Semiologia aparatului respirator

ANAMNEZA
Dispneea
Definiie perceperea contient de ctre pacient a unui anumit grad de
dificultate n efectuare actului respirator
Etiologie - respiratorie, cardiac, psihogen
Poate fi clasificat i dup circumstanele de apariie
Clasificare dup circumstanele de apariie
Dispneea de efort asociat mai frecvent insuficientei cardiace (IC, dar e
pre!ent i n afeciunile respiratorii (e"# $P%C
Dispneea de repaus ultimul grad al dispneei de efort
Ortopneea dispneea apare sau se accentuea! n po!iia culcat (semn clasic de
IC
Trepopneea dispneea care apare n decu&it lateral (n &oli pulmonare
unilaterale& pleure!ii masive unilaterale, pneumotora"
Platipneea dispneea care se ameliorea! n decu&it' (n parali!ia diafragmatic
Clasificare dup timpul respirator
Dispneea inspiratorie
Inspirul se face cu dificultate nsoit de un !gomot caracteristic denumit cornaj'
Poate asocia implicarea important a mm' resp' accesori i tira(ul su&costal,
intercostal sau supraclavicular
o&strucii ale cilor respiratorii mari prin corp strin
tumori laringiene
compresii e"trinseci'
Dispneea expiratorie
)"pirul este prelungit, poate fi nsoit de *hee!ing
&oli o&structive &ronice distale ($P%C, astm &ronic
Tusea
+usea este un act refle" care are rolul de a elimina secreiile n e"ces sau a
corpilor strini ptruni n cile respiratorii
,
-timulii care provoac tusea pot fi#
.e natur inflamatorie
-timuli mecanici
-timuli chimici
-timuli termici
+usea )tiologie
+usea cu origine pulmonar/
+usea cardiac
declanat de edemul mucoasei &ronice
cel mai frecvent nocturn sau la efort/
+usea dat de iritarea nervului frenic
+usea psihogen
+ipuri clinice de tuse
,' +usea uscat
0a(oritatea tipurilor de tuse cu etiologie e"trapulmonar, cu e"cepia
celei cardiace (se poate nsoi de e"pectoraie'
1n cadrul afeciunilor pulmonare# procese inflamatorii &ronice de mai
mic amploare sau aflate la de&ut i n iritaiile pleurale/
2' +usea productiv
nsoit de eliminarea de sputa/
3' +usea surd
la pacieni epui!ai cu for muscular insuficient pentru a produce o tuse
viguroas
n diverse afeciuni ale laringelui sau ale glotei (tumori, pare!e/
4' +use l5trtoare
foarte sonor/ apare n diverse afeciuni mediastinale care determin
compresie traheal/
6' +usea &itonal
2
apare n afectiunile nervului recurent cu pare! laringian st7ng/
8' +usea convulsiv
+usea moment de apariie
Tusea matinal
la pacienii cu &ronit cronic sau &roniecta!ii i repre!int5 eliminarea
secreiilor acumulate pe parcursul nopii'
Tusea vesperal
n cursul nopii i este nsoit de ascensiune termic, fiind descris la
pacienii cu tu&erculo!'
+usea Complicaii
95rs5tur
numit tuse emeti!ant
apare prin iritarea mecanic a centrilor declanatori ai vrs5turii
poate apare ns i n condiii ca distensia gastric sau pre!ena de fistule
eso&ronice'
-incopa
apare prin creterea e"cesiv a presiunii intratoracice cu scderea
ntoarcerii venoase i sc5derea consecutive a de&itului cardiac/
Complicaii mecanice
fracturi costale
pneumotora"
Expectoraia
Definiie eliminarea de produse &iologice din ar&orele &ronic prin actul tusei'
)"pectoraia are de fiecare dat semnificaie patologic i este un element foarte
important n definirea procesului patologic care st la originea ei'
Sputa - aspect macroscopic
Sputa seroas lichid transparent, incolor, cu v7sco!itate sca!ut, deseori
spumoas/
Sputa mucoas este mai v7scoas, aderenta la pereii vasului, al&icioas/
3
Sputa purulent cu v7sco!itate varia&il, opaca, gal&en sau ver!uie, uneori cu
aspect stratificat/
Sputa sanghinolent conine s7nge n cantiti varia&ile
Sputa perlat conine depo!ite al&e de mucus i apare n sf7ritul cri!ei de astm/
Sputa numular cu v7sco!itate crescut, fiecare e"pectoraie av7nd aspectul
unei monede' )ste nt7lnit n procese supurative &ronite, &ronecta!ii,
tu&erculo!/
Sputa pseudomembranoas conine mula(e ale &roniilor i apare n forme grave
de &ronit
Vomica
)liminarea prin tuse a unei cantiti importante de produs &iologic de la nivelul
unei colecii
Colecia poate fi la nivelul#
plam7nului (a&ces, chist hidatic
cavitatii pleurale (vomica pleural5
mediastinului
su&diafragmatic (a&dominal
:pariia vomicii este precedata de un acces de tuse i de durere toracic intens,
dat de efracia &roniei de drena('
9omica poate fi foarte a&undent cu eliminarea n &loc a ,-2l de produs &iologic
sau colecia poate fi evacuat n mai multe episoade vomica fracionat
Aspectul produsului eliminat poate fi de lichid sero-citrin n vomica pleural,
purulent n eliminarea unui a&ces sau cu aspect de ;ap de st7nc; n eliminarea
unui chist hidatic'
Durerea toracic
<nul din simptomele cel mai dificil de evaluat din punct medical
Caracteristici#
Intensitatea
Caracterul
4
=ocali!area
>onele de iradiere
Caracterul de&utului
?actorii declansatori
.urata durerii
?enomele nsoitoare i factorii care duc la ameliorarea@remiterea durerii
.urerea cu originea la nivelul peretelui thoracic
.urere intens, vie, &ine locali!at
Poate iradia pe traseul unui nerv
de&ut &rusc
.eclanat de diverse micri, suprasolicitri, tuse, traumatisme sau nu au un
factor declanator detecta&il
:ccentuat de digitopresiunea !onei dureroase, de micarile active sau pasive care
implic acea !on
)ntiti semiologice de durere de perete thoracic
Aevralgia intercostal
Aevralgia din !ona !oster
Pleurodinia
-indromul +iet!e
?racturile costale
.urerea de origine pleurala
.enumit i B(unghi toracic;
$ine locali!at, deseori su&mamar
Intens, accentuat de micarile respiratorii i digitopresiune
0odificari patologice la e"amenul clinic al ap' resp'
Poate fi insoit5 de alte semne i simptome# fe&r5, frison, tuse, dispnee
.urerea frenic
.urere relativ intens
6
-e e"prim5 la nivelul marginii anterioare a trape!ului, supraclavicular
.at de afeciuni ale structurilor inervate de nervul frenic#
Pleura
Peritoneul diafragmatic
Pericardul'
.urerea coronarian
=ocali!are retrosternal, cu caracter de arsur, constricie sau Bghear;
Iradiere n mem&rul superior st7ng sau n am&ele mem&re superioare, regiunea
cervical anterioar, mandi&ul'
Au este accentuat de digitopresiune sau micrile respiratorii, este declanat de
efort dar poate aprea i n repaus (c7nd are un prognostic mai prost
Poate fi nsoit de dispnee, grea, vrsturi sau diafore!'
