Intoxicaia profesional cu plumb (saturnismul)

Conf. Dr. Brndua Constantin

Plumbul - factorul etiologic principal; caracteristici:

sulfura de plumb (galena) n stare natural blend, pirit, sulfur de plumb - n minereu plumb metalic: metal alb-argintiu, maleabil, ductil, rezistent, anticoroziv absorbant pentru radiaiile ionizante foarte folosit n aliaje compui anorganici: oxizi de plumb (litarga) - foarte toxici sruri anorganice de plumb (carbamant, nitrat, acetat, cromat de plumb) predomin intoxicaiile neprofesionale prin ingestie sruri organice (tetraetil, stearat)

Etiologie

Factori etiologici secundari:

spaii de munc nchise, neventilate consum de alcool, droguri afeciuni preexistente consumptive (debilizante) femei, tineri, copii, vrstnici

 Timp probabil de expunere: 2-3 luni pn la 2-3 ani.

Locuri de munc, profesiuni expuse industria metalurgic - extragerea + rafinarea plumbului industria neferoaselor - topire + turnare aliaje de plumb industria de acumulatori (oxizi de plumb pentru pasta din acumulatori) ceramic (moara de litarg), prepararea glazurii prepararea de vopseluri (miniu de plumb), explozivi, lacuri protecia contra radiaiilor, n construcii metalice (nave) industria tipografic industria uoar

Patogenie
calea de ptrundere:
respiratorie (principal) cutanat - pentru produii liposolubili digestiv - nu are rol important n expunerile profesionale circulaie, rspndire, localizare: legat de lipoproteinele membranei hematiilor (98%), restul n plasm nu se tie exact forma din snge ! depozitat: n fraciune mobil - n primele zile - n esuturile moi (ficat, splin, rinichi, miocard, esut gras) fraciune stabil - definitiv, netoxic, n compacta osoas, n traveele spongioase ale oaselor lungi. !! Plumburia este n echilibru cu fraciunea mobil depus n esuturile moi i nu este influenat de plumbul stabilit n oase !!

eliminare:
75% prin urin 15% pe calea gastrointestinal 10% - fanere, transpiraii, lapte matern, fir de pr

Mecanism de aciune
Plumbul afecteaz desfurarea normal a eritropoiezei (inhib sinteza hemului n eritroblast) prin blocarea activitii enzimelor: ALA-dehidraza (!polimorfismul genetic: 3 isoenzime:1-1, 1-2, 2-2), coproporfirinogen oxidaza, heminsintetaza (fierkelataza), PBG-dezaminaza cu urmtoarele consecine: creterea nivelului coproporfirinogenului III n hematii i a coproporfirinei n urin creterea protoporfirinei IX n hematii prin neutilizarea acesteia n sinteza hemului (nu incorporeaz fierul) creterea porfobilinogenului i a uroporfirinei n urin creterea Fe seric total (prin neutilizare, prin hemoliz; scderea duratei de via a hematiilor) scad transferina nesaturat, rezistena globular, testul Coombs eritrocitar (+), albuminele sanguine influeneaz mecanismele de oxidoreducere i glutationului, induce stres oxidativ

 Alte efecte: actiuni vasculare:

spasme renale (cu HTA), cerebrale hemoliz intravascular metabolice inhib metabolismul hematiei tinere (ribozomi, ARNmesager) rezult hematii cu granulaii bazofile (HGB > 500 HGB la 106 hematii normale; hematii coninnd particule de acid ribonucleic) = test biologic cu valoare diagnostic sugestiv (nu este specific saturnismului: valori mari n leucemii, intoxicaii cu alte toxice, anemie hemolitic, talasemie etc. ) efecte endocrine, enzimatice, teratogene, mutagene, cancerigene

Tablou clinic
sindrom asteno-vegetativ: apare cel mai precoce i necesit

tratare (psihoneurologic) sindrom pseudoreumatismal ntovrete sau urmeaz colica saturnin mialgii nemeteorosensibile care cedeaz la presiune local muscular fr modificri locale sau anatomo-patologice sindrom anemic - paloare "facies saturnin" ! sindrom nervos: encefalopatia saturnin - rar neuropatia saturnin - motorie ! (fr tulburri de sensibilitate !): forma tipic de neuropatie periferic - tip Ramak = paralizia nervului radial al antebraului cu interesarea muchilor extensori anterior i lung al minii i degetelor "mna face coarne"

 sindrom digestiv: colica saturnin

algii periombilicale care cedeaz la presiunea abdomenului grea, vrsturi, anorexie constipaie:
precede colica cu mai multe zile complet pentru materii fecale i gaze cnd nu exist diagnostic incert !

obiectiv:
abdomen fr contractur bradicardie 48 bti/minut hipertensiune arterial (16-18 mmHg) cu revenire dup ncetarea colicii halen fetid HTA miocardiopatii cronici boli coronariene

Alte manifestri (nu exist o prere unanim !)

