ABDOMENUL ACUT

CHIRURGICAL
Generalitati
PROF. DR. I. POPESCU
 Generalitati

• "abdomen acut" =
• orice tulburare (nontraumatică sau traumatică) abdominala cu debut
acut
• ce necesita internare de urgenta in serviciu de chirurgie, pentru
monitorizare / pentru tratament chirurgical.
• recunoaşterea abdomenului acut este esenţială – se evita întârzierea
nejustificată a diagnosticului si tratamentului, intarziere care implica
frecvent decesul pacientului
• In primă instanţă importantă este recunoaşterea abdomenului acut
chirurgical, NU A CAUZEI acestuia.
 Etiologie
Cauze comune:

1. Afecţiuni gastrointestinale 4. Afecţiuni ginecologice

• Apendicita acută • Torsiunea de ovar
• Ocluzia intestinală • Sarcina extrauterină ruptă
• Hernia incarcerată / strangulată 5. Afecţiuni vasculare
• Diverticulita acuta perforata • Anevrismul de aorta abdominala
rupt
• Ulcerul perforat
• Ischemia mezenterică acută
2. Afecţiuni ale ficatului, căilor (infarctul intestinal)
biliare şi a splinei
6. Afecţiuni peritoneale
• Colecistita acută
• Abces intraperitoneal eclatat in
3. Afecţiuni ale pancreasului cavitatea peritoneala
• Pancreatita acută
 Tablou clinic

• Abdomenul acut chg trebuie suspectat chiar dacă simptomatologia

pacientului este atipică, nezgomotoasă.
• anamneza şi examenul fizic trebuie să fie f. riguroase →
• fac posibilă stabilirea diagnosticului de abdomen acut
• pot sugera cauzele probabile ale acestuia.
• după stabilirea diagnosticului:
• urmărirea şi continuarea investigaţiilor – in urgenta amânată
• intervenţii chirurgicale - în urgenţă imediată
• sindroame care pot determina un abdomen acut chirurgical:
- sindromul de iritaţie peritoneală
- sindromul ocluziv
- sindromul de torsiune de organ
- sindromul hemoragic (hemoragie digestiva)
- abdomenul acut de origine traumatică
- abdomenul acut de origine vasculară
- sindromul supraacut chirurgical (șoc cu tendință la decompensare)
ANAMNEZA

Durerea - cel mai frecvent şi mai constant element remarcat de pacient.

• Modul de debut
• Brusc – perforaţie organ cavitar, torsiune de organ, ischemie intestinala
• Insidios – ocluzii intestinale obstructive
• Intensitate – de regula mare
• Durata
• Durerea continua care nu scade in intensitate → componenta
ischemica.
• Durata de timp scurs de la debut la examinare – durerile se estompeaza
in peritonitele vechi.
• Mondor - o durere cu intensitate > medie şi o durată > 6 ore → afecţiune
intraperitoneală cu evoluţie acută.
• Localizarea iniţială şi Iradierea durerii.
• durerea in umărul drept care apare în cazul iritării peritoneului
diaphragmatic (abces subdiafragmatic);
• durerea epigastrică, care se deplasează in fosa iliacă dreptă şi regiunea
periombilicală (apendicita acuta).
• Durerile tipice apar doar 2/3 din cazuri.
ANAMNEZA

Vărsăturile
• pot fi:
• reflexe (colecistita acută)
• rezultatul unei obstrucţii mecanice.
• Aspectul lichidului de varsatura - important - relaţii despre vechimea obstrucţiei:
• Aspect fecaloid = obstrucţie veche
Sughiţul - poate sugera
• iritaţia frenicului.
• peritonită veche depăşită.
Tranzitul intestinal
• Oprirea tranzitului intestinal pentru gaze şi materii fecale - ocluzii
• Diareea - poate fi rezultatul iritaţiei peritoneale.
Icterul, hematemeza, hematuria - pot sugera diagnosticul
Alte elemente care pot sugera natura afecţiunii care a declanşat abdomenul acut.
• Date din sfera ginecologică - istoricul menstrual este crucială pentru diagnosticul de sarcină ectopică.
• istoricul consumului medicamentos - tratamentul anticoagulant poate sugera o hemoragie digestivă superioară
• Istoricul familiar - informații cu privire la cauzele medicale ale unui abdomen acut.
Istoric chirurgical - orice intervenţie chirurgicale abdominala anterioara poate fi relevanta pentru afectiunea actuală.
EXAMENUL CLINIC

