COLITA

PSEUDOMEMBRANOAS
A
DIAGNOSTIC SI TRATAMENT
Medic rezident
Alexandra Evtodiev
• Colita pseudomembranoasa este o afectiune digestiva cauzata de
infectia cu Clostridium Difficile, ce apare de obicei dupa terapia
cu antibiotice de spectru larg care perturba flora intestinala.
• Spectrul manifestărilor clinice ale infecţiei cu CD secretor de
enterotoxină A şi/sau B este variat de la forme uşoare de boală
diareică acută până la colită pseudomembranoasă şi megacolon
toxic. Evoluţia poate fi către vindecare, apariţia de recidive sau
deces.
Pentru producerea unei infecţii clinic manifeste (ICD) la om sunt obligatorii cel puţin două
condiţii :
1- contaminare cu CD patogen (toxigen);
2- prezenţa unor condiţii favorizante pentru infecţie prin perturbarea echilibrului ecobiocenozei
tractului gastro-intestinal la nivelul organismului receptiv, din care cele mai cunoscute, sunt:
- terapia cu antibiotice ;
- spitalizarea sau asistenţa medico-socială în unităţi de îngrijire;
- vârsta peste 65 ani;
- intervenţiile chirurgicale şi explorările endolumenale la nivelul tractului gastro- intestinal
- tratamentele de lungă durată cu medicamente antiacide gastrice, inhibitori ai pompei de
protoni, blocante ale receptorului histaminic-2 sau, terapia cu citostatice, antiinflamatorii non-
steroidice, imunoinhibitori, etc.;
Practic, fiecare antibiotic poate cauza colita pseudomembranoasă. Antibioticele
cele mai obişnuite asociate colitei pseudomembranoase sunt:
• Chinolone, cum ar fi ciproflaxcina şi levoflaxcina;
• Peniciline (amoxacilina, ampicilina);
• Clindamicina (din clasa Lincosamide)
• Cefalosporine (CF II, CF III);
Diagnostic
Teste screening - Se efectuează la pacienții cu manifestări clinice evocatorii de ICD (nu și la
persoane asimptomatice)

a) Cultivare
Izolarea C. difficile este o metodă cu sensibilitate crescută (potențial screening,
dar durata de prelucrare o face puțin operantă clinic și epidemiologic).
b) Detectarea enzimei GDH (glutamat dehidrogenaza)
Metoda are sensibilitate ridicată, insa specificitate redusă; de aceea poate fi
utilizată drept test screening și necesită un test care să confirme prezența
toxinelor (nu face diferența intre tulpinile toxigene si netoxigene)
Teste confirmatorii în diagnosticul clinic:
c) Metodele imunoenzimatice (tip ELISA)
pentru detectarea toxinei A si B din scaun sunt rapide însă au sensibilitate mai
redusă.
d) Detectarea genei toxinelor A si B prin PCR. Este în prezent tehnica optimă
pentru stabilirea diagnosticului etiologic.
e) Teste de citotoxicitate
Testele de citotoxicitate au sensibilitatea cea mai ridicată și sunt considerate
”gold standard”.
Din investigatiile de laborator:
• Leucocitoza (variaza de la 10.000 la 50.000/mL) cu devierea formulei
leucocitare spre stinga
• Hipoalbuminemie
• Creatinina
• Markerii inflamatiei (Proteina C reactiva , fibrinogen , VSH )
Investigatii imagistice:
Endoscopia – demonstreaza prezenta unor placi eritematoase sau albe, ridicate
si mucoasa edemata, numite pseudomembrane. Acestea sunt intilnite la 14-25%
din pacientii cu boala moderata si 87% dintre pacienti cu boala avansata.
Examenul histopatologic
Macroscopic pseudomembranele sunt placi galbui sau noduli galben gri,
aderente la mucoasa eritematoasa cu leziuni superficiale, punctate in formele
usoare si confluente in boala avansata.
Microscopic semnele precoce sunt necroza focala a suprafetei epiteliale din
criptele glandulare, cu infiltratie neutrofilica si blocare cu fibrina a capilarelor
din lamina propria, cu hipersecretie de mucus in criptele adiacente.
Complicatii :
• Soc hipovolemic, deshidratarea si dezechilibrul
electrolitic;
• Hipoproteinemia ca raspuns la enteropatia cu pierdere de
protein poate aparea la pacientii cu diaree prelungita;
• Megacolonul toxic, perforatia cecului, hemoragia si
sepsisul;
 Diagnosticul diferential:
Infecția cu Clostridium difficiletrebuie diferențiată de alte boli care au simptome
asemănătoare:

