Activitatea fizic i fitness-ul tinerilor supraponderali i obezi

Rezumat Preponderena i nivelul obezitii la copii i adolesceni creste cu rapiditate n lumea ntreaga, de asemenea i n Belgia. Exista o nevoie urgent pentru dezvoltarea unor programe eficiente care s trateze obezitatea infantil i adolescenta i s previn faptul ca tinerii obezi s devina aduli obezi. Sedentarismul i nivelurile sczute de activitate fizica se presupun a fi contribuitori importani pt. creterea preponderenei obezitii n rndul copiilor i adolescenilor. Strategiile pentru a spori activitatea fizic sunt prin urmare unul dintre elementele cheie pentru tratamentul tinerilor obezi, mpreuna cu schimbrile n ceea ce privete modul de a manca. Este important s se evalueze eficacitatea pe termen scurt i pe termen lung a programelor existente. n plus, pentru a putea adapta programele de intervenie la nevoile specifice ale tinerilor supraponderali i obezi, este important s se studieze caracteristicile specifice ale populaiei. Prin urmare, scopul acestei teze a fost dublat. Primul obiectiv a fost de a obine o perspectiva asupra activitii fizice i ale componentelor condiiei fizice tinerilor obezi sau supraponderali comparndu-i cu corespondeni de greutate normala. Al doilea obiectiv a fost s se evalueze eficiena unui program rezidenial pentru tratarea obezitii consistnd n restricie caloric moderat n combinaie cu activitate fizic i sprijin psihologic. Am fost interesai n mod special de evoluia condiiei fizice, activitii fizice i a determinanilor descrii n timpul acestei intervenii i dup aceasta, rolul activitii fizice n meninerea greutii pe termen mediu lung i strategiile specifice pentru a mbunti meninerea greutii dup tratamentul iniial. Primele trei studii au investigat diferenele dintre greutatea normal i supraponderabilitate sau obezitate. S-a demonstrat ca obezitatea a fost n detrimentul performanei fizice n activitii care necesita acceleraie orizontala sau ridicare verticala a greutii corporale, dar aceti subieci obezi au avut rezistenta statica mai mare dect colegii lor cu greutate normal. Tinerii obezi sau supraponderali au fost mai puin implicai n sporturi auto-raportate i n activiti fizice de intensitate mai mare dect corespondenii lor cu greutate normala, dar au raportat nivele egale de activiti fizice n timpul liber. Supraponderalii i tinerii obezi au avut variabile psihologice mai puin favorabile legate de activitatea fizica dect corespondenii lor cu greutate normala, totui anticiparea activitii fizice din corelri psihologice a fost

independenta de nivelul de supraponderabilitate. Din cele trei studii care evalueaz eficacitatea unei restricii dietetice moderate n combinaie cu activitate fizica i sprijin psihologic, am ajuns la concluzia ca un astfel de program este de succes la imbuntirea compoziiei corporale, condiiei fizice i nivelurile de activitate la tinerii obezi n timpul tratamentului. La un an i jumtate dup tratamentul iniial doua treimi dintre aceti tineri erau nc cu mai mult de 10% mai puin supraponderali dect naintea tratamentului iniial. Dar n ciuda ndelungatei perioadei de tratament de 10 luni i a sprijinului intens acordat de echipa de tratament, n obiceiurile de activitate fizica nu au fost obinute mari schimbri i de durata. De asemenea s-a demonstrat ca att cantitile adecvate de activitate fizica cat i un consum redus de grsime ar putea reprezenta, dup tratament, determinani ai meninerii greutii pe termen lung mediu i ca un comportament sntos nu poate compensa un alt comportament nesntos. n sfrit, un studiu pilot a artat ca posttratament persoanele de contact prin telefon i mail pe o perioada de 5 luni pot avea efecte benefice pentru meninerea pierderii n greutate i comportamentele (in)active dup tratament.

Capitolul 1.1 Introducere general i planul tezei 1. Introducere 1.2 Definirea i msurarea supraponderabilitii i obezitatea la copii i adolesceni Obezitatea este definita drept o condiie de exces de esut adipos sau exces de masa de grsime, intr-o asemenea msura nct sntatea poate fi afectata. Supraponderabilitatea este pur i simplu un exces de greutate corporala pentru o nlime data indiferent de compoziia greutii. Supraponderabilitatea poate fi rezultatul esutului adipos suplimentar sau slab. n ciuda acestor definiii, obezitate este adesea folosit fr a avea o msura directa a esutului adipos i supraponderabilitate este de obicei folosit pentru a descrie in pericol de obezitate sau obezitate moderata. ntruct obezitatea este prin definiie un exces de grsime corporal, ideal ar trebui s fie definit pe baza msurrii grsimii corporale. Grsimea corporal poate fi determinat n moduri diferite. Tehnici destul de precise de laborator includ densitometria (BodPod), (DEXA), diluare de izotop. Totui, aceste metode necesit folosirea unei aparaturi sofisticate i tehnici complexe care sunt scumpe, dificil de aplicat la copii din punct de vedere tehnic i indisponibile n multe cadre clinice i din domeniu. O metod simpl de a estima compoziia corpului i care nu consum mult timp este analiza impedanei bioelectrice (BIA). BIA se bazeaz pe principiul c masa fr grsimi conduce curent mai bine ca masa de grsimi deoarece este n primul rnd o soluie electrolit. Pornind de la msurarea impedanei, totalul apei corporale poate fi estimat. BIA este o metoda valid de a estima compoziia corpului la copii i adolesceni. O alta metod aplicat frecvent n condiiile de domeniu este msurarea grosimii pliului cutanat. Msurarea grosimii pliului cutanat fcut n mai multe situaii cu un compas, furnizeaz o estimare a cantitii grsimii subcutanate care se coreleaz semnificativ cu cantitatea grsimii corporale totale apreciat de alte metode. Cea mai frecvent utilizat metod de a estima obezitatea la copii i adolesceni este Index-ul Masei Corporale (BMI) care este calculat ca i greutate n kilograme mprit la ptratul nlimii n metri. Presupunerea care st la baza este c orice varietate n

greutate la indivizi de aceeai nlime se datoreaz masei de grsimi. BMI este un indicator acceptabil i valid a riscului de obezitate i a prezentei obezitii la copii i adolesceni. Exist un consens larg ca BMI este cel mai potrivit index de adipozitate pentru copii n cadre clinice i n domeniu. Msurrile de baz (greutate i nlime) folosite pentru a deriva BMI sunt de ncredere i relativ uor de msurat. Deficiena major a BMI- ului este ca nu msoar grsimea corporala direct i prin urmare nu este capabila s disting excesul de greutate de excesul de adipozitate. Excesul de greutate corporal poate fi compus din esutul adipos sau invers din hipertrofia musculara, ambele fiind judecate ca masa n exces. De cte ori posibil, este recomandabil ca copii i adolescenii s se supun unei investigaii mult mai detaliate pentru a determina cantitatea de esut adipos. La aduli, o msur de 25kg/mp este folosita pentru a defini supraponderabilitatea sau n pericol de obezitate, i 30kg/mp este msura pentru obezitate. Aceste puncte de msur se bazeaz pe un risc sporit de morbiditate i mortalitate. n timpul copilriei i adolescentei BMI variaz n mod substanial n funcie de gen i vrsta. Prin urmare, definiiile obezitii, n ceea ce privete copilria, care folosesc BMI sunt dependente de valorile limita relative datelor de referina specifice sexului i vrstei. Diagrama de repartiie BMI poate fi folosita pentru a furniza aceste msuri, dar exista dificultatea ce populaie de referina s aleag i ce funcii de repartiie s foloseasc drept msuri. Dac puncte de msuri urmeaz s fie folosite pe plan internaional, populaia de referina ar trebui s fie reprezentativa la nivel internaional. A 95-a funcie de repartiie pentru BMI la populaiile americane va fi diferit de cea n cazul populaiilor europene. Funciile de repartiie ar trebui s fie bazate n mod preferabil pe date care au fost colectate nainte ca recenta epidemie de obezitate s nceap i pe o populaie de referin care nu se schimba cu trecerea timpului pentru a se putea arata tendinele seculare. Clasificnd copiii sau adolescenii dup greutatea normala, chestiunea supraponderalilor sau a obezilor bazata pe funcii de repartiie este o problema discutabila. Nu exist nici un criteriu obiectiv disponibil pentru a decide ce funcie de repartiie s foloseasc. Pentru definirea supraponderabilitii la copii sau obezitatea au fost folosite diverse puncte de msuri , iar P85 i P95au fost cele mai frecvent utilizate. Dar P85 i P95 nu sunt intrinsec mai valabile dect P90, P91, P97, P98 sau P99. Indiferent de funcia de repartiie, punctul de msur poate fi criticat arbitrar i definit fr a lua n vedere rezultatele legate de sntate. Un index de adipozitate ar prezice morbiditatea sau mortalitatea timpurie de boli cronice. Un

procent de puncte de msuri ar trebui s fie identificat drept punctul de distribuie al BMI- ului unde riscul de sntate al obezitii ncepe s creasc abrupt. Din punct de vedere clinic, morbiditatea semnificativ asociat cu obezitatea nu este frecvent n rndul copiilor i adolescenilor. Prin urmare, probabilitatea ca obezitatea va persista i la maturitate i riscul morbiditii i mortalitii adulte care urmeaz dup nceputul obezitii n copilrie reprezint cel mai bun criteriu prin care se poate judeca validitatea clinica a BMI-ului n copilrie i adolescenta. Recent, the International Obesity Task Force a propus o definiie internaional a supraponderabilitii i a obezitii la copii derivata dintr-o medie a funciilor de repartiie a sase tari fiind echivalenta BMI- ului cu 25 i 30 kg/mp la vrsta de 18 ani. Aceste funcii de repartiie au fost alese cci sunt bine acceptate drept msuri exces de greutate i obezitate la aduli i vrsta de 18 ani funcioneaz ca i o grania dintre copilrie/adolescenta i maturitate. Aceasta noua abordare furnizeaz o soluie statistica pentru problemele comune de a gsi o populaie de referina i punctele de msuri care sunt acceptate pe plan internaional. Chiar daca aceasta noua definiie are limitele ei i civa autori nc prefera valorile msurilor specifice populaiei n locul punctelor de msuri bazate pe o medie a datelor a diferitor tari (in special cele vestice), aceasta definiie internaional este recomandata pe scara larga pentru a fi folosita n rndul copiilor i adolescenilor. 1.2. Preponderena supraponderabilitii i a obezitii la copii i adolesceni Diferitele definiii ale supraponderabilitii i ale obezitii furnizeaz n mod substanial rate diferite de preponderenta n rndul copiilor i a adolescenilor. Pana de curnd, comparaiile din cadrul i dintre ri privind preponderena i a tendinele seculare ale obezitii i excesului de greutate n rndul copiilor i al adolescenilor au fost aproape imposibile din cauza diferitelor definiii folosite.

Tabel 1. Predominana i tendinele vechi n preponderena excesului de greutate i a obezitii n rndul copiilor i al adolescenilor bazat pe un criteriu internaional de msuri recomandat IOTF

Ref.

ara

An

Vrsta

Preponderena excesului de greutate (inclusiv obezitate) 15,6% biei,16% fete 16,4% biei, 15,9% fete 24,7% biei, 25,8% fete 23,7% biei, 15,6% fete 18,7% biei, 19,6% fete 7,3% biei, 7,8% fete 10,7% biei, 11,8% fete 20% biei, 21,5% fete 7,8% biei, 12,8% fete 11,8% biei, 10,9% fete 12,3% biei, 11,2% fete 21,9% biei, 19,2% fete 10,8% biei, 12% fete 20.2% biei, 20,5% fete 12,8% biei, 13,5% fete 22,1% biei, 24,1% fete 5,4% biei, 8,8% fete 6,4% biei, 10,4% fete 10% biei, 15,8% fete 6,4% biei, 9,1% fete 5,4% biei, 9,3% fete 9% biei, 13,5% fete 10% biei, 15% fete 15% biei, 20% fete 17,9% biei, 18,3% fete 7,2% biei, 4,1% fete 16,7% biei, 9,8% fete 5,5% biei, 6,5% fete 10,7% biei, 11,1% fete 11,5% biei, 12,7% fete

Preponderena obezitii 3,7% biei, 4,5% fete 3,7% biei, 4,6% fete 7,9% biei, 9% fete 7,7% biei, 8,4% fete 6% biei, 6,3% fete Foarte sczut 1,4% biei, 1,2% fete 4,7% biei, 5,5% fete 0,7% biei , 2,3% fete 2,2% biei, 1,3% fete 2,2% biei, 1,4% fete 4,4% biei, 3,3% fete 1,4% biei, 1,5% fete 5% biei, 4.4% fete 1,5% biei, 2,2% fete 5,2% biei, 5,7% fete 1,7% biei, 1,9% fete 0,9% biei, 1,8% fete 2,1% biei, 3,2% fete 1,4% biei, 1,5% fete 0,6% biei, 1,3% fete 1,7% biei, 2,6% fete

29

USA

1971-74 1976-80 1988-94 1988-94 1992 1991 1985 1995 1969 1985 1985 1997 1985 1997 1985 1997 1974 1984 1994 1974 1984 1994 1994 1998 2000 1977 1999 1980 1996-97 1996-97

6-19 ani

30 30 30 31 32 32 32 32 33

USA Rusia China Australia Australia De Sud Australia De Sud NS Wales (Australia) Victoria (Australia) Scoia

6108 6883 3014 8492 1586 763 1959 1574 1660 1227 3994 1295 2221 2250 4246 4108 8010 6267 5874 2882 1582 2832 8219

6-18 ani 6-18 ani 6-18 ani 7-15 ani 13-15 ani 10-12 ani 7-15 ani 7-12 ani 4-11 ani

33

Anglia

4-11 ani

34 35 36 37 37

Anglia Frana Finlanda Tarile de Jos Flandra, Belgia

5-17 ani 7-9 ani 12-18 ani 3-18 ani 3-18 ani

4,0% biei, 3,6% fete 1,1% biei, 0,4% fete 2,7% biei, 1,4% fete 0,3% biei, 0,3% fete 1,3% biei, 1,1% fete 2,1% biei, 1,6% fete