)ste ameliorat de repaus atunci c7nd este declanat de efort sau de
administrarea de nitroglicerin'
.urerea aortica
:pare n disecia aortic
% durere foarte intens, cu de&ut &rusc
=ocali!at anterior cu iradiere n umeri i posterior interscapuloverte&ral'
Pe msur ce disecia naintea! durerea avansea! i ea descendent ctre
a&domen i lom&e'
.urere ocogen nsoit de an"ietate, diafore!, polipnee'
Poate surveni n episoade recurente nsoite de hipotensiune'
<n semn clinic foarte sugestiv, aproape patognomonic este aniosfigmia
-e poate nsoi de semne de ischemie ale diverselor organe sau mem&re n funcie
de ramurile aortice cointeresate
8
EXAMENUL OBE!T" AL A#A$ATULU
$ES#$ATO$
)"amenul aparatului respirator se &a!ea! pe cele patru metode ale e"amenului
fi!ic# inspecie, palpare, percuie i ascultaie' )le tre&uie cora&orate pentru a avea un
diagnostic c7t mai precis, confirmarea venind din partea e"amenelor paraclinice,
indispensa&ile pentru diagnosticul po!itiv'
:namne!a rm7ne prima cea care d indicaii n direcia investigrii aparatului
respirator dar av7nd n vedere multe simptome comune, e"amenul o&iectiv va fi complet,
pentru a evidenia anumite corelaii sau cone"iuni ntre diferite aparate (de e"emplu,
cordul pulmonar cronic'
nspecia
Inspecia general
Poate oferi date privind#
- atitudinea i po!iia pacientului
- starea de nutriie
- faciesul
- tegumente i mucoase
- aspectul fanerelor
- modificri ale sistemului osteo-articular
- tul&urri neurologice
Atitudinea i poiia ofer date privind po!iia pacientului n anumite &oli
respiratorii' )ste vor&a de po!iia ortopneic i de anumite po!iii antalgice'
Po!iia ortopneic denot o tul&urare a funciei de hemato! n sensul scderii ei,
cau!a fiind respiratorie sau cardio-vascular' )ste o po!iie de necesitate prin care
pacientul a(ut incontient ventilaia i circulaia la nivel pulmonar'
Cau!ele acestei po!iii#
- astm &ronic
- pleure!ie masiv
- edem pulmonar acut non-cardiogen
- infarct pulmonar
- pneumonie, &ronho-pneumonie
- pneumotora"
- neoplasm &ronho-pulmonar cu o&strucie important
- insuficien cardiac st7ng sau glo&al
Po!iiile antalgice cele mai frecvent n7lnite sunt#
- pe partea &olnav n ca! de pleure!ie masiv
- pe partea sntoas n ca! de pleurit sau cortico-pleurit
- po!iii de drena( al &roniilor n ca! de &roniecta!ii sau &ronite cronice
Starea de nutriie relev rsunetul general al afeciunilor respiratorii asupra
organismului' )ste vor&a de pre!ena unor &oli grave precum# +$C, neoplasm &ronho-
pulmonar, etc'
C
!aciesul poate oferi date importante despre pre!ena unor &oli respiratorii cum ar
fi#
- facies vultuos cu pomei roii, ochi strlucitori, pe fond fe&ril, care
apare n pneumonia franc lo&ar (semnul Daccoud - hiperemie de
aceeai parte cu pneumonia '
- facies palid, aa !isul Bfacies veneian; tipic alt dat pentru +$C sau n
fa!e avansate cu facies palid-gl&ui, hectic,supt, cu ochi nfundai n
or&ite, cu cearcne dar cu pomei roii (Btrandafirii cimitirului;'
- facies cianotic mai ales a &u!elor, pomeilor i a v7rfului nasului
denot o afeciune grav pulmonar (&ronhopneumonie, pneumonie
masiv, $PC% avansat, neoplasm pulmonar,etc' sau un cord pulmonar
cronic'
- facies cianotic-negru B&lue-&loatter; apare la &roniticii cronici sau n
sindromul mediastinal
- facies BpinE-puffer; tipic pentru emfi!ematoi
"#amenul tegumentelor i mucoaselor relev modificrile descrise la facies la
care se mai adaug herpesul la&ial caracteristic n pneumonii virale sau n pneumonia franc
lo&ar' Au tre&uie uitat e"aminarea tegumentelor de la mem&rele inferioare tipice pentru
cordul pulmonar cronic'
"#amenul fanerelor poate decela modificri de tipul degetelor hipocratice sau n
sticl de ceas tipice pentru $PC%, procese pulmonare cronice, neoplasm pulmonar, etc
"#amenul sistemului nervos i osteoarticular poate releva# dureri i tumefieri
articulare, frecvent paraneopla!ice (osteoartropatia pneumic, nevralgia de ple" &rahial,
asociat cu pto! palpe&ral i inegalitate pupilar, caracteristic pentru sindromul Pancoast
+o&ias sau rar, n +$C apical'
Topografa toraco-pulmonar
:ceasta se &a!ea! pe noiunile de anatomie pentru a putea raporta orice
modificare la nivelul !onelor topografice toracice'
% linie ar&itrar care trece prin mediana sternului i apofi!ele spinoase mpart
toracele n 2 hemitorace, st7ng i drept' ?iecare este mprit apoi de linii verticale n 3
fee# anterioar, lateral i posterioar'
?aa anterioar este delimitat de linia medio-sternal, linia a"ilar anterioar i
clavicul, prin care trece i linia medio-clavicular' :ceste repere mpart hemitoracele
anterior n#
- fosa supraclavicular (delimitat de clavicul, marginea m' trape! i m'
sternocleidomastoidian
- fosa su&clavicular (delimitat de clavicul, stern, m' deltoid i
pectoralul mare
- spaiile intercostale# se ia ca reper unghiul lui =ouis de unde se numr
coastele o&lic de sus n (os i n afar, spaiul II fiind imediat su& coasta
ce se inser pe unghi'
- spaiul care se delimitea! ntre o linie cur& cu concavitatea n (os
pornind de la coasta a 9I-a p7n la e"tremitatea anterioar a coastei a
IF-a, av7nd n (os re&ordul costal, este denumit spaiul +rau&e' =a acest
G
nivel se proiectea! marea tu&ero!itate a stomacului i corespunde
fundului de sac costo-diafragmatic st7ng'
?aa posterioar este delimitat de linia verte&ral, ce trece prin apofi!ele spinoase
i linia a"ilar posterioar/ linia scapular, ce trece prin marginea intern a omoplailor,
linia care unete spinele omoplailor, pe ori!ontal i alta care unete v7rfurile lor, mpart
aceast fa n#
- fosa supraspinoas sau suprascapular, denumit !ona de alarm a lui
Chauvet
- fosa su&spinoas, interscapuloverte&ral i e"tern
- regiunea su&scapular, su& v7rful omoplailor
?aa lateral, delimitat de cele dou linii a"ilare, anterioar i posterioar,
str&tut de linia a"ilar median repre!int de fapt a"ila' :ceast fa are importan n
e"amenul plm7nului drept, la nivelul ei fiind proiectat lo&ul median'
97rful plm7nului are proiecie anterioar la nivelul spaiului supraclavicular iar
posterior, n poriunea intern a fosei supraspinoase'
Proiecia anterioar a plm7nilor este diferit datorit proieciei inimii n st7nga'
0odificri patologice ale toracelui se refer la#
- modificri ale peretelui toracic
- modificri de form ale toracelui
- modificri ale dinamicii respiratorii
$% &odificri ale peretelui se refer la apariia pe torace a# circulaiei superficiale
colaterale, care apare n ca! de compresiune pe vena cav superioar (sindrom
mediastinal prin tumor, gu, adenopatii/ pitiria!is versicolor, mico! su& form de pete
maronii, ce nsoete frecvent &olile pulmonare cu transpiraii a&undente, ca n +$C/
erupii ve!iculare pe traiectul nervilor intercostali, tipice pentru !ona !oster' +ot la
inspecia toracelui se pot vedea &om&ri sau retracii locali!ate' $om&ri unilaterale pot fi
date de# lipoame, empiem, pleure!ii &a!ale, pneumotora"'
Hetraciile pot fi date de cicatrici postoperatorii pe torace# lo&ectomii sau
pneumectomii vechi ( pentru +$C frecvent, traumatisme toracice, etc'
'% &odificri de form a toracelui pot fi congenitale sau do&7ndite, simetrice sau
asimetrice'
:' Congenitale
a' -imetrice#
- torace alungit, longilin care are coastele o&lice, unghi epigastric ascuit,
clavicule proeminente, coasta a F-a flotant'
- torace &revilin, scurt, cu coaste ori!ontali!ate, unghi "ifoidian o&tu!,
panicul adipos e"agerat'
&' :simetrice#
- torace cifotic sau cifo-scoliotic
$' .o&7ndite
a' -imetrice#
torace astenic alungit, cu diametre micorate, mai ales cel antero-
posterior, umeri co&or7i, fose supraclaviculare ad7ncite, unghi "ifoidian
ascuit, scapule ridicate (scapule alatae/ frecvent la &oli comsumptive gen
+$C, neoplasm pulmonar
I
torace rahitic asemntor celui astenic dar cu proeminena sternului, n
caren, pre!ena de mtnii condro-sternale ce apare dup rahitism n
copilrie
torace emfi!ematos opus primelor, cu aspect glo&ulos, prin creterea
diametrelor, mai ales a celui :@P, d7nd aspectul de &utoi/ g7t scurt,
nfundat n torace, fose supraclaviculare pline, coaste ori!ontali!ate, unghi
"ifoidian o&tu!, ampliaii reduse/ este tipic pentru emfi!emul pulmonar
difu!'
