PATOLOGIA ANORECTALA

BENIGNA

Prof. Dr. Irinel Popescu

Institutul Clinic Fundeni Bucuresti

1
 Anatomie

Continuă sigmoidul → canalul anal → orificiul anal;

Lungime: 12-15 cm;

3 porţiuni:
• Superioară;
• Mijlocie;
• Inferioară.

2
1. Noţiuni de anatomie
 Arterele:
• Artera rectală superioară (a. mezenterică inferioară);
• Artera rectală mijlocie (a.hipogastrică);
• Artera rectală inferioară (a.ruşinoasă).

 Venele:
• Venele rectale superioare → v.portă;
• Venele rectale mijlocii → v.cavă;
• Venele rectale inferioare → v.ruşinoase → v.cavă.

 Limfatice: 3 teritorii:
• Inferior:
• gg. Inghinali;
• gg. Iliaci externi;
• Mijlociu:
• gg. Hipogastrici;
• Superior:
• gg. Bif. a.rectale sup. (hil rect – Mondor);
• gg. Mezenterici inferiori

4
 1. Noţiuni de anatomie


 1 - aorta abdominalis;
2 - a. mesenterica inferior;
3 - a. colica sinistra;
4 - aa. sigmoideae;
5 - a. rectalis superior;
6 - a. sacralis media;
7 - a. iliaca communis;
8 - a. iliaca externa;
9 - a. iliaca interna;
10 - a. umbilicalis;
11 - a. glutaea superior;
12 - a. obturatoria;
13 - a. sacralis lateralis;
14 - a. glutaea inferior;
15 - a. Tectalis media;
16 - a. pudenda interna;
17 - a. rectalis inferior.

1 - a. mesenterica inferior;
2 - a. colica sinistra;
3 - aa. sigmoideae;
4 - colon sigmoideum;
5 - a. rectalis superior.
Canalul anal
 PROLAPSUL RECTAL

Coborârea şi exteriorizarea structurilor rectale prin orificiul

anal:
a. Prolaps parţial; b. Prolaps total
 Etiopatogenie

 Factori:
• Congenitali;
• Dobândiţi.

 Mobilitate anatomică crescută a rectului;

 Laxitatea ligamentelor laterorectale;

 Ţesut conjunctiv perirectal slab reprezentat;

 Fundul de sac Douglas foarte adânc;

8
 Slăbiciunea muşchilor şi lig. → planşeului pelvin;

 Traumatisme accidentale sau iatrogene (scad tonusul muscular,

diminuarea tonusului sfincterian);

 Creşterea presiunii intraabdominale (tuse, constipaţie, etc);

 Abuzul de laxative şi psihotrope → scad tonusul musculaturii;

 Leziunile coloanei vertebrale;

 Afecţiuni distrofice generale (rahitism, hipoproteinemie);

 Tumori rectale.

9
 Clasificare

 Prolaps parţial – prolabează numai mucoasa

 Prolaps total – prolabează toate tunicile rectului:

 Cu 2 cilindrii:
 Rectul prolabează în totalitate, inclusiv canalul anal;
 Mucoasa se continuă cu tegumentul regiunii anale.

 Cu 3 cilindrii:
 Prolabează toate structurile rectului;
 Rectul superior prolabează în cel inferior;
 Între mucoasă şi tegumente apare un şanţ de delimitare.

10
Prolapsul primei porţiuni a rectului, din vecinătatea liniei pectinee 11
 12
Prolabarea porţiunii intraperitoneale a rectului
Pătrunderea anselor intestinale la nivelul sacului peritoneal 13
 PROLAPSUL RECTAL
Diagnostic pozitiv
 Subiectiv:
• Senzaţie de disconfort;
• Defecaţie incompletă → constipaţie cronică;
• Exteriorizarea cilindrului mucos, iniţial în timpul defecaţiei, apoi la eforturi
minime;
• Incontinenţă anală;
• Mici rectoragii;
• Prurit;
• Stare de nervozitate.

 Obiectiv:
 Observarea formaţiunii tumorale, de culoare roşu-violaceu;
 Orificiu anal excentric;
 Tegumente perianale edemaţiate
 TR.
 Diagnostic imagistic
 Irigografia
 Defecografia;
 Rectosigmoidoscopia;

 Manometria; Obiectivează prolapsul şi

 Electromiografia sfincteriană. gradul de incontineţă

Complicaţii
 Sângerare;
 Ulceraţii;
 Inflamaţia mucoasei;
 Ştrangulare → gangrena porţiunii prolabate.
Prolaps rectal cu ulceraţii Prolaps rectal ştrangulat
superficiale & cistocel

16

Prolaps rectal rupt

 Tratament
 Diferenţiat în funcţie de:
 Vârstă;
 Tonicitatea sfincterului;
 Gradul de incontinenţă;
 Felul prolapsului.

