USMF NICOLAE TESTEMIANU DIN REPUBLICA MOLDOVA

CATEDRA 2 CHIRURGIE

PRELEGERE LA TEMA:

MALADIILE CHIRURGICALE ALE COLONULUI

LECTOR: Confereniar universitar TUDOR TIMI

Chiinu, 2017
 STRUCTURA PRELEGERII

1. Anatomia chirurgical i fiziologia colonului

2. Metodele de investigaie: radiologice, endoscopice, imagistice

3. Inflamaiile cronice nespecifice a colonului:

colita ulceroas nespecific
boala Crohn

4. Diverticuloza colonic

5. Polipii i polipozele colonuce

ANATOMIA CHIRURGICAL A
COLONULUI
 FIZIOLOGIA COLONULUI

Funcia de mixer a segmentului ceco-ascendent a

colonului
Reabsorbia lichidelor (circa 1.5-2 litri pe zi)
Acumularea, depozitarea materiilor fecale pe colon
Propulsarea i eliminarea materiilor fecale n ampula
rectal
Funciile determinate de flora colonic
 SIMPTOMELE MALADIILOR COLONULUI

Diarea
Constipaia
Incontinena de fecalii i gaze
Flatulena
Durerea (limitat pe cadrul colic, difuz)
Snge per rectum (rectoragie, hematokezie)
Simptome sistemice
 METODE DE EXAMINARE ALE COLONULUI
1. Radiografia abdominal simpl
2. Explorarea prin clism baritat simpl
3. Explorarea n dublu contrast
4. Explorarea prin administrarea bariului per os
5. Rectosigmoidoscopia i colonoscopia
6. Ultrasonografia transabdominal i endoluminal (la colonoscopie)
7. Defecografia
8. Angiografia
9. Scintigrafia
10. CT - endo i exoscopia virtual (colonoscopia virtual prin CT)
11. RMN i CT abdominal

NB. Orice investigate imagistic a colonului trebuie sa fie

precedata de inspectia regiunii anale i tueul rectal, care pot decela
formaiunile situate distal i hemoragiile digestive inferioare.
 INVESTIGAII PARACLINICE

Examenul coprologic:

-examenul macroscopic;
-examenul microscopic;
-examene biologice testul hemoragiilor oculte
(Reacia Gregersen reacie ce decela
prezena fierului, cu numeroase rezultate fals pozitive legate de
ingestia unor alimente sau droguri cu coninut de fier;

actualmente se utilizeaz testul hemocult n scaun ce deceleaz

fierul legat de proteine, sau testul hemocult ADN ce poate decela
cariotipul tumoral);

-examenul bacteriologic, coproparazitologic;

 RADIOGRAFIA ABDOMINAL SIMPL

Radiografia abdominal simpl poate evidenia:

aerocolia - prezenta excesiv a aerului n colon

nivelele hidro-aerice dispuse periferic, largi
corpi strini radioopaci - calculi, obiecte nghiite, sau ntroduse
intrarectal accidental sau voluntar, iatrogene
interpoziia colonului ntre ficat i diafragm (sindromul Chilaiditi).
aer liber sub cupolele diafragmului la perforaia liber a colonului
sau aer retroperitoneal n grosimea peretelui abdominal la
perforaie retroperitoneal a colonului.
 METODE PARACLINICE DE INVESTIGARE

Irigografia: opacifierea retrograd a colonului cu substan

baritat; tehnica dublului contrast; nu permite biopsierea sau
manevre terapeutice.
 EXAMENUL PRIN CLIZM BARITAT

Exista 2 metode de examinare prin clisma baritata: examenul cu

contrast simplu si examenul in dublu contrast.

Examenul in dublu contrast - pare a fi superior prin

posibilitatea decelrii unor leziuni mici. El este considerat
metoda radiografic standard de explorare a colonului la adult.

Examenul cu contrast simplu este indicat n diverticuloz,

fistule, subocluzii, la bolnavii n varsta, la bolnavii cu stare
general alterat, care nu pot fi mobilizai pe mas.
Este o metod mai ieftin, simplu de aplicat, se efectueaz
ntr-un timp redus, este mai puin iradiant.
 EXAMENUL COLONULUI PRIN
ADMINISTRAREA BARIULUI PER OS

Se aplic bolnavilor, la care clisma

baritat este contraindicat (colite grave,
incontinen anal, infecii perianale severe)
sau la care nu s-a putut evidenia colonul
drept.

Metoda const n urmrirea indexului

baritat pn la opacifierea colonului drept,
urmat de insuflaie aeric: metoda este
cunoscut sub numele de pneumatocolon.
Ea este precedat de administrarea
de antispastice, glucagon 0,5-1 mg..
Indexul baritat
la nivelul colonului
 METODE PARACLINICE DE INVESTIGARE

CT spiral: reconstrucia colonului

(colonoscopia virtual).

