alimentare,renunarea la fumat,sarcina i menopauza,factori psihologici,diabetul gestaional.

SIMPTOMATOLOGIE

angor; aritmii; insuficien respiratorie; creterea volemiei i a debitului cardiac; hipercatecolaminemie;

12

 hiperinsulinism;

hipoxemie;

DIAGNOSTIC:
Afirmarea existenei obezitii i aprecierea prevalenei bolii necesit criterii clare, neexistnd nc un consens unanim.Sunt utilizai urmtorii parametri: GREUTATEA CORPORAL MEDIE (average body weight) = greutatea medie a unui grup populaional selecionat; GREUTATEA CORPORAL IDEAL (ideal body weight) = greutatea asociat cu starea de sntate i stilul de via optim; GREUTATEA CORPORAL DEZIDERABIL (desirable body weight)= greutatea se asociaz cu mortalitatea minim apreciat de companiile de asigurri ( METROPOLITAN LIFE INSURACE Co)- dar acestea sunt realizate pe un lot deja selecionat sntos. Densiometria (GOLDEN STANDARD) prin metoda cntririi subacvatice, bazat pe faptul c densitatea este invers proportional cu procentajul de grsime i presupunnd c: masa slab i masa gras au densiti diferite; hidratarea esuturilor este constant; coninutul mineral osos este constant; Metode aplicabile la estimarea regional: Tomografia computerizat(CT) Este o metod radiologic care determin compoziia regional a corpului detectnd diferene de densitate fizic la trecerea unui fascicul de raze X.Primii cercettori n studiul nutriiei clinice au folosit clasica metod a razelor X pentru a examina esutul adipos.Expunerea mare la radiaii i contrastul sczut au limitat cercetarea i aplicabilitatea clinic a metodelor. n prezent s-au perfecionat capacitile CT i RMN, acestea fiind capabile s ofere o seciune unic sau seciuni multiple ale unui esut i ale unui organ.Ambele metode, CT i RMN, ofer seciuni cu rezoluie nalt ale unor regiuni anatomice selectate.Utilizarea CT i RMN ofer aceleai estimri volumetrice.CT produce analize tisulare transversale tridimensionale ale unor zone int. REZONANA MAGNETIC NUCLEAR(RMN) Este o metod recunoscut pentru sigurana sa, evitnd expunerea la radiaii.Aceast metod se bazeaz pe faptul c elementele cu izotopi care conin un nr impar de protoni sau neutroni posed proprieti magnetice care le permit s se alinieze cu un cmp magnetic aplicat peste o parte a corpului.
13

Aceast metod este foarte precis pentru msurarea grsimilor: eroare < 1kg, eroare de reproductibilitate sub 4%.Acest tip de examen este fr iradiere i este, totodat, limitat numai la cercetare datorit costurilor i duratei de examinare(o or). Msurarea pliului cutanat (skinfold measurement).Are valoare practic orientativ,existnd nomograme pentru interpretare.Rezultatele se compar cu valorile normale stabilite de Health and Nutrition Examination Survey (HANES).Se apreciaz pliurile tricipital, bicipital, subscapular, suprailiac. Valorile normale ale pliurilor tricipital i subscapular: brbai 51mm; femei- 70mm. Raportul circumferinelor centur/coaps waist/hip (W/H) permite diferenierea (N < 0,72) : Obezitate android (beer-belly) sau central:W/H > 1; Obezitatea ginoid (buttoks & legs) sau joas: W/H< 0,91;

Diagnostic diferenial Obezitatea secundar Obezitatea endocrin: Hipercortizolism; Insulinom; Ovar polichistic; Obezitatea hipotalamic: Tumoral; Inflamatorie; Post-traumatic Vascular (anevrism); Sindrom adipozo-genital.

14

Diagnosticul gradului de severitate Indexul masei corporale pare a fi actualmente cel mai utilizat indicator al severitii obezitii.

IMC
20 -24,9 25-29,9 30-39,9 >40

CLASAREA PONDERAL Subponderalitate Normoponderalitate Supraponderalitate Obezitate Obezitate severa

GRADUL OBEZITII

0 I II III

EVOLUIE I PROGNOSTIC
Evoluia obezitii are un caracter ondulant, cele mai multe persoane obeze prezentnd fluctuaii ale greutii corporale de-a lungul vieii din cauza lipsei unei diete personalizate adecvate, conduse de un medic specialist.Cu fiecare ciclu de slbire-ngrare, timpul necesar pentru a obine aceeiai reducere ponderal va fi mai lung, iar ngrarea se va face mult mai rapid. Prognosticul pe termen lung al pacientului obez este rezervat

15

,deoarece are loc o reducere a duratei de via, cu att mai mare cu ct excesul ponderal este mare.