Numrul acestor prevalene aflat n cretere folosete aceste puncte de msuri i face posibila compararea ratelor de preponderenta n lumea ntreaga i determinarea tendinelor vechi. Tabelul 1 furnizeaz o perspectiva a studiilor de preponderen din lumea ntreag care sunt bazate pe criteriul internaional de msuri recomandat IOTF pentru exces de greutate i obezitate n rndul copiilor i adolescenilor. Alte studii de preponderent care folosesc definiiile lor nu au fost incluse n acest tabel. n Statele Unite, Australia i Europa, predominana excesului de greutate i a obezitii la copii i adolesceni a crescut dramatic n ultimele trei decade (tabel 1). Mai mult dect att, n ultimii 15-29 de ani, a crescut mult mai rapid dect n ultimele decade i a atins proporii epidemice. Cele mai mari creteri au avut loc la copii i adolesceni n jumtatea superioar a distribuiei BMI. Ratele de preponderen sunt nc mari n Statele Unite i Australia n comparaie cu Europa , dar creterea rapid raportat i n rile europene este alarmant. Un studiu recent bazat pe msuri recomandate de IOTF a recalculat ratele de preponderen n rile europene. Niveluri mai mici al excesului de greutate au fost gsite n rndul copiilor din tarile Europei Centrale i de Est i rate de preponderen mai mari n rile Europei de Est. De asemenea a fost raportato tendin nord-sudic n interiorul rilor. n Belgia, preponderena excesului de greutate la copii i obezitatea a crescut n mod semnificativ din anul 1969 pana n 1996 cei mai supraponderalii copii devenind chiar i mai supraponderali. n plus, acest studiu a demonstrat ca riscul ca un copil supraponderal s devin un adult supraponderal este substanial, indicnd faptul c majoritatea acestor copii supraponderali vor deveni aduli supraponderali. Aceasta indic faptul c obezitatea infantila devine o problema de sntate publica major n Belgia. ntre 1996-1997, preponderent supraponderabilitii la copiii flmnzi cu vrste cuprinse ntre 3 i 8 ani a fost 12%, din care 2% a fost preponderena obezitii. Excesul de greutate a fost mai predominant la fete dect la biei, pe cnd obezitatea a fost mai predominant la biei. Preponderena sporit a supraponderabilitii i a obezitii n copilrie i adolescen pare a fi universal i se refer mai mult la copii sau adolesceni care sunt deja supraponderali i au tendina s devin tot mai grei cu timpul. Cum riscul ca

obezitatea

s persiste la maturitate este mai mare n cazul obezitii i

supraponderabilitii severe, posibilitatea ca obezitatea s persiste din copilrie la maturitate va crete pe viitor. Factorii care motiveaz creterea rapid a preponderentei obezitii infantile rmn neclari. Dovezile disponibile sugereaz c obezitatea rezult din interaciunile multiple dintre gene i mediul nconjurtor. Obezitatea prinilor este un factor de risc important pentru obezitatea infantil. Chiar daca genetica poate explica o parte din aceasta relaie, unii factori de mediu afecteaz n mod semnificativ acest fenomen. O revizuire a studiilor de familie a indicat ca succesiunea poate justifica cel mult 30%-50% din diferena inter-individual n adipozitate. Stilul de via de familie i mediul joac un rol important n dezvoltarea alimentelor copiilor i preferinelor de activitate i acest lucru poate explica n mod parial modelele familiale de obezitate. Dei exist influene genetice clare asupra susceptibilitii de obezitate, rapiditatea creterii preponderentei obezitii trebuie s se refere mai mult la schimbri n mediu dect la schimbri n genele umane, deoarece schimbrile genetice nu pot aprea la aceasta rat. Genele implicate n creterea n greutate cresc n general susceptibilitatea de cretere a grsimii la subiecii expui la un mediu de risc ridicat, mai mult dect cauzeaz obezitate. Genele noastre ne permit s devenim obezi, mediul i comportamentul determin faptul de a deveni obezi. Obezitatea rezult dintr-un dezechilibru ntre aportul de energie i consumul de energie, dar mecanismul acestui dezechilibru rmne aproape n ntregime speculativ. Nu este clar daca obezitatea se dezvolt dintr-un exces de aport de energie sau cel mai posibil dintr-o combinaie a celor dou. Factorii care pot contribui la creterea obezitii se pot referi la creterea dimensiunilor poriilor alimentare, consumul de alimente rapide bogate n grsimi i un stil de viata sedentar (consum sczut de energie n transport i la munca, mai mult timp liber inactiv, vizionare TV, disponibilitatea pentru practicarea jocurilor video i pe calculator). Sondajele privind consumul alimentar nu au reuit s demonstreze n mod progresiv un aport de energie mai ridicat la copii i adolesceni. n ciuda creterii preponderentei obezitii i excesului de greutate, lipsa de probe care arata o cretere general a consumului de energie n rndul copiilor i adolescenilor se poate datora incorectitudinii estimrii consumului alimentar la tineri, n special la cei obezi i supraponderali. O alt explicaie posibila este faptul ca consumul de energie este un factor cauzal primar a creterii preponderentei obezitii. Consumul total de energie

este compus din rata metabolica fundamentala (60-70%), efectul termic al alimentelor (10-20%) consum legat de activitatea fizica (20-30%). Fiecare dintre aceste componente pot fi reduse n mod relativ la copiii i adolescenii obezi. Dup controlul compoziiei corporale, rata metabolica fundamentala nu a fost gsita s difere intre copii obezi, post-obezi sau non-obezi sau intre copii unor prini slabi i obezi. O mas redus, indus terno-genetic nu este prezenta la copii supraponderali n comparaie cu corespondenii lor cu greutate normala i este puin probabila la copiii pre-obezi. Prin urmare, o ipoteza atractiv a fost ideea ca activitatea fizic redus asociat cu consumul de energie i sedentarismul este un factor important privind dezvoltarea obezitii la copii i adolesceni. Totui, nu exist niciun studiu care s confirme faptul ca activitatea fizic s-a micorat de-a lungul deceniilor i c obezitatea i excesul de greutate au crescut. Presupunerea ca, astzi copii sunt mai puin activi dect erau n ultimele decenii se bazeaz mai mult pe dovezi indirecte. n Statele Unite, studiile arata ca participarea la educaie fizica a suferit un declin intre anii 1984-1997. O persoan obinuit n Anglia se uit acum la televizor mai bine de 26 de ore pe sptmn n comparaie cu cele 16 ore n anii 1960. Cteva studii recente au demonstrat o scdere a nivelurilor de condiie fizica la copii i adolesceni n ultimele decenii. Aceste niveluri sczute ale condiiei fizice se pot datora unor niveluri sczute ale activitii fizice zilnice. Un studiu longitudinal recent a furnizat dovezi cum ca o cretere a activitii fizice sau o scdere a inactivitii a fost asociata cu o descretere a supraponderabilitii relativa la copii. Aceste descoperiri sugereaz ca activitatea fizic sczut sau inactivitatea precede dezvoltarea obezitii i poate fi un factor contribuitor important, dar probe clare lipsesc. 1.3. Activitate fizica, aptitudini fizice i obezitatea la copii i adolescent Dei activitile fizice, sportul i exerciiul sunt folosite de obicei alternative, acestea nu sunt sinonime. Toate trei se pot referi la aptitudini fizice, dar nainte de a continua cu aceti termeni se cere clarificare. Activitatea fizica include orice micare a corpului produsa de muchii scheletici i duce la o cretere substanial fata de consumul de energie rmas. Activitatea fizic poate fi subdivizata n categorii precum sportul, exerciiile, sarcini de uz casnic, sarcini de lucru i alte activitatea. Astfel, sportul i exerciiile sunt sub-categorii ale activitii fizice. Exerciiul este o activitate fizica care este planificata, structurata, repetabila i cu scop n sensul ca mbuntirea i meninerea a unei sau

mai multe aptitudini fizice este un obiectiv. Precum multe sporturi sunt efectuate pentru a mbunti i a menine componente ale aptitudinii fizice, acestea pot fi considerate exerciii. Activitatea fizic este un comportament, dar poate aprea i ca un rezultat a activitii muchilor scheletici, care este susinuta de energia consumat. Prin urmare activitatea fizica este corelata cu energia consumat, dar poate cauza i o cretere a ritmului metabolic care persist mult dup ncetarea micrii observabile. Diferite tehnici pentru evaluarea activitii fizice ar putea fi msurarea diferitelor dimensiuni ale activitii fizice. Metode disponibile pentru evaluarea activitii fizice la copii i adolescente sunt direct observabile, rapoarte proprii( jurnale, chestionare, interviuri, mrci fiziologice(ritmul cardiac), calorimetru i senzori de micare. Aptitudinile fizice sunt considerate n general a fi abilitatea de a efectua sarcini zilnice fr oboseala. Aptitudinile fizice includ cteva componente: aptitudinea cardio-respiratorie, rezistenta musculara, puterea musculara, flexibilitatea, coordonarea i viteza. Diferitele aspecte ale aptitudinilor fizice pot fi msurate prin intermediul a diferite laboratoare i teste n domeniul acesta. Exista o relaie foarte nsemnata intre activitate i aptitudini fizice la tineri. Intr-o revizuire cuprinztoare, Morrow i Freedson au indicat un raport moderat redus ntre activitatea fizic i fitness-ul la adolesceni. Pentru a modera relaia dintre activitatea fizica i aptitudinile fizice la adolesceni. Un stil de viata activ este asociat pozitiv cu o mai buna dezvoltare motorie la copii. Obezitatea i relaia activitate-aptitudine nu a fost destul investigat la copii i adolesceni. Comparabilitatea dintre studiile de investigare a relaiei dintre activitatea fizica i obezitate este limitata deoarece activ autori msoar activitatea comportamentului, n timp ce alii msoar energia consumata. Energia consumat n timpul efecturii unei activiti fizice depinde n mare msura de greutatea corpului. Cu cat este mai mare greutatea corpului, cu att este mare nevoia de energie intr-o anumita activitate. La aceeai micare a corpului obez i a celui cu o greutate normala, copiii obezi vor necesita o energie mai mare. Copiii obezi sunt de obicei mai puin activi dect cei care nu sunt obezi i timpul dedicat activitilor sedentare a fost direct asociat cu nivelurile adipozitii. n orice caz, proporia totala de energie consumat dedicata activitii fizice este comparabila la copiii care sunt obezi i la cei care un sunt obezi. Goran i colegii nu au gsit o relaie ntre masa de grsime a corpului i energia necesar unei activiti fizice (de la chestionare), ntruct timpul folosit pentru

efectuarea activitii fizice (din chestionare) a fost invers proporional masei de grsime. Potrivit acestor constatri, ei au sugerat ca timpul alocat activitii poate fi un factor mai important n meninerea energiei ntregului corp, dect energia consumat. Copii i adolescenii obezi au fost asociai unei dezvoltri mai slabe a sistemului motric i rezistenta de executare. Copiii i adolescenii obezi pot aprea ca fiind potrivii pentru aerobic datorita masei musculare n plus fata de excesul masei de grsime.Dar bazat pe scorurile date pentru greutatea corpului sau compoziia acestuia, cele mai multe studii arata ca obezitatea la copii i adolescente este mai puin potrivita dect greutatea lor normala. Oricum, nc ntrebarea este cum s-ar putea cel mai bine ajusta la greutatea corporala sau compoziia acesteia. Diferii autori folosesc diverse metode de scalare. Ajustrile nepotrivite pot conduce la concluzii inexacte. 1.4 Analiza problemei Prevalenta i nivelul de obezitate infantil i la adolesceni crete foarte repede n toata lumea, de asemenea, i n Belgia (vezi 1.2). Pn nu demult, obezitatea n copilrie i adolescen nu a fost recunoscut public ca fiind o problema de sntate. Obezitatea la copii un a fost comuna i morbiditatea asociat obezitii au fost n general restricionat la populaia adult. n orice caz, precum muli copii i adolesceni obezi sunt tot mai rspndii, consecinele semnificative ale obezitii la fel ca i antecedente ale bolii la aduli sunt acum comune pentru obezitatea la copii i adolescente. Dou dintre cele mai importante probleme asociate obezitii la copii sunt consecinele psihosociale i medicale. Discriminarea psihosocial a obezitii la copii i adolescente poate conduce la izolare sociala i are consecine n dezvoltarea psihologic i comportamental. Dei multe consecine medicale nu devin aparente pana la maturitate, complicaii ortopedice i un mare risc pentru boli precum calculi biliari, hipertensiune, dislipidemie, hiperinsulinimie, astm i tulburri ale somnului pot fi deja prezente la copiii obezi. i cel mai important, tipul 2 de diabet care recent a fost considerat o tulburare pentru populaia adulta, este tot mai mult recunoscut la adolescenii obezi i chiar copii foarte tineri. n plus, obezitatea la copii este un predictor important pentru obezitatea la aduli i a fost asociat cu morbiditatea i mortalitatea la maturitate independent de greutatea adultului i ali factori de risc. Cteva complicaii ale obezitii n cazul copiilor se pot mbuntii considerabil sau pot disprea complet odat cu pierderea grsimii. Obezitatea descoperit recent la copii se poate trata, i este o mai mare probabilitate ca obezitatea s nu mai apar la

maturitate. Mai trziu, supraponderabilitatea n adolescen persist i cu ct este mai grav obezitatea, cu att este mai mare probabilitatea de persisten a acesteia la vrsta adult. Pn cnd prevenirea este recunoscut ca prima i cea mai eficient modalitate de a combate obezitatea, muli copii i adolesceni sunt deja obezi sau supraponderali. Aceti indivizi au nevoie de asistenta pentru a ajunge la compoziia corpului dorita i pentru a preveni co-morbiditatea asociata cu obezitatea. Exist o nevoie urgent pentru dezvoltarea a unor programe cu efect de tratare a obezitii la copii i adolescente i a preveni ca tinerii obezi s devina aduli obezi. O abordare multidisciplinar a unui amplu program de comportament a stilului de via include schimbri n activitatea fizic i obiceiurile legate de mncare a fost identificat ca fiind cel mai eficient n gestionarea greutii la copii i adolesceni (vezi capitolul 1.2 pentru mai multe detalii n legtura cu componentele tratamentului). O asemenea strategie a avut succes, n scurte cuvinte mbuntirea compoziiei organismului, dar sunt puine studii disponibile pentru un efect de durata a unui program de controlare a greutii la copii i adolescente. Mai mult, rezultatele acestor studii sunt modeste i arata o mare variabilitate printre participani. Este nevoie s se evalueze pe termen scurt i lung eficacitatea acestor programe i factori de studiu implicate n evoluia tratamentului. n plus, pentru a fi capabil de a adapta aceste programe nevoilor specifice a tinerilor obezi i supraponderali, este important strategii de tratare a copiilor i adolescenilor obezi i supraponderali. Capitolul 1.2 Intervenii pentru prevenirea i controlul obezitii la copii Deforche B, De Bourdeaudhuji I, Hills AP n: Hills AP (ed). ICSSPE Seria Perspective Volumul 6: Copiii i obezitatea s se studieze caracteristicile specifice ale populaiei. Aceasta va permite dezvoltarea ct mai multor