Ecografia transabdominal,
hidrosonografia

Echoendoscopia pentru
aprecierea extensiei tumorilor n
straturile colonului
 METODE ENDOSCOPICE DE INVESTIGARE

Rectoscopia rigid: examineaz aprox. 20-25 cm din

rectosigmoid.
Rectosigmoidoscopia flexibil: evalueaz colonul stg. pn la
unghiul splenic, unde se afl aprox. 70-80% din neoplasmele de
colon; necesit pregtire cu clisme.
Colonoscopia: ideal, vizualizeaz tot colonul, se pot prelua
biopsii i efectua manevre terapeutice; laborioas,
discomfortant, necesit pregtirea pacientului cu Fortrans.
 EXAMENUL ENDOSCOPIC
FIBROCOLONOSCOPIA:
total (cec);
subtotal (ntroducerea colonoscopului pe o lungime variabil, fr a
ajunge la nivelul cecului);

Indicaii:
confirmarea diagnosticului de cancer colorectal (CC);
n screening-ul persoanelor cu risc de CC colorectal (polipozele familiale,
sindroame Linch I i II);
boala inflamatorie cronico nespecific a colonului (colita ulceroas, b.Crohn);
polipozele intestinale;
hemoragia digestiv inferioar (HDI);
precizarea cauzei unei anemii feriprive;
precizarea cauzei unei diarei cronice.

RECTOSIGMOIDOSCOPIA = investigaie endoscopic a colonului terminal <35 cm

Examenul endoscopic prezint avantajul vizualizrii diferitelor tipuri de leziuni:

inflamaii, ulceraii, polipi, formaiuni tumorale (permite recoltarea de fragmente
pentru examen histologic).
 VIDEOCAPSULA
Evaluarea iniial a pacienilor cu CUN i BC colonic
pentru stabilirea extensiei i severitii bolii
Evaluarea pacienilor cu suspiciune clinic/ radiologic de
BC i explorri endoscopice negative (EDS i EDI)
Evaluarea recurenelor postoperatorii a CUN i BC
DIVERTICULOZ COLIC
SNGERARE DIVERTICULAR
ANGIODISPALZIE COLIC
HEMANGIOMATOZ RECTO-SIGMOIDIAN
HEMOROIZI INTERNI
COLIT PSEUDOMEMBRANOAS
COLIT ISCHEMIC
COLIT POSTIRADIERE
COLIT DUP AINS
BOALA CROHN
FISTUL COLONIC N BOALA CROHN
COLIT ULCEROAS FORM UOAR
COLIT ULCEROAS FORM SEVER
CANCER DE COLON IN SITU
ADENOCARCINOM DE COLON
SARCOM KAPOSI
METASTAZE COLICE
 CORELAIA DINTRE
PATOLOGIILE COLONULUI I VRSTA PACIENTULUI
nou-nscut :
sindroame diareice prin greeli alimentare
sindroame de malabsorbie prin deficite enzimatice congenitale

copii + adolesceni:
apendicit acut;
gastroenterite estivale;
patologia diverticulului; diverticul Meckel;
polipoze familiale.

aduli:
colon iritabil;
constipaie cronic;
inflamaii cronice nespecifice (colita ulceroas nespecific, boala Crohn)
diverticuloz;
polipi i polipoze.

vrste naintate:
cancer de colon;
sindrom de constipaie a vrstnicului;
ischemia intestinal prin ateroscleroza mezenteric.
 INFLAMAIILE CRONICE
NESPECIFICE A COLONULUI
COLITA ULCEROAS
NESPECIFIC I BOALA CROHN
 EPIDEMIOLOGIE
Incidena anual:

BC: 5 cazuri/100 000 loc/an

CUN: 10 cazuri/100 000 loc/an

Prevalena:

BC: 10-100 cazuri/100 000 loc

CUN: 35-150 cazuri/100 000 loc

Mare variabilitate geografic: gradient

N-S i V-E
Tendine actuale: creterea incidenei Repartiie egal pe sexe;
bolii Crohn

Variaii rasiale i etnice: boala este Incidena n raport cu vrsta este

bimodal cu 2 vrfuri de incidena:
mai frecvent la rasa alb i la evrei 15-40 ani i 50-80 ani.
 DEFINIIE
Bolile inflamatorii intestinale idiopatice, colita ulceroas
nespecific (CUN) i boala Crohn (BC), reprezint afeciuni
inflamatorii cronice, cu etiologie necunoscut ale tractului gastro-
intestinal care, n absena unui agent etiologic specific sunt
diagnosticate pe baza unei combinaii de trsturi clinice,
endoscopice i histologice .
Este o denumire generic a dou entiti, care au ca i
caracteristic inflamaia peretelui intestinal, net distincte de
celelalte boli entero-colonice, cu etiologie neprecizat i evoluie
cronic.
n general sunt afeciuni distincte, dar n 10% din cazuri nu pot fi
difereniate clinic, radiologic, endoscopic sau morfopatologic:
colita nedeterminat sau inclasificabil.
TRASATURI DEFINITORII: BOALA CROHN

1. Inflamaie cronic transmural a tractului gastrointestinal,

ocazional granulomatoas, ce se poate extinde la esuturile
peri-intestinale i la ganglionii limfatici satelii .

