Purpura trombocitopenica idiopatica (PTI)

IOMC Alfred Rusescu Clinica II Pediatrie Mirela Covacescu

Purpura = leziune tegumentara sau la nivelul mucoasei determinata de o hemoragie a vaselor mici

Petesiile sunt leziuni purpurice mici pana la 2 mm

Purpura poate fi secundara: 1. Trombocitopeniei sau disfunctiei trombocitare 2. Deficientei unor factori de coagulare 3. Unor defecte vasculare

1.

Afectarea trombocitelor (cantitativa sau calitativa)

a) Trombocitopenie: Cresterea distructiei T - Tpenie imuna PTI acuta sau cronica, alte boli autoimune (LES) - Tpenie nonimuna- infectii, sdr hemolitic uremic, purpura trombotica trombocitopenica sau CID

Scaderea productiei T

- sdr congenitale (Sdr trombocitopenie-absenta radiusului (sdr TAR), anemia Fanconi, sdr Wiskott-Aldrich, trombocitopenie congenitala amegacariocitara) - cauze dobandite (reactii postmedicamentoase, infectii, malignitati)

Sechestrarea T (splenomagalie sau hemangiom gigant = sdr Kasabach-Merritt)

b) Disfunctia T :

congenitala (Trombastenia Glanzman, B. Bernard-Soulier) dobandita ( medicamente- aspirina, furosemid, nitrofurantoin, heparina, unele AINS)

2) Deficiente ale factorilor de coagulare

congenitale boala von Willebrand, hemofilia A, B,C dobandite anticoagulanti circulanti, boli hepatice, deficienta de vit K, uremie etc

3) Factori vasculari

cauze congenitale telangiectazia hemoragica ereditara etc cauze dobandite purpura Henoch Schonlein, infectii, cauze mecanice etc

Purpura trombocitopenica idiopatica (PTI)

Purpure trombocitopenice= boli hemoragice determinate de scaderea nr de Trombocite (sub 100000/mmc)

Boala a copilului si adultului tanar, fiind cea mai obisnuita purpura la copil Manifestari hemoragice cutanate (echimoze, petesii), dar frecvent asociaza hemoragii mucoase (epistaxis, gingivoragii, metroragii) viscerale (digestive, renale, oculare, cerebro- meningee) Exista o deficienta profunda a trombocitelor circulante, in ciuda nr normal sau crescut de megacariocite in maduva Idiopatica= 50% cazuri cauza necunoscuta cauza cea mai frecv a trombocitopeniei acute la un copil altfel normal este PTI autoimuna

Etiologie
Distrugerea trombocitara periferica excesiva- legata probabil de un proces imunologic- formare de anticorpi antitrombocitari (pot fi detectati in unele cazuri acute), mecanism pt care pledeaza:
- Boala apare in legatura cu sensibilizarea la infectii virale; la aprox 70% din cazuri exista in antecedente rubeola, rujeola, varicela, infectii respiratorii virale. Au mai fost asociate cu PTI: vEB, HIV. - Intervalul intre infectie si debutul purpurei variaza in medie 2-3 saptamani. - Trombocitele transfuzate sunt distruse (mec extrinsec) - Plasma bolnavului cu PTI transfuzata subiectilor sanatosi, determina trombocitopenie importanta la acestia - Se poate asocia cu alte boli autoimune (AHAI, LES, etc)

Antigenul exact in multe cazuri ramane necunoscut. Dupa legarea Ac pe supraf trombocitelor, T circulante acoperite de anticorpi sunt recunoscute de receptorul Fc al macrofagelor splenice, fagocitate si distruse. Motivul pt care acesti copii raspund la o infectie obisnuita cu o boala autoimuna ramane necunoscut.

Nu exista nici un test specific pt dg serologic al PTI.