torace conoid sau piramidal sau n clopot, apare dilatat la &a! prin
pre!ena de ascit, hepatosplenomegalie, sarcin, etc'
torace infundi&uliform cu stern nfundat n poriunea inferioar, chiar cu
sco&itur plinia sternal, mai este denumit torace Bde pantofar;
&' :simetrice, prin &om&ri sau retracii unilaterale
3' 0odificri de dinamic respiratorie prin care urmrim tipul de respiraie al
individului' Aormal, femeile au o respiraie de tip costal superior, &r&aii i copiii, tip
costal inferior'
?recvena respiratorie este de ,8- ,G resp'@min', raportul ntre durata inspiraiei i
cea a e"pirului fiind de ,@3' Peste 2J resp@min se numete polipnee iar su& ,8, &radipnee'
+ot la inspecia toracelui se poate vedea dac ampliaiile sunt simetrice, &ilateral'
.iminuarea sau a&olirea la o &a! relev# pleure!ie masiv, pneumonie, pneumotora",
tumori sau chiste mari &a!ale, etc'
-emnificativ acum este i pre!ena tira(ului, care apare simetric &ilateral n ca! de
o&strucie pe laringe sau trahee sau unilateral, prin o&strucia unei &ronii principale (corp
strin, tumor, etc''
#alparea
Palparea completea! datele o&inute prin inspecie aduc7nd informaii care
elucidea! mai uor diagnosticul'
)a vi!ea! palparea# peretelui toracic, palparea v7rfurilor i &a!elor plm7nului,
palparea plm7nului adic a freamtului pectoral'
a'Palparea toracelui se face cu pacientul n po!iie e!7nd, prin aplicarea feei
palmare pe torace (cu degetele lipite, pe toate feele, succesiv i simetric' He!ultatul
palprii va da date despre#
- conformaia toracelui cu &om&ri, dilatri, retracii
- starea tegumentelor# temperatur, troficitate, umiditate, edeme, lipoame, tumori
etc'
- starea musculaturii i a integritii sistemului osteo-articular toracic
- pre!ena durerii la palparea spaiilor intercostale (nevralgii, a articulaiilor
condro-sternale (-' +iet!e,
- pre!ena frecturii pleurale care apare n condiiile pre!enei ntre cele 2 foie
pleurale a unui es"udat fi&rinos/ sen!aia tactil este cea dat de frecarea unei &uci de
mtase sau a unei mee ntre degete i are urmtoarele caractere# apare n am&ii timpi ai
,J
respiraiei i se accentuea! la la apsarea cu stetoscopul sau la amplificarea inspirului,
dispare n apnee, dispare la apariia coleciei pleurale' )a poate reapare la resor&ia
coleciei'
&' Palparea micrilor respiratorii ncepe cu palaprea v7rfurilor, prin aplicarea
m7inilor e"aminatorului n fosele supraclaviculare rug7nd pacientul s inspire profund'
:poi palmele co&oar la am&ele &a!e, pacientul tre&uind s inspire profund' 1n acest mod
avem date despre amplitudinea, simetria i frecvena micrilor respiratorii'
Heducerea ampliaiilor la v7rf apare unilateral, n tumori sau procese +$C de v7rf
sau &ilateral n emfi!emul pulmonar'
:mpliaiile apar reduse la &a!e#
- &ilateral, simetric, n emfi!emul pulmonar difu!
- unilateral n# - o&strucia &roniei principale/
- procese parietale imo&ili!ante (parali!ia muchilor
respiratori, nevralgie/
- procese pleurale# pneumotora", colecie lichidian,
pahipleurit &a!al, tumor pleural mare, etc'
- procese parenchimatoase# tumor sau pneumonie masiv
&a!al
c' Palparea freamtului pectoral se reali!ea! prin aplicarea succesiv a palmei pe
toracele &olnavului, simetric, &ilateral, n timp ce pacientul spune cu aceeai voce, clar,
&ine articulat B33;' .atorit faptului c sunetul se transmite de la cor!ile vocale prin cile
aeriene, prin parenchimul pulmonar (care este ca o cutie de re!onan p7n la peretele
toracic, e"aminatorul va simi o sen!aie tactil care se numete freamt pectoral sau
vi&raie vocal'
+re&uie inut cont de faptul c n mod fi!iologic aceste vi&raii pot suferi
modificri care in de# peretele toracic (la cei sla&i se percep accentuate/ la femei, mai
sla&/ depinde de vocea pacientului/ se percep mai sla& la nivelul omoplailor, etc'
,' :ccentuarea freamtului pectoral apare n#
- procese de condensare cu &ronie li&er# pneumonie, &ronhopneumonie,
infarct pulmonar, tumor pulmonar, etc'
- procese cavitare cu &ronie li&er# caverne +$C, a&ces pulmonar sau
chist hidatic golite (cavitatea tre&uie s ai&e diametru minim de 8 cm',
perei elastici i s fie situat la mai puin de 8 cm de perete/
- !onele de suplean ale plm7nului din vecintatea unui proces patologic
ntins, care pre!int o hiperventilaie compensatorie# pleure!ii sau
pneumonii masive'
2' .iminuarea freamtului pectoral apare n#
- procese de condensare masiv, care comprim incomplet &ronia
principal
- scderea elasticitii parenchimului pulmonar din emfi!emul pulmonar
- interpunerea de aer sau lichid n cantitate mic la nivelul pleurei
3' :&olirea freamtului pectoral apare n#
- afeciuni ale laringelui cu afonie
- o&struare complet a &roniei, intrinsec sau e"trinsec prin compresiune,
corp strini, neoplasm &ronic, adenopatii sau tumori compresive
,,
- pre!ena de aer sau lichid pleural n cantitate mare (pneumotora",
pleure!ii masive
#ercuia
Percuia este metoda care completea! i mai &ine un diagnostic de
supo!iie, ea folosind tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital, pentru
o&inerea unor sunete care repre!int vi&raiile com&inate ale peretelui toracic,
plm7nului i coninutul aeric al acestuia' =a aceste sunete se vor aprecia#
intensitatea, (care depinde de puterea loviturii percutorii, de grosimea peretelui
toracic, tonalitatea i tim&rul'
Percuia se face cu pacientul n ortostatism sau n e!ut, pe pat, pentru
feele posterioare i median i, culcat pe spate sau n e!ut, pentru faa anterioar'
Pentru percuia feelor laterale pacientul va ine m7inile pe cap, cu &raul deprtat
de corp' Pacientul respir uniform, linitit, cu gura deschis' Percuia se va face
simetric, &ilateral, de sus n (os'
Percuia v7rfurilor plm7nilor se face prin percuia pe marginea superioar
a trape!ului, delimit7nd &andeletele KrLnig, !one de apro"' 4-8 cm, depin!7nd de
capacitatea respiratorie a &olnavului' :cestea pot fi lrgite n emfi!em sau
micorate, n procese de condensare de v7rf(+$C, tumori, pahipleurite sau
simfi!e'
Percuia &a!elor se face de sus n (os pe liniile topografice, situ7ndu-se la
nivelul apofi!ei spinoase +,,, paraverte&ral, la nivelul coastei a F-a pe linia
scapular, coasta a IF-a pe a"ilara posterioar, coasta a 9III-a pe a"ilara medie,
