SEMIOLOGIA ABDOMENULUI ACUT CHIRURGICAL

SEMIOLOGE (gr. Semion=semn + logos=stin) Ramur a medicinii care se ocup cu studiul simptomelor i semnelor bolilor, precum i cu tehnica cercetrii i utilizrii lor n vederea precizrii diagnosticului; Semn SIMPTOM (gr. simptoma) Semn ntlnit n cursul unei afeciuni. SEMN (lat. signum) Fenomne manifestat de organismul bolnavului, recunoscut de medic i utilizat pentru precizarea diagnosticului. Tehnica diagnosticului 1. Anamneza 2. Examenul clinic 3. Examinrile paraclinice Anamneza ANAMNEZA (gr. Anamnesis = reamintire) totalitatea informaiilor pe care le ia de la bolnav i nsoitorii acestuia pentru a le utiliza n vederea stabilirii diagnosticului. Istoricul semnelor i simptomelor, antecendentele patologice, antecedentele heredocolaterale, condiiile de via i de munc. Examenul clinic 1. Inspecia 2. Palparea Palparea superficial Palparea profund Percuia

3. Auscultaia Examinri paraclinicie Teste biochimice

Explorri funcionale Explorri imagistice Examenul histopatologic Tehnica diagnosticului

1. Anamneza 2. Examenul clinic 3. Examinrile paraclinice Definiie

50 % 25 % 15 %

Abdomenul acut este un termen generic care cuprinde mai multe afeciuni abdominale, ale cror numitor comun este durerea intens instalat brusc, durere cu arie de proiecie la nivelul peretelui abdominal. Acele afeciuni ale organelor abdominale, care constituie un pericol imediat pentru viaa pacientului i care impun intervenie chirurgical de urgen se ncadreaz n noiunea de abdomen acut chirurgical. Cauze de abdomen acut chirurgical

Perforaia organelor cavitare : ulcerul perforat, cancerul gastric perforat, perforarea unui diverticul colic, perforaia uterin instrumental, plgile abdominale perforante. Infecii sau abcese intraperitoneale : colecistita acut, apendicita acut, piosalpinxul, diverticulita acut, abcesul hepatic, abcesul splenic. Obstrucii ale tubului digestiv : cancerul colic sau rectal, hernia strangulat, volvulusul sigmoidian. Hemoragii interne : ulcerul hemoragic, sarcina extrauterin rupt, chistul ovarian hemoragic rupt, ruptura traumatic de ficat sau splin, ruptura unui anevrism de aort abdominal. Afeciuni vasculare :infarctul e nteromezenteric. Inflamaia nonbacterian a pancreasului denumit i pancreatit acut. Nota bene!

Sunt i afeciuni care determin instalarea brusc a unor dureri abdominale, dar care beneficiaz de tratament medical. Ele trebuiesc difereniate de cauzele care impun

intervenie chirurgical de urgen, motiv pentru care se ncadreaz n noiunea de fals abdomen acut chirurgical. Enumerm cteva cauze medicale de abdomen acut: colica renal, zona zoster, hematoamele intramusculare spontane (n hemofilie), cetoacidoza diabetic, porfiria acut, inocularea unor toxine animale (ex. veninul unor pianjeni).

Fiziologia durerii Pereii cavitii peritoneale sunt cptuii de o seroas denumit peritoneu parietal. Acest seroas este bogat inervat de nervii spinali, astfel nct orice iritaie la nivelul peritoneului parietal produce o durere bine localizat, care eventual va iradia pe traiectul nervului respectiv. De reinut c durerea somatic este foarte bine delimitat. Durerea visceral este imprecis delimitat i se proiecteaz pe o arie mare la nivelul pereilor trunchiului. Astfel se face c mai multe organe au aceeai arie de proiecie parietal a durerii, ceea ce ngreuneaz diagnosticul clinic. Afeciuni ale organelor intratoracice (pneumonia bazal, infarctul miocardic acut inferior) sau fracturi ale coastelor sau vertebrelor toracice pot da dureri iradiate la nivelul peretelui abdominal. Durerea visceral este nsoit de fenomene vegetative (stare de grea, transpiraii, paloare, tegumente reci), deoarece se transmite prin fibrele sistemului nervos simpatic. Fibrele simpatice se distribuie odat cu vasele de snge, astfel nct : organele vascularizate de trunchiul celiac (stomac, duoden, ficat, splin, pancreas) vor prezenta o durere epigastric, organele vascularizate de artera mezenteric superioar (intestinul subire, apendicul, colonul drept i colonul transvers) vor da durere periombilical, organele vascularizate de artera mezenteric inferioar (colonul stng, sigmoid, rect) au durerea localizat n hipogastru.

