ABDOMENUL ACUT -ABORDARE ÎN URGENŢĂ-

• Abdomenul acut este un sindrom caracterizat prin:

– Durere intensă cu debut brusc
– Asociată cu semne locale
– Semne generale
• Poate fi sistematizat în funcţie de organul generator sau tulburările metabolice asociate, dar are ca
simptom predominant durerea.
• ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL
• ABDOMEN ACUT MEDICAL
• ABDOMEN ACUT MEDICO-CHIRURGICAL
• FALSUL ABDOMEN ACUT
• ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL
Abdomenul acut – clasificare BOKUS - cauza generatoare necesită intervenţie chirurgicală
 Apendicita acută
 Ocluzia intestinală
 Perforaţia ulceroasă
 Colecistita acută
 Torsiunea de organ
 Infarctul intestinal
 Embolia bifurcaţiei aortice
• ABDOMEN ACUT MEDICAL
Afecţiuni abdominale ce pot fi tratate până la vindecare prin procedee terapeutice medicale.
1.Pancreatita acută 8.Hemoragia retroperitoneală
2.Gastrita acută 9.Hemoragia intestinală
3.Hepatita acută intramurală – anticoagulante
4.Inflamaţii pelviene acute 10.Enterită acută
5.Peritonită spontană bact. 11.Limfadenită mezenterică
6.Poliserozită familială 12.Criza de alergie abdominală
7.Perihepatita gonococică 13.Ovulaţia
• ABDOMEN ACUT MEDICO-CHIRURGICAL
Afecţiunea generatoare poate fi tratată medical, dar în evoluţie se agravează şi va necesita intervenţie
chirurgicală
 Pancreatita acută
 Hemoragia intramurală intestinală (in cazul tratamentului cu anticoagulante)
 Ulcerul gastroduodenal
1.Afecţiuni cardiovasculare
• IMA
• Embolia splenică, renală, pulmonară
• Pericardita acută
• Congestia hepatică acută(ICC)
• Anevrismul disecant de aortă
• Poliarterita nodoasă
2.Afecţiuni toracice
 Pneumonie
 Infarct pulmonar
 Pneumotorace spontan
 Mediastinita acută
 Hernia hiatală şi diafragmatică ştrangulată
 Pleurezia

• Semnul principal de prezentare: DUREREA

• Se analizează:
– Localizarea
– Natura durerii: colicativă, constantă, progresivă
 – Există iradiere?
– Care sunt semnele asociate:
• şoc
• greţuri/vărsături
• tulburări de tranzit
• tulburări urinare
– Este posibilă o patologie extraabdominală?
• Diferenţierea durerii parietale (somatice) de cea viscerală
– viscerală: profundă, slab delimitată, intermitentă, ca un disconfort, crampă(periombilical în
apendicita acută la debut)
• produsă de
– Leziune capsulară organe parenchimatoase(edem, sânge, abces)
– Distensia organelor cavitare: acumulare de fluid, gaz
– parietală: localizată, determinată de iritarea peritoneului parietal: chimică, infecţioasă,
inflamatorie (fosa iliacă dr. în apendicita acută constituită)
– reflectată: la distanţă de sursa: umăr drept în colecistita acută prin iritarea frenicului
• Există semne de peritonită localizată sau generalizată asociate cu durerea?
– Sensibilitate la palpare –> apărare musculară
– Durere abdominală la tuse
– Abdomenul nu participă la mişcările respiratorii
– Semnul Blumberg pozitiv
– Semnul clopoţelului pozitiv
– Apariţia tahicardiei în cazul peritonitei generalizate – excepţie vârstnici
– Declanşarea durerii la tuşeul rectal
Orientarea diagnosticului după localizarea şi iradierea durerii pe cadrane:
- localizată
- difuză
- evoluţia acesteia în timp pe cadrane spre generalizare

• Stabilirea relaţiei temporale durere – vomă:

– Durerea precede voma – frecvent cauză chirurgicală
– Voma precede durerea – patologie nonchirurgicală
 – Durere epigastrică remisă de vomă: patologie intragastrică sau obstrucţie(insuf. evac.
gastrică)
• Care este relaţia inflamaţie peritoneală – inapetenţă:
– Severitatea depinde de extensia iritaţiei peritoneale
– Prezenţa apetitului nu exclude un proces inflamator chirurgical
• Ce elemente din APP pot influenţa caracterele durerii:
– Alterarea semnelor şi simptomelor clinice
• Diabetul
• Bolile psihice
– Influenţarea semnelor clinice şi a testelor de laborator
• Consumul de:
– Narcotice
– Corticosteroizi
– Antibiotice
• Care este semnificaţia absenţei tranzitului?
• Absenţa pentru gaze şi materii fecale de peste 8 ore semnifică obstrucţia
• Durata durerii abdominale ajută la clasificarea tipului de abdomen acut?
– Durere severă ce persistă de peste 6 ore – cauză chirurgicală
– Durere medie de peste 48 de ore – mai probabil abdomen acut medical
1. Ce vârstă aveţi? – sugerează anumite patologii
2. Cu ce a început: durere sau vomă?
3. De cât timp este durerea?
4. Aţi mai avut intervenţii chirurgicale?
5. Aţi mai avut astfel de episoade dureroase?
6. Este durerea constantă sau intermitentă?
7. Ce antecedente pesonale patologice aţi avut: diverticuloză, boli inflamatorii intestinale, etc?
8. Vă ştiţi cu vreo infecţie virală?
9. Cât alcool consumaţi pe zi?
10. Sunteţi însărcinată?
11. Luaţi medicamente de tip: corticosteroizi, narcotice, antibiotice?
12. Care a fost evoluţia localizării şi iradierii durerii abdominale?
13. Vă ştiţi cu boli cardiovasculare?
modificat după Em. Med. Practice 1:2, 1999
Abdomenul acut - ABORDARE ÎN URGENŢĂ
1. Triaj: evaluare afecţiuni cu impact vital
2. ABC
3. Identificarea abdomeului acut de tip chirurgical: peritonitic, ocluziv, vascular
4. Elucidarea cauzelor durerii abdominale – diagnostic diferenţial pentru abdomenul acut medical
5. Abordarea terapeutică
1. Triaj: evaluare afecţiuni cu impact vital
– 7% din pacienţii cu abdomen acut sunt instabili hemodinamic
– Frecvent vârstnici sau imunocompromişi
– Stări clinice:
• Şoc hipovolemic
– Hemoragic: AAA rupt, HDS, ruptură de splină atraumatică
– Acumulare în spaţiul III: pancreatită, ocluzie veche
• Sdr. anemic secundar
• Deshidratare grd.III prin hiperemeză
• Tulburări de ritm maligne secundar diselectrolitemiilor
• Angor, insuficienţă respiratorie secundare
2. ABC
– Supliment de oxigen
– Managementul căii aeriene în funcţie de starea clinică
– Acces venos
– Reechilibrare volemică: sol. cristaloide / sol. macromoleculare / sânge în acord cu pierderile
 – Reechilibrare electrolitică şi acidobazică
– Tratamentul aritmiilor cardiace maligne
2. ABC
Identificare condiţii ce necesită intervenţie chirurgicală imediată:
– Ultrasonografia – identificare leziuni ameninţătoare de viaţă
• Hemoperitoneu
– FAST pozitiv(scor Huang peste 3)
– Puncţie ghidată ultrasonografic – hemoperitoneu(condiţii incerte)
• AAA rupt
• Sarcină extrauterină ruptă
3. Identificarea abdomenului acut de tip chirurgical: peritonitic, ocluziv, vascular
 Probe biologice
 Hemoleucogramă completă
 Electroliţi
 Funcţia renală
 Glicemia şi cetonele serice, lactatul
 Funcţia hepatică şi coagularea
 Lipaza serică(pancreatită) şi LDH(ischemia mezenterică)
 Sumar de urină/corpi cetonici urinari
 Radiografia abdominală pe gol
 Ecografie
 CT abdominal cu contrast

3. Rx abdominal pe gol – indicaţii

 Sdr. ocluziv/subocluziv
 Suspiciune invaginaţie
 Suspiciune perforaţie de organ cavitar
 Ileus – clinic
Incidenţe film radiologic:
o poziţie decubit dorsal
o poziţie ortostatică – prindere şi torace inferior
o decubit lateral stg.

3. Ultrasonografia
- de elecţie: portabilă, rapidă, operator dependentă
- se poate efectua la pacientul instabil hemodinamic
Informaţii furnizate de examinare US:
I.Litiază biliară – coledociană – colecitită – fistule biliare
II.Pneumoperitoneu
III.Colecţii localizate: abcese, pseudochiste
IV.Hidronefroză – hidroureter
V.Anevrism de aortă trombozat
VI.Modificări vasculare: AMS, VMS, VP, VS: tromboze, stenoze
VII.Infarct e la nivel de organe parenchimatoase: splenic, hepatic
VIII.Tumori digestive – perforaţii, stenoze
IX.Diverticulite, abcese peridiverticulare
X.Apendicită acută
XI.Invaginaţie
XII.Ocluzie