Diagnosticul de laborator n saturnism Indicatorii de expunere:

Pb-S > 70 g%ml

N = 10-40 g%ml Pb-U > 150 g%ml N= 80-100 g%ml concentraii de plumb n:
pr, laptele matern, os, dini.

Indicatori de efect biologic

DALA-U >20 mg/%; N = 6 mg% CP III > 300 g/l PEL crescut Aldehidraza eritrocitar crescut Fe++ seric crescut Globina sczut Hb < 11 g% - la femei Hb < 12% - la brbai Ht < 40 la femei Ht < 42 la brbai anemie normal sau hipocrom, hipersideremic cu scderea duratei de via a hematiilor

 HGB : > 5 000/1 mil. hematii = sugestiv pt. intoxicaia cronic cu Pb (HGB < 400-500/1 mil. pot fi frecvent intalnite) Reticulocitoz Leucocitoz uoar cu neutrofilie n timpul colicii saturnine Probele hepato-renale alterate

Proba eliminrii de plumb provocat de edetamin (eliminare total pe 5 zile corectat la diurez normal) - normal < 2 mg Pb-U
absorbie crescut - ntre 2-12 mg Pb-U intoxicaie cu plumb - peste 12 mg Pb-U

Diagnosticul pozitiv n saturnism

Algoritmul diagnostic n saturnism Expunerea profesional la plumb sau compui anorganici sau compui organici: anamneza profesional determinri de plumb n aerul locului de munc i raportarea la concentraiile admisibile prevzute n norme determinri de plumb n oase, dini, fir de pr, lapte matern examen hematologic (anemie) vizitarea locului de munc informaii privind starea de sntate a muncitorilor i rezultatele controalelor medicale periodice: examen clinic i examen toxicologic (indicatori de expunere, indicatori de rspuns biologic).

Tabloul clinic: sindromul asteno-vegetativ sindromul nervos sindromul pseudoreumatic sindromul anemic sindromul digestiv: caracteristic - colica saturnin i necaracteristic - tulburri digestive alte forme mai rare: nefropatia, guta.

 Explorrile paraclinice
modificrile biotoxicologice: de expunere i de rspuns biologic modificrile biochimice induse de prezena noxei modificri hematologice (HEB, anemia) modificarea unor sisteme enzimatice modificri funcionale (EMG, VCM, EEG) examen neurologic proba eliminrii de plumb provocat de EDTA

Diagnosticul diferenial Colica saturnin Anemia Encefalopatia saturnin Alte polineuropatii Intoxicaia cu TEP Intoxicaiile neprofesionale

Tratament
Etiologic: ntreruperea expunerii Edetamin 2g/zi, timp de 10 zile, cu un complex total nainte i dup (uree, creatinin seric). Contraindicaii: BAL Patogenic: vitamine (Milgamma, Tiogamma) Simptomatic: pstrarea strii generale de sntate (igien i diet n fazele acute) hidratare i calorii suficiente sedative: barbiturice. Contraindicaii: morfin, scopolamin, cloral supravegherea traumatismelor autoagresive examinare periodic (frecven cardiac, ritm cardiac, tensiune arterial, temperatur, diurez)

Profilaxie
Msuri tehnico-organizatorice
eliminarea (pe ct posibil), nlocuirea substanelor din procesul tehnologic automatizarea procesului tehnologic ermetizare decantarea plumbului prin pompe i conducte n aer liber purtarea obligatorie a echipamentului de protecie (masc de filtrare cnd se deschid recipientele sau n timpul interveniilor, masc de izolare dac lichidul se vars) costume albe pentru a observa stropirile accidentale mnui de cauciuc i cizme curarea containerelor numai dup splarea repetat cu ap i reziduuri, neutralizarea cu permanganat de potasiu, clorur + aerisire prelungit decontaminarea obligatorie a echipamentului, verificarea acestuia i du dup terminarea schimbului de lucru schimbarea sptmnal n alte locuri de munc fr risc de intoxicaie cu plumb