 La copil:
 Se poate încerca tratament conservator:
 Defecaţie în poziţie culcată;
 Pomezi;
 Tratamentul constipaţiei.
 Chirurgical → cerclaj anal.
 La adult – chirurgical:
 Prolaps mucos → rezecţia mucoasei prolabate;

 Prolaps complet:

 Fixare la sacru (pexii);

 Rezecţii recto-sigmoidiene;
 Cerclaj anal;
 Operaţii combinate.
 Sutura prerectală a ridicătorilor anali

Fixare posterioară la sacru cu

plasă de Mersilene 18
Rectosigmoidectomie
perineală
A. incizia circulară (~2 cm
linia dințată)
B. Peritoneul anterior
reflecția este deschisă
C. Mesenterul este disecat si
suturat
D. Peritoneul poate fi suturat
la nivelul peretelui intestinal
E. intestinul este rezecat
F. anastomoză manuală

19
 Rectitele
 Subiectiv: sd. Rectal:
• Tenesme rectale;
• Senzaţie falsă de scaun;
• Glere sanguinolente;
• Incontinenţă anală.

 Obiectiv:
• Mucoasă eritematoasă, fragilă, peteşii hemoragice spontane.

 Clasificare:
• Specifice (50%): iatrogene post RÖT, infecţioase, etc;
• În cadrul RCH (30%);
• Idiopatice (20%).

 Dg.:
• coprocultură;
• Biopsii rectale;
• Ex. Parazitologic, ex. Virologic;
• Rectoscopie;
• Biopsii ganglioni (inghinali).
20
 Rectita:
 Recidivantă (recădere precoce);

 Refractară (rebelă) persistă la 2 luni de tratament.

 Tratament (forme idiopatice):

 Dietă;

 Antialgice;

 Antiinflamatorii (salicilaţi, etc);

 Epitelizante (vitamina A).

21
 FLEGMOANELE FOSEI
ISCHIORECTALE
 infecţieacută difuză a spaţiului ischiorectal
 caracterele de flegmon:
- volumul mare al leziunii
- caracterul difuz
- lipsa membranei piogene
 tratament chirurical
 Etiopatogenie

 Enterococi, colibacili, stafilococi patogeni, streptococi, pneumococi,

proteus, anaerobi (clostridium P, bacteroides, fusobacterii);

 Infecţia – 3 stadii - :
 Colecţia septică primară;
 Extensie;
 Deschidere (fistulizare), orificii externe (secundare)
 Anuscopia:
• Criptita;
• Papilita;
• Fuzeul de constituire (traiect în stratul muscular);
• Cavitatea abcesului;
• Fuzee de expansiune (subcutan, spre fosele ischiorectale, în “potcoavă”,
etc).

23
 Clinica:
• Febră 39-40 0C (sindrom septic general), frison;
• Dureri vii cu caracter pulsatil;
• Tenesme rectale, hipertonie algică sfincteriană;
• Disurie.

 Examen obiectiv:
• Bombare lateroanală;
• Hiperemie;
• Edem loco-regional.

 TR: împăstare profundă, dureroasă.

 Forme grave (urgenţe):

• Flegmon pelvi-subperitoneal (perirectal superior) → alterarea stării
generale → şoc toxico-septic;
• Supuraţiile difuze ano-perianale (celulita periano-rectală);
• Gangrena Fournier → crepitaţii subtegumentare, secreţii fetide,
necroză rapidă spre organele genitale şi baza coapsei → şoc toxico-
septic. (anaerobii)

24
 Tratament
 Medical:
 Antibioterapie cu spectru larg, imediată şi agresivă;
 Tratamentul şocului toxico-septic;
 Reechilibrarea funcţională.

 Chirurgical – individualizat – urgenţe:

 Incizii radiare;
 Incizii latero-anale, debridări, excizii, meşaj, drenaje;
 Sfincterotomii parţiale;
 Incizii bilaterale;
 Abord bipolar (prin rect şi fosa ischiorectală);
 Incizii multiple, sisteme de drenaj-lavaj;
 Debridări succesive;
 Anus iliac (provizoriu).

Vindecare – per secundam – sechele.