Nota bene! ntruct patologia care determin un abdomen acut chirurgical evolueaz, inflamaia organului afectat se extinde progresiv i la peritoneul parietal, ceea ce face ca durerea visceral s se combine cu cea somatic, iar tabloul clinic se modific progresiv n timp. Aceast variaie trebuie surprins i detaliat de anamnez i examenul clinic. Anamneza sistematic precum i examenul clinic riguros sunt baza diagnosticului . n msura n care timpul o permite i explorrile imagistice sunt accesibile, investigaiile paraclinice vor certifica diagnosticul clinic i vor aduce detalii suplimentare despre patologia prezent. Importana anamnezei i a examenului clinic e cu att mai mare cu ct accesul la explorrile imagistice este mai limitat. Anamneza trebuie sa detalieze sistematic urmtoarele puncte:

1. Durerea : momentul debutului, localizarea iniial, iradierea, aria afectat n prezent, intensitatea, caracterul, ce anume o intensific, ce anume o diminu. 2. Simptomele care o acompaniaz (digestive, urologice, genitale). 3. Antecedentele chirurgicale, importante nu numai pentru diagnostic dar i pentru a estima dificultile unui eventual abord laparoscopic al cavitii peritoneale. 4. Antecedentele medicale, medicaia administrat, importante nu numai pentru diagnostic, dar i pentru a estima riscul anestezico chirurgical. 5. Alergiile sau reaciile adverse la medicamente. 6. Antecedentele heredocolaterale. 7. Condiiile de via i de munc. Dei sunt foarte multe cauze de abdomen acut chirurgical, dat fiind aria mare de proiecie a durerii viscerale nu se disting dect trei sindroame: sindromul peritonitic; sindromul de ocluzie intestinal; sindromul de hemoragie intern.

SINDROMUL PERITONITIC Anamneza

Caracteristic acestui sindrom este durerea somatic intens datorat iritrii receptorilor dureroi din peritoneul parietal. Durerea somatic poate poate debuta brusc, ntr-o arie bine localizat, urmat de o generalizare rapid la ntreg peretele abdominal, cum se ntmpl n perforaia organelor cavitare (ex. ulcer gastric sau duodenal perforat) sau n ruptura unui abces intraperitoneal cu rspndirea puroiului n cavitate peritoneal (ex. piosalpinx eclatat). Pacientul compar aceast durere cu o lovitur de cuit n burt.

La debutul unui proces inflamator/infecios intraperitoneal, durerea este de tip visceral i, deci, imprecis localizat: epigastric n colecistita acut, periombilical n apendicita acut, hipogastric n sigmoidita diverticular,

Ulterior, dupa ce inflamaia s-a extins i la peritoneul parietal, n dreptul organului afectat, durerea este de tip somatic, bine localizat: n hipocondrul drept sugereaz o colecistit acut sau ulcer perforat, n fosa iliac dreapt sugereaz o apendicit acut, n hipogastru sugereaz o inflamaie genital, n fosa iliac stng sugereaz o diverticulit acut. Pacientul compar aceast durere cu o arsur intens. Generalizarea ulterioar a durerii reprezint un semn de gravitate. Durerea poate iradia n lungul nervului intercostal T12 drept, cum se ntmpl n colecistita acut. Durerea poate iradia n umr cnd este inflamat peritoneul diafragmatic. n mod tipic durerea din iritaia peritoneal este accentuat de orice micare a peretelui abdominal. De aceea pacienii se mobilizeaz cu dificultate, prefernd s rmn nemicai. Nota bene!

Pentru a ne putea orienta asupra cauzei, anamneza trebuie s detalieze i eventuala suferin care eventual a premers cu mai multe zile instalarea abdomenului acut chirurgical (ex. colic biliar, boal ulceroas, afeciune genital). Examenul clinic