• 3.Examenul clinic, biologic şi US trebuie să răspundă la întrebarea: Este abdomen acut chirurgical?
Ce tip?
Peritonitic Ocluziv Vascular
- Pneumoperitoneu - anse destinse aperistaltice - tromboză VMS
- Colecţie în bursa - vilozităţi atrofice -lipsă flux AMS
omentală
3. CT abdominal
- pune diagnosticul în 95% din cazuri
- permite examinarea structurilor peritoneale şi retroperitoneale
- se efectuează numai la pacientul stabil
- indicat în elucidarea cauzelor nedecelate prin examinare Rx/US în cazul tablourilor clinice
nespecifice
4. Elucidarea cauzelor durerii abdominale – diagnostic diferenţial pentru abdomenul acut medical
- Afecţiuni cardiologice: ECG, ecocardiografie, enzime de necroză miocardică
- Afecţiuni pulmonare: Rx pulmonar
- Afecţiuni medicale:
- Plumburia
- Porfirine
- Profil lipemic
- Profil hormonal
- Determinări toxicologice
- Determinari imunologice
5. Abordare terapeutică
 Continuarea reechilibrării hidroelectrolitice
 Monitorizare hemodinamică şi respiratorie
 Tratament simptomatic
 Antialgic
 Sondă nasogastrică – decompresiune gastrică
 Controlul durerii cu opioide – nu influenţează diagnosticul
 Morfină: 2 – 4mg iv
 Fentanyl: 0,5 – 1 mcg/Kgc/dz iv la 30 – 60 min.
 Antiemetic:
 Metoclopramid: 10 – 20 mg iv
 droperidol, proclorperazină(emetiral)
  odansetron – hiperemeze
5. Abordare terapeutică
 Antispastic: suspiciune de colică biliară sau renală
 Antisecretorii gastrice: suspiciune de ulcer
 Anticolinergice:
 crampe intestinale
 Donnatal, scopolamină, atropină sulfat
 Antiinflamatorii:
 suspiciune de colică biliară sau renală
 Boli inflamatorii intestinale
5. Abordare terapeutică:
 Suspiciunea unui proces infecţios – antibiotic:
 Cefalosporină de generaţia a-2-a:
 cefotaxim: 2 g iv la 6 ore
 Agenţi beta lactam cu antagonişti de betalactamaze:
 ampicilină/sulbactam: 3g iv la 6 ore
 ticarcilin/clavulanate - Timentin: 3g iv la 6 ore
 Bacili gram negativi: carbapenem
 Imunocompromişi: antifungice
5. Abordare terapeutică - decizia terapeutică:
I.Intervenţie chirurgicală
II.Terapie conservatorie
III.Admisie în spital pentru observaţie – cauză neclară de durere abdominală acută:
Vârstnici
Cei la care persistă vărsăturile
Este imposibilă dispensarizarea
Alterarea cronică a stării mentale
Alcoolicii
Cei ce consumă droguri sau nu au adăpost
IV.40% durere abdominală nespecifică – urmărire prin ambulator
•Necesită reevaluare la 8 – 12 ore înainte de a fi lăsaţi la domiciliu
•Regim igienodietetic
•Tratament simptomatic
• Particularităţi diagnostice la vârstnic:
– Perceperea şi raportarea durerii este alterată
– Creşterea frecvenţei patologiei aterosclerotice:
• Ischemia mezenterică
• Colita ischemică
• Infarctul intestinomezenteric: tromb, embol
– Creşterea incidenţei bolii neoplazice: tumori gastrice, intestinale asociate cu ocluzie,
volvulus, invaginaţie
– Creşterea incidenţei patologiei aortice
• Anevrismul de aortă disecant
Particularităţi diagnostice la vârstnic:
– Asocierea comorbidităţilor
– Consumul cronic de medicaţie ce predispune la boală ulceroasă
– Imobilizări prelungite ce predispun la volvulus colonic, sdr. subocluzive
– Apariţia deshidratărilor severe şi a tulburărilor hidroelectrolitice
– În cazul durerii abdominale nespecifice cu diagnostic etiologic neclar – supraveghere 24 de
ore în UPU
Particularităţile etiologice ale durerii abdominale acute la gravidă:
 Cauze ginecologice: torsiune de ovar, degenerescenţă de tip molă hidatiformă
 Cauze obstetricale: dezlipire de placentă, sarcină ectopică ruptă
 Cauze digestive: apendicită acută, colecistită acută, pancreatită acută
Evaluare gravidă:
Clinic:
 Există dureri abdominale din trim. I de sarcină
 Greţurile şi vărsăturile sunt frecvente
 Există subfebrilităţi şi tahicardie din trimestrul I de sarcină
Paraclinic:
• Leucocitoza de până la 15000/mmc este normală
• Sumar de urină – bacteriuria este frecvent prezentă
• Ultrasonografia este investigaţia non iradiantă de elecţie
• Rx şi CT se efectuează în cazuri de durere severă cu etiologie incertă
De reţinut!
Durerea abdominală este frecvent nespecifică şi fără suport etiologic.
Este important a se diagnostica rapid abdomenul acut de tip chirurgical.