TRATAMENT:
1.Tratament igieno-dietetic: Diet hipocaloric (element sine qua non) Modificarea comportamentului (element-cheie) Exerciiile fizice Exercitiile fizice Modificarea comportamentului 2.Tratamentul medicamentos Medicamentele de lest FIBRINA DE BOU(Gastrofibran) Agenii inhibani ai aboriei intestinale a substanelor energogene METIL-CELULOZA,ACARBOZA(inhib glicizidazele), POLIESTERSUCROZA(Olestra)-nlocuiete lipidele din diet, scznd astfel LDLcolesterolul i trigliceridele; Amfetaminele Mod de aciune: inhib centrul hipotalamic al apetitului cu preul unei hiperexcitaii nervoase (insomnie, euforie sau anxietate, psihoze) i un efect hipercatecolic(tahicardie) care impun asocierea de sedative; n plus, pot induce dependen, n unele ri fiind interzise. AMFEPRONUM (Silutin) 25 mg x 3/ZI, cu 30 nainte de mas. Contraindicaii:glaucom, feocromocitom, hipertiroidie. Inhibitoriai lipazei intestinale ORLISTAT(Xenical) 1cps (120 mg) intraprandial sau la max 1h postprandial (la masa principal dac aceasta conine grsimi). Mecanism:scdera consecutiv a absoriei grsimilor poate detrmina pierderi n greutate de 5-10% ntr-un an. Indicaii: supraponderali, n special cei cu DZ tip 2 (ar ntrzia i progresia diabetului. Efecte secundare: carene de vitamine liposolubile (rar). 3.Procedurile chirurgicale Liposuciunea utilizabil n formele localizate (ex. regiunea trohanterian sau regiunea intern a genunchilor , unde jeneaz).

16

Lipectomia are mai mult un efect estetic (scderea ponderal este minor); se folosete n special dup cura de slbire, ndeprtnd i excesul cutanat fesier, lombo-sacrat, brahial. By-passul gastric constituie intervenia chirurgical de elecie, eficient i cu complicaii rare; cantitile mai mari de alimente provoac varstur; post-chirurgical aprea dificulti la alimentaia cu carne. Gastroplastia are eficacitate asemntoare i pare mult mai bine tolerat det by-passul intestinal. Indicaii n obezitatea morbid, vrsta peste 60 de ani, cardiopatii, boli psihice. By-pass-ul jejuno-ileal induce malabsorie. Efecte: scderea ingestiei, malabsorie.

COMPLICAII:
Complicaiile metabolice diabetul zaharat, de regul noninsulinodependent ( 80% dintre diabetici sunt obezi).Mrirea taliei adipocitului scade sensibilitatea receptorilor pentru insulin, determinnd insulino-rezisten i hiperinsulinism proporional cu masa adipocitar. Hiperlipidemia ( mai ales n obezitatea android, raspunde bine la diet i scderea n greutate): hipertrigliceridemie endogen(hiperproducie hepatic de VLDL); hipercolesterolemie (hiperproducie de apoB-LDL). Hiperuricemia gut, litiaz uric.Slbirea rapid dei benefic, poate crete uricemia! Insulinorezistena uman Principalul rol al insulinei este de a controla homeostazia energetic reglnd metabolismul i creterea.Insulinorezistena (IR) poate fi definit n termeni farmacologici ca o stare n care cantiti normale de insulin produc un raspuns biologic subnormal.Rspunsul biologic diminuat la insulina endo i exogen se refer la ineficiena hormonului pe metabolismul glucidic, lipidic, protidic ct i la creterea i difernierea celular, sinteza ADN i reglarea transcripiei genice.Termenul IR este de obicei folosit pentru a ne referi la reglarea acut a metabolismului carbohidrailor de ctre insulin la nivelul esuturilor ce depind de aciunea insulinei pentru captarea i metabolizarea intracelular a glucozei:ficatul, muchiul striat i esutul adipos.Dou metode principale se utilizeaz pentru explorarea sensibilitii la insulin la obezi:clampul euglicemic hiperinsulinemic i esutul de toleran la glucoz i.v. cu modelare matematic Clampul euglicemic

17

hiperinsulinemic este standardul de aur pentru masurarea IR, i implic perfuzii simultane de insulin i glucoz. Complicaii endocrine i asocieri endocrino-metabolice:distrofie ovarian= ovar polichistic; tulburri de ciclu menstrual(amenoree,disovulaie) prininsuficien luteal; hiperestrogenism (prin aromatizarea androgenilor la nivel adipocitar); hiperandrogenism la femei i hipogonadism la brbai; rezisten la insulin. Profilul hormonal n obezitate: 1.scade GH (growth hormone) 2.crete cortizolul 3.cresc estrogenii (la ambele sexe) 4.scade testosteronul (la brbai). Complicaiile hepato-biliare. Litiaza biliar (dubl la IMC > 30) apare consecutiv suprasaturrii colesterolice a bilei. Steatoza hepatic (infiltraie gras a ficatului). Complicaiile osteoarticulare - obezitatea favorizeaz coxartroza i gonartroza, tulburrile de static vertebral (dorsalgii, lombalgii), talalgiile (picior plat) care o agraveaz prin impoten funcional i sedentarism.Cauze: suprasarcina, strile distrofice hiperlaxitate ligamentar, hipotonie muscular. Complicaiile cutanate vergeturile (prin subierea epidermului i pierderea elasticitii dermului n perioada de instalare). Eczemele Intertrigo-ul Complicaiile obstetricale crescute: ale mamei diabet zaharat, HTA cu preeclampsie, infecii urinare,tromboflebite; ale ftului gigantism; ale naterii- prezentaii distocice, retracii uterine ntrziate. Incidena morii subite fr cauz decelabil la autopsie este de 40 de ori mai mare la obezi.O relaie ntre clasificarea gradului de obezitate i morbiditate i mortalitatea asociate este prezent n urmtorul tabel:

