GHID DE DIAGNOSTIC

I TRATAMENT AL
BOLILOR
PERICARDULUI
Macovei Felicia-Marilena
medic rezident medicin intern
CUPRINS:
Sindroamele pericardice
Forme specifice de pericardit
Pericardita din insuficiena renal
Pericardita autoimun i afectarea pericardic n bolile
sistemice autoimune
Pericardita postinfarct
Revrsatul pericardic traumatic i hemopericardul n
disecia de aort
Pericardita neoplazic
Forme rare de boli pericardice
SINDROAMELE PERICARDICE
1. Defectele congenitale ale pericardului constau n absena
pericardului parial stng, dreapt sau total bilateral. Cele mai
frecvente sunt reprezentate de absena pericardului parial stng.
Complicaii: Defectele pariale stngi se pot complica cu
hernierea i strangularea inimii prin defect (dureri precordiale, dispnee,
sincop sau moarte subit).
Pericardioplastia chirurgical (Dacron, Gore-tex sau pericard
bovin) este indicat n cazul strangulrii iminente.
2. Pericardita acut
Poate fi: uscat, fibrinoas, lichidian
Simptomatologia major const n dureri retrosternale sau
precordiale stngi (iradiaz la marginea trapezului, poate fi pleural sau
s simuleze ischemia i variaz cu postura) i dispnee. Frectura
pericardic poate fi tranzitorie, mono-, bi-, sau trifazic. Revrsatul
pleural poate fi prezent. Pericardita poate fi acompaniat de miocardit
(evideniat prin rabdomioliz, creterea nivelurilor de troponin I i T,
CKMB, mioglobin seric sau factor de necroz tumoral).
Auscultaia zgomotului S3 nou aprut, supradenivelarea
convex a segmentului J-ST pe EKG i modificrile structurale la RMN
sunt utile, dar numai biopsia endomiocardic/epimiocardic este
diagnostic.
Ecocardiografia este esenial pentru a detecta revrsatul,
precum i suferinele concomitente ale cordului sau ale altor organe.
Spitalizarea este necesar pentru a determina etiologia i
prezena unei eventuale tamponade precum i pentru a urmri efectul
tratamentului.
Tratament: AINS sunt de prim intenie. Ibuprofenul este preferat
datorit efectelor secundare reduse, efectul favorabil pe fluxul coronarian
i uurinei dozrii. n funcie de severitatea bolii i de rspunsul la
tratament se administreaz 300-800 mg la 6-8 ore i se poate continua zile
sau sptmni, de preferat pn la dispariia revrsatului, sub protecie
gastric.
Colchicina (0,5 mgX2/zi) asociat cu un AINS sau n monoterapie
este de asemenea eficient pentru puseul iniial i prevenirea recderilor
Este bine tolerat i cu mai puine efecte adverse dect AINS.
Corticoterapia sistemic nu se indic dect n boli de esut
conjunctiv, pericardita autoreactiv sau uremic. Administrarea
intrapericardic evit efectele adverse sistemice i este foarte eficient.
Dac este nevoie de anticoagulare, se recomand heparina sub
observaie strict. Pericardiocenteza este indicat n tamponada cardiac,
suspiciunea de pericardit purulent sau neoplazic sau pentru revrsate
mari sau simptomatice, n ciuda tratamentului medical efectuat cel puin o
sptmn.
3. Pericardita cronic
Pericardita cronic (> 3 luni) include forme lichidiene
(inflamatorii sau hidropericardul din insuficiena cardiac), adezive i
constrictive.
Simptomatologia este de obicei uoar (dureri precordiale,
palpitaii, astenie) n funcie de gradul de compresie cardiac i inflamaie
pericardic. Algoritmul diagnostic, este similar cu cel din pericardita
acut.
Tratamentul simptomatic i indicaiile de pericardiocentez sunt
aceleai ca i n pericardita acut. Instilaia intrapericardic de
corticosteroizi sub form de cristaloide non-absorbabile este foarte
eficient n formele autoreactive. Pentru recurenele simptomatice
frecvente se pot lua n considerare pericardiotomia cu balon sau
fenestrarea pleuro-pericardic. Pentru revrsatele persistente/recurente
cronice, n ciuda terapiei intrapericardice /pericardiotomiei cu balon, se
poate face pericardiectomie.
4. Pericardit recurent
Termenul de pericardit recurent include tipul intermitent
(intervale asimptomatice fr tratament) i tipul continuu (ntreruperea
tratamentului cu AINS determin recdere).