coasta a 9II-a pe a"ilara anterioar' Cur&ele descrise difer de la st7nga la dreapta
din cau!a pre!enei ficatului n dreapta i de spaiul +rau&e, n st7nga'
0anevra Mirt! repre!int metoda prin care se pune n eviden
amplitudinea respiratorie a unui individ, adic mo&ilitatea diafragmului' -e face
percuia &a!ei pun7nd &olnavul s inspire profund, s in puin aerul p7n se
percut, dup care se percut n e"pir profund' 1n mod normal aceast manevr
determin o mo&ilitate a diafragmului pe o arie de apro"' 4-8 cm, ea fiind mai
mic la femei i mai mare la sportivi' =imita inferioar poate fi ridicat n ca! de
sarcin, ascit, meteorism i poate fi co&or7t n emfi!em, astm &ronic n cri!,
etc'
Percuia plm7nului normal produce un sunet sonor, relativ (os ca
nlime, ntins pe toat aria pulmonar'
=a percuia plm7nului anterior se ine cont de pre!ena matitii cardiace
n st7nga precum i de delimitarea spaiului +rau&e'
0odificrile sonoritii pulmonare constau n# su&matitate, matitate,
hipersonoritate i timpanism'
a. Submatitatea, matitatea pulmonar (diminuarea sau a&olirea sonoritii
apar#
:' prin modificri la nivelul peretelui toracic# o&e!itate, edeme,
tumori
,2
$' prin modificri patologice la nivelul parenchimului pulmonar
care duc la diminuarea sau dispariia aerului din plm7ni/
acestea pot fi cau!ate de#
- atelecta!ie pulmonar, prin o&strucia, fie prin corp strin sau
tumor endo&ronic sau prin compresiunea e"trinsec prin adenopatii sau tumori
pe &ronie, cu cola&area parenchimului respectiv/
- procese de condensare pulmonar, tip inflamator (pneumonii,
&ronhopneumonii, a&ces pulmonar, +$C sau neinflamator (edem pulmonar acut,
infarct pulmonar, fi&ro! pulmonar, tumor pulmonar
+opografia modificrilor matitii pulmonare depinde de evoluia fiecrei
&oli i de caracteristicile ei' Iat c7teva e"emple#
n &ronhopneumonie, focarele de condensare sunt dispuse pe am&ii
plm7ni, fiind de forme i dimensiuni diferite
n pneumonia &acterian, procesul cuprinde de o&icei un lo&
n +$C pulmonar este prins frecvent v7rful plm7nului(+$C apical
n chistul hidatic, a&cesul pulmonar, tumor, cavern neevacuate,
matitatea este suspendat i ntensitatea depinde de profun!imea locului
fa de perete
n edemul pulmonar acut, apar !one de su&matiti sau matiti de la &a!e
spre v7rf n funcie de gradul i evoluia &olii
C' 0atitatea din afeciunile pleurei poate pre!enta multiple
variante n funcie de procesele patologice i intricrile lor'-imfi!ele, tumorile dau
matiti delimitate, la &a!e'
Pre!ena de lichid ns depinde de tipul de revrsat pleural, dac este de tip
inflamator sau, nu/ dac percuia se face nainte sau dup toracente!, c7nd poate
ptrunde aer i apare hidro cau pio pneumotora"'
Percuia n pleure!ie#
.ac ea se face la de&utul pleure!iei i cantitatea este mic( n (ur de 3JJ-
4JJml pot s nu apar modificri sau apar doar la nivelul sinusului costo-
diafragmatic' In momentul creterii cantitii de lichid apare o matitate &a!al cu
limita superioar ori!ontal sau cu concavitatea n sus, depin!7nd de cantitatea de
lichid' .ac cantitatea este moderat, limita este ori!ontal' .ac nivelul
lichidului crete, apar modificri particulare' In primul r7nd, limita superioar este
cu aspect para&olic-curba lui Damoiseau- cu v7rful para&olei n a"il, iar linia
care pornete paraverte&ral, urc spre a"il apoi co&oar pe faa anterioar p7n n
regiunea sternal' In regiunea paraverte&ral a hemitoracelui respectiv apare o
!on de su&matitate, numit triunghiul lui Garland, dat de compresiunea
plm7nului de ctre lichid/ compresiunea mediastinului de ctre colecia
a&undent produce o deplasare a acestuia spre toracele sntos cu apariia unei
!one de matitate triunghiular n aceast parte denumit triunghiul lui Grocco-
Rauchfuss. .ac colecia depete ,6JJ ml, determin dispariia timpanismului
n spaiul +rau&e i apariia unei matiti'
.ac pleure!ia se produce la nivel de sci!ur interlo&ar, greu se poate
percuta o matitate suspendat, alungit, n coad de rachet, vi!i&il mai &ine pe
grafia de torace'
,3
In acumularea de transudat pleural, (n ca!ul insuficienei cardiace
congestive, sindromului nefrotic, ciro!ei hepatice decompensate vascular matitea
percutoric are de o&icei o limit superioar ori!ontal(cantitate mic de
proteine' .ac apare anasarca, hidrotora"ul poate fi &ilateral'
In hidro-pneumotora", se decelea! o matitate &a!al cu limita superioar
ori!ontal iar deasupra ei apare hipersonoritate'
&'Hipersonoritatea, timpanismul creterea sonoritii pulmonare, apare n
condiiile creterii nivelului de aer n alveolele pulmonare i &ronii i depinde de
distana procesului fa de perete i de gradul de rela"are pulmonar'
Mipersonoritatea &ilateral apare n ca! de hiperinflaie pulmonar precum
n # astm &ronic n cri!, emfi!em pulmonar'
Mipersonoritatea unilateral poate s apar n pneumotora", caverne sau
a&cese mari drenate (de o&icei, suspendate'
+impanismul apare de o&icei n pneumotora"ul cu supap i este unilateral'
<neori, n ca!ul cavitilor mari, superficial plasate, drenate poate s apar chiar
timpanism'
Auscultaia
)ste metoda prin care se ncheie e"aminarea aparatului respirator, re!ultatul
fiind o sum a modificrilor decelate'
+ehnica auscultaiei# se face cu stetoscopul &iauricular, aplicat pe torace cu
toat mem&rana, pacientul fiind n po!iie e!7nd sau n ortostatism (dac starea
pacientului permite, dac nu, put7nd fi e"aminat i n decu&it lateral sau dorsal'
:uscultaia ncepe de la v7rfuri spre &a!e, pe toate feele, pe liniile topografice,
simetric, &ilateral'
1.Elemente fiziologice ale auscultaiei aparatului respirator
Aormal n urma auscultaiei plm7nilor se evidenia! dou fenomene
stetacustice diferite dup !ona de auscultaie i anume# suflul tu&ar fi!iologic i
murmurul ve!icular'
-uflul tu&ar fi!iologic ia natere la nivelul ariei laringo-traheale unde este
prima strictur i anume la nivelul glotei, motiv pentru care el se va proiecta la
nivelul toracelui astfel#
- anterior, la nivelul laringelui, traheei i sternului
- posterior, la nivelul spaiului interscapuloverte&ral(verte&rele +,-+4
=a auscultaie el are intensitate i durat mai mare n e"pir, tonalitatea este
mai (oas i depinde mult de amplitudinea micrilor respiratorii'
0urmurul ve!icular ia natere la nivelul &ronhiolelor terminale i
alveolelor, unde se afl a doua strictur iararia de auscultaie va fi n c7mpurile