Examenul clinic al abdomenului va cuta s pun n eviden semnele de iritaie peritoneal. La inspecie, cnd peritonita este generalizat, se constat c muchii drepi abdominali sunt contractai si nu particip la micrile respiratorii. Dac cerem pacientului s tueasc, el va acuza o exacerbare a durerii i va duce mna n aria de maxim intensitate. La palparea superficial, uneori simpla atingere a tegumentelor poate accentua durerea, ceea ce se cheam hiperestezie cutanat. La percuia nemediat a peretelui abdominal, pacientul va acuza durere n zona de iritaie peritoneal (semnul clopoelului Mandel). Cnd exist pneumoperitoneu (ex. n ulcerul perforat) la percuia direct, mediat, digitodigital, se va constata dispariia matitii hepatice. n caz de ascit suprainfectat sau n caz de ruptur de vezic urinar, la percuie se vor gsi semnele revrsatului lichidian, anume matitatea decliv, deplasabil pe flancurile abdomenului. Rsucind bolnavul cu flancul (unde am decelat matitatea) n sus vom constata c acum la percuie zona este sonor. Palparea profund va decela aprare muscular n zona de iritaie peritoneal. Semnul lui Blumberg este o manevr foarte fidel de punere n eviden a iritaiei peritoneale. Cu rbdare i folosindu-ne de momentele de expir ale bolnavului, se depete aprarea muscular, ajungnd cu palparea n profunzime. Se ateapt cteva momente pentru ca pacientul s se obinuiasc cu senzaia dureroas, dup care se ridic mna brusc. n acest moment pacientul acuz o exacerbare a durerii. Cnd peritonita s-a generalizat, contractura muscular este de lemn, abdomenul nu poate fi palpat. n peritonitele vechi (peste 24 ore) aceast contractur de lemn dispare, datorit epuizrii musculaturii abdominale. Uneori la palparea profund se deceleaz o mpstare n cavitatea peritoneal, atunci cnd organismul ncearc s izoleze focarul infecios (ex. plastronul apendicular, plastronul colecistic).

n cazurile incerte, tueul pelvin (rectal sau vaginal) va putea demonstra iritaia peritoneului la nivelul fundului de sac Douglas (iptul Douglasului). Auscultaia abdomenului poate constata absena zgomotelor intestinale, aa cum se ntmpl n peritonitele vechi. Investigaii paraclinice

Testele uzuale de snge n vederea interveniei chirurgicale; Nr. de leucocite i Proteina C Reactiv cresc n inflamaii. Rg. Abdominal simpl este obligatorie. Ea poate pune n eviden eventualul pneumoperitoneu. Ecografia abdominal, poate evidenia prezena lichidului liber n cavitatea peritoneal, poate pune n eviden semne de colecistit acut, vizualizeaz modificrile patologice genitale, uneori reuete s pun n eviden semne de apendicit acut. Ecografia poate pune n eviden o hidronefroz n cadrul unei colici renale. Computerul tomograf poate pune n eviden colecii lichidiene intraperitoneale (ex. apendicita acut, diverticulita acut). SINDROMUL DE OCLUZIE INTESTINAL Anamneza

Caracteristic acestui sindrom este asocierea la durerea abdominal a lipsei tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze. Dac pacientul nu a avut emisie de gaze pe anus n ultimele 24 ore, foarte probabil este o ocluzie intestinal i trebuie ndrumat de urgen ctre un serviciu chirurgical pentru evaluare. Durerea visceral este imprecis delimitat, i este provocat de distensia sau de suferina ischemic de la nivelul tubului digestiv. n ocluziile intestinale cu suferin ischemic important (ex. hernia strangulat, volvulusul sigmoidian, strangularea pe brid a intestinului subire, invaginaia intestinal) debutul durerii este brusc, n plin stare de sntate aparent. Durerea este imprecis delimitat, intens, pacientul o resimte continuu cu perioade de exacerbare. Durerea este nsoit de fenomene vegetative de la nceput (transpiraii, vrsturi). Volovulus sigmoidian n ocluziile intestinale prin obstrucie tumoral sau stenoz cicatricial, durerea debuteaz progresiv, are caracter colicativ i nu se acompaniaz de vrsturi dect dup o perioad

variabil de evoluie. Dac vrsturile sunt fecaloide diagnosticul de ocluzie intestinal este cert, iar indicaia operatorie este formal. Examenul clinic La inspecie se constat c abdomenul este intens meteorizat, adesea asimetric. Uneori se reliefeaz cadru colic, alteori, dac peretele este subire, se poate vedea peristaltica de lupt la nivelul anselor subiri destinse. Inspecia zonelor herniare (ombilical, inghino-femural) este obligatorie pentru a exclude o eventual strangulare la acest nivel. La percuie abdomenul este hipersonor (timpanism), cu aceeai distribuie cu meteorismul. La palpare abdomenul este n tensiune, ca o minge. Nu se constat iniial semne de iritaie peritoneal. Din cauza distensiei aerice importante rareori se poate palpa o formaiune tumoral. Se impune i palparea zonelor herniare, n special cea femural, pentru a depista o hernie strangulat, care poate fi de mici dimensiuni i astfel s scape inspeciei iniiale. Tueul pelvin (rectal, vaginal) este obligatoriu. El poate decela un cancer rectal inferior, sau impactarea ampulei rectale cu fecaloame (cauz de ocluzie) sau o alt tumor pelvin (cancer de prostat, cancer de col uterin, tumori ovariene sau uterine). La auscultaie se constat prezena borborismelor n ocluzia mecanic sau absena zgomotelor intestinale n ocluziile prin paralizie (peritonite vechi). Investigaii paraclinice Testele uzuale de snge n vederea interveniei chirurgicale. Biochimia poate scoate n eviden un grad de insuficien renal i un dezechilibru hidroelectrolitic i acidobazic consecutiv vrsturilor. Rg. Abdominal simpl este obligatorie. Ea va arta nivelele hidroaerice, cele care certific diagnosticul de ocluzie intestinal. Ecografia abdominal va evidenia distensia lichidian a anselor de intestin subire, va aprecia prezena peristalticii la acest nivel, va arta eventual prezena de lichid liber n cavitatea peritoneal, va vizualiza modificrile patologice genitale. Examenul computer tomograf ofer detalii n cazul tumorilor abdominale. SINDROMUL DE HEMORAGIE INTERN

