BILETUL 27

1. Perforaiile si rupturile esofagiene. Sindromul Boerhaave. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv.
Tratamentul conservativ i chirurgical.
Perforatiile esofagiene: Mecanisme:
penetraie direct caracteristic pentru leziunile endoscopice, intubaiilor, corpi strini;
penetraie de esofag prin presiune esofagian mai mare dect rezistena organului : rupturile de esofag postemice, prin
suflu, traumatice;
proces inflamator n endoscopii digestive, perforaii spontane pe esofag patologic, corpi strini etc.;
perforaii iatrogene.
Manifestarile clinice:
Durerea este violent, sediul corespunde sediului perforaiei.
Febra la debut poate lipsi, treptat creste.
Disfagia este prezent n toate cazurile, dar se poate instala i tardiv dup 24-48 ore.
Dispneea apare cnd se va instala concomitent i un hidropneumatorax.
Vrsaturi sunt nensemnate
Emfizemul subcutanat este un simptom cardinal al perforaiei esofagiene cervical
Defansul muscular epigastral se va instala n perforaii de esofag abdominal, n sindromul Boerhaave.
Semnele clinice de peritonit sunt caracteristice perforaiei de esofag abdominal.
Dg clinic:
- Triada Mackler, vomismente, durere toracic joas, emfizem subcutanat cervical.
- Triada Barett dispnee, emfizem subcutanat, defans muscular epigastral.
- Triada Anderson emfizem subcutan, polipnee, contractur abdominal.
Dg paraclinic:
leucocitoza prezent n peste 70% cazuri.
Important este examenul radiologic: la clieul panoramic cervical se va aprecia prezenta de aer n spaiul retroesofagian,
nivel hidroaeric retrovisceral, emfizem subcutanat, lrgirea mediastinului, sau abces mediastinal.
Radiografia toracic va evidenia hidrotorax uni sau bilateral, hidropneumatorax, infiltrare pulmonar, emfizem
mediastinal, emfizem subcutanat, pneumoperitoneum, lrgirea mediastinului, simptomul Naclerio n V emfizem
mediastinal localizat corespunde limitei mediastinale a pleurei.
-Esofagografia cu contrast hidrosolubil (gastrografin): Va aprecia extravazarea substanei de contrast prin defectul esofagian
-CT
-Toracocenteza: va permite colectarea revrsatului mediastinal cu examenul ulterior biochimic.
Diagnosticul diferenial se va efectua cu ulcer gastric sau duodenal perforat pancreatita acut, infarct enteromezenteric, perforaii
ale veziculei biliare, hernie hiatal, strangulat, hernie diafragmal strangulat, aneurism aortic toracic, pneumatorax spontan sau
traumatic, hidropneumotorax, embolie pulmonar, infarct miocardic acut.
Tratamentul perforaiilor esofagiene va fi determinat de:
Intervalul de timp din momentul perforaiei, sutura primar de esofag aplicat dup 24 ore din momentul perforaiei va fi
grevat cu risc de formare a fistulei n 50% cazuri.
Localizarea anatomica a perforaiei.
Dimensiunile defectului esofagului.
Starea fiziologic i prelezional a esofagului.
Mecanismul producerii leziunii.
Standardele terapeutice folosite n clinic:
Conservatoare;
Semiconservatoare;
Agresive.
Protocoale conservative:vor fi aplicate n perforaii esofagiene de pn la 24 ore i vor include:
monitorizarea bolnavului
drenaj esofagian transoral /nazal
repaus alimentar
antibioticoterapie
nutriie parenteral
Protocoale semiconservative:
Sunt aplicate n leziune esofagiene asociate cu supuraie periesofagian sau la distan.
La manevrele terapeutice ale protocolului conservativ obligatoriu se va drena colecia paraesofagului sa cea de la distana.
Drenajul coleciilor se va efectua n mod clasic sau prin procedee miniinvazive percutanat sub ghidaj radiologic,
tomografic sau ecografic.
Variante ale protocolului semiterapeutic:
Protocolul Lion va include manevrele descrise mai sus.
Protocolul Santos-Frater la metoda descrisa mai sus realizeaz i irigaia transesofagian a mediastinului prin sond
esofagian situat proximal de leziune.
Protocolul Kanin-Pogodina are protocolul precedent ns sonda de lavaj local este plasat n colecia paraesofagian prin
defectul esofagian.
Protocolul Abbot drenajul defectului parietal realizat cu un tub n T de calibru mare asociat cu drenajul de vecintate.

Protocoale aggressive: Prevd rezolvarea chirurgical a defectului esofagian.

Perforatii de esofag: trat chirurgical: suturarea plgii esofagiene pe sond , acoperirea suturii cu lambou de muchi
Rupturile esofagiene: Clasificare:
spontane (idiopatice):
postemice (sindrom Boerhaave),
prin suflu,
traumatice.