• Gastroenterocolitele infecțioase,de altă etiologie (Salmonella, Shigella, infecții

virale, etc);
• Boala Crohn sau alte boli inflamatorii intestinale;
• Diverticulita colonică;
• Infecţiile intraabdominale;
• Sindromul de colon iritabil;
• Sindroamele de malabsorbție.
RECOMANDARI TERAPEUTICE

• principii generale
- eliminarea factorilor favorizanti, ori de câte ori este posibil : întreruperea
administrării de antibiotic, de antisecretor gastric
-eliminarea factorilor agravanți : nu se administrează medicație
antiperistaltică
-inițierea terapiei etiologice și a măsurilor de limitare a transmiterii
interumane cât mai rapid după formularea suspiciunii diagnostice
• Tratament etiologic, primul episod:
-metronidazol - 500 mg la fiecare 8 ore, oral; durată orientativă 10 zile (nu se
prelungește mai mult de 14 zile datorită creșterii riscului de neurotoxicitate); nu
mai are eficiență dacă inflamația colonică s-a remis, de aceea nu se administrează
mai mult de 3-4 zile după remiterea simptomelor - este rezervat formelor de
severitate redusă sau medie;
- vancomicină: - 125 mg la fiecare 6 ore, oral, 10-14 zile - este indicat în
formele de severitate mare
Situaţie specială: în megacolon toxic sau ileus se recomandă creșterea dozelor și
administrare concomitentă pe mai multe căi: vancomicină 500 mg la fiecare 6 ore,
oral, la care se adaugă vancomicină 500 mg la fiecare 6-12 ore prin clismă
terapeutică (în 100-500 ml lichid salin) și metronidazol 500 mg iv la fiecare 8 ore;
In caz de recidivă :
Pentru prima recidivă: aceleași opțiuni și doze ca la episodul inițial;
A doua recidivă: vancomicină oral, de preferat durată prelungită:
125 mg la fiecare 6 ore, 10-14 zile,
apoi 125 mg la fiecare 12 ore, 7 zile,
apoi 125 mg zilnic, 7 zile,
apoi 125 mg la fiecare 2-3 zile, 14-56 de zile
Fidaxomicina
Antibiotic macrociclic cu spectru restrans împotriva anaerobilor Gram pozitivi
cu efect bactericid asupra C. difficile.
• Nu are efect asupra bacteriilor Gram negative și are efect minim pe
Bacteroides sp. – protejeaza flora intestinală și menține rezistența la
colonizare cu C. difficile.
• După administrarea orală concentrația în fecale este dependentă
de doză
• Recomandată în tratamentul recidivelor care nu au raspuns la
tratamentul cu antibioticul utilizat pentru primul episod.
Intervenție chirurgicală
criterii pentru intervenţie:
- perforații colon
- agravarea stării pacientului în pofida terapiei medicamentoase adecvate
- megacolon toxic sau ileus sever
- necroza colonului
- CID sindrom
tratament suportiv
-reechilibrare hidroelectrolitică
-corectare hipoproteinemiei
-prevenirea trombozelor profunde
-corectare disfuncții de organ
 monitorizare zilnică a evoluției
- clinic: numărul și consistența scaunelor (indiferent de severitate)
- date biologice: pentru formele severe
 prevenirea recurențelor
-recolonizarea colonului cu floră saprofită prin transplant de floră enterală de la
donator sănătos
-eficiența probioticelor este mult mai redusă în această indicație
Multumesc pentru atentie!!!