PATOLOGIA CHIRURGICALA

A COLONULUI
Prof. Dr. Irinel Popescu
Institutul Clinic Fundeni Bucuresti
ANATOMIE CHIRURGICALA
• valva ileo-cecala – COLON – jonctiune recto-
sigmoidiana

• jonctiunea RS – dificil de stabilit

• locul unde se termina mezosigmoidul
• vertebra S3
• locul unde a. rectala superioara se divide
• locul unde dispar teniile
• decalibrare discreta a colonului
Dispozitie generala
si
morfologie
• cecul
• colonul ascendent
• flexura colica dreapta
• colonul transvers
• flexura colica stanga
• colonul descendent
• (colonul iliac)
• colonul sigmoid
• Limita colon dr – colon stg: a. colica medie
• la unirea 1/3 medie-1/3 stanga a colonului
transvers
• in dreptul rebordului costal stang
PATOLOGIA BENIGNA A
COLONULUI
• BOALA DIVERTICULARA COLONICA (BDC)
• BOLILE INFLAMATORII COLONICE (IBD)
- RCUH/COLITA ULCERATIVA
- BOALA CROHN
- COLITA NEDETERMINATA
BOALA DIVERTICULARA
COLONICA (BDC)
 ETIOPATOGENIE
• Creşterea presiunii intralumenale:
N: 30-40 mmHg → la >90 mmHg (colonul iritabil, spastic, constipaţie cronică, obezitatea, stresul).
• Zone slabe ale peretelui colonic, locul unde vasele abordeaza peretele (vasa recta brevia) mai
frecvente intre tenia mezostenica si cea anti-mezostenica
• Factori de risc:
- dieta saraca in fibre;
- hiperpresiunea intraluminala;
- bolile de tesut conjunctiv: s. Marfan, Ehler-Danlos, sclerodermia, boala polichistica renala;
- inflamatia cronica colonica (Rifaximin, Normix);
- punctele slabe ale peretelui colonic
 EPIDEMIOLOGIE
• 50-80 % pacienti 70-80 ani
• Absenti sub 30 ani
• 80% au boala asimptomatica
• 1-2% necesita spitalizare
• <1% necesita interventie chirurgicala
• In USA BDC reprezinta a 5-a cauza de cheltuieli medicale gastroenterologice
• Este apanajul tarilor dezvoltate – prelucrarea excesiva a alimentelor cu scaderea cantitatii de fibre
 ANATOMIE PATOLOGICA
• Localizare: între tenia mezostenică şi cea laterală (localizare laterală) sau posterioară
• Dobândiţi: frecvent pe sigmoid, 10% pe tot colonul
• Structural- inflamaţia difuză, cronică:
 Retracţia mezoului;
 Îngroşare segmentară cu sclerolipomatoză
 NOMENCLATURA
Diverticul: protruzie de aspect sacular, limitată, care se exteriorizează transmural printre fibrele
musculare ale unui organ cavitar.
 Adevărat:
• Congenital
• Constituit din toate straturile peretelui
• Localizat de obicei pe cec sau ascendent, unic

 Fals (pseudodiverticul):
• Câştigat
• Multipli
• Din structura lor lipseşte cel puţin un strat (tunica musculară)
• Se formează prin hernierea mucoasei în punctele slabe ale peretelui colonic (locul
arteriolelor) prin creşterea presiunii din lumen;
• Frecvenţa maximă pe colonul distal (sigmoid).
 NOMENCLATURA
• Boala diverticulara asimptomatica (diverticuloza)

• Boala diverticulara simptomatica necomplicata (diverticulita colonica necomplicata)

• Boala diverticulara simptomatica complicata: sangerare, abces, perforatie, strictura, fistula

 FORME ANATOMO-CLINICE
• Boala diverticulara colonica asimptomatica (diverticuloza):
- descoperire intamplatoare sau
- simptomatologie minima: dureri abdominale nesistematizate, constipatie, meteorism,
flatulenta.