Prevenirea obezitii infantile Echilibrul energetic se produce atunci cnd energia acumulat (mncarea ingerat) egalizeaz energia consumat. Energia acumulat n exces n raport cu cea consumat duce la creterea n greutate. Totalul energiei consumate const n 3 componente: rata metabolismului sedentar (60-70%), efectul termic al mncrii (15-20%) i energia consumat n activiti fizice (20-25%). Activitatea fizic este componenta cea mai

predispus la schimbare. Prin urmare, interveniile menite n a preveni obezitatea infantil ar trebui s se concentreze asupra factorilor care influeneaz alimentele consumate i activitatea fizic. Prevenirea obezitii ar trebui s nceap ct mai devreme. De exemplu, dect folosirea unui nlocuitor ,este de preferat alptarea natural a unui sugar, n acest fel contribuind la prevenirea obezitii (Dietz, 2001). Pe urm, alimentaia copiilor i alegerea activitilor pot fi influenate prin intervenii i consilieri timpurii (Birch & Ficher, 1998) iar obiceiurile deprinse de la nceputul vieii probabil vor rmne i pe parcursul vieii. (Kelder et al., 1994). Ghidarea familiilor cu copii mici privind nutriia i activitatea fizic ar putea avea un impact pozitiv asupra riscului obezitii la copii, n special pentru aceia cu prini obezi. Programele pentru prevenirea obezitii ar trebui s aib n vedere ntreaga populaie nct este dificil s identifici copiii predispui la obezitate nc de la o vrst fraged (Power et al., 1997). Factorii de risc pentru dezvoltarea obezitii includ factori genetici, sociali i de conduit. Din moment ce factorii genetici i sociali nu pot fi modificai, programele de prevenire ii focalizeaz atenia pe schimbrile comportamentale inclusiv creterea activitii fizice i ndreptarea obiceiurilor de alimentaie (reducnd energia acumulat unde este necesar). Cnd punem accentul pe o alimentaie sntoas (mai degrab dect reducerea energiei acumulate) i pe o activitate fizic moderat, toi copiii, fr a ine seama de riscul creterii obezitii, pot beneficia de o astfel de intervenie. Orice ncercare trebuie fcut cu scopul de a minimiza riscul influenrii negative a conduitei i contribuind la tendina obiceiurilor proaste de alimentaie. Intervenii n cadrul familiei Stilurile de via ale familiei joac un rol central n dezvoltarea preferinelor de alimentaie ale copiilor precum i alegerea activitilor. Prinii n mod special au o influen puternic asupra stilului de via al copiilor lor prin modelare i educaie (Hodges 2003). Prin urmare este vital ca strategiile pentru combaterea obezitii infantile s implice prinii i majoritatea familiei. Totui, este important de subliniat faptul c nutriia i obiceiurile ce in de activitate pot fi influenate de o interdependena a factorilor social-culturali, etnici i factorii de mediu. Influenele parentale sunt determinani prematuri ai felului de alimentaie la copii (Birch&Davison, 2001) iar stilurile de educare pot influena dezvoltarea preferinelor

de mncare precum i abilitatea copilului de a-i autoregla alimentaia (Birch&Fisher, 1998). Mai important de att, n timp ce prinii ar trebui s fie responsabili pentru ceea ce copiii au de oferit, copiilor ar trebui s li se permit s aleag dintre aceste mncruri i s ii controleze cantitatea pe care o mnnc (Evers, 1997). Tabelul 1 furnizeaz nite informaii nutriionale care le-ar putea fi de folos prinilor n prevenirea obezitii la copii. Tabel 1: Repere nutriionale pentru prevenirea obezitii la copii Pregtii o varietate de mncruri (cu feluri din toate cele 5 grupe) Mncai mncare gtit ct de des posibil Consumai multe fructe, legume i alimente bogate n amidon i fibre (de exemplu fin integral i pine din cereale integrale, paste finoase, orez sau cereale n loc de echivalentele albe); Evitai consumarea alimentelor bogate n grsimi (prin limitarea consumului de lapte nepasteurizat, unturi i iaurturi bogate n grsimi); Reducei utilizarea grsimilor n timpul preparrii mncrii (grtar, mai degrab mncare fiart sau pe aburi dect prjit); Reducei consumul mncrurilor bogate n zahr (de exemplu evitai adugarea zahrului la cereale sau buturi); Limitai consumul buturilor ndulcite. Ca i o alternativ ncurajai consumul de ap. ncurajai consumul alimentelor i buturilor n buctrie sau n sufragerie Evitai s mncai la alte ore dect la cele alocate meselor principale sau gustrilor Mncai n familie ori de cte ori putei Servii porii potrivite; ncurajai copiii s mnnce sntos la micul dejun i s nu sar peste mesele principale; Reducei consumul de mncare nesntoas (de exemplu, bogat n zahr sau/i grsimi), n special dup ora cinei; Pregtii gustri sntoase (fructe, morcovi sau alte legume) prezentabile i la ndemn; Pregtii-le mncare sntoas i pentru coal; nvai copiii c este bine s lase mncare n farfurie atunci cnd au mncat suficient; Nu folosii mncarea ca i o recompens.

Prinii au responsabilitatea s fac alegerile potrivite n timpul cumprturilor. De asemenea, prinii trebuie s pregteasc mese srace n grsimi i gustri (cum ar fi fructele). Prinii trebuie s aib n vedere ca mesele s fie luate la ore regulate cu ntreaga familie ori de cte ori este posibil, s fie realiti n ceea ce privesc poriile de mncare, s limiteze mncatul la un singur loc, cum ar fi buctria sau sufrageria, fr vreun televizor n preajm. Mai important, copiii nu trebuie s sar peste mesele principale sau s fie forai s mnnce ntreaga porie. Mai degrab, copiii ar trebui s fie nvai s rspund semnalelor corpului, de nfometare i de saietate (RollandCachera &Bellisle, 2002) pentru a ajuta s-i autoregleze energia acumulat i s evite supra alimentaia. Utilizarea hranei ca i recompens sau pentru reglarea dispoziiei i a comportamentului este total impropriu (Rolland-Cachera &Bellisle, 2002). Sprijinul parental i ndrumarea sunt de asemenea determinani puternici ai nivelului activitii fizice la copii (Fogelholm et al., 1999). Cnd prinii sunt angajai n activiti fizice i sporturi, copiii lor sunt mai predispui s aib o atitudine pozitiv fa de activitatea fizic. Pe de alt parte, prinii care se uit la televizor n mod regulat i pe perioade mari de timp i care sunt n general inactivi, vor promova atitudini i comportamente sedentare fa de copiii lor. Exemple de sprijin parental includ deplasarea la locuri de joac sau favorizarea sportului, nrolarea copiilor n cluburi sportive, achiziionarea echipamentului sportiv, reamintirea copiilor s fie activi, s fie ei inii activi cu copiii lor, i ncurajarea jucatului afar. n mod ideal, prinii ar trebui s-i implice copiii n ct mai multe activiti fizice. Aceasta trebuie s includ participarea la sporturi i implementarea activitilor ca i parte din rutina zilnic a copiilor. Prinii trebuie s incurajeze copiii s urce pe scri dect s ia liftul, s plimbe cinele, s se plimbe sau s mearg cu bicicleta spre i de la coal sau la magazine, i s fac diferite activiti casnice ( cum ar fi splatul vaselor, curarea camerei lor, splatul mainii, grdinrit, etc). Din pcate, aceste practici au fost reduse substanial n ultimii 50 de ani o dat ce tehnologia a avansat. O alt strategie pentru a crete activitatea copiilor este limitarea orelor petrecute la televizor. Cnd copiii sunt ncurajai s reduc timpul petrecut la televizor,reaciile lor fa de o activitate fizic viguroas vor fi mai pozitive dect atunci cnd sunt ncurajai s creasc activitatea fizic (Epstein et. Al., 1995b). Asta se ntmpl cnd copiii, forai s creasc nivelele activittii fizice, percep aceast ncurajare ca i o alegere forat. Pe de alt parte, ncurajarea reducerii timpului petrecut n faa

televizorului ofer tnrului ansa s aleag un substitut. Din pcate, uitatul la televizor promoveaz att reducerea activitii ct i crete consumul de hran. Muli copiii consum cte o gustare n timp ce se uit la televizor i prin urmare, preferinele pentru mncare ale copiilor sunt cu uurin influenate de spoturile publicitare cum ar fi cele pentru buturi sau alimentele bogate n energie (Kraak& Pelletier, 1998). O reducere a timpului petrecut n faa televizorului are potenialul s scad consumul de alimente bogate n calorii i de asemenea s creasc posibilitatea c timpul va fi folosit pentru scopuri mai active. Prinii trebuie s fie precaui n a nu se ncrede n televizor, de exemplu ca i o form de baby-sitting atunci cnd copiii sunt mici. Tabelul 2 furnizeaz nite sugestii utile pentru creterea oportunitilor activitilor fizice. Tabel 2: Repere pentru activitile fizice pentru prevenirea obezitii la copii Asigurarea oportunitilor pentru joaca n siguran att afar cat i nuntru; Expunerea copiilor la ct mai multe activiti fizice posibile; nscrierea copiilor n cluburi sportive; Organizarea activitilor fizice cu ntreaga familie n mod regulat; ncurajarea mersului pe jos sau pe biciclet spre i de la coal sau magazine; ncurajarea urcatului pe scri dect luarea liftului. Dac sunt prea multe etaje ncurajai urcarea ctorva scri i ncercai s cretei numrul cu timpul Implicai copiii n activiti casnice cum ar fi splatul vaselor, curarea camerei lor, splatul mainii, grdinritul, plimbatul cinelui, etc.; Limitai numrul de ore petrecut n faa televizorului sau jucatul pe calculator mai puin de 2 ore pe zi; Pemitei-le copiilor s se uite la televizor numai dup ce au fcut micare cel puin o or; Nu amplasai televizoare sau jocuri pe calculator n camera copilului.

Intervenii n cadrul colii coala este un loc ideal pentru prevenirea obezitii infantile. colile au avantajul de a influena numeroi copii, furnizndu-le consiliere permanent la un cost minim, i fr implicarea prinilor. Nici o alt instituie public nu are att de mult potenial contact cu copiii i prinii lor. Prinii pot fi implicai prin edine i material educaional

care poate fi trimis acas la familii. colile au potenialul i personalul menite s promoveze schimbri n activitatea fizic i modul de alimentaie. Orele de educaie fizic asigur o oportunitate unic de a contribui la creterea nivelului activitii fizice la copii. Exist de asemenea i un potenial ridicat pentru a utliliza pauzele i timpul dinainte i dup orele de coal pentru activiti fizice i sporturi. Majoritatea colilor au o serie de faciliti sportive i echipamente iar acestea sunt folosite n general pentru orele de dup cursuri. Este de asemena logic ca colile s promoveze deplasarea activ spre i de la coal. Mai mult, mediul de la coal ofer un potenial ridicat pentru multiple activiti de alimentaie i nutriie, experiene i dezvluiri. Aceasta poate include mncarea care este disponibil la magazinele din coal, la aparatele de vndut, la evenimentele de strngere de fonduri, i la gustrile de la coal i petreceri. Interveniile n alimentaie la coal ar trebui s i ajute pe elevi s fac alegeri pentru o alimentaie mai sntoas prin prepararea unor prnzuri sntoase ( srace n grsimi i bogate n fructe proaspete i legume) i oferind alternative sntoase n locul buturilor i dulciurilor, cum ar fi de exemplu apa de la dozator sau fructele. Din moment ce majoritatea personalului didactic nu are pregtirea necesar pentru promovarea activitii fizice i alimentaiei sntoase, este necesar instruirea profesorilor pentru a dobndi cunotiintele i priceperea cheii activitii fizice i conceptelor de alimentaie i strategiile schimbrii de comportament (vezi mai jos). Profesorii de educaie fizic pot s se implice ca i coordonatori n programele de intervenie din cadrul colii pentru prevenirea obezitii i implicarea altor coli sau personal cum ar fi asistent sau doctor pentru a ajuta monitorizarea copiilor supraponderali. S-ar putea s fie necesar ca tinerii supraponderali s fie ncredinai unui program destinat controlului greutii pentru a preveni o viitoare luare n greutate. Pn n prezent, un numr de intervenii din cadrul colii a fost raportat (Story, 1999), totui astfel de exemple au un potenial limitat pentru o implementare mai rspndit. Tabelul 3 furnizeaz nite sugestii pentru dezvoltarea unui program de prevenire a obezitii din cadrul colii.

Tabel 3: Repere pentru programele de prevenire a obezitii din cadrul colii Asigurai ore de educaie despre sntate asociate cu alimentaia sntoas i activitatea fizic; Implicai prinii prin edine i furnizarea de material educaional; Asigurai programe de educaie fizic cel puin de 2 ori pe sptmn; Oferii oportuniti active n pauze , nainte i dup ore; Propunei o varietate de sporturi i activiti Promovai transportul activ spre i de la coal Pregtii prnzuri sntoase (srace n grsimi i bogate n legume proaspete i fructe); ncurajai consumul de alternative sntoase cum ar fi apa rece i fructele n locul buturilor sau dulciurilor; Asigurai instruirea cadrelor didactice n privina activitilor fizice i a nutriiei legate de strategiile schimbului comportamental ndrumai pe ct posibil copiii supraponderali spre programe bazate pe controlul greutii Intervenii n cadrul comunitii Exist o necesitate urgent ca guvernele s recunoasc problema obezitii i s asigure suport financiar i fizic pentru programele de prevenire a obezitii. De exemplu, pentru sprijinirea alimentaiei sntoase, guvernele trebuie s propun[ producerea de mncare sntoas (cum ar fi fructe proaspete sau legume) disponibil n special tinerilor. Guvernele pot de asemenea s legifereze mbuntirea etichetelor de pe alimente, i reclamele adresate copiilor i tacticilor nutriionale din coala. Pentru a sprijini activitatea fizic, guvernele trebuie s i asume responsablilitatea n furnizarea unui mediu sigur incluznd drumuri care ncurajeaz mersul pe jos sau pe bicilcet, spaii i faciliti pentru joac i sporturi. Guvernele pot de asemenea s dea dispoziii pentru norme de construcie care s favorizeze utilizarea scrilor n cldirile publice i solicitarea nivelurilor corespunztoare de activitate fizic i educaia sntii n aria curicular a colii. Tratarea obezitii infantile Scopul tratamentului n timp ce prevenirea este recunoscut ca fiind modalitatea primar i cea mai eficient de a combate obezitatea, numeroi copii i adolesceni sunt deja supraponderali sau obezi. Aceste persoane au nevoie de asisten pentru a preveni o