25
 HEMOROIZI
Structura anatomică normală

1 8. Plex intern
1. Muşchi Treitz’ hemoroidal

2. M. ridicător anal 2 3 9. Coloane Morgagni

4 10. Sfincter extern

3. Muşchi circular
8 (Band profundă)

4. Muşchi 11. Criptă anală

longitudinal 9
5
12. Linia dinţată
5. Sfincter intern 10
11
13. Sfincter extern
12
6. Strat longitudinal 6 7 (bandă subcutanată)
de legătură
14. Plex extern
7. Ligament Parks 13 hemoroidal

14

Plexurile hemoroidale
Plexurile hemoroidale
Arterele
Examenul anorectal
 Poziţia pacientului
 Examenul anorectal

 Inspecţie
 Palpare
 Examinarea digitală
 Anuscopia
 Sigmoidoscopia rigidă
 Rectosigmoidoscopia flexibilă
Inspecţia
Inspecţia
Palparea
Examinarea digitală
Anuscopia
Rectosigmoidoscopia
MANAGEMENTUL
BOLII
HEMOROIDALE
 HEMOROIZI
Structura anatomică normală

1. Muşchi Treitz’ 1 8. Plex intern

hemoroidal

2. M. ridicător anal 2 3 9. Coloane Morgagni

3. Muşchi circular 4 10. Sfincter extern

8 (Band profundă)

4. Muşchi
9 11. Criptă anală
longitudinal 5
12. Linia dinţată
5. Sfincter intern 10
11
13. Sfincter extern
7 12
6. Strat longitudinal 6 (bandă subcutanată)
de legătură
14. Plex extern
7. Ligament Parks 13 hemoroidal
14
BOALA HEMOROIDALĂ
Factori de risc

Recunoscuţi:
• Tulburări de tranzit / defecaţie
• Sarcină, travaliu
• Tratamente locale (supozitoare, clisme)

Sugeraţi:
• Menstruaţie
• Sedentarism
• Anumite sporturi (călărie, ciclism)
• Anumite ocupaţii (şoferi, piloţi)
• Alcool, cafea şi alimentaţie condimentată
 Clasificare

 Simptomatici
 Idiopatici  Sângerânzi
 Procidenţi
 Dureroşi
 Cu scurgeri
 Interni transanale
 Externi
Anatomie patologică
 Diagnostic

Tablou clinic Examinare clinică

• Durere • Inspecţie
• Sângerare • Palpare
• Creştere în volum • Examinare anorectală
• Prolaps • Proctoscopie
• Supuraţie
• Prurit anal
• Incontinenţă anală
 Evoluţie şi complicaţii

Complicaţii:
• Dureroase
• Hemoragice
• Supurative
• Diverse
 Complicaţii dureroase

 Tromboza hemoroidală internă:

• Simplă
• A hemoroizilor prolabaţi
ireductibili
• Tromboflebita suprahemoroidală

 Tromboza hemoroidală externă

 Evoluţie şi complicaţii

Complicaţii:
• Dureroase
• Hemoragice
• Supurative
• Diverse
 Complicaţii diverse

 Polipii sau pseudopolipii

hemoroidali
 Fisura anală
 Tulburări psihice
 Principii de tratment

• Manifestări clinice
• Solicitarea tratamentului
• Afecţiune benignă !
• Continenţa !
• Chirurgie ?
• Scopul
 BOALA HEMOROIDALĂ
Tratament
• Mese regulate şi variate cu conţinut mare de
Modificarea fibre
stilului de viaţă • Reducerea ingestiei de alimente condimentate,
alcool şi cafea
• Hidratare în cantităţi mari
• Igienă locală
• Activităţi fizice moderate
• Reducerea greutăţii corporale
Farmacologic • Flebotropice
• Unguente topice
• Analgezice orale nespecifice

Instrumental • Injectii sclerozante • Crioterapie

• Tehnici de coagulare • Laser
• Ligaturare cu bandă de cauciuc

Chirurgical • Hemoroidectomie
• Trombectomie
 Tratament instrumental

• Scleroterapia
• Fotocoagularea în infraroşu
• Crioterapia
• Ligatura arterială
• Hemoroidoliza galvanică
• Yag-Laser fotocoagularea
• Diatermocoagularea
 Ligatura arterială hemoroidală
HAL = Hemorrhoidal Arterial Ligation
 Ligatura cu benzi elastice
RBL = Rubber Band Ligation
Blaisdell, 1958 – Baron, 1963
 INFRAREDCOAGULAREA
Fotocoagularea
 LASER terapia
 Dilataţia anală
 Tratament chirurgical
 Ablaţia hemoroidală prin rezecţii parţiale
- Ligatura-rezecţia Milligan-Morgan
- Rezecţia cusătură lineară Langen-Beck
- Metoda combinată Bacon
- Hemoroidectomia închisă Parks
- Hemoroidectomia închisă Ferguson
 Rezecţia totală circumferenţială a mucoasei
- Whitehead-Vercescu
- Toupet
- Mandache
 Rezecţia limitată a mucoasei
- Hemoroidectomia cu Stappler
 Tratamentul complicaţiilor
 Tromboza hemoroidală externă
- Tratament medicamentos
- Tratament chirurgical (trombectomia)
 Tromboflebita
hemoroidală internă
FISURA ANALĂ
1934 Lockhart - Mummery
 Fisura anală idiopatică
Etiopatogenie
• Teoria mecanică
• Teoria vasculară
• Teoria infecţioasă
• Teoria nervoasă
• Teoria endocrină
• Factorul emoţional stresul
 Fisura anală idiopatică
Etiopatogenie