• Boala diverticulara simptomatica necomplicata (diverticulita necomplicata): dureri uneori intense

in flancul si fosa iliaca stanga (“apendicita pe stanga”), febra, frison, modificari de tranzit intestinal
(accentuare constipatie sau diaree nou aparuta), greata, vomismente, uneori tulburari urinare
(polakiurie, disurie).
- Local: împăstare, Manevra Blumberg pozitivă, palpare de coardă colică în fosa iliacă stg.
- Distensie abdominala, tahicardie, rectoragii cu sange rosu (hemoragie diverticulara – 2-5%),
rar melena. Caracter repetitiv, tendinta la oprire spontana.
 DIAGNOSTIC PARACLINIC
• IRIGOGRAFIA:
• Dispariţia haustraţiilor, aspect spiculiform pe sigmoid;
• Pungi diverticulare extracolice – plusuri de umplere.

Aspect irigografic de stenoza

benigna diverticulara

Irigografie: A: diverticuloză sigmoidiană;

B,C: diverticuloză ce interesează întreg colonul
 DIAGNOSTIC PARACLINIC

• COLONOSCOPIA: în absenţa inflamaţiei, scaderea motilitatii, prezenta orificiilor de comunicare a

diverticulilor cu lumenul colonic
 DIAGNOSTICUL DIVERTICULITEI
• HLG, VSH, PCR

• Radiografia abdominala simpla: aerocolie, excluderea pneumoperitoneului

• CT abdominal cu substanta de contrast: diagnostic pozitiv, diagnosticul complicatiilor, eventual

tratament minim invaziv (drenaj percutanat abcese abdominale)

• Echografia abdominala: date limitate

• CI: irigografia si colonoscopia.

• Angiografia: terapeutic
Aspect CT de fistula colo-vezicala diverticulara
Aspect CT de abces pelvin diverticular
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• HDI (lipsa durerilor, repetate la intervale scurte):
- RCUH;
- Infarcte intestinale;
- Diverticul Meckel;
- Endometrioza colică;
- Tumorile.

• PERFORAŢIA (pneumoperitoneu):
- Sindroame peritonitice de alte cauze (ulcer perforat, p.a., etc).

• COMPLICAŢII OCLUZIVE (aspect de ocluzie joasă):

- Cancerul sigmoidian ocluziv;
- Ocluzii prin bride, sdr. aderenţiale.
Diagnostic diferential

Apendicita

Ocluzie intestinala

Cancer colorectal

Boli ginecologice

Boli inflamatorii

Boala colonului iritabil

Pielonefrita
 Evolutie si complicatii
• 80-85% din pacienti asimptomatici pe parcursul vietii
• Complicatii:
 Abcese: pericolice sau la distanta
 Perforatii: blocate-abces pericolic; in retroperitoneu- flegmon difuz retroperitoneal
 Perforatie libera: peritonita acuta
 Perforatii in 2 timpi: peritonita fecaloida
 Fistule diverticulare: colo-colice, colo-vezicale, colo-enterale, colo-vaginale, colo-
cutanate
 Hemoragii diverticulare de diverse amplori;
 Stenozele benigne diverticulare, prin pusee repetate de diverticulita- ocluzii
 Flegmonul – masa inflamatorie uneori asociata cu abces central
 Triada Saint – diverticuloza, colelitiaza si hernie hiatala
 Perforatia diverticulara
Clasificarea Hinchey
I – abces pericolic sau mezenteric
II – abces pelvin
III – peritonita purulenta generalizata
IV – peritonita fecaloida generalizata
 TRATAMENT
• Diverticuloza :
- Dieta (bogata in fibre, fără condimente)
- Evitarea constipaţiei

• Diverticulita necomplicata:
- Initial repaus digestiv, apoi dietă
- antibioterapie cu spectru larg pe flora intestinală (Biseptol sau Ciprofloxacin cu Metronidazol
oral 7-10 zile)
- Tratament antialgic, antispastic, antiinflamator
- apoi prevenirea recidivelor: Rifaximin(Normix) sau Mesalazina
Diverticulita - indicatii chirurgicale
- ocluzia intestinală
- hemoragia diverticulara
- abcesul pelvin sau intraabdominal la care drenajul imagistic nu este posibil
- perforaţia diverticulară cu pneumoperitoneu
- peritonita generalizată
- prezenţa unei fistule