Medicina muncii examen medical la ncadrare, innd seama de contraindicaii: anemii, nefropatii, porfirii, tulburri neuropsihice, hipertensiune arterial, cardiopatie ischemic, femei fertile, adolesceni examen fizic general + Hb + Ht + sumar de urin examen medical periodic efectuat de medicul de medicin intern i psihiatru determinarea periodic a plumbului din atmosfera locului de munc: Cam = 0,01 mg/m3; CA de vrf = 0,03 mg/m3 < CMA examen fizic general > CMA-ALA sau CP - anual plumb n urin, Hb, Ht - anual plumb n urin n funcie de depirea CMA educaie sanitar

Intoxicaia cu tetraetil de plumb (TEP)

Etiologie
Factorii de risc toxic 1. Factorul etiologic principal -TEP compus organic al plumbului plumbul + 4 radicali etil = Pb(C2H5)4 = TEP TEP + hidrocarburi clorurate i bromate = LE (lichidul de etil) LE + benzinbenzin etilat (Premium)=1%1ml TEP/1 l benzin Proprieti: lichid incolor, uleios, miros aromatic nu are proprieti avertizoare insolubil n ap, miscibil n solveni organici (n orice proporii) i benzin se volatilizeaz uor mai ales la cldur se folosete ca antidetonant (arderea n motor elibereaz plumb care se combin cu dibrommetanul i dicloretanul compui volatili care se elibereaz n gazele de eapament)

2. Factori aparinnd mediului de munc:

temperaturi crescute ventilaie ventilaie deficitar deficiene n mecanizarea, etaneizarea i automatizarea proceselor tehnologice nerespectarea regulilor de protecie i neutilizarea echipamentelor de protecie

3. Factori aparinnd de organism

tineri, copii, femei, vrstnici subnutrii consumatori cronici de etanol persoane cu tulburri neurologice, psihice, renale, hepatice

Circumstanele etiologice profesionale Fabricarea TEP i LE grup profesional limitat la anumite ntreprinderi specializate i bine instruit Amestecarea LE + benzin n staiile de etilare Operaiile de curire a rezervoarelor care au coninut benzin etuilat Hidroxid de plumb di- trietil, sruri, halogen:
spaiu nchis curire empriric (perie de srm) efort fizic i respiraii ample fr masc i mnui

 Circumstanele etiologice neprofesionale

Ingerare accidental TEP (confuzie cu buturi dulci, lichioruri) Manipularea frauduloas TEP ! Spargerea sticlei ! Utilizarea benzinei etilate sau petrolului (depozitate ce au coninut TEP) la nclzitul sobelor Clcatul hainelor splate cu TEP Utilizarea TEP ca raticid, vopsea

Patogenie
Calea de ptrundere: respiratorie - frecvent cutanat i mucoase (singurul compus al plumbului) digestiv - ingestie accidental Circulaia n organism: difuzeaz rapid n umori i esuturile bogate n lipide (creier, ficat, muchi, esut adipos).

Biotransformarea: n produi mai toxici: trimetil de plumb trietil (Gavrilescu): are stabilitate clinic mai mare un neutropism mai accentuat eliminare mai lent Galziga i colaboratorii inhib monoaminooxidaza cerebral; serotonina este degradat n acid 5-hidroxiindolacetic marker al intoxicaiei cu TEP. descompunerea n compui anorganici de plumb care se depun n oase. Eliminare: pe cale renal 3/4 n primele 30 zile din care 1/2 n prima spt. prin materiile fecale Aciune: mecanism direct, inhibnd glicoliza i ATP-ul celulei nervoase i nu indirect prin tulburri de circulaie cerebral ca n cazul compuilor anorganici de plumb. Anatomo-patogenie: leziuni degenerative n cortex i regiunile talamohipofizare.