BMI = 20 - normal BMI=27 20% supraponderal

Peste 20 ncepe s creasc morbiditatea Mortalitatea crete accentuat 55% cretere a mortalitii generale

18

BMI = 35- obezitate gr. II 40% supraponderal

70%cretere a mortalitii prin coronaropatii 75% prin AVC 40% creterea mortalitii prin diabet Risc de mortalitate ntre 2 i 12 ori mai mare n funcie de vrst i gradul de obezitate

BMI = 40 obezitate morbid 60% supraponderal

OBIECTIV 3 ROLUL AUTONOM AL ASISTENTULUI MEDICAL N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU OBEZITATE

Pacientul s aib o stare de bine, de confort fizic - ajut sau menine tegumentele pacientului curate i uscate; - schimb lenjeria de pat i de corp; - asigur mbrcminte uoar i comod;
-

Pacientul s prezinte echilibru psihic cu tact i cu blndee, va solicita pacientului s se spele; Pacientul s beneficieze de confort fizic i psihic discut cu pacientul pentru a identifica cauzele disconfortului; favorizeaz odihna pacientului, prin suprimarea surselor care-i pot determina discomfortul i iritabilitatea; creeaz senzaie de bine pacientului, prin discuiile purtate; faciliteaz contactul cu ali pacieni, cu membrii familiei; aplic tehnici de ngrijire curent, necesare obinerii strii de satisfacie; observ i noteaz schimbrile;

19

Utilizarea comunicrii terapeutice mesajul verbal s fie clar; pacientul s fie ascultat atent, s fie lsat s i exprime sentimentele, s spun ce l preocup; s fie ncurajat pentru comunicarea cu alii(familie, ceilani pacieni); n timpul discuiei, se va ine cont de starea pacientului; Meninerea legturii cu familia ncurajarea familie pentru a se implica n suportul emoional de a vizita pacientul;

Asigurarea microclimatului corespunztor ( s ofere sigurana, contact cu realitatea); camera linitit, lipsit de excitani, temperatur optim, posibiliti de a asigura semiobscuritatea.

Fia nr 1 Toaleta bolnavului Definiie: Meninerea pielii ntr-o stare de curenie perfect.

20

Scop: Meninerea tegumentelor curate pentru a preveni complicaiile cutanate ndeprtarea stratului cornos de pe suprafaa pielii. ndeprrteaz microbii i substanele strine. Loc: baie general Materiale necesare: Paravan (n lips se poate improviza cu ajutorul a 2 stative de perfuzie i un cearaf) Muama, alez. Lighene. Ap cald, ap rece. Gleat.dou bazinete. Tvi renal. Mnui de cauciuc. Mnui baie (3) pentu fa, trunchi i membre, organe genitale. Spun neutru. ampon. Alcool camforat. Talc, pudrier. Trus unghii. Perie i past de dini. Perie, pieptene, usctor de pr. Pregtirea bolnavului: Se anun i se explic tehnica. Se cere bolnavului s urineze. Se dezbrac bolnavul. Se protejeaz prul cu casc de baie. Se introduce bolnavul cu atenie n cad i i se supraveghez reaciile. Execuia tehnicii: Bolnavul se spal singur sau este splat de ctre asistent (mnu) Dup baie se face cltirea cu ajutorul duului. Se ajut bolnavul s ias din cad i se nvelete n cearaf. Se poate face o frecie cu alcool pentru nchiderea porilor i stimularea circulaiei. Se mbrac bolnavul cu lenjerie curat, halat i papuci.
21

 Se piaptn. Se face toaleta cavitii bucale. Se taie unghiile. Se transport bolnavul n salon. Fia nr 2 Schimbarea lenjeriei de pat Definiie: Reprezint asigurarea condiiilor igienice. Scop Asigurarea confortului. Asigurarea condiilor igienice. Asigurarea odihnei. Favorizarea ngrijirii bolnavului. Materiale necesare: Accesoriile patului. Mnui de protecie. Masc de protecie. Co pentru lenjeria murdar. Scaun. Loc Execuie: Schimbarea se face de ctre 1- 2 persoane. Se pregtesc materialele (accesoriile) n ordinea invers folosirii i se aeaz pe un scaun lng pat. Se aduce lng pat sacul pentru lenjeria murdar. Se ndeprteaz noptiera. Se deschide fereastra. Se ndeprteaz lenjeria murdar. Aezarea cearafului de pat: Se ntinde cearaful simplu pe saltea de mijlocul patului. Cu o mn se desface o parte a cearafului spre cap, iar cu cealant se ntinde cearaful spre partea opus. Se introduce cearaful la captul patului sub saltea i se execut colurile (n form de plic). Pentru a asigura meninerea cearafului pe somnier se intrduce cearful sub saltea i se ntinde bine.