Mecanismele posibile ale recurenei: doza insuficient i/sau
durata insuficient a tratamentului cu AINS sau corticosteroizi ntr-o boal
pericardic autoimun, tratamentul cu corticosteroizi nceput prea
devreme poate crete replicarea viral ADN/ARN n esutul pericardic
rezultnd o expunere prelungit la antigenele virale, reinfecia i
exacerbarea bolii de esut conjunctiv.
Tratamentul simptomatic const n repaus i acelai regim ca i n
pericardita acut. Colchicina poate fi eficient atunci cnd AINS i
corticoterapia nu pot controla recderile. Pericardiectomia se indic n
recurene frecvente i cu simptomatologie sever rezistente la tratament
medical.
5. Revrsatul pericardic i tamponada cardiac
Revrsatul pericardic poate fi transsudat (hidropericard), exsudat,
piopericard sau hemopericard. Revrsatele masive se asociaz de obicei
cu neoplasme, tuberculoz, pericardite cu colesterol, pericardite uremice,
mixedem i parazitoze. Revrsatele localizate sunt frecvente pe cicatrici
(de ex. postchirurgicale, posttraumatice, pericardite purulente).
Revrsatele pleurale masive cronice sunt rare.
Tamponada cardiac reprezint faza decompensat a compresiei
cardiace datorat acumulrii lichidului i creterii presiunii
intrapericardice.
Clinic: Creterea presiunii venoase sistemice, hipotensiune, puls
paradoxal, tahicardie, dispnee sau tahipnee cu plmni curai. Prin
compresiunea local pot apare disfagie, rgueal (nervul laringeu
recurent), sughi (nervul frenic) sau greaa (diafragm). Zgomotele cardiace
sunt asurzite. Compresiunea bazei plmnului determin matitate sub
scapula stng (semnul Bamberger Pins Ewart). Sunt prezente
ortopneea, tusea, chiar i lipotimii ocazionale.
EKG: poate fi normal sau poate arta modificri nespecifice. La
radiografia cardio-pulmonar revrsatele masive determin cardiomegalie
global cu marginile ascuite (imaginea de caraf).
Revrsatele se clasific din punct de vedere cantitativ n mici
(spaiu eco-free n diastol <10mm); moderate (10 20 mm); mari (> 20
mm) sau foarte mari (>20 mm i semne de compresie cardiac). n
revrsatele pericardice mari inima poate pluti n cavitatea pericardic -
swinging heart. Mrimea revrsatelor pericardice reprezint un indicator
al prognosticului: revrsatele masive indic de obicei boli grave.
Ecografia 2 D aduce informaii despre natura lichidului sugernd
prezena de fibrin, cheaguri, tumori, aer sau calciu.
Infiltraia metastatic a pericardului poate simula ecografic
tamponada pericardic la pacienii fr revrsat pleural.
Pericardiocenteza nu e necesar cnd diagnosticul poate fi stabilit
i altfel sau cnd revrsatul e mic sau se resoarbe sub tratament
medicamentos. Cnd exist dubii pot fi valoroase pericardiocenteza,
pericardioscopia i biopsia pericardic. Decompensarea hemodinamic i
tamponada cardiac sunt indicaii absolute de drenaj.
6. Pericardita constrictiv
Este o complicaie rar, dar sever a inflamaiei cronice a
pericardului ducnd la o umplere deficitar a ventriculilor i la insuficien
ventricular. Tuberculoza, iritaia mediastinal i procedurile chirurgicale
anterioare sunt cauzele cele mai frecvente ale bolii.
Parametrii clinici, ecocardiografici i hemodinamici sunt
prezentai n tabelul urmtor.
Diagnosticul diferenial include dilataia acut cardiac,
embolismul pulmonar, infarctul de ventricul drept, revrsatul pleural,
bronhopneumopatia cronic obstructiv i cardiomiopatia restrictiv. Cea
mai bun metod de a diferenia pericardita constrictiv de cardiomiopatia
restrictiv este analiza gazelor respiratorii, eventual precedat de eco
Doppler i / sau eco Doppler tisular.
Pericardiectomia este singurul tratament pentru constrictia
permanent. Exista 2 abordri standard: Toracotomia anterolateral (sp.
V IC) i Sternotomia median, amndou cu scopul de a rezeca pericardul
afectat de ct mai de departe posibil.