Manifestarile clinice

Varsta: ~2-8 ani La 1-3 sapt de la o infectie virala sau in unele cazuri fara antecedente de boala Debutul este frecvent brusc, mai rar insidios

Manifestari hemoragice cutanate:

Echimoze sau rash petesial generalizat Sangerarile sunt tipic asimetrice si pot fi mai evidente la nivelul membrelor inferioare, apar spontan Uneori aspect de ,,copil batut

Trombocitopenie severa (< 20000 - 50 000):

Manifestari hemoragice mucoase si viscerale: Gingivoragii Epistaxis - poate fi masiv si greu de controlat. Complicatiile cele mai severe sunt: hemoragia intracraniana, care apare la 1% din cazuri. hemoragii oculare hemoragii genitale, digestive Ex clinic este normal in afara elementelor purpurice Splenomegalia este rara (<10%), ca si limfadenopatia sau paloarea. prezenta unor anomalii precum HSM sau limfadenopatii remarcabile, sugereaza alt dg (leucemie). nu apar niciodata hemartroze si hematoame intramusculare

Un sistem de clasificare pt a caracteriza severitatea sangerarilor in PTI pe baza simptomelor si semnelor, dar nu pe baza nr T:
1.

fara simptome

2. simpt usoare: echimoze si petesii, ocazional epistaxis minor, interferenta f mica cu viata zilnica
3.

moderata: leziuni cutanate si mucoase mai severe, epistaxis mai important si menoragie severa: purpura difuza, bule hemoragice bucale, episoade de sangerare- menoragie, epistaxis, melena- necesitand transfuzii sau spitalizare, simptome ce interfera serios cu calitatea vietii

4.

Manifestari hemoragice cu risc crescut de sangerare la nivelul SNC:

Hemoragii la ex FO Bule hemoragice pe mucoasa bucala Purpura difuza

Nr trombocitelor: Forme severe: <20 000/mmc

Forme medii: 20 000-50 000/mmc

Forme usoare > 50 000/mmc

Faza acuta a bolii (hemoragii spontane) dureaza numai 1-2 saptamani; exista risc de recidiva declansata de infectii Trombocitopenia poate persista, dar scad hemoragiile spontane In 70-80% din copiii cu PTI acuta, rezolutia spontana apare in 6l 20% din copiii cu PTI acut pot evolua spre PTI cronic. Tratamentul nu pare sa influenteze evolutia naturala a bolii.

Obiectivul trat este de a creste NT > 20000 si a preveni hemoragiile intracraniene.

debutul insidios, in special la adolescent: mai probabil PTI cronica sau trombocitopenia este o manifestare a unei boli sistemice, precum LES

Paraclinic

Nr trombocitelor este redus (uneori sub 20000/mmc). pe frotiu- megatrombocite= cresterea productiei medulare timpul de sangerare si retractia cheagului - valori anormale.

Hb, NL si FL sunt normale. Hb poate fi scazuta daca sunt hemoragii severe- epistaxis, menoragie
Examinarea MO: seria eritrocitara si granulocitara normala megacariocite normale sau crescute. Unele megacariocite pot aparea imature si reflecta cresterea turnoverului T. Indicatii pt punctia med: nr anormal de L sau FL, anemie neexplicata manifestari sugestive de boala medulara in anamneza sau ex clinic.

Paraclinic

La adolescentii cu PTI cu debut nou acut- se evalueaza pt LES (anticorpi antinucleari)

test HIV la populatia cu risc, in special adolescenti activi sexual.

Anticorpi antitrombocitari prezenti Test Coombs trebuie facut daca este o anemie neexplicata pt exclud sdr Evans (AHAI si Tpenie)

Tratament

PTI are un prognostic excelent, chiar fara trat specific tratamentul nu afecteaza evolutia pe termen scurt sau lung. Multi pacienti au simptome usoare, cu manifestari limitate la petesii si purpura, in ciuda trombocitopeniei severe. la pacientii cu simptome usoare si moderate (fara elemente de gravitate) - nu este necesar tratament, doar educatie si sfatuirea familiei si pacientului (NT>50 000) Repaus la pat pe perioada manifestarilor hemoragice (<20 000) Regim alimentar echilibrat Evitarea vaccinarilor 1-2 ani, a medicam ce interfera cu fct T Medicamente de protectie vasculara