2. Poate interesa oricare segment al tractului digestiv,

inflamaia avnd caracter segmentar, discontinuu i
asimetric .

3. Potenial remarcabil de complicaii intestinale (stenoze,

fistule) i extraintestinale.

4. Rezecia segmentului inflamat nu este curativ, inflamaia

avnd tendina de a recidiva ntr-un interval de timp variabil
(afectiune incurabila medical/chirurgical)
 TRASATURI DEFINITORII: CUN
1. Afeciune inflamatorie localizat exclusiv colonic .

2. Inflamaia intestinal debuteaz, de regul, la rect, extinzndu-

se progresiv ctre valva ileo-cecal (extindere unidirecional,
centripet).

3. Inflamaia intestinal este limitat strict la mucoas.

4. Leziunile colonice sunt continui, fr arii de mucoas

sntoas ntre leziuni .
5. Potenial remarcabil de complicatii intestinale/extraintestinale.

6. n formele severe sau rezistente la tratament,

proctocolectomia ndeparteaz organul int, reprezentnd o
procedur curativ.
 FRECVENA LOCALIZRII
COLITEI ULCEROASE NESPECIFICE

18% 28% 54%

PANCOLIT COLIT SUBTOTAL COLIT DISTAL

FRECVENA LOCALIZRII BOLII CROHN

Esofag, Stomac,
Duoden
3-5%

Doar intestin subire

Intestin subire i 25-30%
Colon
40-55%
Doar colon
20-25%

Anorectal
Implicarea rectului
(abcese, fistule, fisuri)
11-26% 30-40%
 FACTORII DE RISC
Factori de mediu:
dietetici (durata redus a alaptrii, dieta bogat n alimente prelucrate
termic excesiv i dulciuri rafinate, consumul redus de fructe i legume),
fumatul
fumtorii au risc cu 40 % mai mic ca nefumtorii de a face CUN
fumtorii au risc de 2 ori mai mare ca nefumtorii de a face BC
rata recidivei postoperatorii a BC este dubl la fumatori
apendicectomia (n CUN - eliminarea rolului protector asupra sistemului
imun intestinal sporete riscul apariiei bolii)

Factori genetici:
10-25% din pacieni au istoric familial pozitiv (o rud de gradul I bolnav)
de obicei exist o concordan ntre tipul de CUN sau BC (extindere, gravitate,
severitate) n cadrul aceleiai familii
Factorii genetici pot determina caracteristicile bolii
risc 15x (CUN) i 35x (BC) mai mare printre rudele de gradul I
Pacienii cu CUN cu incidena crescut a HLA-DR2 sunt cei cu anticoprpi
anticitoplasma neutrofilului (ANCA)+
 PATOGENEZA

trigger
(necunoscut)

factori de mediu susceptibilitate alterarea raspunsului

(infectioi/ dietetici) genetic imunologic

Inflamaie tisular
imun mediat
 MANIFESTRI CLINICE - BC

Simptomele caracteristice BC intestin subtire:

diaree + durere abdominala + scadere ponderala stare subfebrila

Simptomele caracteristice BC colonice:

diaree + HDI + durere abdominala stare subfebrila scadere
ponderala manifestari perianale & extraintestinale

Simptomele caracteristice BC localizata la tractul digestiv superior:

disfagie, odinofagie, scadere ponderala
sindrom dispeptic (durere/disconfort epigastric, greata, varsaturi)
 MANIFESTRI CLINICE - BC
Manifestri extraintestinale:
Perianale: fisuri, fistule, abcese
Reumatologice: artrit periferic, sacroileit, spondilit
anchilozant, periostit, artrite septice
Osteopenie, osteoporoz

Dermatologice: eritem nodos, pioderma gangrenosum

Oculare: uveit, episclerit

Osoase : osteoporoz, osteomalacie

Renale: nefrolitiaz (oxalic),

Amiloidoz

Hepatobiliare: colangit sclerozant primitiv (CSP), litiaz biliar

Manifestri tromboembolice - status hipercoagulant

Manifestri vasculitice vasculit granulomatoas

 Fistule n boala Crohn

Stenoze n boala Crohn

 MANIFESTRI CLINICE: CUN
Se coreleaz cu severitatea i extensia leziunilor
localizare strict colonic
Extensia bolii:
Proctit (limitat la rect)
Procto-sigmoidit (rect i sigmoid)
Colit stnga (pn la unghiul splenic)
Colit stng extins (respect cecul)
Pancolit
Simptome caracteristice: diareea i rectoragiile.
Se asociaz frecvent: scaune cu mucus i puroi, tenesme rectale, defecaie
imperioas, proctalgii, durere/ disconfort abdominal (hipogastru/ fosa
iliac/ flanc stng)
Manifestri sistemice (n forme severe): febr, paloare, deshidratare,
astenie, adinamie, scdere ponderal
Manifestri extraintestinale similare celor din BC
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR: CUN I BC
Biologic: - sindrom inflamator (VSH, CRP, leucocitoz)
- anemie de tip feripriv
- hipoalbuminemie, etc
proteina C reactiv (CRP) se coreleaz cu activitatea BC
Explorri biochimice: glicemie, uree, creatinin, electrolii,
transaminaze, sideremie, feritin, coagulogram
Examenul microbiologic al scaunului:
coproculturi pentru excluderea colitelor infecioase
(Shigella, Campylobacter spp., Yersinia, E. Coli)
teste pentru Clostridium difficile (toxina A i B)
Teste serologice
pANCA n 20%-25% din BC i 60-65% din CUN
ASCA n 41%-76% din BC i 5% n CUN