FORME SPECIFICE DE PERICARDIT
1. Pericardita viral
Pericardita viral este cea mai frecvent infecie a pericardului.
Diagnosticul de pericardit viral nu poate fi stabilit fr
analizarea lichidului pericardic i/sau a esutului pericardic/epicardic,
preferabil prin PCR sau hibridizare in situ. O cretere de patru ori a
nivelurilor serice de anticorpi este sugestiv, dar nu diagnostic pentru
pericardita viral.
Tratamentul pericarditei virale vizeaz dispariia simptomelor,
prevenirea complicaiilor i eradicarea virusului.
Afectarea pericardului n infecia cu virusul imunodeficienei
umane (HIV) poate s fie de cauz infecioas, non-infecioas i
neoplazic (sarcom Kaposi i/sau limfom).
2. Pericardita bacterian
Pericardita purulent la aduli este rar, dar totdeauna fatal dac
nu este tratat. Este de obicei o complicaie a unei infecii cu punct de
plecare altundeva n organism, diseminat hematogen sau prin
contiguitate.
Pericardiocenteza percutan se practic de urgen cu examinarea
lichidului pericardic extras. Se practic lavajul cavitii pericardice
combinat cu tratament antibiotic sistemic eficient (antibiotic
antistafilococic i aminoglicozid, urmat de tratament antibiotic intit n
funcie de rezultatele analizelor lichidului pericardic i hemoculturilor).
Pericardiectomia este necesar la pacienii cu revsat pericardic
purulent gros, floconos, cu multiple aderene, n caz de tamponad
recurent, infecie persistent i progresie ctre constricie.
3. Pericardita tuberculoas
n rile dezvoltate, pericardita TBC a fost detectat n principal
la pacienii imunodeprimai.
Clinica este variabil: pericardit acut cu sau fr revrsat
lichidian; tamponad cardiac, revrsat pericardic asimptomatic, frecvent
n cantitate mare, cu tendin la recidiv, simptome date de infecie.
Diagnosticul este confirmat de identificarea Mycobacterium
tuberculosis n lichidul sau esutul pericardic i/sau de prezena de
granuloame cazeoase la nivelul pericardului.
Lichidul pericardic prezint densitate mare, niveluri crescute de
proteine i numr mare de leucocite (ntre 0,7-54 x 109/l).
Pericardioscopia i biopsia pericardic au ameliorat acurateea
diagnosticului pericarditei TBC.
Tratamentul tuberculostatic combinat cu steroizi se asociaz cu
mai puine decese, cu necesar mai sczut de pericardiocentez sau
pericardiectomie. Dac se administreaz, prednisonul trebie s fie dat n
doze mari (1-2 mg/kg pe zi), deoarece rifampicina este un inductor
enzimatic al metabolizrii hepatice a acestuia.
PERICARDITA N INSUFICIENA RENAL
2 forme: Pericardita uremic la pacienii cu IR avansat, nainte
de instituirea dializei sau la scurt timp dup nceperea acesteia, fiind
produs de inflamaia pericardului visceral i parietal i se coreleaz cu
nivelul azotemiei (BUN>60 mg/dl). Pericardita secundar dializei la
pacienii cu hemodializ de ntreinere.
Histopatologic: aderene ntre foiele pericardice care sunt
ngroate (aspect de tartin cu unt).
Clinic: febr i durere toracic de tip pleuritic, dar muli pacieni
sunt asimptomatici. Din cauza afectrii sistemului nervos autonom,
frecvena cardiac poate s fie sczut (60-80 bti/min) n timpul
tamponadei, chiar n condiii de febr i hipotensiune.
ECG-ul nu evideniaz supradenivelrile tipice difuze de segment
ST-T din pericarditele acute datorit absenei inflamaiei miocardice.
Tratament: hemodializ (fr heparin pentru a evita producerea
hemopericardului) sau dializ peritoneal. n tamponada cardiac i
revrsatele n cantitate mare rezistente la dializ - pericardiocentez,
instilarea de corticosteroizi intrapericardic.

AFECTAREA PERICARDIC N BOLILE
SISTEMICE AUTOIMUNE
n pericardita autoimun apare o limfocitoz autoimun sau
anticorpi ndreptai mpotriva esutului muscular cardiac (antisarcolem)
n lichidul pericardic; semne de inflamaie pe biopsia
epicardic/endomiocardic cu 14 celule/mm2. Diagnosticul este pus
dup excluderea infeciei active virale sau bacteriene, dezechilibre
metabolice sistemice i a uremiei i n absena infiltrrii neoplazice.