Horesh N, et al. Changing paradigms in the management of diverticulitis. Int J Surg. 2016;33 Pt A:146-50.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Tratament chirurgical
Chirurgia electivă - după două episoade de diverticulită necomplicată
*un singur episod în cazul pacienţilor tineri cu vârsta mai mică de 40 de ani sau la pacienţii
imunodeprimaţi

pentru a evita aparitia unei complicatii si o eventuala intervenţie chirurgicală de

urgenţă cu efectuarea unei colostomii

După 4-6 săptămâni colonoscopie la toţi pacienţi pentru excluderea unui carcinom
colonic

Janes S, Meagher A, Frizelle FA. Elective surgery after acute diverticulitis. Br J Surg. 2005;92(2):133-42.
Protocolul actual
Chirurgia electivă

- în cazurile de diverticulită asociată cu fistulă (colocutanată, colovezicală sau

colovaginală)

- în cazurile de episoade recurente de diverticulită cu un impact major asupra

calităţii vieţii pacientului.

Feingold D, et al. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2014;57(3):284-94.
Chirurgia minimal invaziva
Introdusa în anii 1990
- scăderea duratei de spitalizare
- rată mai scăzută a complicaţiilor
- control mai bun al durerii postoperator.

Superioritatea abordului laparoscopic vs. abordul deschis:

- supuraţiile de plagă
- necesarul transfuzional
- ileusul paralitic postoperator
- scăderea morbidităţii
Siddiqui MR et al. Elective laparoscopic sigmoid resection for diverticular disease has fewer complications than conventional surgery: a meta-
analysis. Am J Surg. 2010;200(1):144-61.
Chirurgia de urgenta
Rezervată perforaţiilor colonice (evolutie catre peritonită generalizată - morbiditate
şi mortalitate importante).

Traditional: intervenţia chirurgicală în trei timpi

- colostomie în amonte şi drenajul abcesului pericolonic
- Rezecţia segmentului de colon afectat la 2-8 săptămâni
- refacerea continuităţi digestive la alte 2-4 săptămâni

Large JM. Treatment of Perforated Diverticulitis. Lancet. 1964;1(7330):413-4.

Chirurgia de urgenta
atitudine actuala
Intervenţia chirurgicală în doi timpi:
- rezecţia segmentului perforat şi colostomă terminală
- restabilirea continuităţii digestive in timpul doi
sau
- rezecţia segmentului colonic afectat cu anastomoză per primam şi de ileostomie
de protecţie

Rezecţia colonica trebuie prelungită distal până la nivelul rectului superior pentru a
preveni recidiva de boală

Oberkofler CE et al. A multicenter randomized clinical trial of primary anastomosis or Hartmann's procedure for perforated left colonic diverticulitis with purulent
or fecal peritonitis. Ann Surg. 2012;256(5):819-26
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
• Obiective:
- Controlul sepsisului;
- Eliminarea complicatiilor de tip fistula, stenoza;
- Rezectia colonului cu diverticuli;
- Refacerea continuitatii intestinale.

Colectomii segmentare (în 1 sau 2 timpi) după episoade acute;

Ocluzii, peritonită, abcese, fistule: operaţii specifice în 1, 2, 3 timpi.
Concluzie

Intervenţia chirurgicală trebuie indicată la toţi pacienţii cu boala diverticulară

complicată, clasa 3 Hinchey, pentru a asigura controlul sursei septice.

