PATOLOGIA CLINIC A APARATULUI

CARDIOVASCULAR
SIMPTOMELE I SEMNELE FUNCIONALE ALE
APARATULUI CARDIOVASCULAR
PROCEDURI DIAGNOSTICE
AFECIUNILE MAJORE ALE APARATULUI
CARDIOVASCULAR
ATEROSCLEROZA I BOLILE ISCHEMICE CARDIACE
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
HIPOTENSIUNEA ARTERIAL I SINCOPA
BOLILE VALVULARE
TULBURRILE DE RITM I DE CONDUCERE
INSUFICIENA CARDIAC
BOLILE PERICARDULUI
TUMORILE CARDIACE
BOLILE AORTEI I VASELOR PERIFERICE


Evaluarea pacientului cu boal cardiovascular are la
baz procedee clinice i paraclinice eseniale:
-anamneza
-examenul fizic
-electrocardiografie
-ecografie cardiac i vascular
-metode radiologice
-alte metode de explorare (includ obligatoriu i
evaluarea factorilor de risc cardiovascular teste de
stress, determinri biochimice, arteriografii, scintigrafii,
rezonan magnetic)
Anamneza relev acele afeciuni cardiovasculare cu potenial de transmitere
genetic: boala coronarian ischemic, hipertensiunea arterial, malformaii
cardiace, cardiomiopatia hipertrofic obstructiv, cardiomiopatia dilatativ,
prolapsul de valv mitral

Trecutul patologic al pacientului poate avea legtur cu boala
cardiovascular:
RAA, boli infectioase acute bacteriene (scarlatina, difteria, febra
tifoida)
virozele (virusurile gripale A, B, Coxsackie)
infectia luetica, tuberculoasa, de focar
afectiunile renale
afectiuni endocrine: tiroidiene, suprarenaliene, menopauza
boli metabolice si de nutritie, ateroscleroza sistemica

Conditii de viata si de munca
obiceiuri alimentare nesanatoase
consumul de alcool si de cafea
tabagismul
stressul psihic


SIMPTOME FUNCTIONALE ALE APARATULUI
CARDIOVASCULAR

Dispneea cardiac

Clinic:
-este o dispnee de tip inspirator-expirator
-este agravat de efort i ameliorat de repaus
-mai accentuat n poziie de decubit dect n ortostatism

Manifestarile dispneei cardiace:
-dispneea de efort
-dispneea paroxistica nocturn
-dispneea de repaus (ortopnee)

A. Dispneea de efort
caracter progresiv si simptome de insotire:
-tuse uscata (la efort si noaptea) sau umeda (edemul pulmonar la efort)
-mici hemoptizii (stenoza mitrala)
-cianoza

B. Dispneea de repaus
dispneea paroxistica nocturna
astmul cardiac
edemul pulmonar acut
respiratia Cheyne - Stokes
Ortopneea


Astmul cardiac
-crize de dispnee paroxistica, frecvent nocturne, durata pana la 30`, insotite de
ortopnee
-dispnee inspiratorie expiratorie, tahipnee (>20/min.)
-edem al mucoasei bronhiilor mici (apare un zgomot expirator numit wheezing,
D.D cu astmul bronsic)
-cedeaza frecvent spontan
-crizele sunt conditionate de efort, incarcare hidro-salina
-examen obiectiv:
raluri crepitante/subcrepitante, wheezing, uneori sibilante
TA crescuta, tahicardie, galop, puls alternant
Edemul pulmonar acut cardiogen, hemodinamic
caracteristic pentru insuficienta ventriculara stanga si stenoza mitrala
instalare in 30`` sau in 5-6`, consecutiv efortului fizic
acces de dispnee paroxistica de severitate extrema, ortopnee cu polipnee
cianoza, tiraj, transpiratii profuze
tuse cu expectoratie seroasa, aerata, rozie
examenul obiectiv: ascultatie pulmonara caracteristica, cardiac - semnele
bolii de baza, TA frecvent crescuta (exceptie: IMA cu soc cardiogen)