Pericardita apare n cadrul poliserozitei din bolile sistemice
autoimune: artrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic, scleroza
sistemic, polimiozita/ dermatomiozita, boala mixt de esut conjunctiv,
spondiloartropatia seronegativ, vasculitele sistemice i alergice,
sindromul Behet, granulomatoza Wegener i sarcoidoza.
Este indicat tratamentul intensiv al bolii de baz i cel
simptomatic. Tratamentul intrapericardic cu triamcinolon este foarte
eficient avnd inciden redus a efectelor adverse.
PERICARDITA POSTINFARCT
Se disting dou forme de pericardit postinfarct: precoce
(pericardita epistenocardiac), produs prin exsudaie direct ce e rareori
descoperit clinic i tardiv (sindromul Dressler), care apare la o
sptmn-cteva luni de la debutul clinic al infarctului miocardic, cu
manifestri clinice asemntoare sindromului postinjurie cardiac.
Modificrile ECG sunt frecvent acoperite de modificrile date de
infarctul miocardic. Lipsa evoluiei sau revenirea undelor T anterior
inversate este puternic sugestiv pentru pericardita din infarctul miocardic.
Revrsatul pericardic postinfarct>10 mm se asociaz mai frecvent cu
hemopericard i dou treimi dintre aceti pacieni pot s dezvolte
tamponad/ruptur de perete liber, necesitnd tratament chirurgical de
urgen (alternativ: pericardiocenteza i instilarea intrapericardic de
fibrin)
Ibuprofenul, care crete fluxul coronar, este medicamentul de
elecie. Aspirina, n doze de pn la 650 mg din 4 n 4 ore timp de 2-5 zile,
a fost de asemenea utilizat cu succes. Terapia cu corticosteroizi se poate
utiliza doar n caz de simptome refractare, dar poate ntrzia vindecarea
infarctului miocardic
PERICARDITA POSTTRAUMATIC I
HEMOPERICARDUL DIN DISECIA DE AORT
Injuria pericardic direct poate fi provocat de leziuni
accidentale sau iatrogene. Tamponada iatrogen apare cel mai frecvent n
cazul valvuloplastiei mitrale percutane. Pericardiocenteza de salvare este
realizat cu succes n 95-100% din cazuri.
Secionarea arterei coronare i tamponad cardiac acut sau
subacut se poate produce n timpul interveniilor coronariene percutane.
Tratament - implantarea de stent acoperit cu membran.
Traumatismul penetrant toracic reprezint riscul major al unui
accident rutier. Fora de decelerare poate s determine contuzie miocardic
cu hemopericard, ruptur cardiac, ruptur pericardic sau herniere.
Trebuie s fie efectuate de urgen ecocardiografie transesofagian sau
tomografie computerizat.
n disecia de aort ascendent, revrsatul lichidian pericardic
poate aprea la 17-45% dintre pacieni. Intervenia chirurgical trebuie s
fie practicat imediat dup stabilirea diagnosticului prin ecocardiografie
i/sau CT/RMN, chiar dac nu pot fi efectuate coronarografie sau
aortografie
PERICARDITA NEOPLAZIC
Tumorile primare ale pericardului sunt de 40 de ori mai puin
frecvente dect cele metastatice. Mezoteliomul, cea mai frecvent tumor
primar, este aproape ntotdeauna incurabil. Cauzele cele mai frecvente de
tumori maligne secundare sunt neoplasmul bronhopulmonar, cancerul
mamar, melanomul malign, limfoame i leucemii.
Clinic dispnee, tuse, durere toracic, tahicardie, turgescen
jugular se observ atunci cnd volumul de lichid este mai mare de 500
ml. Pulsul paradoxal, hipotensiunea, ocul cardiogenic i micarea
paradoxal a pulsului venos jugular sunt semne de tamponad cardiac.
Diagnosticul: prezenei infiltratului malign la nivelul sacului
pericardic. La aproximativ 2/3, revrsatul pericardic este produs de cauze
nonmaligne (pericardit secundar iradierii sau infeciilor oportuniste).
Radiografia toracic, CT i RMN: lrgire mediastinal, mase
hilare i revrsat pleural. Analiza lichidului pericardic, biopsia pericardic
i epicardic sunt eseniale pentru confirmarea pericarditei neoplazice.