ASCA = anti-Saccharomyces cerevisiae antibody;

pANCA = perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody
 DATE IMAGISTICE: CUN
Radiologic (irigografie cu
dublu contrast)
util n formele cronice,
pentru evaluarea extinderii
leziunilor
aspect granular al
mucoasei, tergerea Ingustare cu dehaustrare
haustrelor (edem) luminal
spiculi marginali, aspect de
buton de cma (ulceraii)
pseudopolipi
forme cronice = haustre
disprute, calibru diminuat,
distensibilitate redus, Ulceraii profunde i superficiale
aspect de microcolie
 DATE IMAGISTICE: BC
Radiologia: (mult mai puin
fidel dect endoscopia);
sunt utile irigografia cu reflux
ileal, enteroclism

Ex baritat al intestinului
subire (proba Pansdorf):
ulceraii, stenoze ale
ileonului terminal (BC)

CT/ RMN: utile pentru

diagnosticul complicatiilor
din BC (abcese, stenoze,
fistule)
 ASPECT ENDOSCOPIC: CUN

aspect granular al mucoasei

edem
hiperemie
friabilitate a mucoasei
sngerare spontan
eroziuni, ulceraii superficiale,
pleomorfe
exudat muco-purulent i
hemoragic
Pseudopolipi (nespecifici
pentru colita ulceroas)
Pattern vascular distorsionat
leziuni continui, fr mucoas
sntoas ntre leziuni
Distribuie ncepnd obligatoriu
de la rect, cu extindere
proximal, strict colonic
Afectare strict mucosal
 ASPECT ENDOSCOPIC: BC

ulceraia aftoid

ulcere serpiginoase i liniare

ulcere profunde

aspect n piatr de pavaj (cobblestone)

pseudopolipi (nespecifici)

distributie segmentar, asimetric,

discontinu (mucoas normal ntre leziuni)
 STADIILE ENDOSCOPICE DE EVOLUIE
A BOLII CROHN

STADIUL I STADIUL II

hiperplazie limfoid ulcere aftoide

intramucozal

STADIUL III
STADIUL IV
fisurri transmurale
Profunde, fistule pietre bde pavaj,
stricturi de lumen
MORFOPATOLOGIE: CUN
Biopsia - indispensabil pentru
diagnostic:

o infiltrat inflamator cu
predominena
polimorfonuclearelor, limitat la
nivelul mucoasei
o prezena abceselor criptice
(caracteristice n faza acut)
o mucoas hiperemic,
edemaiat, ulcerat
o depleie de mucus
o n formele cronice, pseudopolipi
inflamatori
 MORFOPATOLOGIE: BC
Biopsia - indispensabil pentru
diagnostic:

o infiltrat inflamator limfo-plasmocitar

o colagenizare (fibroz)
o ulceraii profunde, fistule
o fisuri
o ntre ulceraii mucoas indemn
sau cu leziuni cicatriceale
o prezena foliculilor de celule
epiteloide i gigante Langhans, care
constituie granulomul caracteristic,
granulomul de tip sarcoid prezent
numai n 40-60% din cazuri =
semntura histologic a bolii Crohn
o caracter transmural al leziunilor
DATE IMAGISTICE: CUN

Ecografia abdominal - util n

formele acute, apreciaz
ntinderea leziunilor (mucoasa
colonic ngroat, peste 5 mm,
n general 7-10 mm)
DATE IMAGISTICE: BC

Ecografia:
- ngroarea peretelui
intestinal
- zone de stenoz sau dilatare
- perforaia sau fistule
COMPLICATII INTESTINALE CUN I BC

1. HDI sever
2. Megacolon toxic
3. Perforaia intestinal - peritonit
4. Stenozele (BC)
5. Fistule i abcese (BC)
6. Manifestri perianale (BC)
7. Cancerul colorectal
 megacolonul toxic
cancer de colon

BC fistul ileo-sigmoidian BC stricturi duodenale

INDIVIDUALIZAREA TRATAMENTULUI CUN

Forme blande-moderate
proctite, procto-sigmoidite
5-ASA topic
Salazopirina sau 5-ASA per os
Metronidazol sau ciprofloxacin
forme extinse:
Salazopirina sau 5-ASA per os
Forme severe
corticosteroizi per os sau parenteral (metilprednisolon,
hidrocortizon)
Cyclosporina
Infliximab
Meninerea remisiunii
Salazopirina / 5-ASA
AZA / 6-MP
 COLITA ULCEROAS NESPECIFIC