22

La mijlocul patului se aeaz muamaua care acoper aleza. Aezarea cearafului de nvelitoare aezarea nvelitorii: Se aeaz deasupra cearafului simplu pentru nvelitoare, care la partea dinspre cap se rsfrnge peste nvelitoare (ptur). La partea dinspre picioare se introduce sub saltea nvelitoarea mpreun cu cearaful, dup ce s-a efectuat o cut pentru a da lrgimea necesar micrilor picioarelor bolnavului. Se fac colurile la nvelitoarea cu cearaf i se introduc marginle laterale sub saltea. Dac se folosete cearaf plic- se ndoaie nvelitoarea n lungime i se introduce prin deschiztura plicului. Se fixeaz colurile nvelitorii de cele ale cearafului i se ntinde. Se face cuta pentru picioare i colurile sub saltea ca mai sus. Se ndeprteaz feele de pern murdare, se nvelesc pernele cu fee curate i se aeaz pe pat. Se reaeaz noptiera lng pat. Se ndeprteaz sacul cu lenjerie murdar. Se spal mainile. Se nchide fereastra.

Fia nr 3 Dezbrcarea i mbrcarea bolnavului Lenjeria de corp Cma de noapte. Pijama. osete. Scop Meninerea strii de confort. Pstrarea igienei bolnavului. Materiale necesare Cma de noapte adaptat bolnavului. Cearaf
23

 Alcool. Sac de lenjerie murdar. Tehnica Se anun bolnavul comunicndu-i necesitatea efecturii tehnicii. Bolnavul imobilizat, adinamic sau paralizat este adus n poziia decubit lareal sprijinit. Se trage cmaa n sus pn la torace. Se aduce bolnavul n decubit lareal opus i se repet operaie de ridicare a cmii. Se sprijin bolnavul la nivelul regiunii omoplailor i se introduce mna opus sub cmaa. Se readuce bolnavul n poziie decubit dorsal. Se scoate cmaade la spate spre cap. Se dezbrac nti un bra, apoi cellant bra. Se fricioneaz cu alcool i se pudreaz cu talc regiunile predispuse escarelor. Se mbrac cmaa curat. Se ridic uor bolnavul sprijinit la nivelul regiunii omoplailor i se trece cmaa peste capul bolnavului, apoi peste spatele acestuia. Se readuce bolnavul n poziie decubit dorsal i se trage cmaa sub ezut. Se reface patul. Lenjeria murdar se introduce n sacul de lenjerie murdar. Obervaii: La pacienii oprai sau rnii se recomand folosirea cmilor scurte desfcute la spate. La pacienii cu fracturi de membre se folosesc cmi cu mneci desfcute. Cmaa pijamalei se dezbrac i se mbrac dup tehnica de mai sus.

24

OBIECTIV 4 ROLUL DELEGAT AL ASISTENTULUI MEDICAL N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU OBEZITATE

Urmrirea funciilor vitale i vegetative puls, T.A. , temperatur, respiraie pierderile de lichide prin diurez, tahipnee, transpiraii

Supravegherea atent a pacientului

facies; tegumente; tulburri de alimentaie ( anorexia i bulimia); tulburri electrolitice ( ale magneziului, calciului, potasiu etc); suicidul n cazul bolnavilor depresivi; moartea datorit malnutriiei severe;

Asigurarea alimentaiei diete foarte reduse caloric

25

starvaia( regimul de foame) necesit un aport hidric de minim 2000 ml/zi, vitamine, laxative. Regimuri moderat restrictive i individualizate(1200-2200 cal/zi) raia alimentar se mparte n prnzuri mici (4-5/zi), consummate fr grab, pentru a evita picurile hiperglicemice (deci hiperinsulinismul i hipoglicemiile consecutive). baza alimentaiei o vor constitui zarzavaturile, legumele i fructele (au aport caloric redus i la volum mare, dau senzaie de saietate): legumele vor fi servite crude sau sub form de sucuri; fructele se servesc crude, tiate sau rase,coapte sau sub form de compoturi (fr zahr).Se face restricie la legumele bogate n glucide(cartofi, morcovi, sfecl, ceap) i la fructele dulci; fructele oleaginoase sunt interzise.