Calea de abord chirurgical, deschis sau minimal invaziv, depinde de experienţa

fiecărui chirurg în parte şi de statusul clinic al pacientului. Pacienţii tineri cu puţine
comorbidităţi sunt candidaţii ideali pentru abordul minimal invaziv.
BOLILE INFLAMATORII COLONICE
(IBD)
RCUH/COLITA ULCERATIVA
BOALA CROHN(BC)
COLITA NEDETERMINATA/INCLASIFICABILA
 DEFINITII
• RCUH si BC- afectiuni inflamatorii cronice, cu etiologie necunoscuta
ale tractului gastro-intestinal care, in absenta unui agent etiologic
specific sunt dg pe baza unei combinatii de trasaturi clinice,
endoscopice si histologice
• În general sunt afecţiuni distincte, dar în 10%-15% din cazuri nu pot fi
diferenţiate clinic, radiologic, endoscopic sau morfopatologic: colita
nedeterminata sau inclasificabila
 CARACTERISTICI- BC
• Inflamatia cronica transmurala a tractului gastrointestinal, ocazional granulomatoasa, ce se poate
extinde la tesuturile peri-intestinale si la ganglionii limfatici sateliti
• Poate interesa oricare segment al tractului digestiv, inflamatia având caracter segmentar,
discontinuu si asimetric
• Potential remarcabil de complicatii intestinale (stenoze, fistule) si extraintestinale
• Rezectia segmentului inflamat nu este curativa, inflamatia avand tendinta de a recidiva într-un
interval de timp variabil (afectiune “incurabila” medical/chirurgical)
 CARACTERISTICI RCUH
• Afectiune inflamatorie localizata exclusiv recto-colonic
• Inflamatia intestinala debuteaza, de regula, la rect, extinzandu-se progresiv catre valva ileo-
cecala (extindere unidirectionala, centripeta
• Inflamatia intestinala este limitata strict la mucoasa
• Leziunile colonice sunt continui, fara arii de mucoasa indemna intre leziuni
• Potential remarcabil de complicatii intestinale/extraintestinale
• In formele severe sau rezistente la tratament, proctocolectomia indeparteaza organul “tinta”,
reprezentand o procedura curativa
 EPIDEMIOLOGIE

• Incidenta anuala:
• BC: 5 cazuri/100 000 loc/an
• RCUH: 10 cazuri/100 000 loc/an
• Prevalenta:
• BC: 10-100 cazuri/100 000 loc
• RCUH: 35-150 cazuri/100 000 loc
• Tendinte temporale: cresterea incidentei b. Crohn
• Variatii rasiale si etnice: mai frecventa la rasa alba si la evrei
• Repartitie egala pe sexe;
• Incidenta in raport cu varsta: 2 varfuri de incidenta: 15-40 ani si 50-60 ani
 ETIOPATOGENIE- NEELUCIDATA
• Inflamatia intestinala - interactiunea complexa a 3 factori:

- Factori de mediu initiatori: flora microbiana comensala

Interactiunea flora/gazda la nivelul barierei epiteliale intestinale
- Susceptibilitatea genetica
- Anomalii ale raspunsului imun: activarea inadecvata/exacerbata a sistemului
imun intestinal
 ETIOPATOGENIE
FACTORI DE MEDIU:
• dietetici (durata redusa a alaptarii, dieta bogata in alimente prelucrate termic excesiv si dulciuri rafinate, consumul redus de fructe si legume),
• fumatul
• fumatorii au risc cu 40 % mai mic ca nefumatorii de a face RCUH
• fumatorii au risc de 2 ori mai mare ca nefumatorii de a face BC
• rata recidivei postoperatorii a BC e dubla la fumatori,
• apendicectomia (in RCUH- eliminarea rolului protector asupra sistemului imun intestinal)
• stres
• status socio-economic ridicat
• medicamente (AINS, contraceptive)
• agenti microbieni

FACTORI GENETICI:
• 10-25% din pacienti au istoric familial pozitiv (o ruda de gradul I)
• de obicei exista o concordanta intre tipul de IBD (RCUH sau BC), extindere, gravitate, severitate, in cadrul aceleiasi familii
• factorii genetici pot determina caracteristicile bolii
• risc 15x (RCUH) si 35x (BC) mai mare printre rudele de gradul I
• pacientii cu RCUH cu incidenta crescuta a HLA-DR2 sunt cei cu ANCA+
2 ipoteze etiopatogenice majore privind antigene initiatoare (trigger) din mediul
intestinal (microbiene, alimentare):