Indicaii operatorii de urgen Indicaii operatorii elective

Euarea tratamentului
Megacolonul toxic medicamentos
Perforaia liber a colonului Efectele adverse intolerabile
Hemoragia colonic a tratamentului
necontrolat medicamentos
Colota ulceroas fulminant Dezvoltarea displaziei
Notificare histologic despre
adenocarcinom
Stricturile de colon
Manifestrile extraintestinale
grave
Retardul fizic la copii
 COLITA ULCEROAS NESPECIFIC
Opiuni chirurgicale de urgen Oipiuni chirurgicale elective

Colectomie subtotal cu Colproctectomie cu

ileostomie terminal
Colproctectomie cu
ileostomie terminal
Ileostomie biluminal cu
colostomie (rar practicat)
ileostomie terminal
Colectomie subtotal cu
ileorectoanastomoz
Colproctectomie cu
ileostomie continent Koch
(rar practicat)
Colproctectomie ci
ileoanoanastomoz i
formarea rezervorului ileal
n J
SCHEMA INTERVENIILOR CHIRURGICALE
INDIVIDUALIZAREA TRATAMENTULUI BC
Afectarea intestinului subire i forme moderat-severe
corticosteroizi per os sau parenteral
MTX
AZA / 6-MP
Infliximab
Colita Crohn i forme blande-moderate
Salazopirina sau 5-ASA per os
Metronidazol sau ciprofloxacin
Complicaii i forme refractare
interventie chirurgicala
Meninerea remisiunii
Salazopirina sau 5-ASA sau antibiotice
AZA/6-MP
MTX
Infliximab
 TRATAMENT CHIRURGICAL BC
Cele mai frecvente indicaii :
Forme refractare la tratamentul medicamentos
Forme steroid-dependente i steroid-rezistente
Prezena complicaiilor (n megacolonul toxic, n sngerarea
necontrolat sau neoplazie)
Prezena fistulelor interne i externe, stricturilor cu obstrucie.

Tip operaii: Rezecii, stricturoplastii, drenajul abceselor, fistulectomii

proctocolectomia.
Axiom: BC este incurabil CUN este vindecabil

Principiul de baz n tratamentul chirugical: maxim economie (boala

Crohn) proctocolectomia total (CUN) pentru evitarea riscului
recidivei i malignizrii.
 POSIBILITILE
TERAPEUTICE ALE ENDOSCOPIEI
N COLITA ULCEROAS
NESPECIFIC I BOALA CROHN
DILATAIA ENDOSCOPIC A STRICTURILOR
CU AJUTORUL BALONAULUI
DILATAIA ENDOSCOPIC A STRICTURILOR CU
AJUTORUL BALONAULUI

Strictur a colonului
descendent
DILATAIA ENDOSCOPIC A STRICTURILOR CU
AJUTORUL BALONAULUI

Rata succesului de durat 62%

Rata eecurilor 38% (inclusiv perforaiilor 11%)

Couckuyt H. Et al., Cut 1995; 36: 577

DILATAIA STRICTURILON REZERVORULUI ILEAL I CANALULUI
ANAL DUP OPERAIILE ILEOPLASTICE N BOALA CROHN I
COLITA ULCEROAS NESPECIFIC
 DILATAIA STRICTURILOR INTESTINULUI
N BOALA CROHN

La moment nu exist studii clinice randomizate finalizate

Rat mare a succesului n stricturile anastomozelor
Se aplic n stenozele colonului i duodenului
Se aplic balonae de 15-18 mm timp de 1 minut
Fluoroscopia se realizeaz doar la necesitate (malignizarea stricturii?)

Stricturile pot fi adordate endoscopic n urmtoarele cazuri:

Sunt accesibile endoscopic
Prezena rezeciilor multiple de intestin n anamnez
Stricturile mai scurte de 5 cm lungime
Se va completa cu injecia steroizilor n cazurile de inflamaie pronunat
 INJECTAREA CORTICOSTEROIZILOR

Dup dilataia stricturilor cu balonaul

Se utilizeaz acul pentru scleroterapie

Se administreaz Triamcinolon 40 mg/ml 1 cm cub n 4 quadrante

din zona cu activitate maximal a inflamaiei sau stenozei
 INJECTAREA CORTICOSTEROIZILOR IN
STRICTURILE COLONULUI DUP DILATAIE
 ACTUALITATEA PROBLEMEI
PREVALENA DUP VRST::
vrsta <40 ani: 2-5%
vrsta 40-50 ani: 5-10%
vrsta 50-60 ani: 14-20%
vrsta > 60 ani: 30%
vrsta >80 ani: 60-65%

PREVALENA DUP SEX:

vrsta < 50 ani: preponderen la brbai
vrsta 5070 ani: preponderen uoar la femei
vrsta > 70 ani: dominare clar la femei

NB. Probabilitatea tranziiei diverticulozei colonului n boal

diverticular constituie 5-20%. Dintre ei:
diverticulit acut 75%,
alte complicaii 25%.
 TERMINOLOGIE
Diverticulul reprezint hernierea sacciform a peretelui unui
organ cavitar n afara circumscripiei anatomice a peretelui.