pulmonare din afara !onelor de auscultaie a suflului tu&ar fi!iologic' Caracterul
su este dulce, aspirativ, continuu, cu intensitate mai mare n a doua parte a
inspiraiei, cu durat mai mare n e"pir(raport ,@3' Ni intensitatea murmurului
ve!icular depinde de amplitudinea micrilor respiratorii dar i de grosimea
peretelui toracic i de elasticitatea lui'
2. Elemente patologice
,4
0odificrile murmurului ve!icular constau n modificri ale intensitii,
tonalitii i ale ritmicitii'
. !odificarea intensitii murmurului "e#icular
,'accentuarea m'v'sau aa !isa respiraie nsprit apare n#
- instalarea dispneei secundare unei &oli respiratorii
- procese de condensare cu &ronie li&er (pneumonie &acterian, tumor
pulmonar/ aceste procese reali!ea! i un proces de rela"are a
parenchimului n vecintatea procesului respectiv
2' diminuarea sau a&olirea m'v' pote fi unilateral sau &ilateral iar
intensitatea lui depinde de severitatea &olii respiratorii de-a lungul
evoluiei'
Prin reducerea amplitudinii respiratorii la pacieni tarai,
caectici sau din contr la o&e!i
1n pre!ena unor procese patologice parietale# fracturi costale,
deformri toracice, !ona !oster, etc'
:fectri ale diafragmului# peritonit, ascit, nevralgii
intercostale &a!ale sau parali!ii
Prin o&strucia cilor respiratorii superioare n ca! de o&stacol
intrinsec (neoplasm laringian, corpi strini, crup difteric,
polipi sau n ca! de compresiune e"trinsec ( tumori sau
adenopatii mediastinale, gu plon(ant
Prin o&strucia cilor respiratorii inferioare# emfi!em pulmonar,
astm &ronic n cri!, neoplasme pulmonare
Procese de condensare pulmonar cu &ronie o&struat ce
determin atelecta!ie
Interpunerea ntre peretele toracic i parenchim a lichidului
(pleure!ii, a unor procese solide (simfi!e, aderene, tumori
sau a aerului (pneumotora"
$. !odificri ale tonalitii murmurului "e#icular apare su& forma respiraiei
suflante n ca! de# infarct pulmonar, pneumonie &acterian, &ronho-pneumonie, +$C
pulmonar
%. !odificri ale ritmului murmurului "e#icular apar n procese cu e"pir
prelungit caracteristic pentru# astm &ronic, &ronit cronic, cord pulmonar,etc'

!odificri ale suflului tubar
Suflul tubar patologic
:pariia unui suflu tu&ar n afara !onelor fi!iologice de auscultaie
semnific pre!ena unui proces de condensare a parenchimului pulmonar
(pre!ena de e"sudat sau tumor situat aproape de peretele toracic i are &ronie
permea&il'
:cest suflu apare n ca! de# pneumonie franc lo&ar, neoplasm pulmonar,
infarct pulmonar, a&ces pulmonar, tu&erculo! pulmonar, etc'
Suflul cavitar
In unele situaii patologice, n parenchimul pulmonar se formea! o
cavitate prin drena(ul procesului prin &ronia li&er' .ac acest cavitate format
,6
este situat aproape de perete, dac are un diametru peste 6-8 cm, ea va (uca rolul
unei cutii de re!onan care va amplifica vi&raiile transmise' :cest suflu apare n
am&ii timpi ai respiraiei, are o tonalitate (oas i o intensitate mai mare'
)l se aude n# chist sau a&ces evacuat, cavern +$C, focar mare de
&roniecta!ie, neoplasm e"cavat'.ac cavitatea depete 8 cm' Ni e aproape de
perete, suflul se amplific ca i intensitate i capt o re!onan amforic,
devenind suflu amforic%
&gomote respiratorii supraadugate
=a auscultaia plm7nului, n afara modificrilor suhlului tu&ar i a m'v' se
pot au!i i alte !gomote , care in de pleur - frectura pleural i altele, care in
de alveole sau &ronii, numite raluri'
Frectura pleural apare atunci c7nd se produce inflamaia foielor pleurale i
apare un e"sudat fi&rinos' :pare n am&ii timpi ai respiraiei, cu caracter mai
aspru, neinfluenat de tuse dar influenat de apsarea cu stetoscopul i dispare n
apnee'
:pare n fa!a de de&ut a unei pleure!ii i la re!or&ia ei, n aderene
pleurale'
alurile
Halurile apar datorit faptului c la nivelul cilor respiratorii, a alveolelor
sau cilor se de!volt procese inflamatorii de cau!e diferite# virale, &acteriene,
micotice sau to"ice , ceea ce determin inflamaia mucoasei &ronice cu edem i
hipersecreie de mucus' :cestea produc formarea de travee de mucus sau
steno!ri ale cilor cu apariia de raluri bronice( sibilante i ronflante% :ceste
raluri sunt denumita raluri uscate'
Halurile si&ilante se formea! la nivelul &roniilor de cali&ru mi(lociu, au
un tim&ru mu!ical i tonalitate nalt i se aud at7t n inspir c7t i n e"pir'
Halurile ronflante iau natere n &roniile mari i trahee, au tonalitate
(oas, se aud n am&ii timpi ai respiraiei i se aud ca un sforit'
:ceste raluri apar n afectrile &ronice# &ronite caute i cronice, astm
&ronic, &roniecta!ii, emfi!em pulmonar'
.ac inflamaia este nsoit i de apariia unui e"sudat fi&rinos, aderent
de pereii alveolari, n inspir acestea se desprind i dau natere ralurilor
crepitante' In ca!ul ntinderii inflamaiei e"sudative i la nivelul &roniilor
terminale, apare nite !gomote produse n am&ii timpi ai respiraiei care denumesc
ralurile subcrepitante sau buloase%
:ceste raluri sunt raluri umede'
Halurile crepitante apar la desprinderea e"sudatului de pe pereii alveolari
n inspirul profund i seamn cu sunetul produs de un pumn de sare aruncat pe
plit sau cu !gomotul produs la clcarea !pe!ii prospete su& picioare' )le au
intensitate ma"im la sf7ritul inspirului i se accentuea! dup tuse sau apar Bn
ploaie; dup tuse'
)le apar n edemul pulmonar acut pe toat aria pulmona, invad7nd
plm7nul de (os n sus (n insuficiena cardiac st7ng acut/ n insuficiena
,8
cardiac st7ng cronic apar ca raluri de sta! la &a!e/ n pneumonia &acterian
( ca o coroan n (urul suflului tu&ar/
n infarctul pulmonar, etc':ceste raluri pot s apar i la pacienii gravi, care stau
mult n decu&it i la care alveolele se cola&ea! i poart numele de raluri de
decu&it'
Halurile su&crepitante se formea! prin spargerea &ulelor de aer din
lichidul secreiilor i dup cali&rul &roniilor unde iau natere pot fi mari, mi(locii
i mici/ ele se aud n am&ii timpi ai respiraiei i se modific dup tuse, put7nd
chiar s dispar' :par n# &ronhopneumonie, pneumonii n fa!a de vindecare, +$C
pulmonar, supuraii pulmonare, edem pulmonar acut,etc'
Halurile cavernoase sunt o varietate de raluri &uloase, cu intensitate mare,
tonalitate (oas, grav, care se aud n am&ii timpi respiratori i iau natere n ca!
