BOALA

INFLAMATORIE
INTESTINALA
Boala Crohn si Rectocolita ulcerativa la nivelul intestinului gros
Grupa 10
■ Colita ulcerativă (CU) și boala Crohn (BC) sunt două
dintre cele mai frecvente forme de boală inflamatorie
intestinală. CU și BC prezintă atât asemănări cât și
deosebiri în ceea ce privește fiziopatologia și
tratamentul lor. Ambele patologii survin în urma unor
combinații de factori genetici și de mediu care
generează dereglări la nivelul mucoasei, având drept
consecință apariția de inflamație acută și cronică.
■ CU interesează mucoasa și submucoasa și afectează
doar colonul și rectul. BC reprezintă o afecțiune
transmurală care se poate localiza oriunde la nivelul
tractului digestiv, de la cavitatea bucală până la anus. În
aproxiłnativjumătate dintre cazurile de BC sunt afectate
intestinul subțire și gros, de obicei în vecinătatea valvei
ileocecale. Alte 25% dintre cazuri interesează fie doar
intestinul subțire, fie doar intestinul gros. În
aproxiłnativ 10% dintre cazuri există doar interesare
perianală, dar majoritatea pacienților prezintă și
afectarea intestinului subțire și gros.
■ Localizarea la nivelul stomacului și duodenului este atipică, fiind întâlnită în
aproximativ 2% dintre cazuri.
■ Vârsta de debut pentru CU și BC are o distribuție bimodală, cu aproximativ două treimi
dintre cazuri debutând în a doua și a treia decadă de viată, iar o treime dintre cazuri
debutând în cea de-a cincea decadă de viață.
■ Caracteristicile macroscopice care diferențiază BC dc CU sunt lipsa afectării rectului,
prezența leziunilor discontinue (alternantă de zone de mucoasă indemnă cu zone
afectate), ulceratii anoase și ulcere liniare.
ETIOLOGIE

■ Etiologia CU nu este pe deplin elucidată. Se consideră implicați factori infecțioși,

imunologici, genetici și de mediu, însă rolul niciunuia nu este dovedit cu certitudine.
Rapoltul este 5:4. Boala este mai frecventă în țările vestice, având o incidență anuală de
10/100.000 locuitori. Aproximativ 20% dintre pacienți au antecedente familiale de CU.
Boala prezintă o incidență mai crescută în anumite comunități evreiești și este
neobișnuită în rândul afro-americanilor și amerindienilor.
 HISTOPATOLOGIE
■ Din punct de vedere histopatologic, se
observă afectarea rectului în >90%
dintre cazuri, cu grade variabile de
extensie proximală — rect (proctită
ulcerativă), colon stâng
(proctosigmoidită. colita colonului
stâng) sau întregul colon (pancolită).
Leziunile apar initial la nivelul
mucoasei, cu infiltrate limfocitare Șl
leucocitare ce progresează spre
submucoasă. cu formarea de
microabcese. Criptele Lieberkuhn sunt
de obicei afectate (abcese criptice), iar
stratul muscular este rareori interesat.
Aceste abcese fuzionează și erodează
mucoasa, determinând formarea de
pseudopolipi ușor de evidențiat în
timpul examinăni endoscopice.
TABLOUL CLINIC ȘI EVALUAREA
COLITEI ULCERATIVE
■ Tabloul clinic inițial în CU variază în funcție de extensia leziunilor la nivelul colonului
și de severitatea bolii. Boala poate avea un debut brusc, cu evoluție fulminantă cu risc
vital sau poate debuta insidios, cu simptomatologie ușoară. Cei mai mulți pacienți
prezintă diaree mucopurulentă, sanguinolentă însoțită de dureri abdominale colicative,
tenesme rectale și senzație imperioasă de defecație. Pacienții pot prezenta, in diferite
grade, scădere ponderală, deshidratare, durere și febră.
■ Colita fulminantă sau megacolonul toxic sunt asociate frecvent cu distensie importantă a
colonului, din cauza distructiei plexului mienteric. Pacienții pot prezenta simptome
severe cauzate de sepsis, malnutriție, anemie sau dezechilibre acido-bazice și
electrolitice. Febra poate indica prezența multiplelor microabcese intestinale sau a
endotoxemiei secundare bacteriemiei rezultate prin translocație la nivelul mucoasei
colonice Inflamate.
■ Manifestările extraintestinale, precum spondilita anchilopoietică, artrita periferică,
uveita, pyoderma gangrenosum, colangita sclerozantă, pericolangita și pericardita
survin la un procent redus de pacienți. Observatiile examenului clinic sunt în corelație
cu severitatea bolii. In faza latentă a bolii, examenul clinic poate fi normal sau cu
modificări minime; în faza activă a bolii, examenul clinic poate evidenția un tablou de
abdomen acut cu distensie abdominală, timpanism, sensibilitate și apărare musculară.
■ Investigația de referință pentru diagnostic este endoscopia cu biopsie. Aspectele tipice la
endoscopie includ prezenła unei mucoase eritematoase, friabile, fără interpoziție de
zone sănătoase, exudate mucoase și pseudopolipi.
■ O metodă secundară de diagnostic este clisma baritată, care poate evidenția
neregularități ale mucoasei intestinale, dar aceasta este mai puțin utilizată in practica
medicală curentă. Nu există teste de laborator specifice pentru CU; totuși, pot fi
prezente leucocitoză și anemie. Markerii serologici, cum ar fi anticorpii anti citoplasma
perinucleară a polinuclearelor neutrofile (pANCA), un grup de anticorpi IgG crescuți de
obicei în bolile autoimune, ar putea susține diagnosticul.
■ Diagnosticul diferențial se face cu alte afecțiuni inflamatorii sau infecțioase precum BC,
colita infecțioasă sau colita pseudomembranoasă. Boala cu care CU se confundă cel mai
des este BC a colonului. in aproximativ 10% dintre cazuri există o suprapunere a
caracteristicilor, acest tip de colită se numește „colita nedeterminată". In această situație,
tabloul clinic este mai degrabă sugestiv pentru CU decât pentru BC.
COMPARATIE INTRE COLITA
ULCERATIVA SI BOALA CROHN
SIMPTOME SI SEMNE CU BC