Ruptura esofagiana spontana: Tabloul clinic, diagnosticul paraclinic tratamentul este identic perforaiei esofagiene.
Ruptura esofagian postemic (sindromul Boerhaave):
Descris pentru prima dat n 1724 de Boerhaave.
Este afectat preponderent sexul masculin 4:1, de regul la vrsta 50-65 ani.
terenul bolnav obez;alcoolic cu stomac hipoton; suferina esofagului preexistent.
Fiziopatologie: * conflictul dintre unda peristaltic anterograd i unda antiperistaltic retrograd produs de efortul de vrsaturi.
La locul de conflict se va produce o presiune excesiv - ruptura esofagului;
expulsia forat a coninutului gastric n esofag prin creterea presiunii intraabdominale, pe fondul sfincterului
cricofaringean nchis.
Tabloul clinic, manifestrile paraclinice, diagnosticul, diagnosticul diferenial, tratamentul sunt identice perforaiilor.
2. Sindromul ansei aferente. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv i diferenial. Tratamentul
conservativ i chirurgical.
- sindrom postgastrorezecional, se mnifest n stenozele de ans aferent sae eferent, in rezec iile Bil II.
Etiopatogenie: stricturile, flexurile ansei aferente, refluxul de hran, dereglarea motilit ii duodenale duc la staza bilei i a sucului
pancreatic n duoden: mediu favorabil pu disbacterioza intestinal, colecistit, modificri cirotice in ficat, pancreatit, reflux
jejunogastral gastrit i esofagit alcalin; dumping-sdr; sdr de malabsorbie-deregla de nutri ie.
Clasificare: cronic: - uor: durere in epig dup alim grase, eructatii cu bila 50-100ml, deficit de masa mic, capac de munca
pastrata
- mediu: durere intensa, acut, vom bilioas 300-400ml de 3-4 ori pe sapt, deficti de masa -10kg,
capac de mca scazuta, trat conserv i balnear cu efect temporar.
- grav: durere acut se intesif dupa masa, scade dup vom, voma zilnic (1-3 l), scadere ponder evid,
deshidr, cap de mc pierdut.
SDR acut: in urma invagin ansei eferente, pericliteaz viata pac, clinic+ semne de periton
Tablou clinic: sdr algic: durere in epig, dupa alim grase, nu se jug cu antacide; palp-forma elast care disp dup vom; vome, spt
caracteristice complicaiilor: colicist, icter, pancr, deshidr, scadere ponder.....
Dgn poz: anamneza, met electiv-radioscopia stomac:lichid in stomac, rein masei barit n ansa aferent, duod.
Dgn dif: ocluzie intestin, infarct entero-mezent, ulcer duoden, pancreat, colicist, etc....
Trat:rezecie de tip Roux, gastrojejunoduodenolastie, reconstr GEA n GDA.
3. Boala Crohn. Etiopatogenie. Clasificare. Tabloul clinic. Diagnosticul pozitiv i diferenial. Complicaii. Tratamentul
chirurgical.
Boala Crohn (BC) reprezint o inflamaie granulomatoas cronic idiopatic a peretelui tubului digestiv, care afecteaz cu o
frecven mai mare ileonul terminal i intestinul gros, avnd o tendin bine conturat spre formarea fistulelor i stricturilor
endoluminale.
Epidemiologie. Aceast entitate nozologic se ntlnete cu o frecven de 30-35 cazuri la 100000 populaie, afecteaz vrsta
tnr, dar poate fi ntlnit la orice vrst.
Etiologia i patogeneza bolii rmne necunoscute. Factori de predispoziie sunt considerai: infecia (viruii, micobacteriile
atipice), citotoxinele tisulare, secretele mucoaselor, tulburrile imunitii celulare, alergenii alimentari, dietele ce conin mult zahr
rafinat. Dar aceti factori nu lmuresc evoluia ondulant a bolii
Clasificarea. Dupa localizare:
BC cu locarizarea in intestinul subtire
BC cu localizare in intestinul gros
BC cu localizare perianala
Stadiile bolii: stadiu I acut : plastron
Stad II ileit cronic
Stad III complicaii: perforaii(fistule interne, viscerale; parietale, perianale: perirectita cr), stricturi
Tabloul clinic depinde de localizarea procesului patologic. Acutizarea BC se asociaz cu apariia semnelor clinice specifice:
durere de caracter colicativ n hipogastriu, care se intensific dup alimentaie, condiionate de obstrucie; febr; pierderi
ponderale; faticabilitate i slbiciune general marcat; anorexie; diaree etc.