Administrarea tratamentului medicamentos prescris (anorexigenele centrale- amfetaminele; agenii anorexigeni analogi ai amfetaminei- MAZINDOL,DIETILPROPION; depresivele cerebrale serotoninergice- ISOMERIDA). orlistat (xenical), sibutramin (reductil) se va explica pacientului necesitatea tratamentului i cooperrii se va urmri dac pacientul ia tratamentul oral Fia nr 1

Msurarea temperaturii
Definiie: reprezint rezultatul proceselor oxidative din organism, generatoare de caldur prin dezintegrarea alimentelor energetice. Scop: - depistarea variaiilor patologice de temperatur - observarea evoluiei bolii - observarea efectelor tratamentelor - depistarea apariiei complicaiilor Locul masurrii: - caviti nchise: rect, vagin - caviti seminchise: axila, plica inghinal, cavitate bucal - conduct auditiv extern - tegumentar (cu febertest sau termometru cutanat electric) Materiale necesare:
26

- termometru maximal, tampon cu alcool, tavit renal - prosop, lubrifiant, apa, pix albastru - foaie de temperatur Pregatirea bolnavului: Psihic se anunt bolnavul i se explic tehnica Fizic - pentru masurarea n axil se tamponeaz cu prosop individual i se aez bolnavul comod. - rectal: pentru adult pozia decubit lateral stng, pentru copil decubit dorsal cu picioarele flectate pe abdomen sau decubit ventral pe genunchii mamei. Tehnica: Msurarea temperaturii n axil: - se aplic pe mijlocul axilei bulbul termometrului - se apropie bratul de torace si se aplica mana oblic pe torace - se asteapta 10 min, se retrage termometrul - se sterge termometrul cu tampon cu alcool si se citeste valoarea Masurarea temperaturii in rect: - se lubrifiaza bulbul termometrului cu ulei de vaselina - se introduce bulbul termometrului in rect cu miscari de rotatie si inaintare - se lasa 5 min, se extrage, se sterge cu tampon cu alcool, se citeste valoarea Masurarea temperaturii in cavitatea bucala: - se umezeste termometrul folosit numai in acest scop - se introduce in cavitatea bucala, sub limba - bolnavul inchide gura si mentine termometrul 5 min, fara a-l strange intre dinti - se scoate termometrul, se sterge si se citeste valoarea Notare: - cifric: in caietul independent de observatii clinice - grafic: in foaia de temperatura cu pix albastru (valorile pare pe linie, valorile impare intre linii) - prin unirea punctelor = CURBA TERMICA Interpretare: Normal: - bolnav afebril temp.fiziologica = 36- 37 grade C Patologic: - valori scazute = hipotermie (sub 36 grade) - valori crescute = hipertermie (peste 37 grade) - subfebrilitate ( 37- 38 grade C); febra moderata (38- 39 grade C); - febra ridicata (39- 40 grade C); hiperpirexie (peste 40 de grade)
27

Observatii : - masurarea se face dimineata la trezire, inaintea toaletei sau altor activitati intre orele 7-8, si seara intre orele 16-17; in unele cazuri, la recomandarea medicului, masurarea temperaturii se poate face periodic (30 min, 1 ora, 3 ore, 6 ore) sau dupa administrarea unor tratamente. - nu se face termometrizare in cavitatea bucala la pacienti agitati, copii necooperanti, bolnavi cu respiratie nazala dificila sau cand exista inflamatii bucale - nu se face termometrizare rectal la pacienti agitati, cu inflamatii anale, rectale sau cu operatii rectale - dupa masurare, termometrul este spalat si introdus in solutie dezinfectanta (schimbata zilnic)

Fia nr 2

Masurarea pulsului
Definitie: reprezinta expansiunea ritmica a arterelor care se comprima pe un plan osos si este sincrona cu sistola ventriculara. Pulsul i-a nastere din conflictul dintre sangele existent in sistemul arterial si cel impins in timpul sistolei. Acest conflict se exteriorizeaza prin destinderea ritmica a arterei. Scop: - observarea starii pacientului Locul de electie: pe orice artera ce poate fi comprimata pe plan osos: radiala, femurala, humerala, carotida, temporala, pedioasa Materiale necesare: - ceas cu secundar - pix rosu - foaia de temperatura Pregatirea bolnavului: Psihica: se anunta bolnavul si se explica tehnica Fizica: se aseaza in pozitie comoda (de preferat decubit dorsal) pentru a putea si masurat pulsul Tehnica: - se fixeaza artera cu varful degetelor de la capat
28