Ortopneea
- este o dispnee permanenta ce impune bolnavului atitudinea caracteristica
pe acest fond pot aparea crize de astm cardiac, edem pulmonar acut
semne asociate:
cianoza, hipersudoratie
raluri crepitante si subcrepitante la baze
uneori transsudat in cavitatea pleurala
cauze: insuficienta ventriculara stanga, IC globala cu predominanta
insuficientei VS
Dispneea paroxistic nocturn: crize de dispnee paroxistic aprute brusc
n cursul noptii, fara wheezing, cedeaza spontan sau dup adoptarea pozitiei
de ortopnee
Durerea precordial i retrosternal
1. Durerea coronarian (determinat de ischemia miocardic), poate fi
generat de ateroscleroza coronarian, spasmul coronarian pe artere
indemne sau afectate, anemii severe, scurtarea diastolei n tahicardii
caracteristici:
sediu retrosternal, inferioar a sternului, profund, sau
parasternal n aria precordial
caracter de ghiar, constricie sau apsare retrosternal
intensitate variabil
iradiere variabil: umrul, braul i antebraul stng pn la
ultimele dou degete, membrul superior drept sau ambele membre
superioare, la baza gtului, n unghiul mandibulei, vertex, ceaf,
spaiul interscapulovertebral, bolta palatin, conductul auditiv
extern, epigastru
simptome de nsoire: anxietate, senzaia de moarte iminent,
transpiraii, eructaii, dispnee, tahicardie, creterea tensiunii
arteriale
durata cteva minute, de obicei sub 20
condiii de apariie: efort fizic, emoii pozitive i negative
cedeaz spontan, la ntreruperea efortului sau la administrarea de
nitroglicerina sublingual
Caracteristici negative:
durere cu caracter de inteptur
durere ce se accentueaz cu miscarile respiratorii
durere ce se accentueaz la compresiunea regiunii precordiale
durere accentuat de rotaia braului
durere de scurt durat (1-2 secunde)
durere ce dispare la efort
durere peste 30 minute

Durerea din infarctul miocardic

intensitate deosebit, durat mai mare
aceeai localizare i iradiere sau sediu atipic
se instaleaz dup efort dar i n repaus
simptome de insotire: vrsturi, sughi, meteorism, transpiraii
profuze, hipotensiune arterial
nitroglicerina nu calmeaz durerea, ci numai opiaceele
examen obiectiv: palid, cianotic, extremiti reci, examenul cordului
semne de insuficien ventricular stng, uneori frectur pericardic
criterii ECG si ecocardiografice de diagnostic
modificari enzimatice




Durerea din pericardit
localizare: ca n cardiopatia ischemic, dar i apexian, supraclavicular, la
baza toracelui
poate iradia la nivelul gtului, umrului, braului stng
durere inconstant, variabil n intensitate, de la jen precordial pn la
durere lancinant, accentuat de micrile respiratorii, de tuse, deglutiie,
sughi, cscat, micri de rotaie ale trunchiului

Durerea atriala (junghiul Vaquez): apare la pacieni cu afeciuni mitrale, mai
ales stenoz mitral, localizat n spaiul interscapulovertebral stang,
accentuat de efort

Durerea de origine aortica
-aortita luetica, anevrismul aortic luetic (frecvent pe aorta ascendenta)
-anevrismul disecant (hematomul disecant al peretelui aortic)
-crizele anginoase au intensitate i durat mai mare, rspund mai greu la
administrarea nitroglicerinei
-n anevrismul disecant durerea este atroce, de la nceput de intensitate maxim,
nsoit de diferene tensionale, de puls, stri de pierdere a contienei

Durerea din infarctul pulmonar
durere inconstant, nsoit de dispnee


Durerea precordiala de origine extracardiaca cauze:
celulitele regiunii precordiale
zona Zoster, nevralgii, miozita
afectiuni ale coloanei cervicale si dorsale superioare
periartrita scapulohumerala stanga
pneumonii, pleurezii stangi
esofagite, hernii hiatale, afectiuni hepatice si biliare
afectiuni ale diafragmului

Durerea din sindromul de ischemie periferica cronica claudicatia
intermitenta
-apare in teritoriul muscular situat in aval de sediul obstructiei:
iliaca primitiva (in fesa) femurala (durere in molet)
iliaca externa (in coapsa) tibiala posterioara (durere plantara)