Tratament: Terapia de baz este reprezentat de tratament
sistemic antineoplazic, care poate s previn recurenele n pn la 67%
din cazuri; pericardiocenteza pentru ameliorarea simptomelor (indicaie
principal n tamponada cardiac) i stabilirea diagnosticului; instilarea
intrapericardic de ageni citostatici/sclerozani, util i pentru prevenirea
recurenelor (cu risc de apariie a pericarditei constrictive secundare
fibrozei). Drenajul pericardic este recomandat la toi pacienii cu revrsate
pericardice mari.
Radioterapia este foarte eficient la pacienii cu tumori
radiosensibile (limfoame, leucemii), dar poate produce miocardit i
pericardit. Pericardiotomia subxifoidian este indicat atunci cnd
pericardiocenteza nu poate s fie efectuat, cu risc de ruptur miocardic,
pneumotorax i deces. Pleuropericardiotomia permite drenajul revrsatului
pericardic malign n spaiul pleural, dar nu prezint avantaje fa de
procedurile anterioare. Pericardiectomia este rareori indicat, n special n
caz de pericardit constrictiv. Pericardiotomia percutan cu balon creeaz
o comunicare direct pleuro-pericardic, care permite drenajul fluidului n
spaiul pleural n revrsatele maligne mari i tamponada recurent, dar
prezint risc de diseminare a celulelor neoplazice.
FORME RARE DE BOLI PERICARDICE
Pericardita fungic
Apare n principal la pacienii imunodeprimai sau n timpul
endemiilor cu infecii fungice. Clinic pot s apar toate tipurile de afectare
pericardic, inclusiv miocardit fungic. Diagnosticul: coloraia i cultura
lichidului sau esutului pericardic i dozarea anticorpilor antifungici din
ser. Tratamentul antifungic cu fluconazol, ketoconazol, itraconazol,
amfotericina B. Pericardiocenteza sau tratamentul chirurgical sunt indicate
n caz de instabilitate hemodinamic. Pericardiectomia este indicat n
pericardita constrictiv fungic.
Pericardita indus prin iradiere
Pericardita post-iradiere poate s apar n timpul terapiei sau
dup luni-ani, cu o laten de pn la 15-20 ani. Revrsatul pericardic
poate s fie seros sau hemoragic, ulterior poate s prezinte aderene
fibrinoase i s fie constrictiv. Imagistic ecocardiografie CT sau RMN
cardiac. Pericardita fr tamponad poate s fie tratat conservator sau se
poate efectua pericardiocentez n scop diagnostic. Pericardita constrictiv
necesit pericardiectomie.
Chilopericardita
Chilopericardul reprezint o comunicare ntre sacul pericardic i
ductul toracic. Lichidul pericardic este steril, inodor i opalescent cu
aspect alb lptos, iar microscopic se deceleaz picturi mici de grsime;
pH-ul este alcalin, apar concentraii crescute de trigliceride (5-50 g/l) i
proteine (22-60 g/l). CT cu substan de contrast limfografie poate
identifica localizarea ductului toracic i conexiunile limfatice ale acestuia
cu pericardul. Tratamentul poate fi prin pericardiocentez i diet,
tratament chirurgical (unt pericardio-peritoneal printr-o fereastr
pericardic sau ligatura i rezecia ductului chiar deasupra diafragmului)
sau tratamentul bolii de baz.
Pericardite cauzate de droguri i substane toxice
Reacia pericardic la medicamente este rar. Tratamentul se
bazeaz pe ntreruperea agentului etiologic i pe terapie simptomatic.
Revrsat pericardic n afeciuni tiroidiene
Revrsatul pericardic apare la 5-30% din pacienii cu
hipotiroidism. Terapia cu hormoni tiroidieni reduce revrsatul pericardic.
Revrsat pericardic n sarcin
Afeciunile pericardului nu sunt mai numeroase n sarcin.
Modificrile ECG trebuie difereniate de subdenivelrile de segment ST i
modificrile undei T ce apar n mod normal n sarcin. Majoritatea
afeciunilor pericardice sunt tratate ca cele din afara sarcinii. Este necesar
precauie n cazul dozelor mari de aspirin i al colchicinei care este
contraindicat n sarcin. Pericardiotomia i pericardiectomia pot fi
efectuate n siguran dac este necesar i nu prezint risc pentru sarcinile
urmtoare.




Multumesc!