de caverne sau caviti mari, cu &ronie li&er' :par n# +$C e"cavat, chist hidatic
sau a&ces pulmonar evacuat, focar mare de &roniecta!ie drenat, etc'
Sin%roamele clinice %in a&eciunile respiratorii
Sin!romul bron"itic
1. #ron"ita acut
Hepre!int o inflamaie acut a cilor respiratorii superioare fiind frecvent
nsoit de traheit acut'
Simptome(
- -tare general influenat, fe&ril
- arsuri i dureri retrosternale
- tuse cu e"pectoraie muco-purulent
"#amen obiectiv(
- inspecia, palparea, percuia- normale
- ascultaia# raluri &ronice, si&ilante i ronflante, rar i su&crepitante
"#amene paraclinice(
- e"amen radiologic normal
- e"amenul sputei# cultur cu anti&iogram
2. #ron"ita cronic
Simptome(
- tuse cu e"pectoraie mucopurulent cel puin 3 luni pe an, cel puin 2 ani
consecutiv
- e"pectoraia este mai a&undent dimineaa toaleta &roniilor
- dispneea apare tardiv
"#amenul obiectiv(
- la nceputul &olii poate s nu remarce modificri la inspecie, palpare,
percuie/ dup mai muli ani de evoluie aspectul poate fi de cord
pulmonar cronic
,C
- ascultaia decelea! raluri &ronice (si&ilante, ronflante, uneori apar i
su&crepitante la &a!e
"#amene paraclinice#
- e"amenul sputei cu anti&iogram
- pro&e ventilatorii specifice pentru o disfuncie de tip o&structiv
- grafie torace emfi!em pulmonar
-
$.%stmul bron"ic
:stmul &ronic este una din afeciunile cele mai frecvente din patologia
respiratorie i este o &oal inflamatorie cronic' -e caracteri!ea! printr-o
hiperreactivitate &ronic la diveri stimuli care prin intermediul reaciilor
imunologice detemin spasm &ronic, edem i hipersecreie de mucus' )cestea
determin apriia de cri!e de dispnee paro"istic de tip e"pirator nsoite de
*hee!ing'
:lergenii implicai n declanarea cri!elor de astm sunt foarte variai#
polenuri, praf de cas, mucegaiuri, fungi atmosferici (levuri, mucegaiuri, alergeni
alimentari (cacao, cpuni, ciocolat, etc, alergeni profesionali (l7n, pene, puf,
fin, etc, medicamente (list foarte larg, poluarea, factori meteorologici, fumul
de igar, alergeni de origine animal, stressul psihic, etc' .e cele mai multe ori
declanarea cri!ei este determinat de o suprainfecie &ronic (viral, &acterian'
In funcie de factorii declanatori ai cri!elor, astmul &ronic se clasific n#
- astm &ronic e"trinsec (alergic, atopic
- astm &ronic intrinsec (prin endogen infecios
- astm &ronic mi"t
stmul bron'ic e(trinsec# apare mai ales la tineri, pe un teren alergic
predispo!ant'
Simptome clinice( apar la scurt timp dup e"punerea la alergen i se manifest
prin cri!a de astm &ronic, care poate dura apro"' ,-2 ore' Pacientul pre!int o
serie de simptome prodromale care anun instalarea cri!ei (aura# strnut, rinorre,
lcrimare, cefalee, tuse seac' Cri!ele apar predominant noaptea i tre!esc
&olnavul cu dispnee, tuse, transpiraii i o stare de agitaie care se accentuea! pe
msura instalrii cri!ei'
.ispneea este de tip e"pirator, este paro"istic, &radipneic nsoit de
*hee!ing'
+usea, la nceput iritativ, seac, devine productiv, la terminarea cri!ei
fiind nsoit de o e"pectoraie al&, v7scoas, aerat (sputa perlat' In aceast
fa! final a cri!ei apare i poliuria'
"#amenul clinic obiectiv#
a' in perioada cri!ei# pacientul este agitat, st la geam n ortopnee, spri(init pe
m7ini (se a(ut n respiraie cu muchii respiratori accesori, este cianotic,
transpirat'
)"amenul toracelui arat un torace destins, imo&ili!at n inspir, cu amplitudini
reduse
Palparea arat un freamt pectoral diminuat'
,G
Percuia evidenia! hipersonoritate pe toat aria pulmonar'
:scultaia gsete un e"pir prelungit, m'v' diminuat, iar supraadugat, apar
ralurile &ronice, si&ilante i ronflante, precum i raluri su&crepitante, toate
determin7nd B!gomotul de porum&ar; (*hee!ing'
&' dup i ntre cri!e, e"amenul poate gsi totul normal sau un grad de dispnee
cu o&strucie &ronic, cu pre!ena de raluri ronflante i si&ilante'
.ac cri!ele sunt continui i nu cedea! la tratament, durata cri!ei fiind
peste 24 ore se numete stare de ru astmatic i este o urgen medical prin
insuficiena respiratorie acut'
"#amene paraclinice(
- e"amen radiologic hipertransparen pulmonar
- e"amenul sputei# eo!inofile, cristale Charcot-=eOden, spirale
Curschmann (sputa perlat
- pro&ele ventilatorii (nu se fac n plin cri! disfuncie ventilatorie
o&structiv sau normal ntre cri!e
- teste alergologice, cutanate i de provocare (nu se fac n cri!
- hemograma poate arta o hipereo!inofilie moderat,
G-,J@mm3
stmul bron'ic intrinsec# apare la persoane adulte, inflamaia &ronic fiind
determinat de infecii'
Simptome#
- de&ut mai puin &rutal, dup infecii respiratorii
- dispneea este de tip e"pirator dar nu aa dramatic
- e"pectoraia este mai a&undent dar cu aspect mucopurulent
"#amenul clinic obiectiv#
- acelai ca n cel e"trinsec dar ntre criOe persist ralurile &ronice
"#amene paraclinice(
- radiografia hipertransparen
- e"amenul sputei cultur cu anti&iogram
- pro&e ventilatorii disfuncie ventilatorie o&structiv ce persist ntre
cri!e
- teste inflamatorii po!itive
-
stmul bron'ic mi(t )intricat* repre!int o com&inaie ntre astm &ronic inial
i complicaii infecioase ulterioare sau apariia sensi&ilitii alergice la un
&ronitic cronic' :ceti pacieni au evoluia spre emfi!em pulmonar i ulterior
spre cordul pulmonar cronic'
&. Sin!romul clinic !in bron'opneumopatia cronic obstructiv
$ronhopneumopatia cronic o&structiv ($PC% include asocierea
&ronitei cronice cu emfi!emul pulmonar, cu predominana uneia'
Simptome(
- la pacienii cu &ronit cronic dominant apare tusea cu e"pectoraie
mucopurulent, matinal
,I
- la cei cu emfi!em, predomin dispneea, rar apare tusea
"#amen obiectiv(
"#amen general(
- degete hipocratice
- aspect cianotic (&lue-&loater
- aspect de pinE-puffers, dispnee, polipnee, mai ales la emfi!ematoi
- semne de insuficien respiratorie cronic cu manifestri cere&rale#
somnolen, tremurturi
"#amenul toracelui(
- inspecie torace emfi!ematos
- percuie - hipersonoritate
- palpare amplitudine respiratorie i freamt pectoral diminuate
- ascultaie m'v' diminuat, raluri &ronice i su&crepitante, &ilateral
"#amene paraclinice#
- grafia toracic hipertransparen pulmonar
- e"amenul sputei cu anti&iogram
- pro&e ventilatorii disfuncie ventilatorie de tip o&structiv sau mi"t
- )KP pre!ena P-lui pulmonar i@sau hipertrofie ventricular dreapt
(. Sin!romul clinic !in bron"iectazie
$roniecta!ia repre!int o dilatare a &roniilor, congenital sau do&7ndit,
put7nd lua diverse aspecte# sacciform, moniliform, chistic, la nivelul crora pot
stagna secreiile &ronice' In timp, prin suprainfecia lor apare o supuraie
pulmonar cronic'
-imptome#
- stare general influenat, fe&r, astenie, transpiraii, scdere ponderal
- tuse cu e"pectoraie sero-muco-purulent (stratificat n 4
straturi#spumos, mucos, seros, grun(os cu miros fetid/ uneori pot apare
i hemopti!ii
- dispnee
)"amenul o&iectiv#
- ciano!a e"tremitilor
- fe&r, transpiraii
- degete hipocratice
- e"amenul toracelui relev modificri n funcie de# ntinderea le!iunilor,
de starea lor, nainte sau dup e"pectoraie, put7nd lua 4 aspecte
clinice#de condensare, &ronic, pleural sau cavitar'
)"amene paraclinice#
- grafia toracelui# accentuarea desenului peri&ronhovascular cu !one de
condensare n (ur
- e"amenul sputei stratificate, cu polimorfonucleare, fi&re musculare, flor
cu anti&iogram
- &ronhoscopie i mai ales &ronhografia cu lipiodol
- )KP P pulmonar
- +este ventilatorii de tip o&structiv sau mi"t
2J
S+,DR-!E DE H+.ER+,/01+E
Emfizemul pulmonar
Hepre!int o &oal care se caracteri!ea! prin creterea cantitii de aer din
plm7ni av7nd ca urmare distrucia parenchimului'
Simptome(
- astenie
- dispnee de efort
- tuse seac
"#amen obiectiv(
Inspecie torace emfi!ematos
- diminuarea amplitudinii respiratorii
Palpare# - diminuarea amplitudinii la &a!e i v7rfuri
- freamt pectoral diminuat
Percuie# - hipersonoritate pe toat aria pulmonar
:scultaie# - murmur ve!icular diminuat
- e"pir prelungit
"#amene paraclinice(
- grafie torace hipertransparen pulmonar
- pro&e ventilatorii arat semne de o&strucie &ronic # scderea raportului9)0-@
C9, creterea volumului re!idual, scderea elasticitii pulmonare
S+,DR-!20 DE %-,DE,SRE .20!-,R3
1. )neumonia viral
)linic# de&ut insidios, cu fe&r, transpiraii, cefalee, mialgii, aspect tipic de grip sau
viro!'