Durerea vasculara in suferinte veno-limfatice cronice
-caracter de greutate, parestezii, picioare nelinistite
-la inspectie: varice, gambe groase, tulburari trofice, edeme venoase


Palpitatiile

Date generale
Senzaii subiective de percepere anormal a btilor inimii sub form de
pulsaie, zbatere, inducnd pacientului o stare de anxietate
-Exprim tulburari ale frecvenei si ritmului cardiac
! ascultatie imediata a cordului + ECG pentru diagnostic

Gradarea severitatii simptomatologiei (Lehman):
-clasa I: asimptomatic sau numai palpitatii
-clasa II: ameteli, dureri precordiale
-clasa III: sincopa, alterarea starii psihice, sdr. de debit mic, AVC, EPA
-clasa IV: oprire cardiaca (puls i respiraie absente)

Detalii semiologice
- conditii de aparitie si de amplificare - simptome asociate
- modul de perceptie a batailor cardiace - mod de instalare si de disparitie

Alte simptome functionale

(a)Pierderi de cunostinta de scurta durata

lipotimia: pierdere partiala si de scurta durata a cunostintei, cu mentinerea
circulatiei si respiratiei

sincopa: pierdere a cunostintei, cu absenta pulsului, a TA, frecventei
cardiace pana la stop cardiac, frecventei respiratiilor +/- manifestari
neurologice
(b) Ameteli prin tulburari circulatorii cerebrale
(c) Insomnia frecventa la cei cu IVS, ICC
(d) Cefaleea occipitala/difuza
(e) Afazia prin tulburari circulatorii, spasme arteriale
(f) Tulburari vizuale
- fosfene, miodezopsii - hemianopsia
- vedere colorata - vedere cu scotom central
- hemeralopia - diplopie
- amauroza
(g) Tulburari auditive- acufene, tinnitus
(h) Vertijul prin tulburari de irigare a centrilor pontini sau suferinte ale urechii interne
(i) Simptome respiratorii
- compresiunea pe recurentul stang produce raguseala (sindrom Ortner)
- tusea cu expectoratie seroasa (bronsita de staza), hemoptizii repetate
(j) Simptome digestive
- disfagia, sughitul
- cardiospasmul si durerea din esofagita de reflux
- greata, varsaturi, dureri epigastrice
- dureri abdominale (in mezogastru, epigastru, hipocondrul drept)
- meteorismul, tulburari de tranzit (diaree datorata medicatiei)
(k) Simptome urinare: poliurie, oligurie
(l) Simptome generale: febra, transpiratii reci, astenie
CARDIOPATIA ISCHEMICA: Definiie
Boal miocardic produs de insuficiena sau ntreruperea aportului
de snge consecutiv interesrii vaselor coronariene (ateroscleroza).

Ateroscleroza coronariana este cea mai frecventa cauza a
ischemiei miocardice si ea este initiata si continuata prin
interventia factorilor de risc cardiovascular:

Dislipidemia (HDL scazut, LDL crescut, hipertrigliceridemia)
HTA
DZ si sindromul metabolic
Obezitatea
Diabetul zaharat
Istoricul familial de cardiopatie ischemica
Sedentarismul
Stress-ul psihic



Clasificarea cardiopatiei ischemice:

- forme nedureroase (cardiopatie ischemic
nedureroas):
cardiopatia ischemic asimptomatic cu teste de
inducere a ischemiei pozitive (test de efort, test
presor la rece, test la dipiridamol);
moartea subit coronarian;
tulburri de ritm i conducere;
insuficiena cardiac;

- forme dureroase:
angina pectoral de efort;
angina pectoral instabil;
infarctul de miocard.
Angina pectoral, descris pentru prima dat n 1768 de ctre Heberden,
are ca mecanism de producere aciunea produilor metabolismului
rezultai din ischemia miocardic ce stimuleaz terminaiile nervilor
simpatici cu transmiterea impulsurilor la ganglionii simpatici i, de aici, la
ganglionii spinali corespunztori metamerelor C7-D4. Senzaia dureroas
se proiecteaz n dermatomerele periferice ce includ gtul i marginea
intern a braelor, antebraelor pn n ultimele dou degete.