Diverticuloza este prezena unei mulimi de diverticuli ntr-un

organ cavitar.

Boala diverticular constituie o maladie, n care manifestrile

clinice, morfologice i funcionale sunt determinate de
modificrile patologice dezvoltate ca minimum ntr-unul din
diverticuli.
 TERMINOLOGIE
n cazul cnd toate straturile peretelui intestinului sunt
implicate n deformare, aa structuri se numesc
diverticuli adevrai.

n cazul cnd stratul intern se extinde printr-o fisur a

celorlalte straturi formaiunea poart denumirea de
diverticul fals sau pseudodiverticul.

NB. n diverticuloza colonic diverticulii dup origine sunt

dobndiii, dup structur falii, dup particularitile
morfo-funcionale pulsatilii.
STRUCTURA DIVERTICULILOR
COLONICI
 FACTORI ETIOPATOGENICI DIVERTICULOZ
POPA, F. - Diverticuloza colonic. n "Tratat de patologie chirurgical" sub redactia lui Angelescu N., Editura
Medical (Bucuresti) 2003, pag. 1623-1630

COOPERMAN, A., SHERIF, A. - Diverticulitis. www.eMedicine.com 2006.

Tulburrile de
Habitusul Timpul de Factorii Factorii
motilitate
alimentar tranzit colonic anatomici genetici
colonic

Aport redus Presiunea tranzitul mai Creterea Asociere cu

patologii
de fibre intraluminal ndelungat de elastinei la
caracterizate prin
colonic 48 ore se nivelul teniilor
alimentare deficiena de
consider un colonice colagen tip V:
factor n sindromul Ehlers-
Disfunciile Diminuarea Danlos
electrofiziologi- dezvoltarea
tonusului sindromul
ce i neuro- BDC parietal colonic Williams-Beuren
musculare boala polichistic
renal
Ariile de slab sindromul Coffin-
rezisten n Lowry
peretele
colonic
 Diet cu fibre

Volumul scaunului

Presiune intraluminal

Tensiunea peretelui colonic

Rezisten
Vrsta
Elasticitate

HIPERTROFIE MUSCULAR,
DIVERTICULI
CLASIFICAREA DIVERTICULOZEI COLONICE DUP
HINCHEY

CLASIFICAREA HINCHEY
 CLASIFICAREA BOLII DIVERTICULARE A COLONULUI DUP
CENTRUL TIINIFIC NAIONAL DE COLOPROCTOLOGIE (RUSIA)

COMPLICAII ACUTE COMPLICAII CRONICE

I. Diverticulit acut
II. Infiltrat paracolic acut
(flegmon paracolic)
III. Diverticulut perforativ:
- abces
- peritonit purulent
- peritonit stercoral
IV. Hemoragie digestiv inferioar
I.Diverticulit cronic:
- recidivant
- nentrerupt
- latent
II. Stenoz a colonului
III. Infiltrat paracolic cronic:
- evoluie recidivant
- evoluie nentrerupt
IV. Fistule colonice:
- interne
- externe
V. Hemoragie digestiv inverioar
recurent
 DIAGNOSTICUL DIFERENIAT INTRE
DIVERTICULOZA ASOCIAT CU DURERE I DIVERTICULITA ACUT

Diverticuloz asociat cu durere Diverticulit acut

SIMPTOAME
Durere Durere
Colice Colice
Temperatur normal Febr
Leucociturie
Particule fecale n urin
Pneumaturie
PALPARE
Dureri n regiunea colonului sigmoid Dureri n regiunea colonului sigmoid
Sunete timpanice n regiunea intestinal Sunete timpanice n regiunea
Abdomen moale intestinal
Peritonism
ANALIZE DE LABORATOR
Leucocite normale Leucocitoz
VSE/PCR normale VSE/PCR crescute
Calprotectina n scaun normal Calprotectina n scaun crescut
Testul de snge fecal negativ Testul de snge fecal pozitiv
 DIAGNOSTICUL DIVERTICULOZEI COLONULUI
3. Ultrasonografia abdomino-pelvin permoite identificarea de:
abces peridiverticular,
peritonit localizat,
susspiciune la fistula colo-vezical/colo-vadinal.
Examinarea ultrasonografic are o sensibilitate de 84-98%, i specificitate de 80-97%,
fiind util pentru a exclude patologia pelvic (urologic/ ginecologic) precum i pentru
prognosticul evolutiv al diverticulitei de colon stng.

4. Tomografia computerizat (CT) abdomino-pelvin permite identificare/confirmarea de:

abces peridiverticular,
peritonit localizat,
diverticuli cu diverticulit.
Examinarea CT are sensibilitate de 68-95% i specificitate de 75-100%, mai ales pentru
tehnica de utilizare a triplu contrast: oral, intravenos, rectal. Explorarea CT are valoare
predictiv pentru prezena diverticulitei de 73%, pentru inflamaia pericolic de 88%, pentru
ngroarea parietal colonic de 710 mm (85%) i pentru ngroarea de 10mm (100%).
 DIAGNOSTICUL DIVERTICULOZEI COLONULUI
5. Rezonana magnetic nuclear (RMN) abdomino-pelvin se efectueaz[ pentru
identificare/confirmare de:
fistul colovezical,
fistul colo-enteric,
diverticuli cu diverticulit acut.
Investigarea prin RMN este considerat util pentru diagnosticul diverticulo-zei colonice
i al diverticulitei, dar nu sunt precizri de sensibilitate i specificitate.