Simptome tuse seac, uoar dispnee
"#amenul clinic# poate fi normal sau cel mult o accentuare a murmurului ve!icular
"#amene paraclinice# grafie torace cu accentuarea desenului peri&ronhovascular
2. )neumonia bacterian
Hepre!int o inflamaie fr supuraie a esutului pulmonar ca reacie la infecii cu
diferii germeni# pneumococ, stafilococ, Ele&siella, haemofilus infuen!ae, etc'
Simptome(
- de&ut &rusc, cu fe&r, 3I-4J grade celsius, herpes na!o-la&ial, frison ma(or,
astenie, cefalee, transpiraii
2,
- (unghi toracic de partea afectat
- inial, tuse seac, iritativ apoi apare tuse productiv
- e"pectoraie ruginie, aspect de (eleu de coac!e
- dispnee polipneic
"#amen obiectiv#
Inspecie diminuarea amplitudinii respiratorii de partea afectat
Palpare freamt pectoral accentuat
Percuie su&matitate sau matitate de partea afectat, pe o !on delimitat
:scultaie suflu tu&ar n centrul !onei cu coroan de raluri crepitante (de inducere
lanceput, apoi, dispare suflul i apar raluri su&crepitante/ n final, apar din nou raluri
crepitante de reducere'
"#amene paraclinice#
- teste inflamatorii nespecifice po!itive
- leucocito! cu neutrofilie
- grafie torace# opacitate pulmonar neomogen, triunghiular, cu v7rful la hil
- e"amenul sputei cultur cu anti&iogram
$. #ron'opneumonia
)ste una din cele mai severe &oli respiratorii care afectea! &olnavii tarai i n
care procesul inflamator este difu! n plm7n'
Simptome generale# stare general influenat, fe&r peste 4J grade Celsius
Pulmonar# dureri toracice, dispnee, polipnee, ciano! marcat,
tuse cu e"pectoraie mucopurulent
"#amen obiectiv(
Inspecie# polipnee
Palpare# freamt pectoral accentuat difu! pe toat aria pulmonar
Percuie# !one de su&matitate i matitate diseminate pe toat aria
:scultaie# murmur ve!icular accentuat difu! (respiraie suflant, raluri &ronice,
su&crepitante i crepitante difu! pe toat aria pulmonar
"#amene paraclinice#
- teste inflamatorii po!itive
- radiologic# multiple opaciti pulmonare diseminate
&. %bcesul pulmonar
:&cesul pulmonar este o alt afeciune grav respiratorie fiind o supuraie cronic
n care sunt implicai germeni aero&i i anaero&i, care de o&icei produc caviti la
nivelul plm7nului' )"amenul unui pacient cu a&ces pulmonar va decela modificri n
funcie de etapa de evoluie a a&cesului'
a. Examenul *n faza !e constituire+
Simptomatologie# de&ut relativ &rusc, cu fe&r, frisoane, dureri toracice chiar (unghi,
stare general alterat, dispnee, tuse seac inial
"#amen clinic# este tipic pentru un sindrom de condensare (depinde de locali!area
procesului fa de peretele toracic
Palpare freamt pectoral diminuat sau a&olit dac este cu &ronie o&struat i
accentuat dac este cu &ronie li&er
Percuie su&matitate sau matitate locali!at
22
:scultaie murmur ve!icular diminuat
- suflu tu&ar
- raluri su&crepitante
"#amene paraclinice# - teste inflamatorii intens crescute
- grafia arat opacitate neomogen, sla& delimitat
b. Examenul *n faza !e !esc'i!ere# este tardiv i apare vomica cu o e"pectoraie
sero-muco-purulent
c. Examenul *n faza !e supuraie#
Simptome(
- transpiraii, scdere ponderal
- dispnee moderat
- scderea fe&rei dup vomic
- e"pectoraie fetid
"#amen clinic#
Inspecie fr modificri
Palpare freamt pectoral diminuat la nivelul cavitii dac este cu &ronie o&struat
i accentuat dac este li&er
Percuie hipersonoritate chiar timpanic dac cavitatea este mare i aproape de
perete
:scultaie sufluri cavitare sau amforice, raluri cavernoase
"#amene paraclinice(
- teste inflamatorii crescute
- grafia de torace# imagine hidro-aeric, n funcie de cantitatea eliminat ( opacitate
&a!al cu hipertransparen deasupra

(. ,'istul 'i!atic pulmonar
)ste o afeciune relativ rar i apare prin infecia cu taenia echinococus transmis
de animale (c7inele' Poate fi descoperit nt7mpltor cu oca!ia unor radiografii sau
c7nd apare vomica cu lichid clar ca apa de st7nc'
"#amenul clinic poate reali!a un sindrom de condensare sau unul cavitar, n
funcie de deschiderea chistului i eliminarea prin vomic'
Paraclinic * teste )=I-: pentru determinarea pre!enei anticorpilor
+ radiologic imagine de opacitate &ine delimitat, cu perei su&iri/
imagine hidroaeric sau cavitar, dup vomic
-. Sin!romul clinic !in tumorile pulmonare
Aeoplasmele pulmonare pot m&rca mai multe aspecte clinice reali!7nd
sindroame de condensare, pleurale, cavitare sau atelecta!ie' <neori e"amenul clinic
pulmonar poate fi chiar normal' )le pot fi primare sau secundare, metastatice'
Simptome# - sindrom de mpregnare neopla!ic
- tuse seac, iritativ, re&el
- hemopti!ii n cantitate mic, uneori cu aspect n B(eleu de coac!e;
- su&fe&riliti sau fe&r de etiologie neinfecioas
- dispnee (apare tardiv
- dureri toracice care nu cedea! la calmante o&i(nuite
- scdere ponderal pe un fond de inapeten i alterare a strii generale
23
- n neoplasmul de v7rf pulmonar apare sindromul Pancoast +o&ias ce
cuprinde# sindromul Claude-$ernard-Morner# pto! palpe&ral, mio!, enoftalmie,
edemul &raului, nevralgie de ple" &rahial/ sindromul clinic frecvent nt7lnit este de
condensare cu &ronie li&er sau o&struat'
.e menionat c pot s apar sindroame paraneopla!ice chiar nainte de
manifestrile clinice# trom&ofle&ite migratorii, polimio!ite, polinevrite, hipocratism
digital, osteoartropatie pneumic, hipercalcemie, etc'
In funcie de locali!are, tumorile pulmonare pot fi centrale (situate n hil, cu punct
de plecare endo&ronic sau periferice (cu punct de plecare &ronhoalveolar'
"#amenul clinic va fi cel determinat de forma de sindrom reali!at'
"#amene paraclinice#
- radiografii pulmonare# opacitate sau opaciti, atelecta!ie, pleure!ie
- &ronhoscopie cu &iopsie sau lava(
- tomografie computeri!at Q@- puncie &iopsie transtoracic aspirativ
- e"amenul sputei celule neopla!ice
- e"amenul histopatologic sau chiar imunohistochimic
-. Sin!romul clinic !in atelectazie
:telecta!ia este un sindrom determinat de o&strucia unei &ronii av7nd ca urmare
un defect de ventilare pe o !on aferent reali!7nd sindromul clinic de condensare cu
&ronie o&struat' Cau!ele pot fi multiple# corpi strini, adenopatii compresive,
tumori endo&ronice sau compresive'
Simptome( date de &oala de &a!, semnul caracteristic fiind dispneea
"#amenul clinic(