Pierderea tolerantei fata de  concentratiei bacteriilor

flora comensala patogene asociate mucoasei

Alterarea raspunsului
imun mucosal

Afectarea barierei intestinale

Inflamatie intestinala cronica

 CLINIC- BC
• manifestari variate clinic datorita topografiei variate si a extensiei leziunilor
• Simptome caracteristice: diaree, durere abdominala, scadere ponderala, +/- rectoragii/
HDI, scaune cu mucus, tenesme rectale, defecatie imperioasa
• Manifestari sistemice: inapetenta, febra, astenie, fatigabilitate, scadere ponderala
(>20%G la ~20% pacienti)
• Manifestări extraintestinale (pana la 25% din cazuri)

• In raport cu comportamentul clinico-patologic:

• forma inflamatorie (non-stenozanta, non-penetranta)
• forma stenozanta
• forma penetranta (fistulizanta): fistule, abcese
Manifestari extraintestinale:
• Perianale: fisuri, fistule, abcese
• Reumatologice: artrita periferică, sacroileita, spondilita anchilozanta, periostita, artrite septice
• Osteopenie, osteoporoza
• Dermatologice: eritem nodos, pioderma gangrenosum
• Oculare: uveita, episclerita
• Osoase : osteoporoză, osteomalacie
• Renale: nefrolitiaza (oxalica),
• Amiloidoza
• Hepatobiliare: colangita sclerozanta primitiva (CSP), litiaza biliara
• Manifestari tromboembolice - status hipercoagulant
• Manifestari vasculitice – vasculita granulomatoasa
 CLINIC RCUH
• Se coreleaza cu severitatea si extensia leziunilor
• localizare strict colonica
• Extensia bolii:
Proctita (limitata la rect)
Procto-sigmoidita (rect si sigmoid)
Colita stanga (pana la unghiul splenic)
Colita stanga extinsa (respecta cecul)
Pancolita
• Simptome caracteristice: diareea si rectoragiile.
Se asociaza frecvent: scaune cu mucus si puroi, tenesme rectale, defecatie imperioasa, proctalgii,
durere/ disconfort abdominal (hipogastru/ fosa iliaca/ flanc stang)
• Manifestari sistemice (in forme severe): febra, paloare, deshidratare, astenie, adinamie, scadere
ponderala
• Manifestari extraintestinale – similare celor din BC
Diagnosticul de BC/ RCUH trebuie sa cuprinda:

• Localizarea topografica
• forma clinico-evolutiva
• severitatea puseului inflamator (apreciat prin scoruri de activitate)
• Prezenta / absenta complicatiilor intestinale (stenoze, fistule)/ extraintestinale

Exemplu: Boala Crohn - ileo-colica - forma non-stenozanta non-penetranta (inflamatorie) - puseu

sever de activitate - complicata cu eritem nodos
RCUH - extinsa la colonul stang - puseu moderat de activitate - forma cronica recurenta -
complicata cu spondilita anchilozanta
 PARACLINIC
• Biologic: - sindrom inflamator (VSH, CRP, leucocitoză)
- anemie de tip feripriv
- hipoalbuminemie, etc
• CRP – se coreleaza cu activitatea BC
• Examenul microbiologic al scaunului
coproculturi pt excluderea colitelor infectioase (Shigella, Campylobacter spp., Yersinia, E. Coli)
teste pentru Clostridium difficile (toxina A si B)
• Teste serologice
pANCA in 20%-25% din BC si 60-65% din RCUH
ASCA in 41%-76% din BC si 5% in RCUH

• ASCA = anti-Saccharomyces cerevisiae antibody;