Tabloul clinic - diferit complet de cel datorat plumbului metalic, PbO, compuilor anorganici ai plumbului. Intoxicaia acut - cea mai frecvent perioada de laten variabil: ore 2-5 zile funcie de intensitatea absorbiei i receptivitatea individual. prodrom: insomnie - nu lipsete aproape niciodat somn agitat + comaruri cefalee + agitaie sau depresie tremurturi manifestri digestive greuri, anorexie matinal, alternan diaree/constipaie bradicardie + hipotensiune + hipertensiune arterial ! + hipotonie

 perioada de stare:

parestezii bucale cu senzaii de corp strin pe limb sau n faringe (fir de pr, paie, viermi) aspectul de psihoz acut: dezorientare, dizartrie, halucinaii tactile, vizuale, auditive manifestri de tip delirant, maniacal, schhizofrenic (Telecki) tulburrile digestive cresc n intensitateintolerana gastric Caracteristic: hipotermie < 35o hipotensiune (80/40 mm Hg) paloare hipotonie cu hiperstezie muscular hipersudoraie, sialoree lizereul saturnin lipsete semnele neurologice sunt mai puin reprezentate.

Evoluia: n remisiuni temporare (agitaia i delirul dispar) urmate de recderi violente (2-4 sptmni) convalescen lung n formele grave: exit n 2-8 zile posibile rniri sau suicid n accesele grave Forme: grave / medii / uoare Paraclinic plumburia spontan n cantiti mari (600-1000 micrograme/l) anemia, HGB, CP lipsesc datorit expunerii la doze foarte mari, foarte scurt, aprnd n sptmnile care urmeaz ca efect al prezenei compusului organometalic i care produce saturnismul secundar.

Intoxicaia cronic - citat de Gavrilescu ca expresie a expunerii la doze moderate i repetate de TEP. ! Scderi n greutate, cefalee, insomnii rebele! Diagnostic pozitiv stabilirea expunerii profesionale: anamnez profesionala subacut sau obiectivat, carte de munc determinarea TEP - LE n aerul locului de munc, n materialul depus pe rezervoare, n lichidul din rezervoare stabilirea expunerii neprofesionale: TEP n lichidul ingerat, vrsat, n lichidul de vrstur tabloul clinic determinrile paraclinice diagnosticul de form clinic Diagnosticul diferenial: saturnismul patent, schizofrenia, mania acut, encefalie, delirri toxice (CO, bromuri, alcool); HTA + hT + bradicardie + Pb crescut n snge i urin.

Tratament
Etiologic
ntreruperea expunerii prin ntreruperea rapid a absorbiei toxicului (ndeprtarea hainelor stropite, scoaterea din atmosfera cu TEP, decontaminare: splarea tegumentelor cu o soluie de hidrat de sodiu 1% + ap cald + spun sulfit; edetamin 2g/zi, timp de 10 zile, cu bilan complex nainte i dup (uree, creatinin sanguin).

C.I. - BAL Patogenic: vitaminoterapie (Milgamma, Thiogamma) Simptomatic: meninerea sntii generale (msuri igienice i dietetice pn la depirea fazei acute) aport caloric, hidric suficient sedare: barbiturice. C.I. - morfin, scopolamin, cloral supravegherea traumatismelor prin autoagresiune control pertiodic FC, FR, TA, temperatur, diurez

Profilactic: Msuri tehnico-organizatorice: eliminarea (pe ct posibil), nlocuirea toxicului din procesele tehnologice automatizarea proceselor tehnologice etaneizare perfect transvazarea TEP prin pompe i conducte n aer liber purtarea obligatorie a echipamentului de protecie (mti filtrante la deschiderea recipientelor sau interveniilor sau mti izolante n caz de rspndire a lichidului) costume albe pt. ca stropirea accidental s fie observat mnui i cizme de cauciuc curarea rezervoarelor numai dup splarea repetat cu ap + neutralizarea reziduurilor cu permanganat de potasiu, clorur + aerisire prelungit decontaminarea echipamentului, verificarea lui i duul sunt obligatorii dup orele de lucru rotaia sptmnal cu alte locuri de munc fr risc de intoxicaie cu TEP

Medicina muncii: control medical la ncadrare cu respectarea contraindicaiilor: anemii, nefropatii, porfirii, afeciuni neuropsihice, HTA; cardiopatie ischemic, femei fertile, adolesceni; examen clinic general + hemoglobin + hematocrit + sumar urin control medical periodic efectuat i de medicul internist + psihiatru; respect n linii generale determinrile pentru muncitorii expui la compuii anorganici; determinri periodice de plumb n aerul locurilor de munc: CAM=0,01 mg/m3, CA de vrf= 0,03 mg/m3 < CMA examen clinic general > CMA:
ALA sau CP anual plumburia, Hb, Ht anual plumburia funcie de depirile CMA

Educaie sanitar