viitoare cretere n greutate i dezvoltarea obezitii relaionat cu co-morbiditatea. Tratamentul pentru astfel de persoane ar trebui s inceap ct mai curnd posibil i s sporeasc ansele unui succes pe termen lung (Epstein et al., 1995a.). Din pcate exist o convingere rspndit ca problema obezitii se va agrava la copiii mai mari. Identificarea timpurie i controlul copiilor care depesc greutatea normal pe nlime, gen i nlime vor ajuta la minimalizarea problemei obezitii. Aprecierea de rutin a greutii i nlimii la copii i identificarea greutii excedentare sunt eseniale n timpul copilriei. Schimbri remarcabile n modul de cretere trebuie identificate i comunicate prinilor nainte s fie prea trziu. Trebuie inut cont de perioadele normale de cretere rapid. Factorii fundamentali a excesului de greutate i a modelelor de alimentaie i activitate trebuie discutai cu copilul i prinii. Cea mai pragmatic ntrebuinare la monitorizarea creterii este utilizarea diagramelor de cretere. n general, greutatea va urmri aceleai procente ca i nlimea. Greutatea poate fi folosit pentru diagramele nlimii. Copiii a cror greutate depete 120% fa de cea calculat pentru nlime sunt supraponderali. De la greutate i nlime, Indexul Masei Corporale poate fi comparat i calculat cu tiparele internaionale pentru supra-ponderabilitate i obezitate la copii (Cole, 2000). Scopul tratamentului obezitii infantile trebuie s fie gradual cu o pierdere n greutate controlat care s permit creterea i dezvoltarea normal i nfometare minim (Shonfeld-Warden & Warden 1997). n mod normal, obiectivul tratamentului depinde de vrsta copilului i de severitatea problemei cu greutatea. De exemplu, la muli copii cu probleme de greutate, meninerea greutii sau ratele reduse a ctigului n greutate pot fi obiectivul deoarece o viitoare cretere va normaliza greutatea corporal. Pentru cazuri de obezitate sever la copii i tineri, obiectivul tratamentului este reducerea greutii la o rat de 0.5-1.0 kg/ lun (Shonfeld-Warden & Warden, 1997). Deoarece copiii ctig aproximativ 5 kg/an, efectul unei pierderi de 5 kg este dublat (Ditez, 1999). Adeseori, copiii i prinii lor au ateptri nerealistice n ceea ce privete magnitudinea i rata pierderii n greutate. Totui, obiectivul programelor de control a greutii ar trebui s fie o mbuntire n compoziia corporal prin reducerea excesului de grsime. O convingere comun este faptul c pierderea n greutate este mai eficient daca este atins progresiv, nct schimbrile graduale sunt mai predispuse de a favoriza pierderea masei de grsime opus masei fr grsime. Este important de apreciat faptul c reducerile moderate din excesul de grsime poate

reduce riscurile de mbolnvire (Epstein et al., 1989; Pidlich et al., 1998) i c la copiii n cretere pierderea de grsimi poate fi compatibil cu nici o pierdere n greutate sau chiar o uoar cretere a greutii. n mod normal, succesul ar trebui evaluat fie n termenii dobndirii unei cantiti normale de grsimi fie prin reducerea masei corporale suficient pentru a mbunti sntatea i condiia fizic. Un dezechilibru relativ mic ntre energia acumulat i cea consumat poate duce la o luare n greutate semnificativ o dat cu timpul, un lucru obinuit pentru copiii obezi i supraponderali (Dietz et al., 1990). Pentru o scdere a greutii de succes, echilibrul energiei negative trebuie s continue pentru o perioad mai mare de timp i poate fi indus prin reducerea energiei consumate (hrana acumulat), o cretere n energia folosit n activitile fizice sau o combinaie ntre cele dou. Prin urmare, programele de tratament trebuie s se axeze att pe modificarea modului de alimentaie i/sau atitudinea fa de activitatea fizic a copiilor obezi, dar trebuie s fie precaute s nu influeneze comportamentul n mod negativ i s nu stimuleze tulburrile n alimetaie sau aversiunea pentru activitile fizice. Apropierea multidisciplinar a unui program de conduit comprehensiv, incluznd schimbrile n activitatea fizic i modalitile de alimentaie au fost identificate ca fiind cele mai eficiente strategii n meninerea greutii la copiii i adolesceni (Fulton et al., 2001). O abordare familial n care prinii nva sa-i sprijine copiii este o component esenial a meninerii greutii cu succes (Epstein, 1996). Principiile tratamentului de baz sunt valabile pentru toi copiii i adolescenii, totui trebuie luai n vedere factorii individuali precum vrsta, gradul de supraponderabilitate, obezitatea parental, i aspectele sociale.

Componentele tratamentelor Alimentaia n timpul anilor de cretere i dezvoltare dieta trebuie s fie echilibrat i s furnizeze calorii suficiente i nutrieni eseniali pentru cretere (Robinson 1990). Accentul trebuie pus pe o alimentaie corect i nu pe slbire, evitarea folosirii cuvntului diet cnd vorbim cu copiii. Termenul de "diet" transmite mesaje de deprivare , de evitare a mncrurilor preferate i nevoia de a mnca porii mici de mncruri care pot fi mai neplcute (Barker &Cooke, 1992). Pe urm, "dieta"ntrete ideea c tratamentul

trebuie urmat pn cnd pierderea n greutate dorit a fost atins (Grace, 2001). Pentru majoritatea oamenilor, controlul greutii va necesita o atenie pe tot parcursul vieii i prin urmare mncarea consumat trebuie s fie savuroas i hrnitoare cu schimbri acceptabile pentru copii i prinii lor. Numeroi copii obezi i supraponderali percep gustrile bogate n grsimi precum ciocolata i biscuiii a fi "interzise" dar interzicerea mncrurilor i strduina pentru o diet perfect poate avea efecte negative (Grace, 2001). Un astfel de tratament poate duce la pofte severe pentru att mncruri ct i preocuparea pentru mncare i aspect fizic. Mncrurile preferate care pot fi mai puin hrnitoare pot fi parte dintr-o diet sntoas atta timp ct cantitatea i frecvena consumrii lor sunt limitate. Restriciile legate de diet nu trebuie s fie aspre dar alternativele mncrurilor trebuie prezentate ntr-un mod care ncurajeaz o nelegere a calitii alimentelor. Tabelul 4 rezum cteva dintre reperele care pot fi folosite pentru interveniile nutriionale la copiii obezi. Tabel 4: Repere pentru intervenii nutriionale la copiii obezi: Aprovizionarea cu suficiente calorii i cu nutrieni eseniali pentru cretere; Concentrarea pe o alimentaie sntoas i nu pe slbit; Mncarea trebuie s fie savuroas iar modificrile n diet trebuie s fie avantajoase pentru copii pe termen lung; Axai-v pe toate mncrurile diferite pe care copiii au voie s le consume i nu pe mncrurile care sunt interzise; Mncrurile preferate cum ar fi ciocolata i biscuiii pot fi parte dintr-o diet sntoas atta timp ct cantitile i frecvena consumului lor sunt limitate; Modificrile n diet trebuie s fie uor de adoptat; La copiii supraponderali consilierea nutriional este suficient; Dietele echilibrate cu puine calorii pot fi benefice pentru copiii cu o obezitate moderat Dietele cu foarte puine calorii trebuie limitate doar copiilor cu grave probleme de obezitate i trebuie folosite pe o perioad limitat de timp i sub supraveghere medical. Gradul de obezitate i vrsta copilului va influena interveniile dietei (Zwiauer, 2000). De exemplu,consilierea nutriional a tinerilor i copiilor supraponderali (dup cum a fost descris mai sus) poate fi suficient. La copiii cu o obezitate moderat este necesar restricia de energie n timp ce copiii cu probleme grave de obezitate au

restricie sever n ceea ce privesc caloriile, restricii care sunt aplicate sub supraveghere medical. Dieta echilibrat bazat pe calorii puine n dietele cu calorii puine energia acumulat este redus la aproape o treime (Caroli&Burniat, 2002). 20% din totalul energiei acumulate provine din proteine, 3035% din grsimi i 45-50% din carbohidrai. n general, aceste diete nu au nevoie de suplimente cu minerale i vitamine. De obicei este recomandat un numr fix de mese pe zi ( n mod normal 5 mese pe zi) evitarea gustrilor ntre mese sau absena vreunei mese. Este de asemenea important s recomandai consumul mare de lichide (1,5 pn la 2 l/zi), de preferat apa. Cu dietele bazate pe calorii puine, poate fi atins o pierdere n greutate de aproximativ 0.5 kg/sptmn chiar i pe perioade mai mari de timp (Zwiauer, 2000). Epstein i Squires (1988) au dezvoltat dieta Traffic Light (semaforului), o modalitate de a face dietele bazate pe calorii puine, uor de neles i mai atractive pentru copii. Dieta Traffic Light mparte mncarea n 5 categorii: fructe i legume, cereale, lactate, proteine i altele. Fiecare categorie este mprit de coninutul caloriei n culorile semaforului : rou(stop), galben (acionai cu precauie), green (mergei mai departe). Mncrurile roii sunt acelea bogate n grsimi sau carbohidrai i srace n nutrieni. Mncrurile galbene sunt elementul principal al unei diete care aprovizioneaz o alimentaie de baz. Mncrurile verzi au mai puin de 20 de kilo calorii pe poria servit, sunt slabe n grsimi i bogate n nutrieni. Mncrurile verzi sunt de obicei din grupa fructelor i a legumelor. Fiecare categorie de mncare include att alimente galbene ct i roii, i de nenumrate ori un aliment galben poate deveni rou, de exemplu prin prjire versus fierbere. Copiii numr numrul poriilor consumate pentru fiecare culoare a semaforului iar obiectivul principal este de a asigura majoritatea nutriiei pentru un numr ct mai mic de calorii. Dieta maximizeaz alegerea de mncruri sntoase bazate pe preferine individuale sau ale familiei. Accentul cade pe varietatea mncrurilor care sunt recomandate dect pe acele mncruri care sunt interzise. Aceast form de clasificare a mncrii permite ca stabilirea obiectivelor, monitorizarea i feedback-ul s fie atinse. Diete cu nivel foarte sczut de calorii

Aplicarea dietelor cu nivel foarte sczut de calorii ar trebui limitata la copiii extrem de obezi i folosita doar sub stricta supraveghere medicala (Widhalm i Zwiauer, 1987). Asemenea diete asigura de obicei 800kcal / zi sau mai puin (Caroli i Burniat,2002). PSMF este dieta cu nivel sczut de calorii cel mai des utilizata n tratamentul obezitii infantile. Acesta este o dieta neechilibrata ( 60% proteine, 24% grsimi, 10% carbohidrai) i a fost conceputa pentru a pstra masa musculara n timp ce produce o slbire rapida ( Caroli i Burniat, 2002). De obicei sunt prescrise vitamine i suplimente minerale. Majoritatea dietelor sunt compuse din mncruri normale, bogate n proteine naturale, dar pot fi de asemenea prescrise diete pe baza unor formule ale unui lichid special. Asemenea diete ar trebui urmate pe o perioada limitata de timp (Zwiauer, 2002). Dietele au efect doar la nceputul tratamentului i nu corespund tipurilor de schimbri pentru un stil de viata pe termen lung necesare n stabilizarea greutii. Urmnd o dieta cu nivel sczut de calorii, copiii ar trebui s creasc treptat poria de energie la o diet cu nivel sczut de calorii echilibrat i eventual la o dieta echilibrat cu nivel normal de calorii. Consecine negative ale tratamentelor dietetice O preocupare major n ceea ce privete restriciile dietetice serioase este pierderea masei musculare ( Caroli i Burniat, 2002). O pierdere a masei musculare pana la 25% din pierderea totala din greutate este considerata a fi n limitele normale (Stalling et al., 1988) deoarece obezitatea este asociata cu creterea masei musculare n raport cu nlimea, vrsta i sexul. Totui, pentru ca masa musculara reprezint depunerea din consumul crescut de energie, reducerea masei musculare poate rezulta din scderea ratei metabolice bazale, ceea ce ngreuneaz procesul de slbire i creste riscul ingrasarii (Maffeis et al., 1992). Un posibil efect negativ asemntor al tratamentelor dietetice la copii il reprezint scderea vitezei de dezvoltare ( Amador et al., 1990). n consecina, atenta supraveghere medicala a informaiilor de dezvoltare a copiilor urmnd restricii dietetice serioase ar trebui s fie obligatorii. Avnd n vedere creterea rspndirii tulburrilor de alimentaie precum anorexia i bulimia,tratamentele dietetice ar trebui s aib grija s nu stimuleze dezvoltarea tulburrilor de alimentaie. Exerciii i activiti fizice

Slbitul este de obicei mai uor de realizat prin reducerea energiei dect prin creteri n consumul de energie (Ballor i Keesey, 1992). n ciuda faptului ca se slbete puin datorita activitii fizice crescute, activitatea fizica ar trebui s fie o parte eseniala n orice program de control al greutii. Unele dintre dezavantajele restriciilor dietetice, inclusiv pstrarea sau creterea masei musculare n timpul scderii greutii 1999). pot fi evitate prin creterea activitii fizice (Southern et al. , .Acest lucru este important pe termen lung deoarece masa musculara Ca regula, slbitul eficient este mult mai probabila daca este utilizata o combinaie intre o dieta i exerciii fizice. Cu cat mai multa energie este consumata prin exerciii fizice, cu att mai bine deoarece acest lucru ar putea contribui la o restricii dietetice mai puin severe. n plus, implicarea n activiti fizice poate mbunti confortul psihologic i o condiie buna a inimii. Motivarea obezilor s se alture unui program de activitate este o mare provocare. Pentru a ncuraja alturarea n activiti fizice, trebuie dezvoltat un program de exerciii plcut i flexibil. Tabelul 5 rezuma cteva idei pentru ntocmirea unui program de exerciii pentru copiii obezi. Exerciii programate Cele mai bune rezultate n programele de slbire sunt obinute prin exerciii de aerobic de durata ce implica grupe mari de muchi (trunchi, femurali, umeri), exerciii de aerobic ca de exemplu mersul pe banda, notul, ciclismul, mersul pe role, dansul etc. Activitile acvatice sunt optime psihologic i motivaional pentru majoritatea copiilor obezi deoarece ei sunt mult mai ncreztori i tolereaz apa rece mai bine dect oamenii slabi. n apa exista o mai buna conducere a cldurii corpului, o problema pentru muli copii obezi. Mai mult, este greu s suprasolicii sistemul de articulaii n apa i majoritatea copiilor prefera activitatile acvatice deoarece sunt mai puin obositoare iar corpul lor este sub apa. Din pcate multor oameni obezi le este ruine s fie vzui n costum de baie. La copiii foarte obezi, activitatile de suportare a greutii, n special cele care implica micarea ntregului corp cum ar fi alergatul sau sritul cu coarda, ar trebui limitate la nceputul tratamentului. Asemenea activiti ar putea descuraja participarea continua din cauza consumului mare de energie i posibilitii de suprasolicitare a principalelor articulaii. Se recomanda o introducere progresiva a activitilor aerobice de suportare a greutii. Odat ce condiia fizica s-a mbuntit si/sau grsimea a

determina rata metabolica de repaus, nivelul energiei consumate n repaus.