DIAREE SEVERA, CU SANGE MAI PUTIN SEVERA, RAR

CU SANGE

FISTULA PERIANALA RARA FRECVENTA

STENOZE SAU OBSTRUCTII NEOBISNUITE FRECVENTA

PERFORATIE LIBERA, NEOBISNUITA LOCALIZATA, FRECVENTA

TRATAMENTUL COLITEI
ULCERATIVE
■ Tratamentul medical actual al CU poate fi împărțit în următoarele clase de
medicamente:
1. Corticosteroizi cu administrare sistemłcă (metilpredn prednison). orală (budesonidă) și
locală (clismă cu hidrocortizon)
2. 5-anunosalicłlați, incluzând mesalazina (oral, clisma) și sulfasalazine (precursor al
mesalazinei)
3. Imunomodulatori precum tiopurine (6-mercaptopurină, azatioprina), metotrexat,
ciclosporină
4. Antibiotice — ciprofloxacină, metronidazol
5. Terapie biologică cu agenți anti factor de necroza tumorala cum ar fi infliximab,
adalimumab, certolizumab pegol.
Scopul tratamentului este de a induce și de a remisiunea bolii. minimalizând efectele
secundare ale medicației. In general, sunt folosite două abordări terapeutice:
■ I. o abordare accelerată de tip „step-up", care presupure introducerea progresivă a
medicației avansate precum agenții biologici
■ II. abordări agresive de tip „top-dowm" presupun introducerea de la început a
medicatiei avansate cu reducerea progresivă ulterioară a dozelor.
Managementul pacienților cu CU necesită un abord multidisciplinar care include
gastroenterologi, chirurgi, nutriționiști, farmaciști asistenți medicali și alți specialiști.
■ Tratamentul chirurgical este indicat pentru colita fulminantă, megacolonul toxic,
boala refractară la tratament sau pentru cei care au dezvoltat displazie sau cancer.
Pacienții cu colită fulminantă și/sau megacolon toxic au risc de perforație, hemoragie
masivă și sepsis sever cu risc vital. in consecință, acești pacienți necesită spitalizare și
tratament susținut adecvat care include decompresie gastrică, antibioterapie cu
spectru larg, perfuzii IV, suport nutrițional.
■ Scopul acestui tratament agresiv constă in stabilizarea pacienților in vederea unei
intervenții chirurgicale cu risc semnificativ de morbiditate și mortalitate
postoperatorie.
■ in ciuda tratamentului medicamentos adecvat, 10—20% dintre pacienți fie sunt
refractari, fie, în timp, dezvoltă efecte adverse semnificative. Riscul malignizării
depinde de extensia și durata bolii. În cazul pacienților cu pancolita riscul apariției
cancerului crește cu 1—2% în fiecare an după primii 10 ani de la debutul bolii.
■ In trecut, intervenția chirurgicală cu viză curativi pentru CU era proctocolectomia cu
ileostomie definitivă.
■ Ulterior, au fost imaginate tehnici pentru menținerea continentei materiilor fecale, cum ar
fi ileostomia continentă a lui Kock, care presupune confecționarea unui rezervor din
intestin subțire prevăzut cu o valvă mamelonată. Cu toate acestea, din cauza funcționării
defectuoase a valvei într-un procent ridicat de cazuri, procedura nu este utilizată frecvent.
■ Colectomia totală cu anastomoză ileorectală a fost încercată Ia unii pacienți cu afectare
rectală limitati. Din păcate, această procedură nu are caracter curativ si supune pacientul
la un risc de recurentă sau de transformare malignă Ia nivelul bontului rectal restant.
■ Proctocolectomia cu rezervor ileoanal este considerată in prezent intervenția
chirurgicală de electie.
■ Aceasta presupune rezecția colonului și a rectului cu confecționarea unui rezervor ileal
care se anastomozează la canalul anal, evitându-se astfel o ileostomie permanentă.
■ Această procedură poate fi efectuată astfel:
-într-un singur timp, in care, după proctocolectomie, se confecționează
rezervorul ileoanal fără ileostomie;
-in doi timpi, in care inițial, în timpul l, rezervorul Ileana este protejat de o
ileostomie, urmând ca în timpul II această ileostomie sa fie desființată
-în 3 timpi, în care in timpul I, după rezecția colorează se practică o ileostomie
terminală, apoi în timpul II se confecționează rezervorul ileoanal de protecție, urmând ca în
timpul III ileostomia să fie desființată.
MULTUMIM PENTRU ATENTIE!