6. Irigografia, investigaie utilizat la cazurile cu suspiciune clinic de diverticuloz colonic cu

diverticulit, cnd s-a evitat colonoscopia (teoretic contraindicat). Irigografia este metoda de
elecie pentru evidenierea diverticulilor i posibilelor leziuni inflamatorii.

7. Colonoscopia convenional:
hemoragie digestiv inferioar form medie sau spontan oprit;
diverticulit cronic,
diverticulit acut .

8. Colonoscopie virtual realizat la pacieni cu dureri abdominale fr specificitate, cnd a fost

refuzat colonoscopia tradiional.
 DIAGNOSTICUL DIVERTICULOZEI COLONULUI

9. Sensibilitate nalt a scintigrafiei cu hematii marcate n hemoragiile intestinale oculte

i active ( 0.3 ml/minut).

10. Radiografia abdominal ,,pe gol s-a efectuat unde clinic a existat sindrom de
iritaie peritoneal sau tulburare persistent a tranzitului pentru fecalii i gaze.

11. n cazurile grave complicate cu peritonit, ocluzie intestinal, pentru care se practic
interventia chirurgical de urgent, diagnosticul se stabilete intraoperator .
 VALOAREA I EFICIENA METODELOR DE
DIAGNOSTIC APPLICATE N STUDIU

Intra-
Criterii Irigografia FCS CT MRI USG
operator

1. Investigaii realizate 92 (82.8%) 59 (53.2%) 27 (24.3%) 12 (10.8%) 104 (93.7%) -

Stabilirea
2. 88 (95.6%) 51 (86.4%) 25 (92.6%) 11 (91.7%) 72 (69.2%) 11(9.9%)
diagnosticului

Sensibilitatea
3. 78-90% 82-94% 68-95% 81-98% 84-98% -
/dup publicaii/

Specificitatea
4. 80-95% 85-95% 75-100% 80-100% 80-97% -
/dup publicaii/
OBIECTIVELE I METODELE DE TRATAMENT A
DIVERTICULOZEI COLONICE
TRATAMENT TERAPEUTIC TRATAMENT CHIRURGICAL
Obiective Tratamentul Obiective Tratamentul
Punerea n repaus a Dieta cu supliment nlturarea Rezecia
colonului de fibre alimentare segmentelor de segmentar a zonei
colon ce conin afectate
Influenarea Antispastice diverticuli ce
simptomatologiei musculotrope prezint complicaii Colectomie total n
dispeptice i algice cazul diverticulilor
Antibioterapia pe tot parcursul
Echilibrarea colonului
hidroelectrolitic i
aport caloric Drenajul echoghidat
adecvat pe cale a abceselor
parenteral paracolice

Stare de nutriie
precar nutriie
parenteral total.
 INDICAIILE PENTRU OPERAIILE INDICAIILE PENTRU OPERAIILE
URGENTE 12(44.4%) PROGRAMATE 15 (55.6%)

perforaia liber a diverticulului n cavitatea infiltrat cronic persistent, care simuleaz

abdominal 5 (41.6%) o tumor malign 3 (20%)

eruperea abcesului perifocal n cavit. fistulele colo-viscerale 4 (26.7%)

abdominal 3 (25%)
diverticulita cronic cu pusee acute
ocluzia intestinal 2 (16.7%) frecvente 5 (33.3%)

hemoragiile intestinale profuze diverticuloza manifest, rezistent la

2(16.7%) terapia conservatorie complex
3(20%)
 Intervenii chirurgicale Numr de cazuri Procente
Rezecia colonului sigmoid cu anastomoz 9 33.4
Rezecia laparoscopic a colonului sigmoid cu
anastomoz mecanic 2 7.4
/Prof.Dr.V.Hotineanu, 2002/
Operaia Hartmann 8 29.6
Colectomie subtotal 4 14.8
Colectomie total 2 7.4
Drenarea i sanarea abcesului parasigmoidian +
sistem de lavaj local + colostom biluminal n 2 7.4
amonte
TOTAL 27 100%
 CRITERIILE DE SELECIE

A TIPULUI DE INTERVENIE CHIRURGICAL

caracterul complicaiilor;
extinderea afeciunii pe colon;
modificrile prezente din partea diverticulilor;
modificrile prezente din partea peretelui
intestinal i esuturilor adiacente;
prezena sau absena inflamaiei perifocale ori
peritonitei;
asociaiile morbide concomitente.
 DEPENDENA DINTRE
STADIALIZAREA HINCHEY I TIPUL OPERAIEI REALIZATE

Stadiul I abceses pericolic

presupune rezectie cu
anastomoz.