sczut, sarcinile de suportare a greutii ar fi mult mai puin obositoare i ar putea fi introduse treptat n program. Pe lng activitatile de aerobic este important s fie incorporat n programul de exerciii un antrenament de rezistenta. n special pentru copiii care trebuie s urmeze restricii calorice severe, de rezistenta este de ajutor n pstrarea masei musculare. Un antrenament de rezistenta prelungit poate preveni luarea n greutate dup un tratament de succes. Datorita faptului ca majoritatea copiilor obezi au o fora musculara considerabila, acetia se descurca foarte bine n exerciiile de rezistenta. Exerciiile ce au ca scop corectarea poziiei i a respiraiei ar trebui s fie o componenta importanta n terapia prin exerciii pentru copiii obezi. Programul de exerciii ar trebui s dezvolte principalele componente motorii i de bunstare a condiiei fizice ca de exemplu viteza, flexibilitatea, coordonarea, rezistenta, puterea i agilitatea. Este foarte important pentru copii obezi s stpneasca unele abilitai fundamentale de micare, ceea ce le ofer posibilitatea s participe mai trziu la activiti i jocuri sportive mpreuna cu colegii lor sntoi. Programele de exerciii ar trebui s fie precedate i urmate de perioade fixe de nclzire i relaxare. Ar trebui s li se dea copiilor posibilitatea de a bea apa oricnd dar foarte puin nainte, n timpul i dup terminarea exerciiilor. Pentru a evita posibile descurajri i suprasolicitri, durata totala i intensitatea activitilor ar trebui crescuta treptat i ar trebui s se tina cont de nivelul iniial de activitate i condiia fizica a fiecrui copil. nelegerea prescrierii exerciiilor i evoluia bazata pe intensitatea i durata exerciiilor este vitala. Iniial, intensitatea exerciiilor ar trebui s fie de la redusa la moderata ca s permit o durata continua pentru exerciiile potrivite pentru o ardere semnificativa a grsimilor. Pentru primele 20, 30 de minute de exerciii, principalul combustibil l reprezint carbohidraii, pe msura ce durata exerciiilor depete 30 de minute consumul de energie se bazeaz pe depozitele de grsime. La intensiti reduse-moderate (de la 50% la 70% din ritmul cardiac maximal) grsimea este principalul combustibil; la intensiti mari ( mai mari de 70%) consumul de energie se bazeaz mai mult pe carbohidrai. Activiti ce presupun o intensitate moderata ( asemeni mersului pe role) sunt mai puin obositoare dect activiti cu intensitate mare ( asemeni alergatului) si, prin urmare sunt mai plcute i mai uor de continuat. La nceput intensitatea activitii ar trebui s le permit copiilor s vorbeasc n timp ce efectueaz activitatea sau copiii ar trebui s raporteze o clasare intre 9 i 13 pe scara Borg. Scara Borg este o metoda simpla de ncadrare a efortului perceput pe o scara de 15 puncte ( de la 6 la 20) i poate fi

folosita pentru a determina nivelul intensitii activitii. Daca apar semnale ale corpului cum ar fi transpiraie excesiva sau respiraie deficitara, dureri, ameeala sau crampe, scdei intensitatea exerciiului i naintai mai ncet. Facilitnd i ncurajnd plcerea n activitatea fizica, intensitatea exerciiilor din program ar putea fi crescuta pentru a permite mbuntirea condiiei fizice. mbuntirea condiiei fizice este nsoita de o scdere a riscurilor de sntate asociate obezitii (Blair i Brodney,1999). Durata totala a activitii fizice ar trebui s fie de 60 de minute la o intensitate moderata - ridicata a activitii zilnice, potrivit frecventei de exerciii recomandate n prezent copiilor obezi ( Biddle et al. 1998). Desigur, aceasta durata ar trebui crescuta treptat. Pentru a preveni ngratul dup un tratament de slbire eficient, se recomanda o durata a exerciiilor fizice mai mare.( Saris et al., 2003). Tabelul 5: Idei pentru dezvoltarea unui program de exerciii pentru copiii obezi Alegei activitatea de aerobic; Limitai activitatile ce presupun suportarea greutii la nceputul tratamentului; Introducei exerciii de rezistenta la greutate; Includei exerciii pentru spate, de flexibilitate, coordonare i respiraie; Dezvoltai abilitai de baza n micare; Alegei muzica care v motiveaz potrivita vitezei micrii ce urmeaz s fie efectuat; Alegei jocuri i activiti amuzante; Alegei activiti adaptate capacitaii copiilor; Oferii-le copiilor posibilitatea de a alege activitatile pe care le prefer; Cretei volumul i intensitatea exerciiilor treptat (lund n considerare nivelul iniial al activitii i condiiei fizice ale fiecrui copil) pana la minimum 60 de minute la o intensitate moderata-crescuta a activiti zilnice; Iniial ar trebui s conteze mai mult durata dect intensitatea exerciiilor; Asigurai copiilor posibilitatea de a bea apa, cel puin nainte, n timpul i dup exerciii; Asigurai perioade de nclzire i relaxare; Organizai sesiuni separate de exerciii pentru copiii obezi Combinai un program de exerciii structurat cu promovarea activitilor unui stil de

viata obinuit.

Deoarece copiilor obezi le este ruine s se implice n activiti fizice mpreuna cu colegi sntoi se recomanda organizarea unor sesiuni separate de exerciii n faza iniiala a tratamentului. Activitatile ar trebui s fie amuzante i plcute i s aib contiina relaiei dintre participarea fizica i percepia abilitaii sau controlul de sine (Craig et al. 1996). Importanta alegerii activitilor adaptate capacitailor copiilor obezi i prin urmare, creterea probabilitii succesului nu pot fi supraestimate. Nivelul general sczut al eficientei la copiii obezi i nevoia creterii stimei de sine fac din succes un factor motivant. De obicei copiilor obezi le place s participe la activiti care implica dansul sau s asculte muzica n timp ce fac exerciii fizice. Activiti privind stilului de via Activitile cotidiene au tendina s creasc consumul caloric i de asemenea s incorporeze activitatea Fizica n viata de zi cu zi. O asemenea abordare ofer ansa de a mpari consumul de calorii n mai multe etape mai degrab dect executarea unui exerciiu intr-o singura repriza. Activitile cotidiene care pot fi incorporate n rutina vieii, sunt mersul pe jos pe drumul spre coala i napoi sau cu bicicleta , repausul, plimbatul cinelui, urcatul pe scri i nu liftul, grdinritul i activitile de ntreinere a casei etc. Totui, activitile cu intensitate sczuta nu vor fi suficiente pentru a preveni luarea n greutate mai ales dup un succes n procesul de slbire. n concluzie, un complex de exerciii bine organizat cu o cretere a duratei de timp i intensitatea activitilor n combinaie cu promovarea activitilor specifice unui stil de viata ar reprezenta cel mai bun lucru pt. copiii obezi. Diminuarea activitilor sedentare

In plus pentru a creste nivelurile de activitate este important sa-i ncurajam pe copii s diminueze implicarea n activitile sedentare precum, vizionarea televizorului, jocurile pe calculator sau navigarea pe internet. Epstein i colegii, au afirmat ca acei copii obezi aleg s fie sedentari i nu activi. Reducerea comportamentelor sedentare ar putea fi mai buna dect promovarea activitii fizice, mai exact creterea nivelurilor de activitate la copiii obezi. ndeprtarea televizorului i a jocurilor pe calculator ar ajuta, motivnd copilul s gseasc nlocuitori pentru acele comportamente sedentare. Daca mediul nconjurtor ofer accesul uor la alternativele active mai degrab dect la cele sedentare, comportamentele dinamice ar putea fi alese. Totui, este posibil ca atunci cnd cele mai sedentare comportamente devin inaccesibile, alte comportamente sedentare vor fi alese n detrimentul celor active. necesara. Implicarea familiei Implicarea directa a unuia dintre prini ca i participant activ n procesul de slbire sau la modificarea comportamentului copilului sau, este eseniala la reglarea greutii n cazul copiilor obezi. Acest fapt nu este deloc surprinztor din moment ce prinii au o mare influenta asupra sntii i educaiei copiilor lor. Eficienta de lunga durata a unui program de controlare a greutii s-a mbuntit atunci cnd intervenia aparine prinilor i nu numai copilului. Evaluarea bunvoinei familiei de a schimba lucrurile reprezint primul pas n terapie. Prinii trebuie s nvee cum sa-si susin copiii n schimbarea comportamentului. Daca este posibil, toata familia ar trebui s aib ca i scop mbuntirea sntii pt. a mpiedica mbolnvirea copilului obez. Golan a demonstrat ca la copiii intre 5 i 11 ani, direcionarea educaiei i a sfaturilor ctre prini este mai eficienta dect lsate pe mana copiilor. n cazul copiilor, prinii controleaz accesul la hrana, cum este preparata hrana , cat timp i petrec uitndu-se la televizor i le mai ofer ansa i sprijinul la activitatea fizica . Totui acest lucru nu trebuie s coincid i n cazul adolescenilor ale cror stiluri de viata ofer acces liber la hrana i n afara casei i de aceea trebuie s nvee sa-si controleze obiceiurile nutriionale. Cu cat copilul este mai mare cu att influenta prinilor la tratament nu are succes, dar mediul familial rmne o influenta majora asupra dietei i activitii. Aadar, o combinaie intre descurajarea activitilor sedentare i promovarea activitilor fizice ar putea fi

Modificarea comportamentului Multe studii au artat ca procedurile comportamentale ar putea ajuta la promovarea unor schimbri n activitatea fizica i n obiceiurile de nutriie. Tehnicile de modificare a comportamentului creeaz abilitai concrete pentru copii i prinii lor, pentru a-si schimba comportamentul activ i obiceiurile de nutriie ca n final s deprind un stil de viata sntos. Mai multe tehnici pot fi aplicate acestui aspect: autocontrol, controlarea stimulilor, ncurajarea de sine, monologul, rezolvarea problemelor, prevenirea recderii i educaia pt. sntate.

Monitorizarea propriei persoane Autocontrolul sau monitorizarea propriei persoane se refera la observarea propriei persoane i de asemenea nregistrarea propriei persoane pentru a spori atenia privind comportamentele de activitate i obiceiurile de hrnire. Copiii ar trebui instruii sa-si nregistreze faptele comportamentului oricnd au ocazia. Jurnalul hranei ar trebui s includ nu numai tipul i cantitatea de hrana consumata, dar i ora la care a mncat, unde a luat masa i ce mncruri au refuzat s consume cnd li s-au oferit. Jurnalul hranei poate fi folosit pt. a depista unele probleme de nutriie care pot fi eliminate sau reduse din dieta. Jurnalul activitii fizice ar trebui s conin tipuri de activiti, durata i intensitate. Nu doar activitile fizice, dar i cele sedentare ar trebui incluse n jurnal. Monitorizarea sinelui permite pacientului i terapeutului s identifice comportamente deloc sntoase i normale care pot fi schimbate apoi. Feedback-ul potrivit despre hrana i jurnalul activitilor ar trebui s le dein i terapeutul i chiar i greutatea ar trebui nregistrat cat mai des. Pentru a nu scoate n evidenta schimbrile privind greutatea n favoarea schimbrilor comportamentale, controlarea greutii cu ajutorul unui cantar, sptmnal sau lunar este mai favorabila dect nregistrarea greutii n fiecare zi. Greutatea corpului ar trebui nregistrata n acelai moment al zilei i n aceeai inuta uoara, confortabila. Cntrirea ar putea fi nu tocmai sigura la copii deoarece ei cresc i normal ca i greutatea corpului se schimba dar n acelai timp ar putea exista o scdere a lipidelor din corp. Monitoriznd schimbarea nivelului lipidelor din corp ar putea deveni un bun indicator al succesului tratamentului, totui msurarea este

dificila la un numr mare de persoane. Monitorizarea propriei persoane este considerata cel mai important factor n programele de comportamente i monitorizarea propriei persoane este un pion pentru succesul de durata. Controlarea stimulilor Controlarea stimulilor implica identificarea i modificarea obstacolelor, barierelor din mediul nconjurtor care sunt asociate cu obiceiurile de nutriie i cu tipul de comportament sedentar al copiilor obezi. Acest aspect implica oprirea accesului i stabilirea de noi rutine. Prinii i por ajuta copiii prin, luarea mesei cu televizorul oprit, reducerea meselor luate n ora, limitarea cantitii de hrana nesntoasa n casa, pot pune semne de oprire pe frigider i n locurile unde este depozitata hrana , s cumpere doar hrana care se afla pe lista de cumprturi (fr cumprturi spontane) , s foloseasc farfurii mai mici pentru a face ca poriile s arate mai mari, s serveasc masa n buctrie i n camera de zi, pentru a face servirea mai dificila , s nu foreze copilul minute. Strategiile de controlare a stimulilor care pot fi folosite de copil includ: luarea de mbucturi mici de mncare , s mestece mncarea att cat este nevoie, s pun furculia lng farfurie dup fiecare mbuctura i s mai lase mncare n farfurie. Strategiile de controlare a stimulilor care pot ajutata la creterea activitii fizice includ: luarea de notie pentru ca copilul sa-si aminteasc s fie activ din punct de vedere fizic, s lase la vedere mbrcminte sport pentru a-i aminti s fac o plimbare sau s alerge dup coal i s se asigure c bicicletele sunt accesibile. Strategiile care pot diminua activitatea sedentara includ: mutarea televizorului intr-un loc inaccesibil i limitarea jocurilor pe calculator. Socializarea n familie ar trebui s fie concentrata pe activitatea fizica , excursii, plimbri , mai degrab dect pe hrana sau comportamentele sedentare. s mnnce toata mncarea servita, s amne desertul cu 10-15

Stabilirea scopurilor Copiii ar trebui s fie ncurajai sa-si stabileasc prioritile privind nutriia i activitatea i s fie ajutai s determine recompense pentru atingerea fiecrui scop. Aceasta recompensa ar trebui s fie urmata de un contract care scoate n evidenta termenii de recompensare a schimbrilor de comportament. Stabilirea prioritarilor i

separarea scopurilor de scurta durata de cele de lunga durata , este importanta pentru a preveni descurajarea. Prioritile de scurta durata sunt mai uor de realizat i ofer un sentiment de mplinire pentru un copil obez. Scopurile ar trebui mai ales s fie exacte . De exemplu, dect ca scopul s fie abstract precum consumul de hrana care conine puine lipide , sau mai multa activitate, mai bine ca scopul s fie unul concret precum consumul de lapte degresat, plimbarea cinelui n fiecare zi timp de 20 minute. Alegerea unei prioriti referitoare la nutriie i una referitoare la activitate , alese n acelai timp, este imposibil deoarece nu se pot face toate schimbrile n acelai timp. O data ce scopurile au fost atinse, viitoarele schimbri pot fi acceptate. Prioritatea de reducere a greutii pot fi diferite pentru de la caz la caz.