• Ischemie • Anatomie

• Hipertonie • Constipaţie
bazală

• Fisura anală idiopatică

Fisura anală idiopatică
Etiopatogenie
 Fisura anală idiopatică
Clinica
Triada I ( Quenu ):
• Ulceraţie
• Durere
• Spasm

Triada II:
• Comisuri
• Pseudopolip sentinelă
• Papilă hipertrofică
 Fisura anală idiopatică
Clinica

Sindrom fisurar – Triada III

Scaun
Pauză
Durere

Tromboză externă

Abces perianal
 Fisura anală idiopatică
Diagnostic diferenţial
Ulceraţie:
• Patologie dermatologică
• Infecţioasă
• Boli cu transmitere sexuală
• B. Crohn
• Hemopatii
• Neoplazii
Durere:
• Abces
• Tromboză hemoroidală externă
• Idiopatică
Fisura anală idiopatică
Forme particulare
Iatrogene

Radice

Traumatice

Idiopatice
 Fisura anală idiopatică
Complicaţii
Abcese

Fistule

Stenoze

Consecinţe psiho - sociale

 Fisura anală idiopatică
Tratament
50% - vindecare spontană
I. Tratamentul conservator
• Prima linie: - tratamentul tulb. de tranzit
• A doua linie: - tratament medical
- tratament topic
 Nitroglicerină 0,2%
 Nifedipin 2%
 Diltiazem
• A treia linie: - Toxina botulinică
II. Tratamentul chirurgical
 Fisura anală idiopatică
Tratament

I. Tratamentul chirurgical
 Dilataţia anală – Recamier 1838
 Sfincterotomia internă
- închisă
- deschisă
 Sfincterotomia internă + excizie
 Laser - chirurgia
 Crio - analgezia
SUPURAŢIILE ANO- PERIANALE
Supuraţiile ano - perianale
 Abcesul perianal
Etiopatogenie

Criptite

Abces
intersfincterian

Ischio- Supra-
Marginal
rectal sfincterian
Abcesul perianal
 Abcesul perianal
Clasificare

GOLIGHER
Abcese perianale:
 Intersfincteriene joase - subcutaneomucoase
 Intersfincteriene înalte - intramurale
 Ischiorectale – Flegmonul ischiorectal
 Pelvi-rectale superioare
 Forme particulare
- submucoase
- celulita periano - rectală
 Abcesul perianal
Simtomatologie
Durere

Sdr. Infecţios

Tumefacţie

Scurgeri purulente
Abcesul perianal
 Abcesul perianal
Tratament

 Chirurgical !
 Urgenţă !
 „ Primum non nocere !”
 Abces Drenaj

PARACESLSUS: „ Ubi pus ubi evacuum”

Fistula perianală
Etiopatogenie
 Fistula perianală
Etiopatogenie
 Secundare supuraţiilor perianale

 Tuberculoase

 Boala Crohn, Colita ulceroasă

Alte cauze: neoplazii, Nicolas-

favre, recidive postoperatorii
 Fistula perianală
Clasificare
GOLIGHER
Fistule perianale:
 Fistule subcutanate – subcutaneomucoase
 Fistule joase – intersfincteriene
 Fistule înalte – transsfincteriene
 Fistule extrasfincteriene

Fistule: - Simple
- Complexe
- Complicate
 Fistula perianală

Fistulă perianală simplă

Fistulă perianală complexă

 Fistula perianală
Clinica

Dolor, tumor, calor

Scurgeri purulente intermitente
Tenesme
Mici hemoragii
Orificii fistuloase
 Fistula perianală
Diagnostic
Clinic
- preoperator
- peroperator
B. Crohn: ± 10%
Fistulografie
Ecografie transrectală
CT, RMN
Rectocolonoscopie
Defecografie, Sfincteromanometrie
 Fistula perianală
Tratament
Chirurgical !
 Într-un timp: fistulectomie, fistulotomie
 În „ n ” timpi: drenaj SETON, „ flap ”
Faza de stabilizare
Procedee:
 Excizie + secţionare sfincter parţial / total
 Excizie fără secţionare sfincter
 Secţionare lentă sfincter cu drenaj
continuu