1. INSPECŢIA
• semne:
• Generale
• Agitaţia extremă → implicarea unui fenomen ischemic
• Paloarea extremă însoţita de transpiraţii reci → hemoragii.
• Aspectul teros - caracteristic peritonitei – facies peritonitic.
• Letargia şi dezorientarea temporo-spaţială asociată cu febră mare →
şoc septic.
• Locale (abdominale)
• Neparticiparea peretelui abdominal sindromul de iritaţie
la excursiile respiratorii. peritoneală.
• Poziţia antalgică a pacientului.
• Distensia abdominală → ocluzie.
• Globală – ocluzie prin tumora de sigmoid
• Locala - volvulusul
2. PALPAREA - Oferă relaţii despre:
• Iritatia peritoneala
• Durere la decompresie brusca (Blumberg)
procese inflamatorii peritoneale localizate
• Apărăre musculara localizata
• Contractura abdominala → peritonita generalizata.
• Impăstarea abdomenului.
• Palparea obligatorie a punctelor herniare (inghinale, ombilical, femurale).
• Manevre de exacerbare a durerii - apariţia apărării musculare la palparea hipocondrului drept ( punctul cistic)
la inspirul profund (semnul lui Murphy) → colecistita acuta.
• Decelarea unei mase tumorale:
• în plan superficial – distensia veziculei biliare – hidrops vezicular;
• în plan profund - tumoră pulsatilă în cazul unui anevrism de aortă;

! Durerea + reacţia musculaturii abdominale (apărare-contractură) = cardinale ale tabloului clinic al

abdomenului acut chirurgical !

Se apreciază:
- prezenţa febrei
- prezenţa tahicardiei
- hipotensiunea
- transpiraţiile reci, extremităţi reci
Toate aceste manifestări sunt caracteristice stării de şoc
TUŞEUL VAGINAL ŞI RECTAL
• obligatorii în cadrul examenului clinic al pacientului cu abdomen acut.
• informaţii deosebit de importante
• ampula rectală goală → ocluzia intestinală
• Douglas dureros → peritonita
3. AUSCULTAŢIA
• absenţa zgomotelor intestinale – silenţium abdominal → ocluzia intestinală
• exacerbarea zgomotelor hidroaerice → fazele incipienta de ocluzie intestinală
mecanica (intestinul încearcă să depăşescă obstacolul existent).
4. PERCUŢIA
• exacerbarea durerii → iritaţie peritoneala
• timpanism în zone în care în mod normal există matitate – dispariţia matităţii
hepatice → pneumoperitoneu masiv.
• hipersonoritate caracteristică acumulării exagerate de aer în intestin →
ocluzia intestinală
TUŞEUL VAGINAL ŞI RECTAL
• obligatorii în cadrul examenului clinic al pacientului cu abdomen acut.
• informaţii deosebit de importante
• ampula rectală goală → ocluzia intestinală
• Douglas dureros → peritonita
3. AUSCULTAŢIA
• absenţa zgomotelor intestinale – silenţium abdominal → ocluzia intestinală
• exacerbarea zgomotelor hidroaerice → fazele incipienta de ocluzie intestinală
mecanica (intestinul încearcă să depăşescă obstacolul existent).
4. PERCUŢIA
• exacerbarea durerii → iritaţie peritoneala
• timpanism în zone în care în mod normal există matitate – dispariţia matităţii
hepatice → pneumoperitoneu masiv.
• hipersonoritate caracteristică acumulării exagerate de aer în intestin →
ocluzia intestinală
INVESTIGAŢII PARACLINICE