2.2.2 Modificri n activitatea fizic i determinani psihosociali ai activitii fizice la copii i adolescenii tratai de obezitate Deforche B, De Bourdeaudhuji I, Tanghe A, Hills AP, Debode P Educarea pacienilor i consilierea, acceptat pentru publicare Rezumat Scopul acestui studiu este de a descrie modificrile ce survin n activitatea fizic i determinanii n cazul tinerilor tratai de obezitate. Activitatea fizic i determinanii auto-raportai au fost stabilii la nceput, n timpul i dup o intervenie n cazul a 24 de pacieni obezi (media de vrst 13.5 2.1 ani ). Participarea la activitile de o intensitate moderat pn la ridicat a crescut pe perioada tratamentului, dar la 6 luni dup tratament aceasta a sczut din nou la nivelele dinaintea tratamentului. Participarea la activitile cu intensitate sczut i privitul la televizor au sczut n timpul tratamentului i au crescut dup tratament. Puine schimbri au fost identificate n perceperea beneficiilor, barierelor sau scorurile de eficacitate. ndrumarea frailor a sczut dup tratament, deoarece s-a nregistrat nici o evoluie n ndrumarea prinilor. Susinerea social din partea membrilor familiei a crescut n timpul tratamentului, dar a sczut la sfritul acestuia. Putem concluziona c intervenia a fost un succes n

stimularea tinerilor de adapta la intensitatea i frecvena exerciiilor dorit; totui, dup tratament, meninerea obiceiului de a face exerciii nu a fost satisfctor. Cuvinte cheie: activitate fizic - determinani obezitatea - tratament-copii Introducere Sedentarismul sau comportamentul inactiv i nivelele activitii fizice sunt factori importani ce contribuie la creterea rspndirii obezitii n cazul copiilor i adolescenilor (1.2). Strategiile pentru creterea activitii fizice sunt, prin urmare, unele dintre elementele cheie n tratarea obezitii infantile, mpreun cu schimbrile n comportamentul alimentar (3). Dei pierderea n greutate, atribuit n mod direct activitii fizice crescute, poate fi redus, activitatea fizic amplific balana energetic negativ i ar putea conserva masa de grsime pierdut n mod normal n timpul unei diete restrictive (4.5). n plus, participarea la activitile fizice poate mbunti starea psihologic i cardiovascular. (4.5). Mai important este faptul c activitatea fizic joac un rol important n meninerea pierderii n greutate (7). Prin urmare, este foarte important motivarea obezilor sau copiilor i adolescenilor cu tendine de obezitate, s se alture activitii fizice. Pentru a stimula aderarea este important s nelegem specificul motivelor pentru care copilul sau adolescentul obez este ezitant s fie activ. Un numr de teorii au fost folosite pentru investigarea atitudinii activitii fizice la aduli. Cele mai importante din aceste teorii includ: Teoria Comportamentului Planificat (8) i Teoria Social Cognitiv (9). Fiecare teorie a fost aplicat n prezicerea participrii copiilor n activitatea fizic (10-12). Pe baza acestor teorii, se presupune c activitatea fizic la copii este dedus de 3 mari variabile, i anume: atitudinile, influenele sociale i eficacitatea. Pn n prezent, puin atenie s-a acordat examinrii determinanilor psihosociali ai activitii fizice n cazul copiilor sau adolescenilor obezi. Pentru a dezvolta i evalua interveniile destinate pentru creterea nivelelor activitilor fizice la copii obezi, sunt necesare informaii despre motivaiile copiilor i barierele ctre activitatea fizic. Aceast informaie este relevant n momentul n care ncep o intervenie i schimbarea la aceti determinani n timp. Scopul acestui studiu a fost investigarea schimbrilor n nivelul activitii fizice i a determinanilor acesteia n cazul copiilor i adolescenilor tratai pentru obezitate. Pe baza factorilor sugerai n studiile anterioare,au fost cercetate schimbrile n barierele

i beneficiile percepute, variabilele sociale (modelarea, suportul social) i eficiena cu privire la activitatea fizic. Metode Subiecii Subiecii au fost alei aleatoriu dintr-o serie cuprinznd aproximativ 100 de copii i adolesceni obezi care au participat pe o perioad de 10 luni la un program de tratament rezidenial n 1999-2000. Primii 30 de tineri fr vreo co-morbiditate serioas, care au semnat pentru acest program, au fost alei s participe la acest studiu. Trei dintre tineri nu au terminat programul i ali trei tineri nu au putut fi contactai timp de 6 luni dup terminarea programului. La eliminri nu s-a inut cont de sex, vrst, greutatea iniial i greutatea pierdut n timpul tratamentului. Informaiile au fost analizate pe cei 24 copii i adolesceni obezi rmai (8 biei i 16 fete). La nceputul tratamentului subiecii au avut o medie de vrst de 13.5 2.1 ani (interval de vrst 10+17 ani) i indexul masei corporale de 33.5 4.8 kg/mp (greutate 90.0 18.4 kg; nlime 1.63 0.11 m) Programul de tratament Subiecii au urmat un program tratament multi - component timp de 10 luni n Centrul Pediatric Zeepreventorium (De Haan, Belgia) constnd ntr-o diet restrictiv moderat (1400+1600 kcal/zi) i activitate fizic regulat. Prin urmare, copiii au primit consiliere psihologic individual i de grup precum i supraveghere medical (fr medicamente). Implicarea prinilor a fost limitat n timpul programului. Programul de exerciii include 4 ore pe sptmn cu un fizio- terapist, 2 ore de educaie fizic pe sptmn la coal i 2 ore de jocuri supravegheate i activiti zilnice nainte i dup coal. n plus fa de aceste activiti fizice supravegheate, subiecii au avut oportuniti suficiente i au fost ncurajai s fie activi n timpul pauzelor i a timpului liber. Scopul acestui program de exerciii a fost de a contribui la atingerea unei condiii a bilanului de energie negativ (n combinaie cu o restricie caloric moderat), pentru a mbunti abilitile activitii fizice i condiia fizic, pentru a nva modaliti de exersare utile i schimbarea atitudinilor fa de activitatea fizic. Tehnicile folosite pentru a schimba inuta n timpul exerciiilor i atitudinile includ o auto evaluare i consemnare (jurnale ale exerciiilor), experiene

pozitive de exersare, ncheiere de contracte, soluionarea problemelor i formularea obiectivelor realizabile. Medicii de familie se adreseaz tuturor subiecilor care particip la program. Criteriul de admitere la program include minim 40% exces de greutate (13), nici o cauz endogen a obezitii i un coeficient normal de inteligen (IQ>70). Participanii au urmat cursurile ntr-o locaie rezidenial (educaie special pentru copiii bolnavi cronic) i li s-a permis s se ntoarc acas la fiecare al doilea sfrit de sptmn i la jumtatea fiecrei vacane. Detalii suplimentare despre programul de tratament au fost comunicate n alt parte (14, 15). Msurtori Pentru a investiga evoluia n timp, subiecii au fost testai de 4 ori: la nceput (pe parcursul primelor 3 sptmni de tratament), 3 luni mai trziu, la sfritul programului i la 6 luni dup program. La fiecare sesiune de testare au fost msurate nlimea, greutatea, rezistena fizic i determinanii activitii fizice. Primele 3 msuri au fost completate n aria rezidenial. Pentru urmtoarele 6 luni care au urmat, toi copiii au fost invitai n locaia rezidenial pentru verificare, dar numai o parte din copii (54%) au fost prezeni. Ceilali (46%) au fost vizitai la domiciliu. Msurtori antropometrice Statura a fost msurat la aproape 0.1 cm folosind un stadio-metru (Holtain Ltd., Crymmych, Pembs, UK). Masa corporal a fost msurat la aprox. 0.1 kg pe o scal digital (Seca, max. 200 kg, Hamburg, Germania) subiectul purtnd haine uoare i fr nclminte. Indexul Masei Corporale (a fost calculat din msurile nlimii i greutii. Indexul Masei Corporale este acceptat ca i un index sigur i valabil a adipozitii relative la copii i adolesceni i este rspndit n utilizare (16). Din moment ce valorile normale ale Indexului Masei Corporale variaz substanial de la o vrst la alta i valorile pentru indivizii de vrst diferit sunt dificil de comparat, o ajustare a Indexului Masei Corporale a fost utilizat. Indexul Masei Corporale ajustate a fost calculat folosind formula: (valoarea iniial a Indexului Masei Corporale/ Indexul Masei Corporale ideale al 50-lea procent pentru acelai sex i vrst. Al 50-lea procent a fost derivat din tabelul de referin al creterii al lui flamanzilor. (18). Nivelul activitii fizice

Nivelul activitii fizice a fost stabilit folosind un interviu structurat adaptat din Chestionarul Activitii Fizice din Timpul Liber din Minnesota i interviul validat de ctre Taylor et al. (20). Sigurana i validitatea acestui interviu este adecvat pentru stabilirea activitii fizice la aduli (21-23) i adolesceni (24). n general, un interviu anterior validat i standardizat este considerat a fi mai adecvat dect utilizarea unui chestionar pentru a stabili activitatea fizic (19). Informaia a fost culeas n funcie de participarea la activitile fizice, timpul total petrecut n faa televizorului i timpul alocat jocurilor pe calculator. Subiecii au fost rugai s indice 64 de activiti la care au participat n ultimele dou luni dinaintea interviului. Au fost adunate informaii detaliate privind frecvena i durata fiecrei activiti. Prin adresarea unor ntrebri specifice, copiii au fost ajutai s rein durata activitilor. Posibila supraestimare sau subestimare a fost minimizat prin adresarea unor ntrebri de control. Pentru msurile 2, 3 i 4, ultimele dou luni dinaintea interviului au fost perioade petrecute la coal. Pentru msurrile de baz, ultimele dou luni dinaintea interviului au fost vacanele de var. Din motive de comparaie, copiii au fost ntrebai despre activitile lor zilnice din ultimele dou luni dinaintea vacanei de var cnd nc studiau la coala anterioar. Conform cu intensitatea codului dedus din Compendiul Activitii Fizice, activitile au fost subdivizate n activiti cu intensitate redus i activiti cu o intensitate moderat pn la ridicat. Pentru a fi capabili s compare nivelurile de activitate din acest studiu cu informaia unui model reprezentativ al tinerilor lui Flemish, a fost calculat procentul subiecilor care au participat la mai mult de 3 ore de sport pe sptmn. Determinanii activitii fizice Subiecii au fost intervievai despre posibilii determinani ai activitii fizice folosind un chestionar structurat bazat pe un instrument destinat msurrii determinanilor activitii fizice (26). Instrumentul se bazeaz pe Teoriile de nvare Sociale i Operante i pe teoriile social-psihologice cum ar fi Teoria Comportamentului Planificat i a fost adaptat n cazul copiilor obezi. Au fost obinute informaii despre 4 grupe majore ai determinanilor psiho - sociali ai activitii fizice: (1) beneficiile observate, (2) barierele observate, (3) auto-eficacitatea, (4) variabilele sociale (modelarea, suportul social). Pentru a investiga beneficiile observate cu privire la activitatea fizic, subiecilor li s-a cerut prerea cu privire la 6 motive posibile pentru a fi activi fizic. Pentru a detecta barierele cu privire la activitatea fizic, subiecilor li

s-a cerut s indice care din cei 23 elemente i-a mpiedicat s participe la activitatea fizic. Modelarea a fost msurat prin ntrebarea respondenilor despre ct de des tata, mama, sora/fratele i prietenii lor au fost activi fizic. Pentru a investiga sprijinul social, subiecii au fost ntrebai ct de des tata, mama, sora/fratele sau prietenii lor i-a invitat s fac exerciii alturi de ei, ct de frecvent i-a ncurajat s participe la activitile fizice, ct de des s-au plns de faptul c nu au fost destul de suficient de activi fizic, ct de des s-au plns de faptul c au fost prea activi fizic i ct de des au rs de ei pentru faptul c au fost activi. Nivelul auto-eficienei a fost obinut prin chestionarea subiecilor despre ct de dificil le-a fost s practice o activitate fizic n 24 de situaii diferite.

Rezultate Msurtori antropometrice nlimea, greutatea, Indicele Masei Corporale i Indicele Masei Corporale Ajustate sau schimbat pe perioada ultimelor 4 teste dup cum este menionat n tabelul 1 (p<0.001). Analizele ulterioare au indicat faptul c la sfritul tratamentului subiecii au avut cu 54% mai puin din greutatea iniial (p<0.001). La ase luni de la tratament, subiecii au rectigat un procentaj de greutate (p<0.001), dar au avut cu 35% mai puin comparativ cu greutatea avut la nceputul interveniei (p<0.001). Nivelul activitii fizice S-au nregistrat schimbri semnificante de-a lungul timpului din totalul activitilor fizice (p<0.05), activiti fizice cu intensitate redus (p<0.05), activiti de intensitate moderat pn la ridicat, privitul la televizor. Analizele ulterioare au indicat c totalul activitilor fizice au crescut n timpul tratamentului, dar au sczut din nou la sfritul tratamentului i dup tratament pn la nivele dinaintea tratamentului. Participarea la activitile cu intensitate redus au sczut pn la sfritul tratamentului comparativ cu perioada dinaintea aderrii la program iar participarea la astfel de activiti a crescut din nou dup tratament. Activitile cu intensitate moderat-ridicat au crescut n timpul tratamentului i au sczut din nou dup

tratament. Participanii au petrecut mai puin timp n faa televizorului pe durata tratamentului comparativ cu perioada dinaintea tratamentului. La sfritul tratamentului s-a nregistrat o cretere semnificativ n privina timpului petrecut n faa televizorului comparativ cu prima parte a programului. n mod similar, dup tratament timpul petrecut la televizor a crescut n mod dramatic, pn la nivelul dinaintea tratamentului. Diferenele de gen au fost gsite n totalul activitilor fizice i celor cu intensitate moderat-ridicat, cu un nivel de participare mai mare din partea bieilor. Nu s-a nregistrat nici o diferena de gen n ceea ce privete activitile de intensitate sczut sau timpul petrecut la televizor. Nu au existat diferene n activitatea fizic n ceea ce privete vrsta. nainte de participarea la program, 65% din subieci fceau sport mai mult de 3 ori pe sptmn iar la 6 luni dup tratament 75% au fost implicai n mai mult de 3 ore de sport pe sptmn. La 60% din participani, totalul activitii fizice n continuare a fost mai ridicat dect nainte de intervenie, la 40% din ei nivelurile activitii au fost mai sczute dect nainte de intervenie. n ceea ce a urmat, timpul petrecut n faa televizorului a sczut la 62% din subieci comparativ cu perioada dinaintea programului, iar la 38% din subieci orele petrecute n faa televizorului au crescut. Determinanii activitii fizice Cele mai importante beneficii au fost "este agreabil", "este sntos", "te face s ari i s te simi mai bine" i "este o ocazie bun s fii cu prietenii sau s i faci prieteni noi ". Media acestor beneficii a fost foarte ridicat n stadiul iniial. Doar starea sntii s-a schimbat n mod semnificativ de-a lungul timpului, nregistrnd nici o schimbare n timpul tratamentului, dar o descretere semnificativ dup tratament. Participanii nu au fost foarte ncreztori n ceea ce privete capacitatea lor de a fi activi fizic ntrun ir de situaii dificile.