Caracterele durerii anginoase sunt urmtoarele:
- calitate: senzaia de presiune, greutate, constricie sau dispnee cu
constricie, cretere progresiv apoi scdere progresiv;
- localizare: tipic retrosternal ntre gt i epigastru sau n zonele de
iradiere;
-iradiere: n torace, pe faa intern a braelor i antebraelor, n
articulaia pumnilor, n ultimele dou degete, uni sau bilateral, n
maseter, n mandibul, n palat, n vertex, n ceaf, n coloana
dorsal, n spaiul interscapulovertebral, n epigastru; durerea
coronarian nu iradiaz niciodat mai jos de o linie orizontal ce
trece prin ombilic;

- durata este ntre 0,5 i 15 minute; crizele cu durata mai mare
sunt caracteristice angorului instabil sau infarctului miocardic;
factorii precipitani sunt exerciiul fizic, raportul sexual, mersul n
frig, vnt, cea, atmosfer poluat, prnzurile abundente i
stressul mintal;

- ameliorare prompt la oprirea activitii (repaus) sau
administrarea de vasodilatatoare coronariene: nitroglicerin
sublingual care s determine dispariia durerii n maximum 3
minute.
Examenul fizic n angina pectoral stabil

poate fi negativ, fara modificari

Modificari permanente sau numai in timpul crizei anginoase:
Tahicardie
Cresterea sau scaderea TA
Galop protodiastolic
Suflu de insuficienta mitrala ischemica
Semne de ateroscleroza cu alte localizari: carotidiana, pe vasele
membrelor inferioare
Investigaiile paraclinice

Electrocardiograma de repaus este normal n 25% din
cazuri; testele de efort izotonic-testul scriei (Master),
cicloergometru, covor rulant, testul la efort izometric de
strngere a pumnilor, testul presor la rece i testul la
dipiridamol evideniaz semnele de ischemie coronarian prin
subdenivelarea segmentului ST de peste 1 mm. n derivaiile
standard i egal sau mai mare de 2 mm. n derivaiile
precordiale stngi.

Explorarea radioizotopic utiliznd izotopul 201Thalium arat
defecte de fixare cu caracter reversibil n zonele de ischemie
miocardic, cu absena fixrii n zonele afectate. Angiografia
radionuclear cu 99m Tecneiu permite evaluarea neinvaziv
a funciei ventriculului stng.
Ecografia bidimensional apreciaz cantitativ i calitativ
performana contractil a ventriculului stng, evideniind
anomaliile de kinetic ale peretelui ventricular
determinate de ischemia miocardic i infarct.


Cateterismul retrograd aortic i ventricular permite
angiografia selectiv pentru cele dou coronare, preciznd
sediul i ntinderea leziunilor stenozante. Ventriculografia
stng permite aprecierea contractilitii ventriculului
stng.
Complicaiile anginei pectorale stabile sunt: angorul
instabil, aritmiile, infarctul miocardic i moartea subit.

Angina pectoral instabil (angor crescendo, sindrom
coronarian intermediar, insuficien coronarian acut),
este definit ca o cretere a duratei sau severitii crizelor
anginoase. n cadrul anginei instabile se includ: angina cu
debut recent (sub 30 de zile) sau angorul de novo, angina
de repaus sau la efort minim, angina Prinzmetal, ale cror
caracteristici sunt modificrile electrocardiografice,
enzimele normale i angiografia coronarian patologic n
95% din cazuri.
Cauzele neaterosclerotice ale infarctului miocardic sunt reprezentate de:

anomaliile congenitale ale arterelor coronare,

boala coronarian neateromatoas generat de arterite, spasm,
traumatisme,
embolia coronarian,
stenoza aortic,
policitemia vera,
hipercoagulabilitatea
infarctul miocardic cu coronare normale.


INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
Infarctul miocardic acut reprezint necroza miocardic a unui anumit teritoriu
datorat ntreruperii aportului de snge. Rezult din ocluzia aterosclerotic a
arterelor coronare. n funcie de teritoriul afectat prin ocluzia arterial se deosebesc:
Simptomatologia

Simptomele prodomale sunt constituite de angorul
instabil (destabilizarea unui angor stabil), disconfort
toracic i oboseal excesiv ce apare n peste 50% din
cazuri. Factorii precipitani sunt stressul fizic sau psihic.