Inspecie# scderea amplitudinii micrilor respiratorii de
partea respectiv uneori cu tira(
Palpare# freamt pectoral diminuat sau a&sent n !ona
respectiv
Percuie# su&matitate sau matitate
:scultaie# murmur ve!icular diminuat sau a&olit
"#amene paraclinice(
- grafii toracice opacitate retractil, atragerea de partea &olnav a traheei,
diafragmului, cordului
- e"amen &ronhoscopic pentru preci!area cau!ei
- tomografie computeri!at
.. Sin!romul clinic !in infarctul pulmonar
Infarctul pulmonar apare ca o consecin a o&strurii unei ramuri a arterei
pulmonare prin trom& sau em&ol' -indromul reali!at este cel de condensare cu
&ronie li&er sau o&struat'
Simptome(
- de&ut &rusc cu durere toracic intens, locali!at
- tuse cu e"pectoraie hemoptoic
- dispnee sever, polipnee
- fe&r
- stare general alterat
- tahicardie
24
"#amenul clinic obiectiv(
inspecie# amplitudine respiratorie redus de partea afectat
palpare - freamt pectoral diminuat sau accentuat/ rar poate apare
frectur pleural supraiacent !onei infarcti!ate
percuie !on de su&matitate sau matitate
ascultaie# murmur ve!icular diminuat/ uneori suflu tu&ar sau frectur
"#amene paraclinice(
- grafie toracic opacitate necaracteristic sau chiar !on de hipertransparen
prin dispariia desenului vascular
- scintigrafie toracic
- )KP
S+,DR-!E %4+5RE
-indromul cavitar apare dup evacuarea esutului pulmonar n cadrul unor procese
pulmonare de tipul# a&cesului pulmonar, +$C pulmonar, neoplasmului pulmonar,
chistului hidatic pulmonar'
Simptome# sunt secundare &olii de &a!'
"#amenul clinic depinde de locali!area cavitii, de mrimea ei i de stadiul de
evacuare al cavitii'
Inspecie# poate fi normal'
Palpare# freamt pectoral este diminuat sau accentuat n funcie de &ronie
dac este o&struat sau li&er
Percuia# hipersonoritate timpanic n !ona cavitii'
:scultaie# murmur ve!icular diminuat sau accentuat peste care se adug raluri
cavernoase i sufluri cavitare sau amforice'
"#amene paraclinice(
- grafie torace cavitate semi sau total golit
- &ronhoscopie pentru elucidarea diagnosticului
S+,DR-!E .0E2R0E
1. Sin!romul pleural lic'i!ian /inclusiv mezoteliom pleural0
:pare prin acumularea de lichid n marea cavitate pleural din diferite cau!e'
Simptome# depind de etiologia &olii'
.ureri de partea afectat la de&ut care cedea! la creterea cantitii de
lichid
.ispnee (depinde de cantitatea de lichid
+use seac, iritativ
Polipnee
"#amenul clinic obiectiv(
Inspecie# &om&area hemitoracelui cu lichid
Palpare#- amplitudinea micrilor &a!ei respective redus/ posi&il
la nceput, frectur pleural
26
- freamt pectoral a&olit la &a!a respectiv
Percuie# matitate &a!al delimitat superior de cur&a lui
.amoiseau
:scultaie# - murmur ve!icular a&olit la &a!a respectiv
- dac este o cantitate minim, posi&il, frectur
pleural
- dac este o cantitate medie, posi&il, suflu pleuretic
"#amene paraclinice#
Prafie toracic# opacitate lichidian &a!al cu concavitatea n sus
Puncie pleural cu anali!a lichidului# reacia Hivalta, e"amen
citologic i &acteriologic, micologic
2. Sin!romul clinic pleural soli!
-e refer la sindroame care apar n simfi!e pleurale, pahipleurite i tumori
pleurale' Primele sunt secundare afeciunilor pleuropulmonare'
Simptome(
+use seac, iritativ
.urere toracic la &a!a plm7nului, accentuat de tuse i chiar respiraie
"#amenul clinic#
Inspecie# reducerea amplitudinii micrilor respiratorii la &a!a
respectiv/ uneori poate apare retracie sau tira(
Palpare# freamt pectoral diminuat sau a&olit
Percuie# su&matitate sau matitate &a!al
:scultaie# murmur ve!icular diminuat sau a&olit/ uneori, frectur
pleural
"#amene paraclinice# grafie pulmonar opacitate &a!al cu linie superior dreapt
S+,DR-!20 %0+,+% D+, .,E2!-5-R6
Pneumotora"ul poate apare din cau!a acumulrii de aer n cavitatea pleural# prin
ruperea &ulelor de emfi!em la v7rstnici sau la cei cu $PC% cu dominan
emfi!ematoas/ mai frecvent n urma traumatismelor toracice/ uneori el poate fi
reali!at terapeutic sau n urma toracente!elor'
.in punct de vedere anatomopatologic deose&im#
Pneumotora" nchis - are o evoluie favora&il prin nchiderea orificiului
de ptrundere, resor&ia aerului i revenirea plm7nului la perete
Pneumotora" deschis are tendina la cronici!are prin meninerea fistulei
fiind necesar intervenia chirurgical
Pneumotora" cu supap cel mai grav datorit orificiului care permite
doar intrarea aerului n inspir i acumularea lui n pleur cu creterea
presiunii i cola&area plm7nului
Simptome(
.e&ut &rusc de o&icei nsoit de durere violent
+use iritativ, seac
28
.ispnee tot mai intens, pe msura acumulrii de aer
Polipnee
Ciano!
+ranspiraii reci sau chiar stare de oc la cele cu supap
Har, pot fi asimptomatice
"#amenul clinic(
Inspecie# hemitorace &om&at, cu ampliaii reduse, cu coaste lrgite
Palpare# a&olirea freamtului pectoral
Percuie# timpanism pe partea respectiv
:scultaie# murmur ve!icular a&olit, posi&il suflu amforic
"#amene paraclinice(
Hadiografie toracic hipertransparena hemitoracelui, fr desen pulmonar,
cu plm7n cola&at la hil
Puncia pleural este terapeutic i evacuatorie
?recvent apare hidropneumotora" n urma toracente!ei evacuatorii iar e"amenul
clinic relev semnele date de asocierea celor dou sindroame'
S+,DR-!20 !ED+S5+,0
:pare secundar unor procese patologice de tip tumoral, &enign sau malign care se
de!volt la nivelul mediastinului anterior, posterior sau mi(lociu' In funcie de
organele comprimate pot s apar diverse manifestri'
In general sindromul clinic se manifest prin#
ciano!a e"tremitii faciale
edem n pelerin,
circulaie colateral n treimea superioar,
dispnee,
tuse seac,
disfagie,regurgitaii (prin compresiunea esofagului,
disfonie sau voce &itonal prin parali!ie de recurent,
parali!ia simpaticului cervical cu sindrom Claude-$ernard-Morner,
edem de torace asociat cu cel de mem&ru superior, revrsat pleural chilos sau
ascit chiloas (prin compresiunea canalului toracic'
Cele mai frecvente cau!e sunt# gu plon(ant, adenopatii mediastinale n cadrul
unor limfoame, tumori, +$C, timom, etc'
"#amene paraclinice(
grafie torace, fa i profil
tomografie computeri!at
H0A
Puncie &iopsie su& tomograf
$iopsie din tumor prin toracoscopie sau mediastinoscopie cu e"amen
histopatologic
2C