• investigaţiile nu au voie să întârzie sancţiunea terapeutică chirurgicală

în special în cazul existenţei unei leziuni ischemice.
1. Laborator
2. Imagistica
• ecografia abdominală
• radiografia abdominală şi toracică simplă.
• tomografia computerizată
• endoscopia superioară sau inferioară
• angiografia
• paracenteza.
• laparoscopia/laparotomia diagnostica
DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL
• Orice durere acuta cu durată > 6 ore → internarea intr-o secţie de chirurgie
pentru urmărire şi eventuală sancţiune chirurgicală.
• Evaluarea existentei unei leziune de tip ischemic - sancţiunea chirurgicală să
fie realizată în primele 6 ore de la debut.
• La pacienţii adulţi sau în vârstă - cele mai frecvente cauze
• apendicita acută,
• colecistita acută,
• ocluzia intestinală prin cancer colorectal
• afecţiunile vasculare intestinale ischemice.
• La femei - afecţiunile din sfera ginecologică.
• La copii - 1/3 din cazuri - apendicita acută.
• Cauze medicale de abdomen acut:
• Afectiuni endocrine si metabolice
• Uremia
• Diabetul zaharat decompensat
• Boala Addison acuta
• Porfiria intermitenta acuta
• Afectiuni hematologice:
• Leucemia acuta
• Intoxicatii
• Metale grele (Pb, Hg, etc)
• Sevraj la dependentii de droguri
• Afectiuni inflamatorii si septice
• TBC spinal
• Herpes zoster
• Febra reumatica acuta
• Lupus eritematos systemic
• Durere iradiata
• Infarctul miocardic
• Pericardita acuta
• Penumonia
• Pleurezia, empiemul pleural
• Embolia pulmonara
• Pneumotorax
Indicaţia de tratament chirurgica

Criterii clinice
• Apărare sau contractură musculară (în special dacă este generalizată)
• Sensibilitate dureroasă în creştere sau severă
• Distensie abdominală progresivă
• Masă tumorală asociată cu febră şi hipotensiune
• Rectoragie severă însoţită de semen de şoc sau acidoză
• Deteriorarea stării generale a pacientului în timpul unui tartament conservator
• Dacă în faţa unei suspiciuni de abdomen acut coexistă şi semne de:
• Septicemie (febră mare, leucocitoză marcată, agitaţie sau letargie creşterea
intoleranţei la
• glucoză la pacientul diabetic)
• Sângerare (şoc inexplicabil, scăderea hematocritului sau acidoză)
• Ischemie (acidoză, febră, tahicardie)
Indicaţia de tratament chirurgica
• Criterii radiologice
• Radiografie abdominal simplă
• Pneumoperitoneu
• Distensie masivă sau progresivă – nivele hidroaerice
• Extravazarea de substanţă de contrast în cavitatea peritoneală
• Computer Tomografie
• Masă înlocuitoare de spaţiu în prezenţa febrei
• Semne de ocluzie intestinala / ischemie arteriala mezenterica
• Angiografie
• Ocluzie arteriala mezenterică
• Criterii endoscopice
• Perforaţia
• Sângerarea necontrolabilă
• Criterii după paracenteză sau lavaj peritoneal - extragerea din abdomen de:
• Sânge
• Bilă
• Conţinut intestinal
 TRATAMENT

PREOPERATOR

• Cele 4 sonde.
• Sonda nazogastrică
• Sonda urinară
• Acces venos
• Sonda pentru oxigenoterapie
• valabile în prezenţa oricărui sindrom de abdomenul acut chirurgical.
OPERATOR

• Principii
1. Explorarea cavităţii peritoneale - obligatorie pentru decelarea leziunii
principale si a eventualelor leziuni associate
2. Rezolvarea chirurgicală a cauzei
3. Lavajul cavităţii peritoneale - minim 6-7 litri de ser fiziologic steril
4. Drenajul cavităţii peritoneale - unic / multiplu.

• Abord chirurgical:
1. Clasic, prin laparotomie
2. Minim invaziv (laparoscopie).