• pANCA = perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody
 IMAGISTIC- RCUH
Radiologic (irigografie cu dublu contrast)
• utilă în formele cronice, pentru evaluarea extinderii leziunilor
• aspect granular al mucoasei, ştergerea haustrelor (edem)
• spiculi marginali, aspect de buton de cămaşă (ulceraţii)
• pseudopolipi
• forme cronice = haustre dispărute, calibru diminuat, distensibilitate
redusă, aspect de microcolie
 IMAGISTIC- BC
• Radiologia: (mult mai puţin fidelă decât
endoscopia); sunt utile irigografia cu
reflux ileal, enteroclisma,
• Ex baritat al intestinului subtire (proba
Pansdorf): ulceratii, stenoze ale ileonului
terminal
• CT/ RMN: utile pt dg complicatiilor din BC
(abcese, stenoze, fistule)
 ENDOSCOPIC-RCUH
• distributie incepand obligatoriu de la rect, cu extindere proximala, strict
colonica,
• leziuni continui, fara mucoasa sanatoasa intre leziuni
• aspect granular al mucoasei
• edem
• hiperemie
• friabilitate a mucoasei
• sangerare spontana
• eroziuni, ulceratii superficiale, pleomorfe
• exudat muco-purulent si hemoragic
• Pseudopolipi (nespecifici pt RCUH)
• Pattern vascular distorsionat
• Afectare strict mucosala
 ENDOSCOPIC-BC

• ulceratia aftoida
• ulcere serpiginoase si liniare
• ulcere profunde
• aspect in “piatra de pavaj” (cobblestone)
• pseudopolipi (nespecifici)
• distributie segmentara, asimetrica, discontinua
(mucoasa normala intre leziuni)
 RCUH - morfopatologie
Biopsia - indispensabilă pentru diagnostic:
• infiltrat inflamator cu predominenta polimorfonuclearelor,
limitat la nivelul mucoasei
• prezenţa abceselor criptice (caracteristice în faza acută)
• mucoasă hiperemică, edemaţiată, ulcerată
• depletie de mucus
• în formele cronice, pseudopolipi inflamatori
 BC- morfopatologie
Biopsia - indispensabilă pentru diagnostic:
• infiltrat inflamator limfo-plasmocitar
• colagenizare (fibroza)
• ulceratii profunde, fistule
• fisuri
• între ulceraţii → mucoasă indemnă
• sau cu leziuni cicatriceale
• prezenţa foliculilor de celule epiteloide şi gigante Langhans, care constituie
granulomul caracteristic, granulomul de tip sarcoid prezent numai în 40-60%
din cazuri = semnatura histologica a bolii Crohn
• caracter transmural al leziunilor
 Videocapsula in IBD
• Evaluarea iniţială a pacienţilor cu BC colonică pentru stabilirea extensiei şi severităţii bolii
• Evaluarea pacienţilor cu suspiciune clinică/ radiologica de BC şi explorări endoscopice negative
(EDS si EDI)
• Evaluarea recurenţelor postoperatorii
 COMPLICATII INTESTINALE

• HDI severa
• Megacolon toxic (RCUH)-diam >6cm,
antispasticele si antidiareicele pot precipita
• Perforatia intestinala - peritonita
• Stenozele (BC)
• Fistule si abcese (BC)
• Manifestari perianale (BC)
• Cancerul colorectal (X30 RCUH)
• Constituie regula pt BC, adesea determina
diagnosticul
 COMPLICATII EXTRAINTESTINALE
• Cele mai frecvente sunt manifestari extraintestinale asociate cu puseul de activitate al bolii
inflamatorii intestinale si sunt controlate prin tratamentul eficient al acestuia (artrita, uveita,
eritem nodos, pioderma gangrenosum)