Semnele clinice generale a BC (indiferent de localizare):
la majoritatea bolnavilor se nregistreaz 4 semne clinice distinctive ale bolii stare de febr, diaree, dureri abdominale i
scderea tonusului muscular. Durerile n abdomen dup localizare i intensitate poart caracterul celor ntlnite n
apendicita acut sau ileita iersinic. Datele anamnestico-clinice au rolul hotrtor n diagnosticul difereniat al bolii;
febra, anorexia, faticabilitatea i slbiciunea general marcat sunt caracteristice (tipice) fazei acute a bolii;
n boala Crohn frecvent are loc reducerea masei corporale din cauza anorexiei fr diaree i durerilor n abdomen;
tabloul clinic este n dependen de localizarea anatomic i activitatea procesului patologic, precum i de prezena
complicaiilor.
Diagnosticul bolii Crohn.Se bazeaz pe datele anamnestico-clinice i rezultatele explorrilor de laborator i instrumentale
obligatorii.

Cercetri hematologice. Se depisteaz anemia, mrirea VSH-lui i numrului absolut de trombocite, micorarea
concentraiei albuminei n serul sanguin.
Cercetri coprologice
Rectoromanoscopia cu biopsie.
Examenul radiologic al intestinului subire
Irigoscopia n dublu contrast va fi precedat obligator de rectorosigmoidoscopie, este indicat bolnavilor fr hemoragii
rectale, nu exclude examenul radiologic al intestinului subire
Fibrocolonoscopia cu baterie de mostre biopsice. Este obligatorie la prezena hemoragiei intestinale i cnd rezultatele
examenului radiologic a intestinului subire i gros nu sunt informative
Laparotomia este un procedeu diagnostic agresiv, la care mai frecvent se recurge n cazul dezvoltrii ocluziei intestinale.
Diagnosticul difereniat n boala Crohn. Diagnosticul primar pozitiv al BC este dificil, deaceea n unele cazuri se va ine cont i
de alte boli cu semiologie similar.
BC localizat n etajul superior a tractului digestiv (esofag, stomac, duoden) este necesar de a exclude tuberculoza i
sarcoidoza biopsii centrate din marginea ulcerelor i fluorografia.
BC localizat la nivelul intestinului subire n unele cazuri e necesar de exclus limfoma, adenocarcinoma, ileita iersinic,
celiachia, boala Behcet, stricturile cauzate de utilizarea preparatelor antiinflamatorii nesteroide.
BC cu sediul n colon se va exclude colita ulceroas nespecific, infecioas, ischemic i actinic datele
anamnestico-clinice, rezultatele examenului instrumental (radiologic, endoscopic) i histologic.
BC cu edin perianal difereniere cu condiloamele acuminate perianale, actinomicoza perianal, cancerul anal,
fistulele perianale multiple.
Indicaiile pentru tratament chirurgucal n boala Crohn.
Indicaiile pentru tratament operator se stabilesc n dependen de expresivitatea manifestrilor clinice ale bolii (n pofida
farmacoterapiei adecvate administrate, 70-80% din bolnavii asistai sunt operai n diferii termeni de la debutul maladiei).
Indicaiile operatorii absolute:
obstrucia intestinal cauzat de stricturile endoluminale (indiferent de gradul lor);
complicaiile bolii: fistule, abcese, perforaie;
ineficacitatea tratamentului farmacoterapeutic administrat.
Complicaiile bolii Crohn.
Obstrucia intestinului subire de origine cicatricial
Dilataia toxic a colonului
Abcesele intrabdominale i intrapelviene
Fistulele perianale frecvent se dreneaz n lumenul rectului i se manifest subiectiv prin defecaie problematic.
Perforaia peretelui intestinal
Hemoragia rectal profuz
Carcinomul intestinului subire sau gros
Principiile tratamentului chirurgical n BC:
Se practic rezecia segmentar de intestin purttoare de proces patologic;
Se evit anastomozele de ocolire;
n perioada postoperatorie bolnavii vor primi i/venos hidrocortizon (100 mg 2 ori pe zi n decurs de 5 zile), ulterior se
trece la administrarea peroral a prednizolonei (20 mg pe zi) cu reducerea treptat a dozei cu 5 mg pe sptmn.
Profilaxia recidivei bolii postoperator se asigur prin administrarea metronidazolului (cura de tratament 3 luni, reeind
din raportul 20 mg/kg/zi).
La un proces inflamator al ileonului terminal sau segmentului incipient de colon (cec, colon ascendent) se va recurge la
rezecia econom a poriunii afectate. n cazul unei pancolite pe fundalul BC este indicat coloproctectomia.
n afectarea simultan a colonului i regiunii anale este raional de aplicat ileostoma (postoperator irigarea lumenului cu
hidrocortizon 100 mg pe zi), care se va lichida peste 18 luni de la montare.
Intervenia chirurgical este contraindicat n prezena ulcerelor i fistulelor n regiunea perianal i venelor hemoroidale.