Tratament
Administrarea de Masa Trombocitara

Formele severe cu manifestari hemoragice amenintatoare de viata / trombocitopenie severa- se indica transfuzie de masa trombocitara izogrup izoRh poate avea beneficiu tranzitor pt ca T transfuzate supravietuiesc numai scurt timp Anticorpii antitrombocitari leaga T transfuzate ca si T autologe si le distrug

Gamaglobuline intravenos

Sunt indicate in formele severe

Admin iv de gamaglobulina este urmata de cresterea nr de T

Doze mari de gamaglobulina iv (400 mg/kg/zi, 5 zile) induc remisiunea in multe cazuri de PTI acut si ocazional PTI cronic Par sa induca raspuns prin scaderea fagocitozei mediate Fc de catre anticorpii antiT Trat IGIV este scump

corticoterapia nu a scazut nr cazurilor cronice

reduce severitatea si scurteaza durata fazei initiale

Tratamentul corticosteroid (CT)

induce o rapida crestere a NT, scazand productia de anticorpi si distructia T

se recomanda examinarea maduvei osoase pt a exclude leucemia, inainte de initierea prednisonului Prednison: 1-2 mg/kg/zi (uneori pana la 4 mg/kg/zi); e continuat 2-3 sapt sau pana la cresterea NT>20000, cu scadere rapida pt evitarea RA pe termen lung, in special esecul cresterii, DZ, osteoporoza.

Indicatiile corticoterapiei: in formele severe, cu manifestari hemoragice severe sau NT< 25 000 cand NT 25 000- 50 000/mmc daca exista semne de gravitate daca vindecarea nu s-a obtinut dupa 1 luna de evolutie Daca trombocitopenia persista 4-6 luni: O a doua cura de corticoterapie sau IGIV poate fi administrata. Daca trat initial ales in PTI a fost abtinerea de la tratament, IGIV sau corticoterapia pot fi luate in discutie

Fiecare din aceste medicatii pot fi utilizate pt trat exacerbarilor PTI, care apar obisnuit cateva sapt dupa evol initiala a trat nu exista un consens privind trat PTI acut la copil.
In cazurile speciale cu manifestari hemoragice severe si hemoragie intracraniana, au fost utilizate multiple modalitati, incluzand:
transf IVIG doze

de MT

mari de CT (5-10 mg/kg/zi) trat chirurgical cu splenectomie Plasmafereza

Splenectomia trebuie rezervata pt:

Copilul mai mare > 4 ani cu PTI severa care dureaza > 1 an (PTI cronica) si celor la care simpt nu sunt usor de controlat cu trat Splenectomia trebuie e asemenea considerata cand hemoragii amenintatoare de viata (intracraniene) complica PTI ac, daca NT nu poate fi corectat rapid cu transfuzie de T si administrare de IVIG si CT.

Ameliorarea considerabila poate fi obisnuit asteptata. Splenectomia este asociata cu riscuri pe termen lung (infectii cu germ inacapsulati)

Evolutie

PTI are un prognostic excelent, chiar fara trat specific

Evolutia este in general autolimitata; exista risc de recidiva declansat de infectii

In 3 luni, 75% din pacienti se vindeca complet In 70-80% din copiii cu PTI acuta, rezolutia spontana apare in 6 luni Aprox 90% din copiii afectati au redobandit numarul normal de T in 9-12 luni dupa debut, si recaderea este neobisnuita.
10-20% din copiii cu PTI acut pot evolua spre PTI cronic. Hemoragii spontane severe si hemoragii intracraniene (<1% din pacienti) sunt obisnuit limitate la faza initiala a bolii. Dupa faza acuta initiala, manifestarile spontane tind sa scada in intensitate

Textbook of Pediatrics- Nelson ed 18 Esentialul in pediatrie- E P Ciofu http://www.aafp.org/afp/2001/0801/p419.html