Discuii i concluzii Programul rezidenial de 10 luni a constat ntr-o considerabil scdere a nivelului supraponderal n cazul tinerilor obezi. Totui, la 6 luni dup tratament, o proporie substanial de greutate a fost rectigat. Acest nivel de cretere n 6 luni dup

tratament este comparabil cu descreterea din ultimele 6 luni ale tratamentului. Din aceasta poate fi dovedit faptul c greutatea crete la fel de repede precum scade n timpul tratamentului. Cu toate acestea, rezultatele ce au reieit dintr-o perioad mai mare de timp au demonstrat ca dup 14 luni tinerii care au urmat acelai tratament aveau greutatea mai sczut dect iniial. (14). Obiectivul principal al studiului de fa a fost de a observa schimbrile ce au loc n activitatea fizic i la determinanii comportamentului din timpul i dup tratament. Nivelul activitii fizice Modificarea atitudinii fa de activitatea fizic la copiii i adolescenii obezi cu un program intensiv de exerciii rmne o sarcin provocatoare. Includerea copiilor i adolescenilor obezi la programele de exerciii intensive cu siguran nu este de ajuns pentru ca toi tinerii s ncurajeze participarea la acest nivel ridicat de activitate fizic. S-ar putea s fie foarte dificil s duci la bun sfrit schimbarea permanent a comportamentului n locaii rezideniale unde tinerii au puin spaiu s "exerseze" noul comportament n contextul sau situaia "veche". O mai mult atenie ar trebui acordat meninerii schemei de activitate i importanei intensitii exerciiului. Este normal ca oamenii care ncearc controlul greutii nu recunosc n totalitate valoarea intensitii ridicate a activitii fizice. Copiii nu au fost probabil destul de contieni de necesitatea exerciiului la o intensitate moderat-ridicat pentru a menine pierderea n greutate. Prin urmare, este posibil ca aceti tineri s fi avut impresia ca au reuit s menin un nivel corespunztor de activitate fizic, dar activitile cu intensitate redus nu vor fi suficiente s previn creterea greutii. S-ar putea s fie necesar s includ ore n plus de educaie fizic n cadrul programului de intervenie despre rolul i importana activitii fizice. Tehnicile folosite n sesiunile de educaie ar putea reprezenta strategia de fixare a obiectivului, anticiparea barierelor i a posibilelor soluii, monitorizarea continu, etc. Determinanii activitii fizice Rezultatele n evoluia determinanilor activitii fizice asigur un numr de explicaii adiionale. n mod surprinztor, puin schimbare a fost sesizat la determinani n timpul i dup tratament. Prin urmare, schimbrile n activitatea fizic din timpul tratamentului nu poate fi explicat prin schimbrile la determinani, dar sunt mai degrab o consecin a programului intensiv de exerciii pe care participanii l-au

urmat ca i parte a tratamentului lor. Tinerii obezi care au luat parte la program au fost contieni de importana activitii fizice i au apelat la auto-raportare. Totui, atitudinile afective ar putea explica proporiile mai mari de varietate n schimbrile la atitudinea fa de exerciii dect atitudinile cognitive i poate fi foarte important n nelegerea atitudinii fa de exerciii. Instrumentele au fost create pentru a msura atitudinile afective incontiente i care ar putea fi folositoare n viitor la aceast populaie. Studiile anterioare au demonstrat c auto-eficacitatea este un determinant important al activitii fizice la copii. Pe urm, copiii obezi sunt mai puin ncreztori n capacitatea lor de a depi barierele dect copiii normali. Acestea sunt dou motive ntemeiate de a crede de ce creterea auto eficienei n timpul tratamentului poate fi un factor esenial n meninerea nivelelor adecvate ale activitii fizice dup tratament i chiar un stil de via activ. i totui, intensificarea auto eficienei este o sarcin complex. n studiul de fa, au fost depistate scoruri de modelare foarte sczute pentru prini i copii obezi, i nici o evoluie n timp. Aceasta nseamn c prinii nu au mrit interesul pentru participarea la activitile fizice pe cont propriu sau mpreun cu copilul lor, n timpul sau dup tratamentul rezidenial. ndrumarea frailor i a prietenilor a fost moderat, i alturi de alte studii mai mare la biei dect la fete. Pentru ajutor social a fost gsit un factor descurajator, cu o cretere n sprijinul acordat de toi membrii familiei n timpul tratamentului, probabil la sfrit de sptmn i n vacane. Cteva studii au artat c nivelele de activitate fizic la copiii tratai pentru obezitate sunt influenate de activitatea prinilor i ca activitatea sau inactivitatea parental este un dispozitiv de prezicere pozitiv al inactivitii la copiii obezi i non obezi. Concluzie Au existat cteva restricii ale studiului de fa. n primul rnd, informaia se bazeaz pe auto raportul activitii fizice i variabilele psiho-sociale. Dei marea majoritate a activitilor fizice i msurilor psiho - sociale au dovezi de certitudine i validitate, nu au fost testate n mod riguros pe o populaie de tineri obezi. n al doilea rnd, rezultatele nu au putut fi comparate cu informaiile dintr-un grup de control. n al treilea rnd, nu au fost disponibile informaii ulterioare. Eficacitatea studiului de fa a constat n investigarea i evoluia att a activitii fizice ct i a determinanilor n cazul copiilor obezi n timpul i dup tratament.

CONCLUZII GENERALE Prezenta tez descrie mai multe studii, al cror principal scop este de a investiga diferitele aspecte ale activitii fizice i fitness-ului la copiii i adolescenii supraponderali i obezi pentru a se putea interveni mai eficient. Acest capitol ncepe cu o privire general ale principalelor constatri din diferite studii. Ulterior, sunt formulate implicaiile practice ale rezultatelor privind interveniile la tinerii supraponderali i obezi. n cele din urm, sunt dezbtute posibilitile pentru cercetrile viitoare. 3.1 Principalele constatri 3.1.1. Diferene n fitness i activitatea fizic la tinerii cu greutate normal i cei supraponderali sau obezi Scopul primelor trei studii (capitolele 2.1.1, 2.1.2 i 2.1.3 ) a fost cercetarea diferenelor dintre tinerii cu greutate normal i cei supraponderali sau obezi. Studiul descrie n capitolul 2.1.1 diferitele aspecte cercetate ale fitness-ului n comunitatea flamanda. Studiul a demonstrate c subiecii obezi au performane inferioare la toate testele care necesit propulsie sau ridicarea unei mase corporale n comparaie cu colegii lor non-obezi. n teste care necesit flexibilitate, coordonare sau viteza micrii membrelor, grsimea n exces nu a mpiedicat performana. La testul de verificare scorurile pentru subiecii obezi au fost inferioare comparative cu cele ale subiecilor non-obezi, ntruct subiecii obezi au demonstrat o mai mare putere de prindere. Diferenele n performan la testele de fitness ntre subiecii obezi i nonobezi pot fi influenate de diferene n maturizare. Din pcate, stadiul de pubertate al subiecilor nu a fost evaluat. Putem concluziona c aceti tineri obezi au performane mai slabe privind sarcinile privind greutatea n comparaie cu tinerii non-obezi de aceeai vrst, dar nu au scoruri mai sczute la toate componentele de fitness. Toate cele trei studii (capitolele 2.1.1, 2.1.2, 2.1.3 ) examinnd diferenele n activitatea fizic n concordan cu starea supraponderal, au confirmat c gradul mai ridicat de supraponderabilitate la tineri are legtur cu nivelele de activitate fizic, n special participarea redus la sporturi i activiti fizice mai intense. Acest grad sczut de activitate fizic intens a fost deja prevalent la acei tineri supraponderali care nu urmeaz un tratament (capitolele 2.1.2 i 2.1.3). Cu toate acestea, participarea la sporturi nu a fost semnificativ mai sczut la tinerii supraponderali care erau pe cale s nceap un program de reducere a greutii n comparaie cu subiecii

supraponderali care nu urmau tratament (capitolele 2.1.3). Lipsa de diferen n participarea la sporturi ntre tinerii supraponderali i obezi poate fi explicat prin faptul c prin urmarea unui tratament tinerii obezi pot fi mai contieni de importana de a fi activ din punct de vedere fizic. Ca rezultat acetia ar fi putut crete deja nivelul activitii nainte de nceperea programului de scdere a greutii sau astfel de persoane ar putea, adeseori, s supra-raporteze nivelele de activitate n ncercarea de a atinge ateptrile preconizate. Cele dou studii utiliznd chestionarul Baecke pentru evaluarea activitii fizice , nu a constatat diferene n concordan cu gradul de supraponderabilitate n indicele de timp liber , care se bazeaz pe timpul alocat urmririi programelor TV i frecvena i timpul alocat plimbrii i sau mersului pe biciclet ca mijloace de transport (capitolul 2.1.2 i 2.1.3). Aceste trei studii au demonstrat c tinerii obezi i supraponderali sunt mai puin implicai n sporturi i activiti fizice intense dect colegii lor cu greutate normal, dar prezint nivele egale de timp liber i tip de activiti fizice. S-a demonstrat, de asemenea c obezitatea este n detrimentul performanei fizice n activiti care necesit accelerare orizontal sau ridicare vertical a greutii totale a corpului, dar aceti subieci obezi au demonstrat a mai mare putere static dect colegii lor cu greutate normal. 3.1.2 Diferene n corelrile psiho- sociale ale activitii fizice ntre tinerii obezi sau supraponderali i cei cu greutate normal Studiul descris n capitolul 2.1.2 arat c adolescenii obezi i supraponderali au corelri psiho- sociale mai puin favorabile n legtur cu activitatea fizic dect colegii lor cu greutate normal. Tinerii obezi i supraponderali au o atitudine mai puin pozitiv nspre activitatea fizic, percep mai multe obstacole i mai puin beneficii i au fost mai puin ncreztori c ar putea continua sportul sau activitatea fizic timp de 30 minute pn la 1 or/ zi (auto-eficiena) . Diferene n sprijinul social au fost mai puine, dar n acelai context: adolescenii obezi sau supraponderali au raportat mai puin sprijin din partea familiilor i a prietenilor n a fi mai activi fizic dect colegii lor cu greutate normal. Constatrile studiului descrise n capitolul 2.3 sunt similare. Acest studiu a demonstrat c, dei adolescenii obezi par a avea o atitudine pozitiv n ceea e privete activitatea fizic, aceast atitudine era mai puin

pozitiv dect cea a colegilor cu greutate normal. Plcerea a fost un motiv mai puin important pentru a fi activ pentru obezi fa de adolescenii cu greutate normal, pe cnd pierderea n greutate i a arta mai bine au fost factori mai motivai pentru adolescen obezi. Adolescenii cu greutate normal au fost mai motivai intrinsec n a fi activi din punct de vedere fizic., pe cnd tinerii obezi au fost extrinsec motivai. Alii au perceput beneficiile activitii fizice (contacte sociale, competiie, faptul de a se simi mai bine, o sntate i condiie fizic mai bune) care nu au fost semnificativ diferite n concordan cu greutatea. A existat o cretere gradual a obstacolelor percepute privind activitatea fizic o dat cu gradul crescut al supraponderabilitii. Obstacole tipice care au fost mai des percepute au fost

nesiguran privind aspectul, a nu fi bun la ceva, a nu-i plcea, nemulumiri fizice. Cel mai important factor care a mpiedicat adolescenii cu greutate normal n a fi activi din punct de vedere fizic a fost piedicile externe (cum ar fi: nu au timp, prea scump, lipsa transportului ). La adolescenii obezi nemulumirile fizice a reprezentat cel mai important obstacol, pe cnd barierele externe au fost cel mai puin percepute. Acest studiu nu a demonstrat numai c adolescenii obezi au perceput mai multe obstacole privind activitatea fizic, dar, de asemenea, c piedicile percepute de ctre tineri au fost specifice problemelor de greutate i cteva dintre aceste piedici erau deja prezente la adolescenii supraponderali care nu urmau tratament. Studiul descris n capitolul 2.1.2 a demonstrat n plus c relaia dintre variabilele psiho sociale i activitatea fizic total au fost foarte similare la adolescenii cu greutate normal i supraponderali sau obezi. Mai mult sprijin social din partea familiei i a prietenilor , mai mult distracie n activitatea fizic, mai bun auto-eficien, perceperea mai multor avantaje competitive i perceperea lipsei de interes i de timp mai sczut au fost determinante pentru nivelele mai crescute de activitate fizic att la adolescenii obezi, ct i a cei cu greutate normal. Beneficiile sociale, de sntate i de greutate, problemele personale i de sntate i obstacolele externe (facilitile care se afl prea departe) nu au fost considerate ca asociate cu activitatea fizic total. n mod similar, studiul descris n capitolul2.1.3 a relevat c relaia dintre avantajele/obstacolele percepute privind activitatea fizic i participarea la sporturi nu a depins de nivelul de supraponderabilitate. Participarea la sporturi a depins n mod semnificativ de percepia plcerii i percepia sczut a disconfortului. Beneficiile de sntate i psiho - sociale i percepia obstacolelor externe nu au depins n mod semnificativ de participarea la sport.