• O serie de manifestari extraintestinale particulare evolueaza independent de inflamatia

intestinala (spondilita ankilozanta, colangita sclerozanta primitiva, amiloidoza renala)
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL IBD
RCUH: B Crohn:
• Colita infectioasa • Apendicita
• Poluare bacteriana
• Colita asociata antibioterapiei
• Tuberculoza intestinala
• Amiloidoza • Cancer de intestin subtire
• Sindromul ulcerului rectal solitar • Enteropatia la AINS
• Diverticulita
• Diareea asociata SIDA
• Boala celuiaca
• Colita de iradiere • Limfomul
• Sindrom aderential postoperator
• Boala Behçet's
• Colita ischemica
• Dg dif intre RCUH si BC- criterii • Enteropatia radica
macroscopice/endoscopice si microscopice
 COLITA NEDETERMINATA
• 10-15% diagnostic diferential imposibil de BC/RCUH
• Terminologie
- “Colita nedeterminata”: diagnostic diferential imposibil dupa colectomie si ex histopatologic al
piesei de rezectie
- “Boala inflamatorie colonica neclasificata”: diagnostic diferential imposibil pe criterii
endoscopice si histopatologice
• 60-80% din pacienti vor fi reclasificati ulterior ca BC/RCUH
• 20-40% raman timp indefinit ca si CN
• Rolul markerilor serologici: pANCA/ASCA
 TRATAMENTUL IBD
• Igieno - dietetic: de cruţare digestivă cu evitarea lactatelor, a fructelor şi legumelor crude, a
dulciurilor concentrate

• Medicamentos

• Chirurgical
 TRATMENTUL MEDICAMENTOS
Salazopirina & Mesalazina (5-ASA)
• oral
• local (microclisme, supozitoare, spume)
Corticosteroizii (conventionali, budesonid)
• oral
• local (microclisme, supozitoare, spume)
• parenteral
Imunomodulatoare
• Azatioprina (AZA) si 6-Mercaptopurina (6-MP)
• Metotrexat (MTX)
• Ciclosporina A (CyA)
Agenti biologici (Infliximab)
Antibiotice
Probiotice
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Cele mai frecvente indicatii :
• forme refractare (tratamentul chirurgical trebuie oferit pacientilor care nu raspund la terapia
patogenica maximala timp de 7-10 zile)
• Reactii adverse la terapia medicala (cortico-dependenta)
• prezenta complicatiilor (în megacolonul toxic, în sângerarea necontrolată sau neoplazie)
Obiectivul: indepartarea organului/segmentului afectat; tratamentul complicatiilor dupa esecul
terapiei medicale; restaurarea starii de sanatate si calitatii vietii
Tip: Rezectii, stricturoplastii, drenajul abceselor, fistulectomii (b. Crohn); proctocolectomia (RCUH)
BC este “incurabila” – RCUH este vindecabila
Riscul recidivei postoperatorii nu justifica prelungirea inutila a terapiei medicale ineficiente pentru
“evitarea interv. chirurgicale.”
Principiu: maxima economie (boala Crohn) – proctocolectomia totala RCUH pentru evitarea riscului
recidivei si malignizarii
 RISCUL DE MALIGNIZARE AL IBD
• RCUH / Boala Crohn extinsă, cu evoluţie îndelungată (peste 8-10 ani pentru pancolită şi peste 15
ani pentru colita extinsă dincolo de flexura splenică colonică)
• Factori de risc asociati:
- colangita sclerozanta primitiva,
- istoricul familial de CCR,
- inflamatia cronica persistenta,
- stenoze, mase lezionale sau segmente excluse (BC)
- varsta tanara la debut
 SUPRAVEGHEREA
• Pancolita: colonoscopie la 1-2 ani dupa 8 ani de evolutie
• Colita stanga: colonoscopie 1-2 ani dupa 12 ani de evolutie
• Boala Crohn cu interesarea a >30% din colon: colonoscopie la 1-2 ani dupa
8 ani de evolutie
• Se preleveaza biopsii multiple din 4 cadrane, din 10 in 10 cm (~30
fragmente) pentru depistarea leziunilor displazice,+ din:
- DALM = displazie asociata cu masa lezionala
- Polipi pediculati/nepediculati
- Arii de stenoza
• Displazie usoara: repetare biopsii multiple dupa 3-6 luni
• Displazie severa/ neoplazie: colectomie totala