- se numara pulsatiile timp de 1 min. Notare: Grafic: un patratel = 4 pulsatii, se unesc punctele pentru grafic Cifric: exemplu: Pd 75 pulsatii/min. Ps 80 pulsatii/min. Frecventa pulsului: - nou nascut: 130-140 p/min. - copil mic: 100-120 p/min. - 10 ani: 90-100 p/min. - adult: 60-80 p/min. - varstnic: 80-90 p/min. Factori care influenteaza pulsul: - factori biologici: - varsta: frecventa creste la copilul mic si varstnic - inaltimea corporala: persoanele mai scunde au frecvena pulsului mai mare decat a celor nalte - somnul: frecventa pulsului in timpul somnului este mai redusa - alimentatia: in timpul digestiei frecventa pulsului creste - efortul fizic: determina cresterea frecvente pulsului care scade dupa incetarea efortului - factori psihologici: - emotiile - plansul - produc cresterea frecventei pulsului - mania - factori sociali: - mediul ambiant: prin concentratia in oxigen a aerului inspirat, influenteaza frecventa Deviatii de la normal: - tahicardie: cresterea frecventei pulsului peste normal - bradicardie: scaderea frecventei pulsului sub valoarea normala Fia nr 3 Masurarea respiratiei Definitie: respiratia este functia prin care se realizeaza schimburile gazoase la nivelul organismului; se asigura aportul de O2 necesar proceselor vitale cu eliminarea consecutiva a CO2 in atmosfera.

29

Scop: - stabilirea diagnosticului - evaluarea functiei respiratorii - aprecierea evolutiei bolii - stabilirea prognosticului bolii - observarea starii bolnavului - observarea efectelor medicamentelor - indiciu in aparitia unor complicatii Materiale necesare: - cronometru (ceas cu secundar) - pix verde - foaie de temperatura Pregatirea bolnavului: - nu se anunta pacientul si nu se explica tehnica- bolnavul isi poate modifica voluntar caracterele respiratiei (frecventa, ritmul respirator) rezultand valori eronate in urma masurarii - se aseaza pacientul in decubit dorsal Tehnica: - se masoara concomitent cu pulsul, cand se fixeaza artera radiala si se aplica mana asistentei pe toracele bolnavului impreuna cu mana bolnavului - se poate masura si prin aplicarea palmei pe toracele bolnavului - se numara inspiratiile (miscarile de ridicare a peretelui toracic) timp de 1 min. - aprecierea celorlalte elemente ale functiei respiratorii se face prin simpla observare Notarea: - cifric: in caietul independent de observatii clinice - grafic: in foaia de temperatura- pentru fiecare linie orizontala = o valoare de respiratie - prin unirea valorilor succesive rezulta curba respiratiei - la dispnee se noteaza orarul, intensitatea, tipul, evolutia in timp Interpretare: - respiratie normala: supla, ampla, regulata, profunda. nazala, lenta, simetrica - respiratie patologica: superficiala, incarcata, zgomotoasa, ritm neregulat, dispnee - frecventa normala variaza cu : varsta, sexul, pozitia, temperatura mediului ambiant, starea de veghe sau de somn - frecventa patologica:
30

- tahipnee: frecventa crescuta - bradipnee: frecventa scazuta - apnee: absenta respiratiei - dispnee: respiratie greoaie, dificila - dispnee Cheyne- Stockes: respiratie cu amplitudini crescande pana la maxim si apoi scazute pana la apnee ce dureaza 10-20 sec. - dispnee Kussmaul: respiratie in 4 timpi, inspir profund, pauza, expir scurt, zgomotos, pauza - dispnee Biot: respiratie agonica, dispneea muribundului Valori normale ale frecventei respiratorii: - nou nascut: 40 (50) r/min. - copil mic: 20 r/min. - barbat: 18 r/min. - femeie: 16 r/min. Observatii: - se prefera masurarea respiratiei in somn - fiziologic curba respiratiei este paralela cu cea a pulsului si curba temperaturii - dispneea Cheyne Stoches trebuie depistata sistematic, bolnavul nu o semnaleaza - dispneea Kussmaul apare la un pH scazut sub 7,2- este intalnita in come - in dispnee se noteaza: orarul, intensitatea, tipul, evolutia in timp

OBIECTIV 5 PROCESUL DE NGRIJIRE A BOLNAVULUI CU OBEZITATE

31

Interviul
1.Informaii generale: a.Numele i prenumele:Timofte Maria b.Vrsta 74 ani c.Starea civil cstorit d.Copii 4 e.Profesia vnztoare f.Localitatea de domiciliu: str.Codrescu Nr.6 Bl. Cmin g.Diagnosticul de internare: obezitate grad I ,DZ tip 2 dezechilibrat cu necesar de insulin, HTA stadiul II grad de risc foarte nalt aritmie extrasistolic supraventricular. h.Data internrii: 02.04.2010 2.Obinuine de viat: a.Consumatoare de:Alcool-Nu-Cafea-Nu-Tutun-Nu-Drog-Nu b.Diet/regim alimentar c.Alergii cunoscute- praf 3.Probleme de sntate: a.Antecedente medicale personale: Boli pancreatice-Nu, boli hepatice-Da, Boli cardiovasculare-da b.Antecedente heredocolaterale mama HTA c.Motivele internrii actuale d.Istoricul strii actuale Pacient hipertensiv (n tratament cu diuretic tiazidic) cunoscut cu hepatit cronic cu virus C (2005), aflat n eviden (AD cu diabet zaharat tip 2 de aprox. 5 ani, n tratament cu ADO de aprox 1 lun de zile prezint poliurie, polidipsie i valori glicemice constant crescute depistate la medicul de familie. Glicemie 494 mg; R.A. mmol/2 ;Na 128 mmol/1 ; K 3,8 mmol.