Ambele studii au demonstrat c adolescenii obezi i supraponderali au raportat variabile psiho - sociale mai puin favorabile cu privire la activitatea fizic dect colegii lor cu greutate normal. Cu toate acestea, previziunea activitii fizice din corelrile psiho - sociale a fost independent de nivelul de supraponderabilitate. 3.1.3. Program de reducere a greutii pentru tratarea obezitii severe la tineri Au fost efectuate patru studii pentru a descrie efectele pe termen scurt i mediu-lung a 10 luni de program rezidenial constnd n restricii de diet moderate, activitate fizic i sprijin psihologic pentru tratarea tinerilor cu obezitate sever. Participanii la acest program i-au sczut nivelul supraponderabilitii cu 46%. O scdere similar s-a regsit n celelalte dou studii la grupuri similare de copii i adolescen n urma tratamentului (capitolele 2.2.2 i 2.2.3).Compararea cu grupul de referin a artat c modificrile n supraponderabilitate nu apar spontan i ca urmare pot fi atribuite succesului programului rezidenial. Ulterior, pe msur ce au aprut mbuntiri pe parcursul programului , abordarea tratamentului pe termen lung este justificat. Dup 33 sptmni, performanele maximale i sub-maximale la testul cu bicicleta s-au mbuntit. Din acest studiu putem concluziona c programul rezidenial este eficient n tratamentul pe termen scurt al obezitii severe la copii i adolesceni. Cel de-al doilea i al treilea studiu (capitolele 2.2.2 i 2.2.3 ) au demonstrat c participanii la acest program rezidenial au luat proporii substaniale de greutate la 6 luni i 1,5 ani dup tratamentul iniial. Dar la 1,5 ani dup tratament 66% dintre subieci erau nc cu 10% mai slabi dect la nceperea interveniei. Scopul major al celui de-al doilea studiu (capitolul 2.2.2) a fost relevarea

modificrilor n activitatea fizic i determinanii comportamentului de activitate pe parcursul i dup tratament. n timpul tratamentului, subiecii au efectuat mai multe activiti de intensitate moderat pn la ridicat i mai puine activiti de intensitate joas n comparaie cu perioada dinainte de tratament. A existat , de asemenea, o scdere a privitului la TV pe perioada tratamentului, deoarece aceasta a fost interzis n centru rezidenial. Cu toate acestea, la ase luni dup tratament, subiecii s-au rentors la nivelul de pre-tratament n ceea ce privete urmrirea TV i participarea n activiti de intensitate moderat pn la ridicat nu a diferit n mod semnificativ de linia de baz. n termeni absolui, subiecii au efectuat tot atta activitate fizic dup

tratament ca i la sfritul interveniei, dar subiecii au nlocuit activitatea fizic moderat pn la ridicat cu activitile de intensitate sczut. Scopul celui de-al treilea studiu (capitolul 2.2.3) a fost identificarea meninerii greutii dup tratament la tinerii cu diferite comportamente de sntate. Tinerii care au fost implicai n mai mult de 60 minute de activitate fizic moderat pn la ridicat pe zi i care au raportat un aport sczut de grsimi, au artat c la 1,5 dup terminarea tratamentului au luat mai puin n greutate dect cei care aderau la un singur comportament sntos (fie 60 minute de activitate fizic de intensitate moderat pn la ridicat sau consum redus de grsimi). Dar tinerii care au raportat doar un singur comportament sntos au demonstrat o mai bun meninere a greutii dect cei care nu au aderat la nici un dintre aceste comportamente sntoase. Rezultatele celui de-al treilea studiu au demonstrat c att activitatea fizic, ct i consumul redus de grsimi pot fi determinante n meninerea greutii pe termen mediu - lung dup tratament a copiilor i adolescenilor i c un comportament sntos nu poate compensa un altul nesntos. Din cele patru studii putem concluziona c tratamentul rezidenial constnd n restricii moderate de diet n asociere cu activitatea fizic i sprijinul psihologic sunt eficiente n ameliorarea alctuirii corpului, fitness i nivele de activitate la tinerii obezi. La 1 an i jumtate dup tratamentul iniial 2/3 din tineri erau nc cu 10% mai puin supraponderali dect naintea tratamentului iniial. Dar n ciuda perioadei de tratament cu succes de 10 luni i a sprijinului intens i a asistenei de ctre echipa de tratament, s-au realizat puine schimbri n obiceiurile de activitate fizic care au durat puin. Ar putea fi necesar urmrirea acestor tineri pentru o alt perioad de timp dup plecarea de la centrul rezidenial pentru a putea face fa obstacolelor pe care le experimenteaz n meninerea greutii. Contactul telefonic post-tratament pare a avea potenialul de a fi o strategie de meninere eficient la tinerii obezi. 3.2 Implicaii practice Pe baza constatrilor studiilor descrise n aceast tez i constatrile similare din literatur, am ncercat s formulm unele recomandri pentru programele de dezvoltare destinate s creasc nivelele de activitate fizic pentru tinerii obezi i

supraponderali. Bineneles, efectul implementrii acestor recomandri trebuie investigate ulterior. Constatrile studiilor prezentate n capitolul 2.1.2 i 2.1.3 sugereaz c conformitatea cu corelrile psihosociale ale activitii fizice este necesar pentru adolescenii comparai cu persoanele cu greutate normal. Att pentru adolescenii cu greutate normal, supraponderali i obezi, mai mult sprijin din partea familiei i prietenilor, mai mult distracie n activitatea fizic, auto-eficien mai mare, perceperea mai multor beneficii de competiie, i perceperea lipsei de timp i de interes mai puin, vor fi asociate cu nivele totale mai ridicate de activitate fizic. Dar deoarece tinerii supraponderali i obezi este probabil s fie mai puin active i s aib determinani psihosociali mai puin favorabili cu privire la activitatea fizic, mai multe eforturi ar trebuie fcute pentru a crete nivelele de activitate ale populaiei cu risc. Primul scop al oricrui program pentru activitate fizic pentru tinerii supraponderali i obezi este de a crete consumul de energie. Pentru a ncuraja copii supraponderali i obezi s adere la un program de activitate, trebuie s dezvoltai un program compatibil cu capacitile i interesele acestora. Tinerii obezi au tendina de a avea o putere corporal mare i rezisten static ca rezultat al masei libere de grsime mrite. Aceast afirmaie este sprijinit de constatrile studiului prezentat n capitolul 2.1.1. De aceea, activitile specifice sau iniiativele de antrenare a rezistenei greutii ar putea fi introduse ntr-un program de intervenie pentru tinerii obezi. Capitolul 2.2.1 demonstreaz c tinerii care au urmat un program rezidenial de reducere a greutii au nregistrat o reducere a masei de grsime care nu poate fi ignorat, n ciuda programului de exerciii. Reducerea masei de grsime pe parcursul reducerii greutii a fost asociat cu o mai mare reluare n greutate, dup tratarea cu succes al copiilor. Aa cum antrenamentele de rezisten au avut consecin reducerea pierderii masei libere de grsime la copii, iniiativele de antrenarea rezistenei greutii trebuie luate n considerare n cadrul programelor de activitate care sunt parte a programului de reducere a greutii. Un element important n alegerea unui program de exerciii pentru tinerii supraponderali i obezi este faptul c activitile sunt distractive i agreabile. Constrile studiilor din capitolele 2.1.2 i 2.1.3 confirm faptul c practicare de activiti distractive i atractive este asociat cu o mai mare participare la activitile fizice. Capitolul 2.1.3 a artat c adolescenii obezi percep pierderea greutii ca un beneficiu important de a fi activ fizic. Dar aceasta nu ncurajeaz participarea

continu la activitatea fizic deoarece pierderea de greutate direct atribuit activitii fizice crescute poate fi sczut. S-ar putea s fie important creterea motivelor intrinseci, ca bucuria, prin experimentarea de activiti diferite pn se ajunge la experimentarea plcerii i satisfaciei. Capitolul 2.1.3 demonstreaz n continuare c tinerii supraponderali i obezi percep barierele legate de greutate prin intermediul activitii fizice. Atunci cnd promovm activitatea fizic n rndul tinerilor supraponderali i obezi, ar trebui s ne concentrm pe reducerea barierelor legate de greutate. Tinerii obezi i supraponderali sunt nesiguri i jenai de nfiarea lor atunci cnd practic activiti fizice i adesea iritai cnd sunt activi fizic alturi de persoane cu greutate normal. Aceasta se poate rezolva prin organizarea se sesiuni separate pentru tinerii cu probleme de greutate. Prin oferirea de activiti conforme cu capacitile lor, vom mpiedica ca adolescenii obezi i supraponderali s renune la activiti fizice pentru c nu se pricep la acestea i la sport sau pentru c nu le plac activitile i vor preveni orice fel de nemulumiri. Activitile care sunt prea plictisitoare, prea stnjenitoare, prea grele, care necesit prea mult energie sau care implic riscuri vor descuraja participarea continu. Activitile trebuie s fie ct mai atractive posibil pentru adolescenii obezi i supraponderali. Este destul de uor s dezvoltm un program conform cu capacitile tinerilor supraponderali i obezi. Partea dificil este de a-i atrage i de ai convinge s participe. Dup cum este evideniat n capitolul 2.1.2 i 2.1.3., adolescenii supraponderali pot fi abordai prin campanii de activitate care se concentreaz aproximativ pe aceleai corelri ca i adolescenii cu greutate normal. Odat ce programul adecvat a fost stabilit i tinerii supraponderali au fost abordai, partea care reprezint o provocare este de a-i menine activi n afara programului i dup ce ai ieit din program. Dup cum este artat n capitolul 2.2.2, oferirea unui program de exerciii intens pentru tinerii i adolescenii obezi, adaptat capacitilor lor nu este suficient pentru a ncuraja aderarea la acest nivel ridicat de activitate fizic dup aceea. n condiii controlate i supravegheate, tinerii obezi sunt capabili i pregtii pentru a participa la nivele adecvate de activiti fizice, dar este foarte greu pentru acetia s continue singuri. Schimbarea comportamentului activitii fizice la copii i adolescenii obezi rmne o sarcin extrem de provocatoare. Pe parcursul programului iniial, trebuie acordat o atenie considerabil pentru a menine modelele de activitate n afara i sup program. Conform lui Epstein i colegilor, schimbrile privind activitile de stil de via sunt

mult mai eficiente pentru meninerea pierderii de greutate pe termen lung, la copii obezi dect cele n ceea ce privete exerciiile structurate. Activitile de stil de via sunt mult mai uor de implementat n rutinele zilnice i au de obicei o intensitate mai sczut dect activitile desfurate ntr-un program de exerciii structurat. Chiar i activitatea uoar poate avea ca rezultat un consum apreciabil de energie. Totui, activitile de intensitate sczut nu vor fi suficiente pentru a preveni luare n greutate dup o scdere cu succes, dup cum este ilustrat de luarea n greutate descris n capitolul 2.2.2. n ciuda nivelelor ridicate de activitate fizic de intensitate sczut dup tratament. Activitile de intensitate medie spre nalt au o contribuie important la controlul i meninerea greutii. S-ar putea s fie necesar educarea tinerilor obezi pe parcursul unui program iniial cu privire la importana exerciiilor i o intensitate adecvat pentru meninerea greutii. Auto-eficiena poate fi de asemenea un factor important n meninerea unui stil de via activ. Rezultatele descrise n capitolul 2.2.3 vor evidenia de asemenea rolul auto-eficienei n meninerea comportamentelor sntoase dup reducerea greutii. Mai mult, n capitolul 2.1.2 s-a demonstrat c o auto-eficien mai mare este asociat cu nivele ridicate se activitate fizic. n capitolul 2.1.2 i 2.2.2. tinerii supraponderali i obezi au manifestat nivele sczute de auto-eficien, i nu au aprut modificri n ceea ce privete nivelele de auto-eficien pe parcursul tratamentului rezidenial, n ciuda eforturilor fcute de echipa de tratament n ceea ce privete experienele de succes n timpul exerciiilor. Un motiv posibil pentru lipsa creterii nivelelor auto-eficienei n ciuda experienelor de succes poate fi lipsa de autonomie n perioada ederii la domiciliu supravegheate i controlate. S-ar putea s fie necesar includerea de sesiuni extra de educaie a micrii n cadrul programelor de intervenie cu privire la rolul activitii fizice n gestionarea greutii i la modalitatea de a rmne activi chiar i n lipsa supravegherii. Tehnicile utilizate n sesiunile de educare ar putea fi strategii de stabilire a obiectivelor, automonitorizare continu, control al stimulilor, etc. Pe parcursul acestor sesiuni de educare a micrii, trebuie fcute eforturi pentru a crete auto-eficiena, prin anticiparea barierelor i a soluiilor posibile i prin oferirea mai multor oportuniti tinerilor de a fi activi din punct de vedere fizic n mediul casnic. Un alt factor important pentru meninerea tinerilor supraponderali i obezi activi d.p.d.v. fizic i n afara programului de activitate fizic este sprijinul oferit de familie i prieteni. Dei implicarea prinilor este ncurajat, este mai degrab limitat deoarece tinerii locuiesc departe de centru. Unul dintre criterii pentru a intra n program este ca cel

puin unul dintre prini (de preferat, amndoi) s fie motivat s-i ajute copilul s- schimbe stilul de via. La nceputul programului, priniilor li se cere s semneze un contract prin care declar c sunt pregtii s-i schimbe stilul de via i s i sprijine copii. Pe parcursul tratamentului, prinii sunt contactai n mod regulat prin telefon pentru a discuta despre schimbrile comportamentale ale copilului, iar la fiecare 2 luni prini sunt invitai la sesiuni de informare cu privire la schimbrile de stil al obiceiurilor familiei. S-ar putea s fie necesar nu doar urmrirea tinerilor dup ce prsesc reedina, ci i urmrirea prinilor acestora pentru a-i asista n ajutorarea copiilor lor pentru a menine comportamentele sntoase dup scderea n greutate.

Cercetri ulterioare n acest capitol, sunt descrise pe scurt cercetri ulterioare care au fost planificate pe baza rezultatelor studiilor prezentate n aceast tez. Sunt formulate unele sugestii i posibiliti pentru cercetri ulterioare. Pentru o mai bun nelegere a raportului din activitatea fizic, fitness i obezitate, ar fi interesant s tim dac activitatea fizic i fitness-ul conform strii greutii constatate de ctre tineri, dup cum este descris n capitolul 2.1.1. i 2.1.2 i 2.1.3, este deja prezent n rndul tinerilor i copiilor cu risc de a dezvolta obezitate (de exemple, copii cu unul sau doi prini obezi). Studiile longitudinale sunt mult mai potrivite pentru a determina dac activitatea fizic sczut i nivelele de fitness i corelrile psihosociale mai puin favorabile ale activitii fizice a copiilor i adolescenilor supraponderali i obezi sunt o consecin sau un factor cauzat a problemei privind greutatea acestora. Deoarece determinanii psihosociali ai activitii fizice au explicat doar un procent relativ mic a varietii activitii fizice att la adolescenii cu greutate normal i ct i la cei supraponderali (capitolul 2.1.2 i 2.1.3), a fost planificat un studiu pentru a identifica influena factorilor de mediu asupra comportamentului activitii fizice i pentru a examina dac acest raport difer conform gradului de supraponderabilitate. Programul de tratament rezidenial descris n aceast tez este un program existent pe care l-am evaluat. Ar fi mult mai interesant s studiem dou sau trei abordri diferite i s evalum care dintre acestea este mult mai eficient n tratarea tinerilor cu obezitate sever. Pn recent, noi cercettorii, nu am putut interveni n coninutul acestui program. Pe baza constatrii c exist o pierdere considerabil a grsimii pe

parcursul reducerii greutii, n ciuda programului intens de exerciii, dup cum este descris n capitolul 2.2.1, am dezvoltat un program de antrenament de rezisten. Efectul antrenamentului de rezisten suplimentar va fi evaluat foarte curnd prin compararea unui grup experimental care s urmeze acest antrenament de extra rezisten cu un grup de control care urmeaz programul de exerciii standard. Mai multe investigaii sunt necesare pentru a cerceta factorii comportamentali, psihologici i de mediu asociai cu meninerea pierderii de greutate dup un tratament iniial pentru tineri i adolesceni. Ar fi interesant s tim dac factorii asociai cu meninerea greutii pe termen lung difer n funcie de vrst i gen. n mod ideal, ar trebui s-i identificm pe tinerii cu risc mare de reluare a greutii dup un tratament cu succes i s ncercm s oferim sprijin individualizat n timpul fazei de meninere. n final, o limitare a studiilor noastre care evalueaz tratamentul rezidenial este c nu am avut capacitatea de a recruta un grup de control formal. Am plnuit s includem tinerii pe lista de ateptare ca grup de control. Dezavantajul este c aceti copii pot avea atitudini, intenii i un comportament diferit, deoarece ateapt tratamentul. Este foarte dificil recrutarea de tineri cu obezitate sever i care s fie pregtii s participe la un studiu care implic compoziia corporal i teste fitness. Singura posibilitate este s i recrutm ca parte a unui studiu care investigheaz aceste aspecte n cadrul unui grup reprezentativ de copii i adolesceni.