Durerea toracic are aceeai localizare ca n angina
pectoral, apare n condiii de repaus sau la efort, emoii,
diferind prin severitate ce variaz de la medie la
intolerabil, durata de peste 30 minute i lipsa de
rspuns la administrarea de nitroglicerin.

Durerea din infarctul miocardic acut cedeaz la
administrarea de opiacee i se amelioreaz sub
oxigenoterapie. Alte simptome asociate sunt
reprezentate de insuficiena ventricular stng, sincop,
oboseal sever, transpiraii i vrsturi.
NECROZA, LEZIUNEA, ISCHEMIA
MIOCARDICA
Necroza se exprima electrocardiografic prin unda Q cu caractere
patologice (durata peste 40 ms si amplitudinea mai mare de 1/3
din R care urmeaza

Leziunea se exprima electrocardiografic prin
Supradenivelarea segm ST (daca leziunea este
transmurala)
Subdenivelarea segmentului ST (daca leziunea este
subendocardica)

Ischemia se exprima prin modificari ale undei T
MODIFICARILE STADIALE ALE INFARCTULUI
DE MIOCARD
STADIUL ACUT

Supradenivelarea ampla a segmentului ST, cu
aspect caracteristic, rotunjit, concav spre linia de zero
Unda T pozitiva inglobata in aceasta
supradenivelare
Complexul QRS normal sau incepe sa apara unda Q
cu caractere patologice
MODIFICARILE STADIALE ALE
INFARCTULUI DE MIOCARD
STADIUL SUBACUT

La nivelul complexului QRS exista unda Q cu
caractere net patologice
Persista supradenivelarea de segment ST dar
aceasta incepe sa se apropie de linia de zero
Unda T incepe sa se negativeze
MODIFICARILE STADIALE ALE
INFARCTULUI DE MIOCARD
STADIUL CRONIC
Unda Q patologica
Segmentul ST este izoelectric
T de aspect normal, sau, uneori, T negativ
DIAGNOSTICUL DE LOCALIZARE AL
IM
ANTERO-SEPTAL: V1, V2, V3
ANTERO-APICAL: V1, V2, V3, V4
ANTERIOR INTINS: V1-V6
LATERAL: V5, V6, D1, AVL
INFERIOR: DII, DIII, aVF
POSTERIOR: imagine directa in V7, V8, V9 si
indirecta in V1-V2
Sindromul de leziune-ischemie subepicardica (imagine
directa)
ST supradenivelat
T negativ
Sindromul de leziune-ischemie subendocardica (imagine
directa)
ST subdenivelat
T pozitiv

Diagnosticul enzimatic urmrete evoluia titrurilor serice ale enzimelor miocardice:
creatinchinaza (CK), aspartataminotransferaza (ASAT) i lacticdehidrogenaza (LDH),
enzime sensibile dar nespecifice pentru necroza miocardic. Specificitate mai evident
o au izoenzimele CK-MB sau LDH1. Produii de mioliz cu valoare diagnostic:
mioglobina, troponina i lanurile uoare ale miozinei cresc rapid n ser n primele 3
ore.
Evoluia n timp a activitii enzimatice n infarctul miocardic acut (IMA)

Enzi
ma
nceputul
creterii
Activitate maxim Normalizare
CK-
MB
CK
ASAT
LDH1
LDH
4-6 ore
6-8 ore
8-12 ore
8-12 ore
24-46 ore
18-24 ore
24 ore
8-36 ore
3 zile
3-6 zile
36-48 ore
3-4 zile
3-4 zile
10-14 zile
8-14zile
Ali parametri biologici sunt modificai: creterea vitezei de
sedimentare, hiperleucocitoz cu neutrofilie, hiperinoz
(certerea fibrinogenului), creterea proteinei C reactive,
hiperglicemie, modificri ale coagulrii (hipercoagulabilitate),
scderea HDL-colesterolului, creterea catecolaminelor serice i
reninei plasmatice.

Examenul radiologic toracic evalueaz silueta cardio-aortic i
staza pulmonar.