4.Examenul clinic general:

32

a.Tegumente i mucoase la nivelul inferior a gamelor tulburri trofice cutanate de insuficien venoas cronic, varice hidrostatice membrele inferioare bilateral, hernie ombilical. b.Greutate 65 Kg c.nlime 1,45 d.esut celular subcutanat e.Sistem ganglionar i limfatic superficiale nepalpabile f.Aparat loco-motor ulcer varicos la nivelul membrelor inferioare bilateral. g.Aparat respirator torace cifotic, excursii costale simetrice bilateral h.Aparat cardio-vascular oc apexian n spaiul VI, suflu sistolic n focarul A0 cu iradiere la nivelul tuturor focarelor de ascultaie i artere carotide bilaterale, artere pedioase pulsatile, HTA. i.Aparat digestiv abdomen mobil cu micrile respiratorii sensibil j.Aparat uro-genital loji renale nedureroase bilateral k.Sistem nervos i organe de sim tulburri senzitive-Nu,tulburri de echilibru-Nu, vertij-Nu,Romberg-Nu,Nistagmus-Nu. 5.Investigaii a.Examenul sngelui proteine totale 699/1 b.Examenul urinei urocultur negativ amilazurie micral test 20mg/l c.Alte examene de specialitate s-a efectuat consult cardiologic aritmii extrasistolice supraventriculare se recomand continuarea medicaiei antihipertensive la care asociaz antiagregant plachetar sub protecie gastric. 6.Tratamente: Tratament medicamentos Tertensif Aspenter, Detralex

33

7.Epicriza i recomandri la externare: Pacient n vrst de 74 de ani suferind HTA, DZ tip 2 dezechilibrat cu necesar de insulin

Nevoile fundamentale dup Virginia Henderson Nevoile fundamental e 1. A respira i a avea o bun circulaie. Manifestri de independen Frecvena respiraiei: -reprezint numrul de respiraii pe minut - este influenat de vrst i sex respiraia normal 16- 18 r/min Asistenta calculez necesarul de calorii pe 24 n funcie de activitate Frecvena miciunilor Adult 5-6/zi Individul practic activiti fizice, adopt diferite posturi n viata cotidian, n funcie de societatea n Manifestri de dependen Sursa de dificultate

Apnee obstructiv de Reducerea somn;tromboze ale funciei venelor profunde. respiratorii

2. A bea i a mnca. 3. de a elimina. 4.De a se mica i de a avea o bun postur.

Bulimia, reflux gastro-esofagian Incontinen urinar de efort Dorsalgii,gonartroza, tulburri de static vertebral. Refuzul de a face efortul fizic prelungit la obezul n vrst

34

care trieste.Individul activiti poate ndeplini activiti ce Imobilitate impun efort fizic. Edeme ale membrelor

determin suprasolicitarea muchiului cvadriceps; oboseala muscular modific mersul normal.

5. a dormi i Somnul durata n funcie de a se odihni. de vrst : Adult 7- 9 ore Personae vrstnice 6-8 ore 6. de a se Vemintele alese dup gust mbrca i /dezbrca circumstane(personalitate a Individului, ocazii festive, protejarea corpulii de intemperii 7.De ai Vrstnic 35-36 grade C menine temperatura corpului n limite normale. 8.De a fi curat Deprinderi igienice ngrijit de a Splarea dinilor proteja Splarea prului tegumentele i Piele curat neted mucoasele. 9. De a evita pericolele. 10.De a comunica. Msuri de prevenire a: Accidentelor bolilor Stare optim de funcionare a vazului, a auzului, a mirosului a gustului

Apnee obstructiv de somn Hipersomnolen diurn Dificultatea de a se Dificultatea de mbrca dezbrca de a se ncla i descla Pierderea imaginii Dificultatea de de sine a-i mica Tulburri de gndire membrele anxietate superioare Sindrom febril

Intertrigo-ul Dezinteres fa de msurile de igien

Pierderea stimei de sine Afectare fizic Tulburri de limbaj Tulburri motorii Dificultatea de a-i aminti evenimentele trecute

Imobilitate Pierderea imaginii corporale Lips de cunotine Afectare fizic Dezchilibru metabolic Afazie Amnezie Apatie Delir

35

11.De aciona conform propriilor convingeri i de a practica religia. 12.De a fi preocupat n vederea realizrii 13.De a se recreea

Ansamblul de ceremonii religioase proprii unei religii Apartenena la grupuri religioase sau umanitare Activitatea optim a funciilor fiziologice n raport cu constituia individului Destinderea amuzamentul

Dificultatea de a participa la activiti religioase

Pierderea imaginii i a respectului fa de sine ndeprtarea de colectiv

Pacientul nu poate accepta noua stare n care se gasete, modul cum arat, nfiarea sa Inactivitate Plictiseal Tristee Cunotine insuficiente Bolnavul nu are cunotine referitoare la: - boal - prevenirea mbolnvirilor - importana respectrii tratamentului

Lezarea integritii fizice

14.De a nva Dorina i interesul de cum s-i independen pstrezi Acumularea de cunotine sntatea.