Semnele generale ale ocului hemoragic tensiunea arterial sczut sau hipotensiune ortostatic; pulsul depresibil; tahicardia; tegumentele palide, reci, transpirate; respiraia frecvent i superficial; anxietatea, agitaia, ameelile, vertijul, lipotimia, uneori greuri i vrsturi; senzaia de sete. Anamneza

ntrebm dac a exteriorizat hemoragia printr-unul din orificiile naturale (de exemplu hematemez, melen, rectoragii, menometroragii). ntrebm dac bolnavul a suferit un traumatism recent (un traumatism la baza toracelui stng ar putea cauza o ruptur de splin, fracturile costale pot da hemotorax, plgile njunghiate pot fi complicate cu hemoragie). O suferin dureroas abdominal recent ar putea atrage atenia asupra unei patologii digestive care s fie cauza hemoragiei (boal ulceroas, sindrom subocluziv, diverticulit acut). Antecedentele patologice pot fi semnificative: boala ulceroas, ciroza hepatic, hepatita viral, episoadele de diverticulit acut, tulburrile echilibrului fluidocoagulant (hemofilia, trombocitopenia ideopatic), consumul cronic de antiinflamatorii nesteroidiene, medicaia anticoagulant. Antecedentele personale fiziologice la o femeie tnr (ntrzierea menstruaiei) pot atrage atenia asupra unei posibile sarcini extrauterine sau ale unui avort n curs. Condiiile de via i de munc pot perzenta factori de risc pentru ciroza hepatic sau pentru boala ulceroas. Examenul clinic

La inspecie se cuta semne de hemoragie intern exteriorizat pe orificiile naturale (gur, rect, vagin), iar n caz de traumatism se cuta plgile sau mrcile traumatice la nivelul abdomenului sau toracelui.

La percuie se cuta semnele revrsatului lichidian intraperitoneal (anume matitatea deplasabil pe flancurile abdomenului), care sunt prezente n caz de hemoragie masiv. La palpare, n cazul unui anevrism de aort rupt, se va gsi o formaiune tumoral centroabdominal pulsatil. Tot la palpare se pot decela semne de iritaie peritoneal (aprare muscular, semnul Blumberg) dac sngele din peritoneu s-a suprainfectat. Tueul pelvin (rectal sau vaginal) ar putea pune n eviden bombarea fundului de sac Douglas (acumulare de cheaguri de snge) sau tueul vaginal ar putea atrage atenia asupra unei mase anexiale (chist ovarian complicat cu hemoragie intraperitoneal). Auscultaia abdominal poate releva prezena unui suflu, care se propag i la nivelul arterelor femurale, n cazul anevrismului de aort. Investigaii paraclinice

Testele uzuale de snge efectuate n vederea interveniei chirurgicale vor scoate n eviden anemia, dar i eventualele tulburri ale echilibrului fluidocoagulant. Nu trebuie uitat prelevarea de snge pentru determinarea grupei sanghine. Rg. Toracic, n caz de traumatism, poate arta fractura coastelor de la baza toracelui (risc de ruptur de splin sau ficat), dar i alte leziuni pleuropulmonare care completaz bilanul lezional. Rg. Abdominal simpl este mai puin util n aceast circumstan. Ecografia abdominal va putea evidenia prezena de lichid liber n cavitatea peritoneal n cazul unei hemoragii la acest nivel, sau va vizualiza modificrile patologice genitale (hematosalpinx, chist ovarian, sarcin extrauterin), i este foarte util n ruptura de splin sau de ficat. Endoscopia digestiv superioar este foarte util n caz de hematemez sau melen. Anuscopia sau colonoscopia sunt utile n caz de rectoragii. Examenul computer tomograf va oferi detalii diagnostice utile n traumatismele abdominale. Laparoscopia diagnostic este o investigaie foarte util la bolnavul stabil hemodinamic. La ea se recurge dac celelalte investigaii imagistice s-au dovedit insuficiente pentru stabilirea unei conduite terapeutice. Laparotomia exploratorie este uneori singura soluie diagnostic la bolnavul instabil hemodinamic.