Ecocardiografia evideniaz tulburrile localizate ale kineticii
parietale, prezena trombilor intracavitari, ruptura septului,
cordajelor, pilierilor, insuficiena mitral, disfuncia sistolic i
diastolic ventricular, prezena revrsatului pericardic.
Explorarea radioizotopic cu pirofosfat de Techneiu
identific zonele fierbini de fixare a radioizotopului pe
miocardul necrozat. La scintigrafia cu Thalium aceleai zone
apar ca zone reci.

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) apreciaz fluxul
coronarian i viabilitatea esutului miocardic perinecrotic.
Rezonana magnetic nuclear (RMN) permite aprecierea
modificrilor morfologice i funcionale ale miocardului
afectat.

Angiocardiografia d informaii asupra dinamicii i funciei
ventriculare i permite identificarea complicaiilor mecanice
(insuficena mitral, anevrism ventricular, ruptur de sept).
Coronarografia realizeaz bilanul coronarian restant.
Complicaii

1) Aritmii: fibrilaie ventricular, tahicardie ventricular (peste 3
extrasistole ventriculare succesive la frecvena de peste 120/minut), ritm
idioventricular accelerat (succesiune de peste 3 extrasistole la frecven
sub 120/minut), bradicardie sinusal, tahicardie sinusal, fibrilaie
auricular, ritmuri atriale sau joncionale paroxistice, extrasistole.
2) Tulburri de conducere: blocuri AV gradul I, II, III.
3) Insuficiena ventricular stng evideniat de prezena dispneei, a
ralurilor crepitante bazale, a congestiei pulmonare i interstiiale la
examenul radiologic i a creterii presiunii capilare pulmonare blocate
peste 18 mm.Hg.
4) ocul cardiogen: definit ca scderea TAS sub 90 mm.Hg plus evidena
debitului cardiac redus (debitul urinar mai mic de 20 ml/or, tulburri ale
funciilor psihice, piele umed, rece, palid).
.

5) Infarctul ventriculului drept (evolueaz cu semne de
insuficien cardiac global)


6) Complicaiile mecanice: ruptura septului
interventricular, ruptura muchiului papilar, ruptura
peretelui liber cu tamponad cardiac i disociaie
electromecanic, anevrism parietal al ventriculului stng


7) Embolism sistemic i pulmonar


8) Sindrom Dressler: pericardit sau pleuropericardit cu
mecanism autoimun.

TRATAMENT
Masuri nefarmacologice (schimbarea stilului de viata):
renuntarea la fumat, controlul greutatii si alimentatia
sanatoasa, activitatea fizica supravegheata
Clase de medicamente utilizate:
1. Nitratii
coronarodilatatoare directe i venodilatatoare (scad
intoarcerea venoasa si munca inimii), ameliorand
perfuzia cordului
- Se adm sl in criza, pe cale orala nitratii retard, pe cale
venoasa
2. Beta-blocantele:

Prima linie de tratament in angina pectorala stabila
Reduc frecventa cardiaca si contractilitatea si astfel scad
consumul miocardic de oxigen
Se folosesc mai ales preparate cardioselective: atenolol,
metoprolol, bisoprolol
Sunt contraindicate in angina vasospastica, unde pot agrava
spasmul coronarian

3. Blocante ale canalelor de calciu:

Verapamilul si diltiazemul scad frecventa cardiaca si
inotropismul, similar beta-blocantelor dar sunt si
coronarodilatatoare
Dihidropiridinele (nifedipina, amlodipina, nicardipina) produc
coronarodilatatie sunt prima optiune terapeutica in angina
vasospastica
Se evita nifedipina, care produce tahicardie
4. Alte medicamente antiischemice:
Trimetazidina (Preductal) amelioreaza
metabolismul celulei miocardice

5. Hipolipemiantele
Fibratii (bezafibrat, fenofibrat) sunt folosite pentru
controlul hipertrigliceridemiilor si statinele
(simvastatin, pravastatin, atorvastatin) in special
pentru hipercolesterolemie
Au numeroase efecte pleiotrope, antiaterosclerotice

6. Antiagregantele plachetare (aspirina, ticlopidina,
clopidogrelul)