36

Da ta

Problema Obiect de ive de ngrijire ngriji re Ziua HTA Scder 1 ea ponder al, restric ia aportul ui de sare i activita te fizic vor reduce TA la obezi. Ziua Dispneea Reduce 2 de efort rea Apneea efortul de somn ui care fizic. poate Scder ajunge ea

ngrijiri i tratament

Investiga Evaluar ii e Hemogra T.A ma stabilizat Glicemie . Colesterol total i fraciunile sale(HDL; LDL); Trigliceri de

Se asigur bolnavului confort fizic i psihic.Msurarea TA i a funciilor vegetative. Tratamentul medicamentos la obezi nu difer semnificativ de cel al persoanelor normoponderale.Tratam entul specific al HTA: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei;diuretice tiazidice.

Abordarea terapeutic a pacientului cu apnee de somn difer n funcie de severitatea simptomelor,

Cnd anamneza un sugereaz

37

pn la hipoxem ie, creterea tonusului nervos simpatic i creterea tensiunii arteriale.

ponder al fie prin diet fie prin metode chirurg icale, reduce semnifi cativ severit atea apneei Hipovent de ilaie somn.

severitatea hipoxemiei din timpul somnului, prezena unor factori de risc cardiovasculari asociai

nocturn Ziua Transpir 3 aie excesiv Scder e ponder al

un sindrom de apnee n somn se poate efectua o Polisomn ografie care const n nregistrar ea pe parcursul somnului a EEG, ECG, frecvenei respiratori i i a saturaiei n oxigen.

38

OBIECTIV 6 EDUCAIA PENTRU SNTATE A PACIENTULUI CU OBEZITATE

Considerat a fi-evident- cel mai eficace tratament (Felling, 1999), prevenia presupune 2 paliere de aciune: Prevenia la populaia general Presupune demararea unui program naional de profilaxie care s vizeze aspecte multiple ale modului de via: Educaia nutriional; Informarea corect a consumatorului privind coninutul (cantitativ i calitativ: numr de calorii, colesterol, glucide etc) alimentelor puse n vnzare i penalizarea publicitii produselor fals-dietetice;

39

Schimbarea comportamentului alimentar la nivel de familie i colectiviti; Promovarea activitii fizice cotidiene; Angajarea mijloacelor mass-media i educaionale n realizarea acestor obiective.

Prevenia la subiecii cu risc Rude de grad I ale obezilor Subieci cu antecedente de cretere ponderal peste 5% din greutatea de fond (inclusiv n copilrie ). Identificarea circumstanelor favorizante sevraj tabagic; reducerea activitii fizice; modificarea modului de viaa:cstorie/divor, schimbri de profesie sau statut social; depresie psihic nsoit de posibile accese bulimice; sarcin, menopauz precoce; consum de medicamente(antidepresive, antiepileptice, corticoterapie, estrogeni, progestative) hipotiroidie; tumori i traumatisme craniene; regimuri restrictive recente; Aplicarea unui program preventive informarea subiectului cu privire la riscurile obezitii; educaia nutriional; activitatea fizic zilnic. Obiective (dup Basdevant et al. 1998 modificat ): A. Scderea n greutate(msur esenial) 1.schimbarea comportamentului alimentar; 2.restaurarea echilibrului psiho-somatic compromis + ajustri psihosociale; 3.corectarea erorilor terapeutice anterioare (consecinele psihosomatice ale regimurilor hiperrestrictive, ntreruperea variaiilor ponderale).
40

B. Meninerea greutii corporale sczute(obezitatea fiind o boal cronic recidivant). Factori care influeneaz realizarea obiectivelor: Severitatea obezitii; Antecedentele heredo-colaterale; Distribuia esutului adipos; Vrsta de debut i durata evoluiei; Circumstanele declanatoare; Comportamentul alimentar; Boli somatice asociate; Depresia psihic; Eecul msurilor anterioare; Contientizarea beneficiilor secundare; Tolerana la frustare. C. Prevenirea i tratamentul complicaiilor. OBIECTIVUL GLOBAL= amelioararea calitii vieii.

41

42

III. Bibliografie 1. Iulian Mincu Ghidul terapeutic al obezitii Editura Sport-Turism 1977, 2. I. Pavel , D. Sdrobici , C. Dumitrescu Obezitatea Editura Medical 1967, 74-77 3. I. Moraru Anatomie Patologic Vol. II Editura Medical 1980 317318 4. Niculae Iordache Tendine actuale n tratamentul miniinvaziv al obezitii Editura Medical 2004, 19-32 5. Ungureanu G. , Covic M, Terapeutica Medical, Editura Polirom 2000, 334-344 6. Mariana Graur Obezitatea Editura Junimea 2003, 21-22

43