Stadiul II abces la distant,

retroperitoneal sau pelvin -
rezectie cu anastomoz,
exceptional operatia Hartmann.

Stadiul III peritonit

generalizat operaia purulent
Hartmann, rar rezecie cu
anastomoz.

Stadiul IV peritonit
stercoral operatia purulent
Hartmann, rar rezectie cu
anastomoz.
OPERAIA DE INLTURARE A DIVERTICULILOR
COLONICI IN 2 ETAPE
(Operaia HARTMANN)
OPERAIA DE INLTURARE A DIVERTICULILOR COLONICI IN 3 ETAPE
(OPERAIA la HARTMANN la rece)
POLIPOZA COLONULUI
 TIPURILE DE POLIPI AI COLONULUI

ORIGINE HISTOLOGIC:

Polip epitelial: formaiune tumoral intralumenal, pediculat sau sesil,

dezvoltat n peste 95% din cazuri din epiteliul intestinal.

Polip nonepitelial: n <5% din cazuri esutul de origine poate fi esutul

conjunctiv (lipom, leiomiom) sau asocierea proliferrii epiteliale anarhice
cu esut conjunctiv hamartoame.

Polip inflamator: polipi reactivi (frecveni n RUH) alctuii n special din

esut de granulaie. (pseudopolipi nu au tendin la malignizare).

112
 CLASIFICARE

Dup numr.:
Polipul solitar;

Polipii multipli (cel puin 2, sincroni);

Polipoz colonic difuz dezvoltare aberant, frecvent intereseaz

i rectul i are de obicei transmitere ereditar.

Dup structura histologic:

Polipi cu aspect HP de benignitate (adenomatoi, viloi,
adenoviloi);
Polipi cu aspect HP inflamator pseudopolipi;

Polipi cu aspect HP de malignitate cancere cu aspect polipoidal.

 ETIOPATOGENIE
cu vrsta 30-50% la 70-80 ani
America de N i Europa
sigmoid (75-80%) i rect.

FACTORI FAVORIZANI:

Alimentari (abuzul de carne, grsimi i glucide rafinate);

Inflamatori (origine viral, RUH, Crohn, etc);
Alergici;
Ereditari (n adenomatoze predispoziie genetic );
Anomalii genetice (polipoza juvenil, hamartoame).

Polip adenomatos Cancer (1-5%) 10-15 ani de evoluie;

Adenomul vilos Cancer (50%).
 ANATOMIE PATOLOGIC
Polipul adenomatos (neoplastic): 0,5-5 cm:
Adenom tubular mai frecvent pediculat, ferm;

Adenom tubulo-vilos;

Adenom vilos moale, baz larg, conopidiform, ulcerat.

Polipul hiperplastic (metaplastic): <3 mm:

Multipli;

Baz larg;

Malignizare .

Polipul inflamator (pseudopolipul):

Granuloame exuberante (regenerare epitelial) + reacie
inflamatorie n jur.
 SINDROAME POLIPOZICE
transmiterea preponderent ereditar a polipozei multiple digestive + manifestri
pluriorganice + potenial de transformare neoplazic.

Sdr. Gardner:
Polipoz digestiv familial;

Chisturi, fibroame, tumori desmoide cu localizri scheletale (oase lungi).

Sdr. Oldfield: polipoz colonic

tumori benigne endocrine adenomatoase tiroid i suprarenale.

Sdr. Turcot: polipoz adenomatoas

tumori SNC

Sdr. Peutz-Jeghers: polipoz tip hamartomatos

depozite de melanin periorificiale.

Sdr. Cronkhite-Canada: polipoz hamartomatoas, diaree cronic, proteinelor,

malnutriie.
 CLINICA
la <2 cm asimptomatici dg ntmpltor (irigoscopii,
colonoscopii)

Semne clinice:

Hemoragia digestiv inferioar;

Sdr. dureros abdominal difuz, colici;

Tulburri de tranzit (diaree, scaune mucoase);

 DIAGNOSTIC PARACLINIC
Ex. fizic obligatoriu: TR, anuscopia.

Paraclinic:
RX irigoscopia + insuflaie de aer (proba Fisher): defecte de
umplere rotund-lacunar (n cocard) sau pete opac baritate
persistente;
Fibrocolonoscopia (mrime, localizare, caractere + biopsie-
excizie);
Ecografia abdominal, hepatic;

Laborator: sdr. anemic, proteinelor.

Evoluie-complicaii:
HDI mare;

Subocluzie-ocluzie (invaginaie);

Degenerare malign.

118
Polipoz inflamatorie

Polipoz B. Crohn
 TRATAMENT

Polipectomia endoscopic (5 polipi/edin, nu se recomand pentru cei

sesili, voluminoi, suspeci).

Tratament chirurgical:

Colectomii segmentare (supraveghere colonoscopic);

Recto-colectomia (procto-colectomia) total cu ileostom definitiv;

Colectomie total cu anastomoz ileo-anal.

Polipectomie endoscopic
MULUMESC